Enterocolitis necrotizante

Qué es la enterocolitis necrotizante

Descrita por primera vez hace más de un siglo, la enterocolitis necrotizante (ECN) es actualmente la urgencia gastrointestinal más frecuente en los recién nacidos. La prematuridad y el bajo peso al nacer son los factores de riesgo más importantes.

• La enterocolitis necrotizante afecta principalmente a los niños prematuros que, tras haber sobrevivido a un periodo neonatal difícil, se enfrentan a una enfermedad con una elevada morbilidad y mortalidad.

• Con los avances obstétricos, cada vez más recién nacidos de muy bajo peso sobreviven al periodo neonatal, lo que aumenta la población de riesgo de ECN.

La ECN es poco frecuente en el conjunto de los recién nacidos a término; sin embargo, éstos representan el 10% de los casos. En los recién nacidos a término, los acontecimientos iniciadores son diferentes y a menudo se asocia a trastornos subyacentes.

El diagnóstico y el tratamiento de esta enfermedad siguen siendo muy difíciles.

Epidemiología

• Se estima que afecta al 5-7% de todos los neonatos prematuros, pero al 10-12% de los nacidos con un peso inferior a 1500 g (MBPN)^{1 2} .

• En un estudio realizado en 2017 en el Reino Unido, la incidencia de ECN fue del 11% en los nacidos a las 24 semanas de gestación y disminuyó al 0,5% para los bebés nacidos a las 31 semanas de gestación³ .

• Los recién nacidos a término y casi a término también desarrollan la enfermedad, pero con mucha menos frecuencia.

• Una revisión sistemática reciente sobre la incidencia de la ECN en países de renta alta encontró variaciones en la incidencia de la enfermedad en función de la EG, el peso al nacer y el país² .

  Overall, NEC incidence was highest among the most preterm infants. In infants born at a gestational age (GA) of <28 weeks, the lowest reported incidence of NEC was in Japan (2%) and the highest in Australia, Canada, and Italy (7-9%). In neonates with a GA of between 28 and 31 weeks, reported NEC incidence was also lowest in Japan (0.2%), while other developed nations had incidence rates ranging from 2-3%. Similarly, for VLBW infants, NEC incidence ranged from 2% in Japan to 6-7% in the USA and 9% in Poland.

Factores de riesgo

• Los factores de riesgo maternos incluyen el abuso de drogas ilícitas, la infección por corioamnionitis y el estado seropositivo.

• Los factores fetales, además de la prematuridad y el bajo peso al nacer, incluyen anomalías congénitas, especialmente las que afectan al corazón y/o al tubo digestivo, como cardiopatías congénitas, conducto arterioso persistente y gastrosquisis. También se considera importante la disbiosis intestinal, que consiste en una alteración del desarrollo de la microbiota intestinal y de su homeostasis⁴ . Este proceso patológico implica una falta de microbios comensales beneficiosos combinada con una baja diversidad de bacterias, lo que permite el crecimiento excesivo de bacterias patógenas que inducen una respuesta inflamatoria.

• Entre los factores de riesgo que se producen durante el parto figuran los estados de bajo flujo y perfusión debidos a acontecimientos perinatales, como el desprendimiento de la placenta, que provocan un shock neonatal caracterizado por hipovolemia y academia.

• Los factores relacionados con los cuidados neonatales incluyen la asistencia respiratoria, el tipo de alimentación y las intervenciones farmacológicas. Los estudios también han demostrado que la alimentación con leche materna es protectora y que, cuando no se dispone de leche materna, la leche artificial para prematuros, en comparación con la leche materna de donante, aumenta el riesgo de ECN (RR 2,61).⁵ .

En los recién nacidos a término, la ECN suele estar asociada a trastornos predisponentes o subyacentes:

• Asfixia perinatal.

• Policitemia.

• Dificultad respiratoria.

• Anomalías congénitas (mielomeningocele, cardiopatía congénita).

• La enterocolitis inducida por proteínas de leche de vaca y la deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa se han planteado como posibles mecanismos fisiopatológicos.

Fisiopatología de la enterocolitis necrotizante¹

En general, se considera que la fisiopatología de la ECN es multifactorial; además de los factores de riesgo comunes que incluyen la baja edad gestacional al nacer, el bajo peso al nacer, la corioamnionitis y la ventilación mecánica, hay muchos más implicados. La investigación ha descubierto factores de riesgo como la predisposición genética, la inmadurez intestinal, los cambios en el tono microvascular y la colonización microbiana anormal. Aunque ningún estudio ha encontrado un fenotipo genético claro que se asocie estrechamente con la ECN, también se ha observado una predisposición familiar a padecer la enfermedad.

Los neonatos prematuros también son más susceptibles a las lesiones intestinales debido a la naturaleza subdesarrollada de su intestino. En concreto, los neonatos prematuros carecen de varios mecanismos de defensa GI, como el ácido gástrico, las enzimas digestivas, la producción de moco, el peristaltismo y la inmunoglobulina A polimérica (IgA).

Presentación clínica⁶

Historia

La forma clásica de ECN suele aparecer en neonatos prematuros, con mayor frecuencia en la tercera semana de vida. Los signos suelen ser muy variables, inespecíficos y sutiles.

En los bebés prematuros suele haber antecedentes de progresos iniciales con la alimentación enteral. Hay un aumento de la incidencia de enterocolitis necrotizante tras una transfusión de sangre por anemia asintomática. El personal de enfermería puede observar dificultades en la alimentación y puede haber preocupación por los vómitos o la distensión abdominal.

Examen

• Distensión abdominal con aumento de los aspirados gástricos.

• Asas intestinales visibles.

• Patrón de heces alterado.

• Heces mucoides sanguinolentas y vómitos biliosos.

• Disminución de los ruidos intestinales con eritema del abdomen.

• Masa abdominal palpable o ascitis.

• Las características asociadas son bradicardia, letargo, shock, apnea, dificultad respiratoria e inestabilidad de la temperatura.

GutCheckNEC es un conjunto de herramientas diseñado para crear una puntuación de riesgo compuesta para la ECN y se diseñó utilizando una cohorte de más de 58.000 lactantes. Se descubrió que había nueve factores de riesgo independientes para desarrollar ECN⁷ .

Diagnóstico diferencial^{6 8}

• Sepsis.

• Enfermedad hemolítica del recién nacido.

• Tragó sangre materna.

• Vólvulo/malrotación.

• Intususcepción.

• Colitis pseudomembranosa.

• Úlcera de estrés.

• Íleo meconial.

• Acidosis metabólica o respiratoria.

• Apnea o prematuridad.

• Bacteriemia.

• Candidiasis.

• Coartación de aorta.

• Infección por enterovirus.

• Reflujo gastroesofágico.

• Enfermedad de Hirschsprung.

• Infecciones hospitalarias.

• Síndrome del corazón izquierdo hipoplásico.

• Onfalitis.

• Meningitis bacteriana.

• Infección urinaria.

• Perforación intestinal focal.

Investigaciones

• Los análisis de sangre son inespecíficos, pero deben realizarse y controlarse cultivos, hemograma, gasometría y bioquímica basal cada 12 horas (análisis de sangre) y cada 4-6 horas (gasometría/lactato):
  

  • La trombocitopenia grave o persistente, la neutropenia, la coagulopatía o la acidosis indican una enfermedad grave.

  • La proteína C reactiva seriada puede ser útil, con niveles persistentemente altos asociados a complicaciones (estenosis, absceso).

  • Los gases en sangre pueden ayudar en el diagnóstico de dificultad respiratoria o acidosis láctica aguda.

• El diagnóstico se confirma mediante radiografía abdominal (AXR) - en decúbito supino y decúbito/erecto - y debe realizarse tan pronto como se sospeche el diagnóstico. Se toman radiografías abdominales seriadas. El engrosamiento de la pared intestinal, la persistencia de asas intestinales llenas de gas y la distensión gaseosa general pueden sugerir la presencia de ECN, pero estos hallazgos radiográficos no son específicos.⁹ .

• La ecografía también puede ser útil y presenta algunas ventajas sobre la radiografía, ya que puede representar el grosor y la ecogenicidad de la pared intestinal, las acumulaciones de líquido libres y focales, el peristaltismo y la presencia o ausencia de perfusión de la pared intestinal mediante imágenes Doppler.¹⁰ . Otra ventaja es la ausencia de radiación ionizante.

• Otras técnicas de imagen que se están desarrollando son la radiografía de contraste, la ultrasonografía de la vena porta, la resonancia magnética y la exploración con radionúclidos.

• La tecnología moderna ha contribuido al descubrimiento de numerosas proteínas y otros productos del metabolismo capaces de diferenciar entre ECN y no ECN, y algunos de ellos pueden predecir el desarrollo de ECN días y semanas antes de la aparición de las manifestaciones clínicas.¹¹ . Sin embargo, hasta el momento, no existe consenso entre los investigadores para un perfil metabolómico/proteómico distintivo específico para la ECN, debido a la significativa inconsistencia de los hallazgos entre los estudios.

Puesta en escena¹²

Tratamiento y gestión de la enterocolitis necrotizante⁸

• Nil por vía oral para descansar el intestino.

• Sonda nasogástrica u orogástrica para descomprimir el intestino con succión orogástrica intermitente baja.

• Líquidos intravenosos (IV), nutrición parenteral total (NPT) y antibióticos IV triples durante 10-14 días según las directrices locales.

• Los antifúngicos deben considerarse en el caso de los bebés que hayan recibido recientemente tratamientos prolongados con antibióticos o que no respondan al tratamiento antibiótico.

• Considerar analgesia - paracetamol y/o morfina.

• El seguimiento del intestino delgado gastrointestinal superior se realiza a veces con fines terapéuticos para resolver la ECN cuando se desarrolla una obstrucción intestinal como resultado de una banda fibrosa o estenosis.

• Puede ser necesaria una paracentesis para la ascitis.

• Tratar el shock, la CID, etc. Los bebés muy enfermos pueden beneficiarse del soporte de la presión arterial con vasopresores (p. ej., naloxona, dopamina).

• Cirugía si se sospecha un intestino deteriorado o perforado/necrótico (por ejemplo, aire libre en la radiografía abdominal). Hasta el 50% de los lactantes con ECN grave necesitarán intervención quirúrgica.

• El drenaje peritoneal parece tener la misma eficacia que la laparotomía, aunque se necesitan más investigaciones¹³ .

• Intubación/ventilación por apnea.

• La alimentación oral puede reanudarse 7-10 días después de que desaparezca la neumatosis.

Complicaciones y pronóstico^{6 14}

There is substantial long-term morbidity in survivors, especially those with a birth weight of <1500 g; namely intestinal failure and functional neurodevelopmental delay, which contribute significantly towards increased health needs.

• Perforación. Cuando la enfermedad grave causa la destrucción de todo el grosor de la pared intestinal, lo que conduce a la perforación y la peritonitis, la mortalidad se aproxima al 100%.

• Síndrome de intestino corto adquirido (tras una intervención quirúrgica).

• Complicaciones relacionadas con el estoma.

• DIC.

• Sepsis y shock.

• Estenosis intestinal (~30%).

• Fístulas enterocolicas.

• Formación de abscesos.

• ECN recurrente (poco frecuente)

• Complicaciones iatrogénicas: por ejemplo, episodios trombóticos relacionados con el catéter venoso central e infecciones nosocomiales, complicaciones metabólicas secundarias a la hiperalimentación prolongada (una mezcla de nutrientes que se administra a los bebés prematuros antes de darles leche).

• En los neonatos con ECN que requieren cirugía para resecar las porciones perforadas del intestino, la tasa de mortalidad se estima entre el 20% y el 30%, la tasa de mortalidad más alta se encuentra¹ entre los neonatos que requieren cirugía.

Otras formas

Existe otra ECN que afecta a niños mayores y adultos. Se conoce con distintos nombres locales en todo el mundo (por ejemplo, "Darmbrand" en Alemania y "pigbel" en Papúa Nueva Guinea).

• Se cree que se debe a alimentos contaminados con diferentes cepas de Clostridium perfringens (tipo A en la mayoría de los casos esporádicos y probablemente tipo C en los brotes más importantes).¹⁵ .

• La enfermedad suele cursar con dolor abdominal, vómitos, fiebre y diarrea sanguinolenta. En los casos graves, se produce un shock y la mortalidad puede ser muy elevada (30-100%).

• El tratamiento sigue los mismos principios que la forma neonatal (reposo intestinal, antibióticos +/- cirugía), pero dependería de los servicios médicos y quirúrgicos locales disponibles.

Prevención

Se sabe que la alimentación con leche humana es una intervención eficaz en la prevención de la ECN. Otras intervenciones tienen una base de pruebas limitada, pero se han centrado en la reducción de los múltiples factores que contribuyen en un huésped susceptible.

Un sumario de 2020 de pruebas de revisiones sistemáticas de ensayos controlados aleatorios (ECA) mostró pruebas de certeza moderada de una reducción de la ECN tras la administración de una combinación de especies de probióticos, probióticos (cualquiera), corticosteroides prenatales en mujeres embarazadas con riesgo de parto prematuro, e ibuprofeno frente a indometacina para el tratamiento del conducto arterioso persistente (CAP).¹⁶ . Para la ECN quirúrgica, las pruebas de certeza moderada mostraron un mayor riesgo con niveles objetivo de saturación de oxígeno más bajos (85-89%), en comparación con niveles objetivo de saturación de oxígeno más altos (91-95%).

There has been a lot of research on how to feed neonates with NEC but a 2021 Cochrane review reported that there was poor evidence to support the use of small increments (<24 ml/kg/day) when increasing feeds¹⁷ .