Enfermedad de Hirschsprung

Sinónimos: aganglionosis congénita, megacolon congénito, megacolon congenitum

Descripción¹

• La patología subyacente es una ausencia de células ganglionares parasimpáticas en el plexo mientérico y submucoso del recto, que posiblemente se extienda al colon.

• Las células ganglionares derivan de la cresta neural y migran caudalmente con las fibras nerviosas vagales a lo largo del intestino. Llegan al colon proximal a las 8 semanas de gestación y al recto a las 12 semanas.

• La detención de la migración da lugar a un segmento agangliónico incapaz de relajarse, lo que provoca una obstrucción colónica funcional.

• El resultado es la enfermedad de Hirschsprung clínica.

• El intestino delgado también puede verse afectado (muy raramente).

¿Es frecuente la enfermedad de Hirschsprung? (Epidemiología)

• Afecta a 1 de cada 5.000 nacidos vivos en todo el mundo.²

• Un estudio realizado en el norte de Inglaterra reveló una prevalencia de 1,65 por 10.000 nacidos vivos.³

• La proporción entre hombres y mujeres es de 4:1.¹

• Al menos la mitad de los casos se diagnostican en el primer año de vida y, a los 2 años, la mayoría ya lo han sido.

• Hay unos pocos en los que el diagnóstico se retrasa hasta la infancia tardía o incluso la edad adulta.

Genética

• Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM) enumera una serie de sitios genéticos diferentes para la enfermedad de Hirschsprung:
  

  • Uno de ellos se encuentra en el cromosoma X y podría ayudar a explicar la preponderancia masculina.⁴

  • Otra variante denominada Hirschsprung 2 se encuentra en el cromosoma 13.⁵

  • El modificador 1 de Hirschsprung se encuentra en el cromosoma 10.

  • Existe enfermedad de segmentos cortos debido a problemas en los cromosomas 3 y 19.^{6 7}

• Existen muchas otras variantes que también figuran en OMIM.

Enfermedades asociadas

• Puede haber una asociación con neoplasia endocrina múltiple de las variedades MEN2A y MEN2B.⁸

• Un estudio reveló que el 15% de los pacientes con enfermedad de Hirschsprung también tenían síndrome de Down.⁹

• Otras asociaciones incluyen el síndrome de Waardenburg, la sordera congénita, la malrotación, el divertículo gástrico y la atresia intestinal.¹⁰

• El síndrome del tapón de meconio es una asociación en el 3-38% de los casos.¹¹

Síntomas de la enfermedad de Hirschsprung¹

Historia

Período neonatal

• Distensión abdominal, ausencia de meconio en las primeras 48 horas de vida y vómitos repetidos.

• El retraso en la expulsión del meconio es muy importante, ya que casi la mitad de los lactantes con enfermedad de Hirschsprung no expulsan el meconio en 36 horas y casi la mitad de los lactantes con retraso en la primera expulsión del meconio padecen la enfermedad de Hirschsprung.

Lactantes y niños mayores

• Se presentan con estreñimiento crónico resistente a los tratamientos habituales y puede ser necesario un enema diario.

• En raras ocasiones, presentan incontinencia por suciedad y rebosamiento.

• Esto contrasta con los niños con estreñimiento funcional.

• La enfermedad provoca saciedad precoz, molestias abdominales y distensión debido al estreñimiento, lo que conduce a una mala nutrición y a un escaso aumento de peso.

Enterocolitis

• Puede desarrollarse a cualquier edad.

• Suele haber dolor abdominal, fiebre y diarrea fétida y posiblemente sanguinolenta, con vómitos.

• Si no se reconoce a tiempo, puede evolucionar a sepsis, necrosis intestinal transmural y perforación.

• La mortalidad de esta enfermedad se sitúa en torno al 30-35% y representa la mayor parte de la mortalidad asociada a la enfermedad de Hirschsprung.

• Los pacientes con Hirschsprung que desarrollan enterocolitis tienen una mezcla de organismos enterales diferente de los que no la desarrollan.¹²

Examen

Período neonatal

• Pueden presentar distensión abdominal (que es timpánica a la percusión) y síntomas de obstrucción intestinal.

• Pueden presentarse con enterocolitis aguda en este grupo de edad y (raramente) con síndrome de tapón de meconio neonatal o apendicitis.

Una cuarta parte de los lactantes con enfermedad de Hirschsprung expulsan meconio en las 24 horas siguientes al nacimiento y casi la mitad en las 48 horas siguientes, lo que limita la validez del momento del primer meconio como pregunta de cribado de la enfermedad de Hirschsprung.¹³ Además, uno de cada tres lactantes con enfermedad de Hirschsprung es dado de alta a su domicilio tras el nacimiento, antes del diagnóstico, lo que supone una pesada carga para la atención primaria a la hora de garantizar una derivación oportuna.

Lactantes y niños mayores

• Tienen estreñimiento crónico.

• Puede haber distensión abdominal marcada con asas de colon dilatadas palpables.

• El tacto rectal suele revelar un recto vacío y puede provocar la expulsión forzada de materia fecal al finalizar el examen.

• Más raramente, los niños mayores pueden presentar desnutrición y posiblemente enterocolitis.

Diagnóstico diferencial

En el periodo neonatal, el principal diagnóstico alternativo con retraso en el paso del meconio es el íleo meconial, que sugiere fibrosis quística. En pacientes mayores, deben considerarse otras causas de estreñimiento crónico y obstrucción intestinal.

Investigaciones

• Aumento del recuento de glóbulos blancos: posibilidad de enterocolitis.

• Imagen: la radiografía simple de abdomen puede mostrar una obstrucción (normalmente una dilatación del intestino inferior).¹⁴ Las imágenes de contraste pueden ser normales en los tres primeros meses de vida y en pacientes con afectación total del colon. El enema opaco de doble contraste puede mostrar un segmento colónico proximal marcadamente dilatado con una zona de transición y un segmento colónico distal estrechado. La TC puede mostrar hallazgos similares. Estas apariencias en un adulto con estreñimiento crónico deben sugerir el diagnóstico de enfermedad de Hirschsprung.¹⁵

• Manometría anorrectal: en niños mayores con estreñimiento crónico y antecedentes atípicos de enfermedad de Hirschsprung o estreñimiento funcional, la manometría anorrectal puede ser útil para establecer o descartar el diagnóstico. En la enfermedad de Hirschsprung hay un fallo de la relajación refleja del esfínter anal interno en respuesta al inflado de un globo rectal. En un estudio se observó que la manometría anorrectal era una herramienta diagnóstica más precisa que el enema opaco.¹⁶ Sin embargo, no debe sustituir a la biopsia rectal por aspiración.¹⁷

• Biopsia rect al: el diagnóstico definitivo se basa en la histología de una biopsia rectal. El tejido se obtiene mediante biopsia anal por succión o mediante resección transanal en cuña. La biopsia por succión se realiza mejor a 2-2,5 cm por encima de la línea dentada, en la pared posterior, para reducir el riesgo de perforación. La muestra se examina para detectar la presencia o ausencia de células ganglionares en el plexo mientérico. Esto puede ser difícil en segmentos cortos o con lesiones saltadas, y la tinción con acetilcolina puede ser útil.¹⁸

• Detección de proteínas séricas: la detección de proteínas séricas para ayudar a la detección precoz y el diagnóstico de la enfermedad de Hirschsprung parece prometedora.¹⁹

Tratamiento y manejo de la enfermedad de Hirschsprung

Problemas agudos

• Presencia de obstrucción intestinal - se requiere rehidratación intravenosa, descompresión gástrica e intestinal y cese de la alimentación oral. La descompresión puede lograrse mediante una sonda nasogástrica desde arriba y un tacto rectal o enemas de solución salina normal una o dos veces al día desde abajo.²⁰

• Presencia de enterocolitis - requiere antibióticos de amplio espectro y rehidratación intravenosa agresiva.²¹

Opciones quirúrgicas

• Las opciones quirúrgicas están limitadas por la edad del paciente, su estado mental, su capacidad para realizar actividades de la vida diaria, la longitud del segmento agangliónico, el grado de dilatación colónica y cualquier enterocolitis.

• El procedimiento de Swenson fue el procedimiento original realizado para la enfermedad de Hirschsprung. Consiste en liberar el colon distal defectuoso hasta justo por encima del canal anal y realizar una anastomosis de extremo a extremo. De este modo, se elimina el segmento agangliónico.

• Más recientemente, se ha utilizado un abordaje transanal. Se practica una incisión de espesor total en la pared rectal posterior, 0,5 cm por encima de la línea dentada. El segmento movilizado se reseca unos 5 cm por encima de la zona de transición. Se realizan secciones congeladas siempre que la zona de transición no se vea claramente durante la operación. La operación se completa con una anastomosis colo-anal de espesor total.²²

• Siguen desarrollándose diversas modificaciones relativas a la longitud del recto disecado y a la forma y longitud de la anastomosis.²³

Los pacientes con enfermedad de Hirschsprung no precisan una dieta especial (a menos que presenten obstrucción aguda o enterocolitis) y la corrección del defecto suele dar lugar a un tracto gastrointestinal que funciona con normalidad.

Futura terapia

Hay esperanzas de que el uso de células madre entéricas autólogas derivadas de la cresta neural o la ingeniería de tejidos pueda ser un tratamiento para la enfermedad de Hirschsprung. De este modo se evitaría la cirugía, que conlleva riesgos de incontinencia fecal. ²

Complicaciones¹

Las complicaciones pueden incluir:

• Soiling and incontinence (<1%).

• Estreñimiento persistente (~ 10%).

• Fuga de la anastomosis.

• Enterocolitis - un estudio informó de una incidencia del 12%.

• Estenosis del segmento resecado: una complicación tardía.

• Obstrucción intestinal tardía, posiblemente debida a adherencias.

Pronóstico

• Tras la resección, el 30-50% de los pacientes pueden seguir experimentando síntomas.²

• La mayoría de los niños adquieren continencia fecal y hábitos intestinales normales, pero algunos niños mayores siguen teniendo problemas de continencia.²⁴ No es sorprendente que la adquisición de la continencia fecal se asocie a una mejora de la calidad de vida.

• El pronóstico con síndrome de Down es menos favorable y algunos recomiendan la colostomía permanente.

Historia

• El primer informe de un paciente con la enfermedad de Hirschsprung fue realizado en 1691 por Frederik Ruysch. Fue un anatomista y botánico holandés que vivió entre 1638 y 1731. Estudió medicina en Leiden y se doctoró en 1664. Le apasionaba la anatomía y pedía a los enterradores que abrieran las tumbas para poder estudiar los cadáveres.

• Harald Hirschsprung fue un pediatra danés nacido en 1830 y fallecido en 1916. Su padre fundó una fábrica de tabaco, pero él se negó a incorporarse al negocio. En 1886 publicó la descripción clásica del megacolon congénito.