Tuberculosis espinal

Sinónimos: Mal de Pott de la columna vertebral

¿Qué es la tuberculosis medular?

Las localizaciones habituales de la tuberculosis espinal son las vértebras torácicas inferiores y lumbares superiores.¹ La fuente de infección suele estar fuera de la columna vertebral. La mayoría de las veces se propaga desde los pulmones a través de la sangre. Existe una combinación de osteomielitis y artritis infecciosa.

Suele afectar a más de una vértebra. La zona más afectada es la parte anterior del cuerpo vertebral adyacente a la placa subcondral. La tuberculosis puede extenderse desde esa zona a los discos intervertebrales adyacentes. En los adultos, la enfermedad discal es secundaria a la propagación de la infección desde el cuerpo vertebral, pero en los niños puede ser un sitio primario, ya que el disco es vascular en los niños.

Es el lugar más frecuente en el que la tuberculosis afecta al sistema óseo, aunque también puede afectar a las caderas y las rodillas. La infección se propaga de dos vértebras adyacentes al espacio discal contiguo. Si sólo hay una vértebra afectada, el disco es normal; sin embargo, si hay dos afectadas, el disco entre ellas se colapsa, ya que es avascular y no puede recibir nutrientes. Se produce caseificación, con estrechamiento vertebral y, finalmente, colapso vertebral y daño medular. A menudo se forma una masa seca de tejido blando y la sobreinfección es rara.

¿Es frecuente la tuberculosis medular? (Epidemiología)

• En la epidemiología de la tuberculosis influyen factores como el desarrollo socioeconómico, el estilo de vida, la ubicación geográfica y el acceso a los servicios médicos.²

• La tuberculosis espinal es rara en el Reino Unido (los casos notificados tienen una tasa de incidencia de 8,4 por 100.000 habitantes)³ pero en otros lugares representa alrededor del 50% de la tuberculosis musculoesquelética.⁴

• La tuberculosis espinal representa en torno al 1% de todos los casos de tuberculosis y alrededor del 15% de los casos de tuberculosis extrapulmonar.⁵

• Más del 90% de la tuberculosis se produce en los países en desarrollo; sin embargo, un resurgimiento mundial está afectando también a los países desarrollados.

• India, China,⁶ Indonesia, Pakistán y Bangladesh registran el mayor número de casos, pero se ha producido un notable aumento del número de casos en la antigua Unión Soviética y en el África subsahariana en paralelo a la propagación del VIH.

Factores de riesgo

• Tuberculosis endémica.

• Condiciones socioeconómicas precarias.

• Infección por VIH.⁴

Síntomas de tuberculosis espinal (presentación)^{2 7}

Las infecciones tuberculosas de la columna vertebral deben sospecharse en pacientes con una historia insidiosa y progresiva de dolor de espalda y en individuos procedentes de una zona endémica, especialmente cuando están afectadas las vértebras torácicas y con un patrón de destrucción ósea con relativa preservación discal y masas de partes blandas paravertebrales y epidurales.⁸

• La aparición es gradual.

• El dolor de espalda es localizado.

• Fiebre, sudores nocturnos, anorexia y pérdida de peso.

• Los signos pueden incluir cifosis (frecuente) y/o una inflamación paravertebral.

• Los pacientes afectados tienden a adoptar una posición protectora, erguida y rígida.

• Si hay afectación neural habrá signos neurológicos.

• Un absceso del psoas puede presentarse como un bulto en la ingle y parecerse a una hernia:
  

  • Un absceso del psoas se origina con mayor frecuencia a partir de un absceso tuberculoso de la vértebra lumbar que se dirige desde la columna vertebral hacia el interior de la vaina del músculo psoas.⁹

  • Otras causas son la extensión de la sepsis renal y la perforación posterior del intestino.

  • Hay una inflamación sensible por debajo del ligamento inguinal y suelen ser apirexiales.

  • Esta afección puede confundirse con una hernia femoral o un aumento de tamaño de los ganglios linfáticos inguinales.

• La tuberculosis espinal en niños requiere un índice de sospecha especialmente elevado para su diagnóstico.^{10 11}

Diagnóstico diferencial⁷

• Osteítis piógena de la columna vertebral.

• Tumores medulares.

Diagnóstico de la tuberculosis espinal

• VSG elevada.

• Prueba cutánea de Mantoux fuertemente positiva.

• La radiografía de la columna vertebral puede ser normal en las primeras fases de la enfermedad, ya que debe haberse perdido el 50% de la masa ósea para que los cambios sean visibles en la radiografía. La radiografía simple puede mostrar destrucción vertebral y estrechamiento del espacio discal.

• La resonancia magnética puede demostrar la extensión de la compresión espinal y puede mostrar cambios en una fase temprana. Los elementos óseos visibles dentro de la inflamación, o los abscesos, son muy indicativos de tuberculosis espinal más que de malignidad.

• También pueden utilizarse la tomografía computarizada y la gammagrafía ósea, pero la resonancia magnética es mejor para evaluar el riesgo para la médula espinal.

• Lo habitual es realizar una biopsia con aguja de tejido óseo o sinovial.¹² Si muestra bacilos tuberculosos es diagnóstica, pero normalmente se requiere un cultivo. El cultivo debe incluir micología.

• A todos los pacientes que presenten tuberculosis extrapulmonar se les debe ofrecer una radiografía de tórax y, si es posible, el cultivo de una muestra respiratoria producida espontáneamente para excluir o confirmar la tuberculosis pulmonar coexistente. También debe considerarse la posibilidad de realizar pruebas específicas de localización para excluir o confirmar otras localizaciones de la tuberculosis.¹³

Enfermedades asociadas

• La coinfección de tuberculosis con VIH se ha convertido en algo habitual. Llega al 11% en algunas zonas del Reino Unido y supera el 60% en países como Zambia, Zimbabue y Sudáfrica.

• La enfermedad es más frecuente en determinados sectores de la sociedad, como los dependientes del alcohol, los desnutridos, las comunidades étnicas minoritarias y los ancianos.

• La enfermedad también es más frecuente en pacientes tras una gastrectomía por úlcera péptica.

Distribución

• La zona más comúnmente afectada es T10 a L1.

• La región torácica inferior es la más afectada, con un 40-50%, seguida de cerca por la columna lumbar, con un 35-45%.

• La columna cervical representa alrededor del 10%.

Tratamiento de la tuberculosis espinal

Véase también el artículo separado Tuberculosis.

• El tratamiento médico es la base, pero puede ser necesaria una intervención quirúrgica.^{12 14}

• Debe tenerse en cuenta la posibilidad de una TB farmacorresistente múltiple.⁶

• La inmovilización de la columna suele durar dos o tres meses.

• La cirugía se reserva para casos seleccionados de deformidad progresiva o cuando el déficit neurológico no mejora con el tratamiento antituberculoso.¹⁵

• Los enfoques multidisciplinares del diagnóstico y el tratamiento pueden mejorar los resultados en ambos casos.¹¹

Quirúrgico

La mayoría de los pacientes afectados por tuberculosis espinal pueden tratarse con éxito de forma conservadora con quimioterapia, corsés externos y reposo prolongado. Sin embargo, la deformidad cifótica, la inestabilidad espinal y el déficit neurológico suelen asociarse a un enfoque conservador.¹⁶

El desbridamiento, la estabilización mediante fusión y la corrección de la deformidad vertebral son las piedras angulares del tratamiento quirúrgico.¹⁷

• Una revisión Cochrane halló que la cirugía rutinaria además del tratamiento médico no había demostrado mejorar los resultados, pero el problema era que las pruebas eran escasas.¹⁸

• Un estudio de la India sugiere que la cirugía no es obligatoria.¹⁹

• En pacientes con tuberculosis espinal, debe considerarse la derivación para cirugía si hay inestabilidad espinal o evidencia de compresión de la médula espinal.¹³

• Los pacientes que presentan una cifosis de 60° o más (o una cifosis que probablemente progrese) requieren descompresión anterior, acortamiento posterior, estabilización posterior instrumentada e injertos óseos anteriores y posteriores en la fase activa de la enfermedad.²⁰

Complicaciones de la tuberculosis espinal

• La destrucción ósea progresiva conduce gradualmente al colapso vertebral y a la cifosis:¹²
  

  • El canal medular puede estrecharse por abscesos, tejido de granulación o invasión dural directa. Esto provoca la compresión de la médula espinal y signos neurológicos (como debilidad y parálisis).

  • La cifosis se produce por el colapso de la parte anterior de la columna vertebral y puede ser grave.

  • Las lesiones de la columna torácica tienen mayor riesgo de cifosis que las de la columna lumbar.

  • Los problemas neurológicos pueden prevenirse con un diagnóstico precoz y un tratamiento rápido. Puede revertir la parálisis y minimizar la discapacidad.

  • Una combinación de tratamiento conservador y descompresión quirúrgica tiene éxito en la mayoría de los pacientes.

  • La mejor forma de evitar una paraplejia tardía es prevenir el desarrollo de una cifosis grave.²⁰

  • Los pacientes con tuberculosis de la columna vertebral susceptibles de padecer cifosis grave deben someterse a una intervención quirúrgica en la fase activa de la enfermedad.

• Puede producirse un absceso frío si la infección se extiende a los ligamentos y tejidos blandos adyacentes. Los abscesos en la región lumbar pueden descender por la vaina del psoas hasta la región del trígono femoral y acabar erosionando la piel y formando senos.

Pronóstico

• El progreso es lento y dura meses o incluso años.

• El pronóstico es mejor si se detecta pronto y los regímenes modernos de quimioterapia son más eficaces.

• El mal pronóstico se asocia a la enfermedad complicada, es decir, la que presenta inestabilidad, déficit neurológico o deformidad.⁷

• El diagnóstico puede ser difícil y a menudo tardío. ^{6 11 12}

Prevención de la tuberculosis medular

Véase también Prevención y detección de la tuberculosis.

• Como para todas las tuberculosis, la vacuna BCG.

• Mejora de las condiciones socioeconómicas.

• Prevención del VIH y el SIDA.