Poliartritis aguda

¿Qué es la poliartritis aguda?

La poliartritis aguda tiene un diagnóstico diferencial muy amplio, que presenta importantes dificultades diagnósticas. En este artículo también se examinan las afecciones que pueden causar poliartralgia y que pueden presentarse de forma similar a las enfermedades inflamatorias.

Definiciones

Monoartritis aguda : inflamación aguda de una sola articulación; el diagnóstico diferencial más importante es la artritis séptica.

Oligoartritis: hay más de una articulación afectada, pero menos de cinco.

Poliartritis: cinco o más articulaciones afectadas.

Historia

Véanse también los artículos por separado Dolor articular: evaluación, investigaciones y tratamiento en atención primaria y Anamnesis, exploración e investigaciones reumatológicas.

Una evaluación clínica cuidadosa debería dar lugar a un diagnóstico diferencial que puede acotarse mediante las investigaciones apropiadas. Las pruebas de autoanticuerpos pueden inducir a error si no se consideran en el contexto de la presentación clínica. Es mejor utilizarlas para confirmar una sospecha clínica que para sugerir un diagnóstico, y no deben solicitarse si no se tiene claro qué enfermedad se quiere diagnosticar o excluir mediante una prueba concreta.

Las enfermedades que suelen considerarse crónicas e indolentes pueden manifestarse de forma florida en la fase aguda. Puede pasar tiempo hasta que una enfermedad evolucione hacia su patrón clásico y se decida si se trata de una afección crónica o de un fenómeno puntual. En algunos casos, es posible que nunca se llegue a un diagnóstico definitivo. ¹

• Detalles como la edad, el sexo, el origen étnico y la ocupación pueden dar pistas útiles para el diagnóstico. Por ejemplo, la artritis idiopática juvenil es la artritis más frecuente en los niños.

• Los antecedentes familiares pueden estar presentes en casos de artritis reumatoide (AR), artropatías seronegativas y osteoartritis (OA).

• El carácter del dolor no siempre es discriminatorio en términos de diagnóstico; la hinchazón aguda de la articulación puede indicar una afección inflamatoria.

• La velocidad de aparición y la gravedad al principio pueden ayudar: la gota tiende a aparecer bruscamente, mientras que la AR suele ser más gradual. Del mismo modo, la gota suele causar un dolor muy intenso e insoportable.

• Es importante establecer la variación diurna de los síntomas. Una artritis inflamatoria tiende a empeorar al despertarse y a remitir a medida que avanza el día. El dolor mecánico suele tener el efecto contrario. La mayoría de las causas de poliartritis son inflamatorias, siendo la artrosis la excepción.

• La artritis migratoria (que revolotea de una articulación a otra durante varios días) puede sugerir una infección gonocócica, fiebre reumática (FR), sarcoidosis, lupus eritematoso sistémico (LES), enfermedad de Lyme o endocarditis bacteriana.

• El patrón de afectación articular puede ser útil para sugerir un diagnóstico. Por ejemplo:

  • La osteoartritis de la mano afecta a las articulaciones interfalángicas distales (DIP) y proximales (PIP), pero no a las metacarpofalángicas (MCP).

  • La AR afecta a las articulaciones MCP y PIP, pero no a las DIP.

  • La artritis psoriásica, las artropatías cristalinas y la sarcoidosis pueden afectar a todas estas articulaciones.

  • Las grandes articulaciones que soportan peso y las articulaciones facetarias de la columna vertebral suelen verse afectadas por la osteoartritis.

  • La afectación axial en pacientes jóvenes sugiere una artropatía seronegativa como la espondilitis anquilosante o la artropatía asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal.

• La afectación articular simétrica tiende a producirse en síndromes sistémicos como la AR, el LES, la artritis vírica y las reacciones a fármacos/enfermedad del suero.

• En la afectación articular asimétrica, considere la gota, la artritis séptica, la artritis psoriásica y la artritis reactiva.

• Hay que preguntar por los síntomas extraarticulares, que pueden ayudar al diagnóstico. Los ojos, las glándulas parótidas, la piel, la boca, los genitales y los músculos pueden verse afectados por diagnósticos reumatológicos.

• Realice un historial farmacológico completo: algunos fármacos (p. ej., hidralazina, procainamida, quinidina y minociclina) pueden causar un síndrome similar al lupus y se han notificado casos de diversos fármacos asociados a poliartralgia (p. ej., moxifloxacino). ^{2 34}

• Debe realizarse una investigación directa sobre la presencia de síntomas sistémicos como fiebre y pérdida de peso, así como sobre las características extraarticulares que se indican en la tabla.

Examen

• Compruebe la temperatura si le preocupa una infección.

• Los cambios en las uñas (p. ej., picaduras) pueden sugerir artropatía psoriásica.

• Observe los ojos en busca de signos de inflamación.

• Comprobar los ganglios linfáticos principales en busca de evidencia de linfadenopatía.

• Examinar la piel en busca de erupciones cutáneas (p. ej., psoriasis, LES) y signos de vasculitis. Palpar los extensores de los antebrazos en busca de nódulos. Examinar las espinillas en busca de eritema nodoso.

• Exploración cardíaca: auscultación de soplos si hay motivos para sospechar fiebre reumática.

• El examen abdominal puede revelar evidencia de hepatomegalia y/o esplenomegalia.

• Examinar otros sistemas según indiquen los antecedentes y las hipótesis clínicas.

• Examen conjunto:

  • Busque signos de inflamación en la articulación, como calor, sensibilidad y engrosamiento sinovial.

  • Determinar si las articulaciones afectadas son simétricas o asimétricas.

  • También pueden ser útiles los movimientos activos y pasivos de las articulaciones afectadas y el grado de dolor y/o crepitación. Sin embargo, el crepitante y el dolor no diferenciarán entre causas inflamatorias y no inflamatorias de dolor articular. Sin embargo, pueden dar alguna indicación sobre el grado de daño.

  • Examine también las estructuras que rodean la articulación y determine si los síntomas son intraarticulares o periarticulares.

Características discriminatorias de las causas comunes de poliartritis

Diagnóstico diferencial

Los diagnósticos que figuran a continuación no son exhaustivos, pero cubren la gran mayoría de las causas de poliartritis.

Investigaciones

• Ante cualquier sospecha de artritis séptica, debe realizarse inmediatamente una aspiración del líquido sinovial; no debe retrasarse la derivación para esperar a los análisis de sangre.

• Análisis de sangre: el hemograma, la VSG, la PCR y la uremia y la eritropoyetina son pruebas de cribado útiles que ofrecen pistas diagnósticas.

• Los autoanticuerpos pueden ayudar a confirmar el diagnóstico, pero a menudo son relativamente inespecíficos o insensibles.⁶ Deben interpretarse en el contexto de la presentación clínica, preferiblemente con información reumatológica especializada para los marcadores menos comunes.

• Factor reumatoide si hay sinovitis en el examen clínico. Considerar la medición de anticuerpos antipéptido citrulinado cíclico (anti-CCP ) en adultos con sospecha de AR si son negativos para factor reumatoide.⁷

• Radiología - Las radiografías desempeñan un papel variable en su contribución al diagnóstico, pero son una investigación útil de primera línea. Realice radiografías de manos y pies en adultos con sospecha de AR y sinovitis persistente.⁷ Puede ser necesario realizar otras modalidades de diagnóstico por imagen con asesoramiento reumatológico/radiológico.

• El análisis de orina indica cualquier afectación renal.

Tratamiento de la poliartritis aguda

Esto va dirigido al diagnóstico subyacente. Consulte los enlaces a los diagnósticos individuales para obtener más información.

Debe considerarse el tratamiento sintomático de las afecciones inflamatorias con antiinflamatorios no esteroideos mientras se espera la evolución de una artritis, cuando no haya contraindicaciones ni interacciones farmacológicas importantes. En general, no es ideal administrar prednisolona en esta situación, ya que puede dificultar el diagnóstico definitivo en atención secundaria. Sería aconsejable consultar a un especialista.

Cuando existe una enfermedad inflamatoria significativa, como revelan la gravedad clínica y la PCR/ESR, etc., la derivación precoz para intervenciones modificadoras de la enfermedad puede reducir significativamente la patología articular en algunas afecciones.

Para los pacientes con posible AR, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda:⁷

• Remitir a un especialista a cualquier adulto con sospecha de sinovitis persistente de causa indeterminada.

• Remitir urgentemente (incluso con una respuesta de fase aguda normal, anticuerpos anti-CCP o factor reumatoide negativos) si se da alguno de los siguientes casos:

  • Se ven afectadas las pequeñas articulaciones de las manos o los pies.

  • Hay más de una articulación afectada.

  • Ha habido un retraso de tres meses o más entre el inicio de los síntomas y la consulta médica.