Síndrome de Mendelson

¿Qué es el síndrome de Mendelson?

En 1946 Curtis Lester Mendelson escribió un artículo titulado "The aspiration of stomach contents into the lungs during obstetric anaesthesia", en el American Journal of Obstetrics and Gynaecology.¹ El hallazgo de 66 casos en 43.000 embarazos equivale a una incidencia de aproximadamente 1 de cada 660 embarazos. En la actualidad, la incidencia es mucho menor, y una revisión realizada entre 1990 y 2003 señala una reducción de la incidencia del 4,2% al 0,46% en ese periodo,² pero sigue siendo la causa más frecuente de muerte materna por anestesia. La prevención de la aspiración sigue siendo el objetivo más importante y parece existir consenso en todo el mundo sobre la necesidad de utilizar más medidas preventivas.^{3 4 5}

Fisiopatología⁵

Si el material aspirado es suficientemente ácido (pH inferior a 2,5, que es el caso de casi todas las mujeres embarazadas) y hay un volumen suficiente, pueden producirse los síntomas de la aspiración. La neumonía química que se produce está causada por la reacción inflamatoria parenquimatosa mediada por citoquinas. El embarazo predispone a la aspiración debido al desplazamiento del esfínter esofágico inferior, la secreción de gastrina por la placenta y el retraso del vaciado gástrico debido al parto.

¿Es frecuente el síndrome de Mendelson? (Epidemiología)

La incidencia ha ido disminuyendo debido a la mejora de la práctica anestésica, pero existe la preocupación de que la epidemia de obesidad pueda aumentar el riesgo (véase "Condiciones o circunstancias que aumentan el riesgo", más adelante).⁶ Un registro publicó datos de 30.000 partos y no observó ningún caso de aspiración.⁵

Síntomas del síndrome de Mendelson

Los pacientes que desarrollan el síndrome de Mendelson se ponen muy enfermos entre 30 y 60 minutos después de la aspiración. Los signos y síntomas aparecen durante la anestesia o muy poco después. Es posible que el anestesista no se haya percatado de la aspiración o regurgitación. Puede haber habido dificultades con la intubación. Es probable que sólo se necesite una pequeña cantidad de jugo gástrico para provocar el síndrome. Se ha postulado que pueden ser necesarios tan sólo 25 ml de jugos gástricos ácidos.³

Los primeros signos incluyen:

• Cianosis.

• Taquicardia.

• Edema pulmonar masivo.

• Broncoespasmo, que se produce con frecuencia (a diferencia de lo que ocurre con la embolia de líquido amniótico).

• Hipotensión.

• Hipovolemia con hemoconcentración (la transudación reactiva de líquido a los pulmones contribuye a ello).

Más adelante, puede desarrollarse una insuficiencia cardiaca y acompañarla:

• Aumento de la presión arterial pulmonar.

• Reducción de la distensibilidad pulmonar estática.

• Caída del oxígeno arterial.

• Acidosis metabólica, que es grave (suele desarrollarse más tarde).

• Infección (no suele ser una característica).

• La RxC muestra consolidación en los dos primeros días. La sombra del espacio aéreo es bilateral, generalmente perihiliar pero asimétrica. La consolidación observada en la radiografía suele empezar a desaparecer al tercer día.⁷

Diagnóstico diferencial

• Embolia de líquido amniótico.

• Embolia pulmonar (véase el artículo separado Tromboembolia venosa en el embarazo).

• Otras causas de shock y colapso circulatorio son:
  

  • Desprendimiento de placenta.

  • Enfermedades cardíacas.

  • Otras enfermedades pulmonares como asma, neumotórax.

  • Hemorragia subaracnoidea.

  • Hipertermia maligna - muy rara.

Investigaciones

Estos pueden incluir:

• FBC.

• Gasometría arterial.

• Análisis microbiológico (incluido hemocultivo, cultivo de aspirado y esputo).

• CXR.

• Ecografía para derrame.

• TC de tórax en todos los casos.

Otros procedimientos que se utilizan o pueden considerarse son:

• Broncoscopia (aunque a menudo más con fines terapéuticos que de investigación, ya que el líquido aspirado se disipa rápidamente).⁸

• Aspiración traqueal para toma de muestras.

• Cateterización de la arteria pulmonar.

• Ventilación mecánica.

Condiciones o circunstancias que aumentan el riesgo

Cualquier condición que produzca pérdida de conciencia antes de la anestesia aumenta el riesgo de aspiración. La protección de la vía aérea es esencial con medidas como colocar al paciente en posición de recuperación. Las sondas nasogástricas aumentan el riesgo de aspiración y reducen la eficacia de la maniobra de Sellick. Deben retirarse antes de la inducción. Las intubaciones difíciles aumentan el riesgo de aspiración. En resumen, las condiciones que aumentan el riesgo de aspiración son:

• Reflujo gastroesofágico.

• Cualquier afección que produzca pérdida de conciencia antes de la anestesia (por ejemplo, convulsiones).

• Intubación endotraqueal.

• Vómitos prolongados.

• Sondas nasogástricas.

• Obesidad (intubaciones difíciles, disminución del tono esofágico, disminución del vaciado gástrico en quienes tienen diabetes gestacional asociada).⁶

El tabaquismo no parece ser un factor de riesgo.⁹

Tratamiento del síndrome de Mendelson^{5 8}

• Si se observa una regurgitación asociada a la anestesia y parece probable una aspiración, se debe girar lateralmente la cabeza y aspirar la cavidad oral y faríngea. La cama del paciente debe elevarse 45° con la cabeza hacia arriba.

• Debe administrarse oxígeno al 100%.

• Debe considerarse la colocación de una sonda nasogástrica para facilitar la descompresión gástrica y evitar nuevas regurgitaciones.

• La broncoscopia con lavado no se realiza de forma rutinaria, pero puede considerarse si existen pruebas radiográficas claras de colapso lobar o atelectasia importante.

• La ventilación con presión positiva intermitente es esencial para que los pacientes sobrevivan, y el traslado a una unidad de terapia intensiva para ello es obligatorio.

• Medidas de apoyo. Hay otras medidas que pueden ayudar, como:
  

  • Buena gestión de fluidos.

  • Fármacos: broncodilatadores, diuréticos, tratamiento de la insuficiencia cardíaca, etc.

  • Fisioterapia, incluidas técnicas para favorecer el drenaje.

  • Tratamiento de otras complicaciones si surgen y cuando surjan.

• Los antibióticos no están indicados a menos que se desarrolle una neumonía por aspiración, en cuyo caso la selección debe depender de la identificación del microorganismo.

• No existen pruebas que respalden el uso de esteroides.

Complicaciones

Muchas son posibles, pero entre ellas se incluyen:

• Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).

• Neumonía bacteriana.

• Empiema.

• Fístula broncopleural.

• Fibrosis pulmonar intersticial difusa.¹⁰

Pronóstico

La mortalidad puede llegar al 60%. Puede provocar SDRA y otras complicaciones con elevada morbilidad y mortalidad.¹⁰

Prevención del síndrome de Mendelson

Las medidas preventivas pueden aplicarse en el parto (sobre todo en pacientes con riesgo de cesárea), antes de la cesárea y después del parto (por ejemplo, con anestesia para la retención de placenta) e incluyen:

• Evitar la anestesia general en la medida de lo posible, sobre todo en pacientes de alto riesgo, por ejemplo, mediante anestesia regional, epidural, etc.⁶

• Alcalinos orales en el parto para reducir el pH del contenido gástrico. Se han utilizado diferentes fármacos y preparados, solos o combinados, con el objetivo de elevar el pH por encima de 2,5 y reducir el volumen del contenido gástrico por debajo de 25 ml. Se supone que esto reducirá el riesgo de aspiración. Entre los fármacos utilizados se incluyen:
  

  • Citrato de sodio: se utiliza con más frecuencia en el parto y antes de la cesárea. Es eficaz para elevar el pH gástrico, pero no para reducir el volumen gástrico.¹¹

  • Inhibidores H2: una revisión Cochrane apoyó el uso de inhibidores H2 como la cimetidina y descubrió que eran más eficaces cuando se combinaban con antiácidos.¹² . Un metaanálisis concluyó que los inhibidores H2 eran más eficaces para reducir el volumen de ácido gástrico y el pH gástrico que los inhibidores de la bomba de protones.¹³

  • Metoclopramida: tradicionalmente se administra por vía intravenosa durante la anestesia de la cesárea, pero las pruebas de su eficacia para reducir el riesgo de aspiración gástrica son escasas.

• Buena técnica anestésica incluyendo:
  

  • Inducción de Secuencia Rápida (RSI):¹⁴

    • El paciente debe estar en una camilla basculante, con succión a mano.

    • Se debe administrar oxígeno durante tres minutos seguido de la administración de un agente de inducción.

    • Debe realizarse una presión cricoidea (maniobra de Sellick). El objetivo es comprimir el esófago entre el cartílago cricoides y la sexta vértebra cervical, impidiendo así el reflujo del contenido gástrico. La fuerza debe ser suficiente para cerrar el esófago sin distorsionar la vía aérea.

    • Debe administrarse succinilcolina, un relajante muscular de acción rápida.

  • Identificar a los pacientes susceptibles de ser difíciles de intubar. Los pacientes pueden identificarse en función de determinadas características, como cuello corto, antecedentes de apnea del sueño, intubaciones difíciles previas, etc. Se ha ideado un sistema de puntuación clínica.¹⁵

  • Cumplimiento y formación en un "procedimiento de intubación fallida".

  • Identificación de pacientes con riesgo de aspiración.¹⁶