Asma ocupacional

¿Qué es el asma ocupacional?

El asma ocupacional es una enfermedad caracterizada por una limitación variable del flujo de aire y/o una hiperreactividad de las vías respiratorias debido a causas y condiciones atribuibles a un entorno laboral particular y no a estímulos encontrados fuera del lugar de trabajo. La relación entre el asma y el lugar de trabajo es importante de considerar en todos los casos de asma en adultos.¹

Tipos de asma ocupacional (clasificación)

El asma ocupacional se puede categorizar en:²

• Asma inducida por sensibilizantes: (asma inducida por un agente que provoca una respuesta inmunológica específica.

• Asma inducida por irritantes: asma inducida por la exposición a irritantes de las vías respiratorias, en ausencia de sensibilización. Esto se describió originalmente como "síndrome de disfunción reactiva de las vías respiratorias (RADS)", una forma severa de asma inducida por irritantes; definiciones posteriores ampliaron los criterios.

El asma ocupacional describe el asma que ocurre de novo debido a la exposición a un agente en el trabajo. El asma exacerbada por el trabajo es un concepto diferente; describe el asma preexistente que se agrava por la exposición a agentes encontrados en el trabajo, pero no es causada por ello.

¿Qué tan común es el asma ocupacional? (Epidemiología)

• La frecuencia real del asma ocupacional no se conoce, pero es probable que esté subestimada. Se estima que el asma ocupacional puede representar aproximadamente
  9-15% de los casos de asma de inicio en adultos.

• Los irritantes más comunes para el asma ocupacional son los isocianatos, harina/grano, polvos de madera, productos de limpieza, productos para el cabello, enzimas, y resinas epoxi y otras resinas.

Factores de riesgo

Se han identificado varios cientos de agentes ocupacionales, principalmente alérgenos, pero también irritantes y sustancias con mecanismos patológicos desconocidos, como causantes de asma relacionada con el trabajo.³

Las personas que pueden estar expuestas al asma ocupacional incluyen:⁴

• Trabajadores de molinos de harina, panaderos, pasteleros.

• Trabajadores de la salud, técnicos de laboratorio.

• Trabajadores de animales de laboratorio, agricultores, industria alimentaria, procesamiento de mariscos.

• Producción de detergentes, industria farmacéutica.

• Producción de poliuretano, industria del plástico, aislamiento, moldeo, pintura en aerosol.

• Refinería de metales, producción de aleaciones metálicas, galvanoplastia, soldadura.

• Limpiadores.

• Adhesivos, materiales dentales y ortopédicos, uñas esculpidas, tintas de impresión, pinturas y recubrimientos.

• Peluqueros.

• Trabajadores de resina epoxi.

• Trabajadores textiles, trabajadores de la industria alimentaria.

• Trabajadores de aserraderos, carpinteros, fabricantes de gabinetes y muebles.

Síntomas del asma ocupacional

El diagnóstico de asma ocupacional debe sospecharse en todos los adultos con síntomas de limitación del flujo de aire y debe buscarse activamente en aquellos con ocupaciones o exposiciones de alto riesgo.

Los pacientes con asma preexistente agravada de manera no específica por el polvo y los humos en el trabajo (asma exacerbada por el trabajo) deben distinguirse de aquellos con asma preexistente que se sensibilizan adicionalmente a un agente ocupacional.⁵

• Las directrices de la Sociedad Torácica Británica (BTS) / Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia en la Atención (NICE) / Red Escocesa de Guías Intercolegiales (SIGN) recomiendan realizar un cribado para el asma ocupacional con las siguientes preguntas, en personas con asma de inicio en la edad adulta, asma establecida mal controlada o reaparición del asma infantil. Una respuesta positiva debería desencadenar la derivación a un especialista en asma ocupacional:⁶

  • ¿Eres igual, mejor o peor en los días fuera del trabajo?

  • ¿Eres igual, mejor o peor durante las vacaciones (tiempo fuera del trabajo, descansos más largos de lo habitual, los fines de semana o entre turnos)?

• Los síntomas de la limitación del flujo de aire mejoran en los días fuera del trabajo y durante las vacaciones. Sin embargo, esto no es específico del asma ocupacional y también puede incluir a aquellos con asma debido a agentes en el hogar (que pueden mejorar durante las vacaciones) y a aquellos que realizan mucho menos esfuerzo físico fuera del trabajo.

• En general, la historia clínica es más útil para excluir el asma ocupacional que para confirmarlo. Una proporción significativa de trabajadores con síntomas que mejoran en los días libres o durante las vacaciones han demostrado mediante pruebas objetivas no tener asma ocupacional.

Diagnóstico diferencial

El asma exacerbada por el trabajo es el término utilizado para describir el empeoramiento del asma relacionado con el trabajo, pero no la causación del asma por el trabajo. Es común y se ha informado que ocurre en aproximadamente el 20% de los adultos con asma cuando están en el trabajo.⁷

Diagnóstico del asma ocupacional

El diagnóstico temprano es la clave para reducir la morbilidad.⁸ La decisión de etiquetar un caso de asma como inducido ocupacionalmente sigue siendo una cuestión de juicio clínico y puede ser compleja.⁸ Identificar la causa específica del asma ocupacional es a menudo mucho más difícil que identificar una relación entre el asma y el trabajo.

Las Regulaciones sobre el Control de Sustancias Peligrosas para la Salud requieren que un empleador identifique todas las exposiciones en el trabajo, evalúe y prevenga o controle los riesgos y proporcione a los trabajadores información sobre cualquier riesgo y los métodos para controlarlos.⁹ Las Hojas de Datos de Seguridad de Materiales (MSDS) pueden proporcionar información sobre sustancias peligrosas en el entorno laboral y deben estar disponibles por parte del empleador.

Las personas con sospecha de asma ocupacional deben ser derivadas tempranamente para una evaluación especializada; idealmente en un servicio de enfermedades pulmonares ocupacionales, si está disponible, o en un servicio de asma de atención secundaria, si no lo está.⁸

Investigaciones⁸

No se puede hacer un diagnóstico de asma ocupacional solo con la historia clínica, incluso si es muy sugestiva. Se deben utilizar criterios objetivos estándar para confirmar el diagnóstico de asma. Las pruebas diagnósticas para el asma ocupacional tienden a volverse menos sensibles con el tiempo si la exposición a la causa ha cesado o se ha reducido significativamente, por lo que deben realizarse lo antes posible.

Las investigaciones incluyen:

• Registros de flujo espiratorio máximo (PEF) en serie. Estos solo son útiles si el individuo todavía está expuesto al agente(s) causante(s) sospechoso(s), y deben medirse en días laborales y días de descanso fuera del trabajo. Los servicios especializados en asma ocupacional a menudo utilizan métodos analíticos cuantitativos informatizados para estos. Los requisitos mínimos para registros de PEF de calidad suficiente incluyen:

  • Al menos cuatro lecturas al día, prebroncodilatador cuando sea posible. Apuntar a registros cada 2 horas durante las horas de vigilia es útil.

  • Llevado a cabo durante al menos 3 semanas, idealmente con al menos 3 días de trabajo por cada período laboral, y tres series de días consecutivos de trabajo con tres períodos de descanso.

  • Un registro contemporáneo de los tiempos de trabajo, exposiciones, tareas y uso de medicamentos.

  • Idealmente, las dosis de medicación de mantenimiento para el asma deberían mantenerse constantes durante el período de registro.

• Se debe realizar una espirometría en todas las personas con sospecha de asma ocupacional, con mediciones del volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC).

• Medición de inmunoglobulina E (IgE) específica para un agente ocupacional:

  • Las mediciones de IgE son posibles para la mayoría de los agentes biológicos y algunos productos químicos de bajo peso molecular.

  • Los agentes comunes donde las mediciones de IgE son útiles incluyen el látex en trabajadores de la salud, la harina y las enzimas en panaderos, los extractos de orina de roedores y las epitelias animales en trabajadores de animales de laboratorio y cirujanos veterinarios, y los anhídridos ácidos en trabajadores expuestos.

  • Estas pruebas confirman la sensibilización inmunológica a un alérgeno del lugar de trabajo, pero no el asma ocupacional (o el riesgo de desarrollarlo).

• Óxido nítrico exhalado fraccional (FeNO) y eosinófilos en esputo. Estos tienen un papel establecido en la evaluación de personas con sospecha de asma, pero hay evidencia limitada de su utilidad en el diagnóstico de asma ocupacional.

• La prueba de provocación bronquial específica es el estándar de oro para hacer un diagnóstico de asma ocupacional. Sin embargo, esta es una técnica de diagnóstico especializada y no está ampliamente disponible en el Reino Unido; la mayoría de los pacientes son diagnosticados utilizando otras investigaciones.⁸

  • Las pruebas de provocación bronquial específicas son potencialmente peligrosas y solo deben realizarse en centros con suficiente experiencia y pericia. Las indicaciones para las pruebas de provocación bronquial específicas incluyen:

    • Confirmando una nueva causa de asma ocupacional.

    • Identificar la causa exacta del asma ocupacional, para permitir modificaciones adecuadas en el lugar de trabajo.

    • Confirmar el diagnóstico de asma ocupacional si otras pruebas son inconclusas o inviables.

• Las pruebas cutáneas por punción o las pruebas de IgE específica deben utilizarse en la investigación del asma ocupacional causada por agentes de alto peso molecular, pero no deben utilizarse en la investigación del asma ocupacional causada por agentes de bajo peso molecular.¹⁰

• Aunque los resultados positivos de pruebas de provocación bronquial no específicas, pruebas cutáneas específicas o pruebas de IgE sérica específica aumentan la probabilidad de asma ocupacional, un resultado negativo no excluye el asma ocupacional.¹¹

Tratamiento para el asma ocupacional

La reubicación lejos de la exposición debe ocurrir tan pronto como se confirme el diagnóstico y, idealmente, dentro de los 12 meses posteriores a los primeros síntomas de asma relacionados con el trabajo. La eliminación total de la exposición probablemente mejora los síntomas y la función pulmonar más que la reducción de la exposición, pero la eliminación total de la exposición aumenta el riesgo de desempleo.¹² Las personas que permanecen en el trabajo con exposiciones reducidas (por ejemplo, en un rol de menor exposición o utilizando equipo de protección respiratoria) tienen aproximadamente 14 veces más probabilidades de seguir empleadas que los trabajadores que han cesado completamente la exposición.¹²

Los empleadores están obligados por la Ley de Igualdad de 2010 a realizar ajustes razonables para cualquier empleado con discapacidad debido al asma ocupacional. Además, tras la notificación por escrito de un diagnóstico de asma ocupacional entre sus empleados, los empleadores británicos están legalmente obligados a informar del caso a la Ejecutiva de Salud y Seguridad, revisar sus medidas de control existentes y evaluar la salud de otros trabajadores expuestos.⁸

En el Reino Unido, las personas con asma ocupacional son elegibles para presentar una solicitud para el Beneficio por Incapacidad por Lesiones Industriales. Algunos también presentan demandas civiles contra su empleador por lesiones personales.

Se asume que el manejo farmacológico del asma ocupacional es el mismo que para cualquier otra causa de asma, siguiendo las directrices nacionales.⁸ Sin embargo, la base de evidencia para el tratamiento farmacológico en el asma ocupacional específicamente es limitada.¹³

Complicaciones

• La ansiedad, la depresión y la mala calidad de vida son más comunes entre las personas con asma ocupacional.^{14 15}

• Los efectos sobre el empleo y los ingresos pueden ser sustanciales (y contribuir a dificultades de salud mental y psicosociales). Más de la mitad de las personas que cesan completamente las exposiciones ocupacionales están sin trabajo de 3 a 5 años después del diagnóstico.¹² Puede ser extremadamente difícil encontrar un empleo alternativo.

• Las personas que continúan trabajando pueden experimentar altas tasas de ausencias por enfermedad.

• Entre los individuos que continúan en el mismo trabajo, sin adaptaciones, los síntomas generalmente persisten o empeoran, a pesar del tratamiento. Están en mayor riesgo de un rápido deterioro de la función pulmonar, lo que puede llevar a una obstrucción fija del flujo de aire.¹⁶

Pronóstico

• El pronóstico en el asma ocupacional está determinado en gran medida por dos factores:⁸

  • Duración de la exposición al agente causante.

  • Nivel de exposición al agente causal.

• El pronóstico de las personas con asma ocupacional es mejor si se les retira de la exposición rápidamente, especialmente dentro del primer año de los primeros síntomas.¹⁷

• Cuando es posible la cesación completa de la exposición, alrededor del 25-30% de las personas experimentan una recuperación total de los síntomas en un período de 3-5 años, y otro 30-35% experimenta una mejora en los síntomas del asma con tratamiento.¹²

• Se debe promover el cribado en el lugar de trabajo - por ejemplo, cuestionarios de salud y/o medidas de FEV1 y FVC.¹⁸

• La mejora en FEV1 puede mantenerse durante un año después de la última exposición, y la mejora en la respuesta inespecífica durante más de dos años.

• Varios estudios han demostrado que el pronóstico para los trabajadores con asma ocupacional es peor para aquellos que permanecen expuestos durante más de un año después de que se desarrollan los síntomas, en comparación con aquellos que son retirados antes.

• Retrasar la evaluación del deterioro a largo plazo durante al menos dos años después de la reubicación lejos de la exposición.

Asma inducida por irritantes⁸

El asma inducida por irritantes (AII) es distinta del asma inducida por sensibilizantes. AII describe el asma que se desarrolla debido a un efecto irritante directo de agentes inhalados, sin sensibilización inmunológica. AII se conocía anteriormente como síndrome de disfunción reactiva de las vías respiratorias.¹⁹

En la IIA, los síntomas del asma ocurren rápidamente dentro de las 24 horas posteriores a la exposición a niveles muy altos de gases irritantes, humos, vapores o humo. En la descripción original de la IIA, los síntomas persistieron durante al menos tres meses, pero otros informes sugieren que los síntomas pueden resolverse en unas pocas semanas.

La IIA se diagnostica por la presencia de hiperreactividad bronquial inespecífica, o una reversibilidad significativa del broncodilatador en la espirometría con patrón obstructivo, y una historia clínica compatible.

La terapia estándar para el asma se utiliza para tratar la IIA. Hay datos limitados sobre el pronóstico a largo plazo de la IIA, pero al menos algunas personas experimentan una resolución completa, por lo que la medicación para el asma debe revisarse regularmente y suspenderse si es posible. Sin embargo, algunas personas tienen una discapacidad respiratoria permanente.²⁰

Debido a que la IIA es inflamatoria y no alérgica, las personas pueden regresar a su entorno laboral habitual, siempre que se implementen medidas para prevenir exposiciones adicionales de alto nivel.