Profilaxis postexposición al VIH

Introducción

Para más información, véase el artículo sobre lesiones por pinchazo de aguja.

La profilaxis postexposición (PPE) puede ofrecerse para:

• Exposición profesional al virus de la hepatitis B (VHB), al virus de la hepatitis C (VHC) y al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). La gestión de este riesgo debe formar parte de un plan integrado de seguridad en el lugar de trabajo. El personal sanitario y los miembros del equipo de la consulta deben ser conscientes del riesgo, de cómo reducirlo y de qué hacer en caso de pinchazo con una aguja.¹²³

• Exposición no laboral al VHB, el VHC y el VIH (por ejemplo, sexual, pediátrica y perinatal).⁴⁵⁶⁷

Justificación de la profilaxis postexposición

La mayoría de las pruebas de eficacia se han obtenido a partir de la exposición ocupacional. La base de pruebas es cada vez mayor, aunque se necesitan más estudios aleatorizados. Las principales áreas de consideración son:

• Patogénesis de la infección por VIH. Esto sugiere una ventana de oportunidad tras la infección, para prevenir la replicación viral. Una combinación de estudios en primates y humanos sugiere que la PPE tiene más probabilidades de ser eficaz cuando se inicia lo antes posible (la norma de referencia es una hora y, desde luego, en las 48-72 horas siguientes a la infección) y se mantiene durante al menos 28 días.¹

• Eficacia del tratamiento antirretroviral (TAR) en primates. Los resultados también sugieren que son importantes las dosis tempranas y adecuadas de TAR, administradas durante el tiempo suficiente.⁵

• Pruebas de la eficacia del tratamiento antirretroviral para la exposición no ocupacional en humanos. Las pruebas de los estudios sobre la transmisión vertical y el uso de la PPE en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH) son favorables, pero todavía no existen revisiones sistemáticas confirmatorias.⁸

• Evaluación de los riesgos y beneficios de la PPE.

Cuándo prescribir profilaxis postexposición

La PPE es desagradable de tomar y los fármacos utilizados tienen efectos secundarios y tóxicos. Esto debe sopesarse con el riesgo de transmisión de la infección por VIH, que se estima en:⁹

• 3/1.000 exposiciones percutáneas.

• <1/1,000 mucocutaneous exposures.

Evaluación del riesgo de exposición profesional¹

La evaluación de riesgos debe llevarse a cabo lo antes posible para que, si se considera apropiada una PPE, pueda iniciarse sin demora. En el hospital, esto suele hacerlo un médico designado, formado para ello.

Una exposición se define como la exposición a sangre, tejidos o fluidos corporales potencialmente infectados a través de:

• Una lesión percutánea.

• Contacto con las mucosas (incluidos los ojos).

• Contacto con piel escoriada, inflamada o intacta.

El nivel de riesgo se evalúa en función de:

• Tipo de exposición. Percutánea > mucosa > piel (el riesgo de exposición cutánea es muy pequeño y difícil de cuantificar).

• Fluidos corporales implicados: la sangre conlleva el mayor riesgo, pero otros fluidos corporales y materiales que conllevan un riesgo si se produce una exposición ocupacional significativa incluyen:
  

  • Líquido amniótico.

  • Sangre.

  • Líquido cefalorraquídeo.

  • Líquido exudativo u otro líquido tisular procedente de quemaduras o lesiones cutáneas.

  • Leche materna humana.

  • Líquido pericárdico.

  • Líquido peritoneal.

  • Líquido pleural.

  • Saliva asociada a la odontología (puede estar contaminada con sangre, aunque no sea evidente).

  • Semen.

  • Líquido sinovial.

  • Tejidos y órganos humanos no fijados.

  • Secreciones vaginales.

  • Cualquier otro fluido corporal si está visiblemente manchado de sangre.

• Gravedad de la exposición.

• Estado de la enfermedad del paciente fuente (existe un alto riesgo si la enfermedad se encuentra en una fase más avanzada y si se trata de cepas resistentes del VIH). La mayoría de los pacientes fuente hospitalizados son seronegativos y la realización de pruebas rápidas del estado serológico puede evitar una PPE innecesaria, por lo que resulta rentable.⁵

• Obtener el consentimiento del paciente fuente puede ser un campo de minas ético. El clínico implicado en esta tarea tendrá que cumplir las directrices del Consejo Médico General (GMC) y la posible consideración de la Ley de Tejidos Humanos de 2004 y la Ley de Capacidad Mental de 2005 (o la legislación equivalente en Escocia). Para más detalles sobre estas cuestiones, véase el artículo independiente Needlestick Injury.

Los estudios retrospectivos sugieren que el mayor riesgo procede de la exposición percutánea a sangre infectada por el VIH, especialmente si:

• Hubo contaminación visible de un dispositivo con sangre.

• El procedimiento implica la colocación en una vena o arteria.

• Las lesiones eran profundas.

• El paciente fuente padecía una infección por VIH en fase terminal.

• La lesión se produjo con una aguja hueca.

The guidelines concerning the viral load of the source patient have recently changed. If the patient is known to have undetectable HIV viral load (<200 copies HIV RNA/ml), PEP was previously not recommended. However, it is now recommended that PEP should be offered to those who are anxious about the risk.³

Evaluación del riesgo de exposición no profesional⁵

Esto incluye la exposición sexual y la exposición a través del uso compartido de equipos de inyección de drogas con una fuente infectada por el VIH. La transmisión por contacto sexual depende de varios factores, como la carga vírica de la pareja infectada, la prevalencia local, los factores del huésped (por ejemplo, la menstruación aumenta el riesgo en el contacto vaginal) y el tipo de contacto.

Los tipos de contacto, por orden decreciente de riesgo, son los siguientes:

• Transfusión de sangre.

• Coito anal receptivo.

• Coito vaginal receptivo.

• Coito vaginal insertivo.

• Coito anal insertivo.

• Sexo oral receptivo (felación).

La evaluación del riesgo es mucho más difícil. Es probable que la información sobre la fuente esté menos disponible (especialmente en casos de violación).

Si evaluar el riesgo es difícil, también lo es adaptar un tratamiento óptimo.¹

Es probable que la PPE sea eficaz en casos de exposición no ocupacional si:

• El riesgo de transmisión del VIH es elevado.

• Es poco probable que la exposición se repita.

• La PPE puede iniciarse rápidamente.

• Es probable una buena adherencia.¹

La Asociación Británica para la Salud Sexual y el VIH recomienda que la PPE se administre tras la siguiente exposición con una persona infectada:

• Sexo anal receptivo.

• Sexo anal insertivo.

• Sexo vaginal receptivo.

• Sexo vaginal insertivo.

La PPE debe considerarse después de:

• Felación con eyaculación.

• Salpicadura de semen en el ojo.

No se recomienda PEP después de:

• Felación sin eyaculación.

• Cunnilingus.

Qué recetar¹

En la actualidad, los agentes antirretrovirales de tres clases diferentes de fármacos están autorizados para el tratamiento de primera línea de la infección por VIH:

• Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de nucleósidos/nucleótidos (ITINN).

• Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa inversa (INNTI).

• Inhibidores de la proteasa (IP).

• Ningún medicamento antirretrovírico está autorizado actualmente para la PPE, por lo que deben recetarse de forma "no autorizada".

• El régimen inicial recomendado actualmente por el DH para la mayoría de los pacientes es un comprimido de Truvada® (245 mg de tenofovir y 200 mg de emtricitabina, una combinación de ITIN) una vez al día más dos comprimidos recubiertos de Kaletra® (200 mg de lopinavir y 50 mg de ritonavir, una combinación de IP) dos veces al día.

• Sin embargo, el Grupo Asesor de Expertos en SIDA ha declarado recientemente que el régimen de primera línea preferido para la PPE debería ser raltegravir/Truvada® durante 28 días.²Un comprimido de Truvada® (245 mg de tenofovir disoproxil (como fumarato) y 200 mg de emtricitabina (FTC)) una vez al día con un comprimido de raltegravir (400 mg) dos veces al día. Esto se debe a que no existen problemas de seguridad significativos con esta combinación a partir de pruebas exhaustivas en pacientes infectados por el VIH y raltegravir se tolera mejor que Kaletra®, por lo que es probable que el cambio mejore la adherencia y, por tanto, la eficacia de la PPE.

• Este régimen es adecuado tanto para la exposición ocupacional como para la no ocupacional.

• El objetivo es completar cuatro semanas de tratamiento, aunque esto puede verse comprometido por los efectos secundarios. Alrededor del 50% tiene efectos adversos significativos y el 30% deja de tomar la PPE debido a ello.

• Sólo se han detectado cepas resistentes en raras ocasiones cuando ha fracasado la PPE, pero no se conoce bien la relación de este hecho con la exposición a cepas resistentes.

• La elección del régimen de inicio puede revisarse a las 72 horas si se espera información sobre la fuente de infección, pero la PPE no debe retrasarse mientras se espera esta información adicional.¹

• En el embarazo, la elección del fármaco será más limitada.

Ahora que se han desarrollado agentes seguros y eficaces, animar a las personas de riesgo a aprovechar las ventajas de la PPE se considera tan importante como la búsqueda de nuevos fármacos. La PPE inmediatamente después de exposiciones agudas de alto riesgo y para aquellos que tienen comportamientos recurrentes de alto riesgo son enfoques bioconductuales prometedores para disminuir la transmisión del VIH.¹⁰Cada vez hay más pruebas que respaldan los beneficios de la profilaxis preexposición en personas de alto riesgo.¹¹

Cómo prescribir

• La profilaxis posexposición debe iniciarse según protocolos acordados, que normalmente implican la remisión a los especialistas apropiados.

• Los protocolos y directrices deben definir detalladamente los procedimientos a seguir, incorporando la evaluación del riesgo, la evaluación del receptor de la PPE, la evaluación del paciente fuente, etc.¹⁵

• Los médicos de cabecera pueden estar más implicados en el inicio de la PPE como parte de un protocolo acordado cuando atienden, por ejemplo, a un paciente moribundo infectado por el VIH en su domicilio. El acceso al asesoramiento, los medicamentos y las pruebas debería formar parte del protocolo que cubre la exposición profesional a la infección por VIH.

Control y seguimiento¹

• Las pruebas del VIH (anticuerpos con enzimoinmunoanálisis [EIA], no pruebas directas del virus, ya que dan falsos positivos) deben realizarse durante las doce semanas posteriores al acontecimiento de exposición al VIH o, si se tomó PPE, durante al menos doce semanas después de interrumpir la PPE.

• El periodo de seguimiento más largo aconsejado anteriormente ya no está respaldado por pruebas a menos que:
  

  • El individuo está inmunodeprimido.

  • La enfermedad es compatible con un síndrome retroviral agudo (independientemente del intervalo desde la exposición).

  • El paciente de origen está doblemente infectado. En el caso de la coinfección por el VIH y el VHC, se ha notificado un retraso en la seroconversión del VIH (documentado a los siete meses de la exposición sexual).

  • Una auditoría sugirió que la asistencia a las consultas de seguimiento era escasa y que debían estudiarse los motivos.¹²El asesoramiento en el momento de prescribir la PPE mejora el cumplimiento del seguimiento.¹³

  • El asesoramiento sobre sexo seguro debe formar parte del protocolo de seguimiento. Un estudio informó de un aumento del comportamiento sexual de riesgo de los HSH tras un tratamiento de PPE.¹⁴

• Remisión inmediata a tratamiento si los pacientes resultan seropositivos.

• Se recomienda realizar un seguimiento de la toxicidad con un hemograma basal, análisis de sangre y orina y pruebas de función hepática.

• Síntomas como las náuseas son muy frecuentes y deben tratarse.

• Es importante animar a las personas para que completen el PEP.

• El asesoramiento y la educación son importantes:
  

  • Para ayudar con el impacto emocional.

  • Educar sobre lactancia, sexo, seroconversión, justificación de la PPE, etc.⁵⁷

Fracaso de la profilaxis postexposición

Los factores citados son:

• Retraso en el inicio de la PPE.

• Inóculo grande.

• Cepas resistentes del VIH .

• PEP de corta duración.

• Factores de acogida.

• Incumplimiento del régimen.

Consejos prácticos

• Revisar las políticas locales sobre lesiones por pinchazo de aguja.

• Revisar la práctica y las políticas locales sobre reducción de riesgos y prevención de lesiones por pinchazo de aguja.

• Revisar las políticas locales sobre PEP.

• Informar y formar a todo el personal de la consulta sobre las políticas.