Infusión intraósea

¿Qué es la infusión intraósea?¹

El acceso intraóseo ha recibido una gran atención como primera alternativa eficaz al acceso intravenoso periférico o central fallido o retrasado en situaciones de emergencia. La técnica consiste en la colocación de un dispositivo vascular con la punta del catéter intraóseo en la matriz ósea. Los cristaloides, coloides o medicamentos administrados a través de este catéter se infunden inmediatamente en la circulación sistémica a través de la cavidad de la médula ósea.²

La infusión intraósea tiene pocas contraindicaciones y la tasa de éxito es muy alta, mientras que la tasa de complicaciones es muy baja. El uso de la infusión intraósea se limitó durante varios años a la reanimación de niños (superando la incisión de la vena safena) y a la medicina militar, pero ahora se utiliza cada vez más en adultos.³ De hecho, actualmente se prefiere la infusión intraósea a la vía endotraqueal para administrar fármacos durante el soporte vital avanzado en adultos (la vía endotraqueal ya no se utiliza).⁴

Sin embargo, una revisión halló que el acceso intraóseo en la parada cardiaca extrahospitalaria está relacionado con peores resultados en términos de retorno de la circulación espontánea y supervivencia al alta hospitalaria.⁵

En el neonato, el acceso intraóseo puede ser más fácil y rápido que la cateterización de la vena umbilical en caso de urgencia.

Indicaciones

El acceso intraóseo puede considerarse clínicamente apropiado en función de la necesidad a corto plazo (hasta 24 horas) de los pacientes.² Las directrices actuales del Soporte Vital Avanzado para Adultos estipulan que el acceso intraóseo debe utilizarse si el establecimiento de un acceso venoso periférico para la reanimación cardiopulmonar (RCP) implicaría retrasos.⁴

Las directrices también establecen que, durante la RCP en niños menores de 6 años, debe obtenerse un acceso intraóseo si no se consigue un acceso venoso fiable tras tres intentos o 90 segundos, lo que ocurra antes. El acceso intraóseo presenta las mismas ventajas en los niños mayores de 6 años, pero el acceso a la médula tibial anterior es más difícil, por lo que deben considerarse otros lugares, como la parte inferior del fémur, la cresta ilíaca o el esternón.

• También puede considerarse en otras situaciones en las que hay colapso circulatorio, como en la deshidratación grave y la cetoacidosis diabética.⁶

• También facilita el acceso para la administración rápida de fluidos en niños con quemaduras.

• Puede utilizarse incluso en neonatos, aunque no suele ser necesario debido a la facilidad del acceso venoso umbilical.⁷

• Es posible administrar todos los líquidos y fármacos de reanimación excepto el bretilio.

• Es posible conseguir caudales elevados, sobre todo si se utiliza una jeringa para infundir el fluido.

• Puede utilizarse para administrar sangre.

• Puede utilizarse para administrar fármacos y consigue concentraciones plasmáticas adecuadas en un tiempo comparable al de la inyección a través de un catéter venoso central.⁴

• También permite la extracción de médula para el análisis de gases en sangre venosa y la medición de electrolitos y concentración de hemoglobina.⁴

Contraindicaciones

El acceso intraóseo debe evitarse en las siguientes situaciones:²

• Fracturas en la misma extremidad que el hueso objetivo.

• Intervención quirúrgica previa que implique la colocación de hardware en el hueso objetivo del acceso intraóseo.

• Infección en el lugar de inserción o en el hueso diana.

• Compromiso vascular local.

• Acceso intraóseo previo fallido en menos de 24 horas en el hueso objetivo.

• Incapacidad para localizar los puntos de referencia.

Las enfermedades óseas como la osteogénesis imperfecta, la osteopetrosis y la osteoporosis grave pueden ser contraindicaciones en función del dispositivo.

Tipos de dispositivos utilizados para la infusión intraósea

Se pueden utilizar varios métodos de colocación de agujas para el acceso intraóseo:²

• Las agujas manuales son agujas de acero huecas con trocares extraíbles que impiden que los fragmentos óseos obstruyan las agujas durante la inserción. Las agujas manuales de acero están limitadas por la dificultad de acceso al hueso adulto denso.

• Accionados por impacto: hay dos tipos de dispositivos accionados por impacto. Ambos dispositivos deben estabilizarse adecuadamente para evitar lesiones al paciente o al personal sanitario:
  

  • Un dispositivo, diseñado originalmente para el acceso esternal, dispone de varias sondas de aguja para localizar con precisión la profundidad del esternón. Cuando se aplica presión, la aguja central se extiende hasta la cavidad medular del esternón. Una posible limitación es la falta de acceso al esternón en situaciones de reanimación.

  • El otro tipo utiliza un mecanismo inyector accionado por resorte que dispara la aguja intraósea en el espacio medular de la tibia.

• Funciona con batería y taladro:
  

  • Diseñado para acceder al espacio intraóseo a una profundidad adecuada.

  • Consta de un conductor y un conjunto de agujas diseñadas para su inserción en el espacio intraóseo.

  • Se utilizan diferentes tamaños de aguja en función de la edad del paciente, su peso y la profundidad del tejido sobre los puntos de referencia.

  • La precisa relación aguja-hueso permite una inserción eficaz y está diseñada para minimizar el traumatismo en el hueso durante la inserción.

  • Algunos ejercicios no se recomiendan para lactantes pequeños (por ejemplo, de menos de 3 kg de peso), pero la aguja puede ser útil para la técnica manual.

La "pistola de inyección ósea" (BIG) y otros dispositivos similares han contribuido a mejorar y aumentar el uso de esta vía.⁸ Puede ser un poco más rápida de utilizar e incluso puede ser adecuada para el uso masivo en la guerra química, donde hay muchas víctimas que necesitan acceso vascular y el personal está agobiado por la ropa del equipo de protección individual (EPI).^{9 10 11} El dispositivo motorizado también es seguro para su uso en niños.¹²

Técnica de infusión intraósea

La siguiente descripción se refiere a la inserción manual de una aguja en la tibia.

• Lo ideal es que se trate de un procedimiento estéril con una aguja específica, pero es posible utilizar una aguja de aspiración de médula ósea o cualquier aguja de calibre 14-20 con un estilete interno en caso de emergencia.

• Palpe la tuberosidad tibial. El lugar de canulación se encuentra 2-3 cm por debajo de esta tuberosidad en la superficie anteromedial de la tibia. Se recomienda un lugar de inserción de al menos 10 mm distal a la tuberosidad tibial para evitar lesiones en el cartílago de crecimiento epifisario y garantizar la facilidad de inserción.¹³

• Utilizar guantes estériles con una técnica aséptica y una aguja estéril. Limpiar la piel. Colocar una aguja de médula ósea sin utilizar una técnica estéril aumenta el riesgo de osteomielitis y celulitis.

• Inyecte una pequeña cantidad de anestésico local en la piel y continúe infiltrando hasta el periostio. Esto es innecesario en un paciente inconsciente.

• Flexiona la rodilla y coloca un soporte firme detrás de la rodilla.

• Sujete firmemente la extremidad por encima del lugar de inserción, normalmente a la altura de la rodilla.

• Inserte la aguja intraósea perpendicular a la piel y a través del tejido subcutáneo hasta que se palpe el hueso.

• Haga avanzar la aguja, con un movimiento de perforación, hasta que sienta que cede. Esto ocurre cuando la aguja penetra en la corteza del hueso. Deje de seguir introduciéndola.

• Retirar el trocar. Confirme la posición correcta aspirando sangre con una jeringa de 5 ml.

• Inyecte un bolo de prueba de líquido, por ejemplo, 10 ml de solución salina normal al 0,9%.

• Compruebe que la extremidad no se hincha y que no aumenta la resistencia.

• Si las pruebas no dan resultado, retire la aguja e inténtelo con la otra pierna.

• Conectar a un equipo de infusión con una extensión corta y una llave de tres vías para reducir la tracción sobre la aguja. Inmovilizar el acceso con un apósito y aliviar la tensión con cinta adhesiva entre la pierna y el equipo de infusión.

La colocación correcta se confirma además por:

• Pérdida repentina de resistencia al entrar en la cavidad medular. Esto es menos evidente en los lactantes, ya que tienen huesos blandos.

• La aguja permanece erguida sin apoyo. Como los huesos de los lactantes son más blandos, la aguja no se mantiene erguida con la misma firmeza que en los niños mayores.

• Flujo libre de líquido a través de la aguja sin inflamación del tejido subcutáneo.

Cambiar a acceso venoso en cuanto se logre una reanimación adecuada.

Complicaciones

Las complicaciones del acceso intraóseo son poco frecuentes:

• El dolor puede ser importante y esto debe tenerse en cuenta al utilizar la técnica. Debe utilizarse anestesia local adecuada en pacientes conscientes. Un informe sugirió que el dolor provocado por el uso de esta técnica era más importante que las lesiones tratadas en algunos pacientes.¹⁴

• Fracturas y osteomielitis tras un uso prolongado o cuando se han utilizado soluciones hipertónicas.

• La embolia grasa es menos probable en niños que en adultos y tiene consecuencias clínicas mínimas.

• La extravasación local de fluidos, debida a una penetración incompleta de la aguja en la corteza, a la infusión intraósea en una extremidad fracturada o a la perforación del hueso, puede provocar un síndrome compartimental.

• El seguimiento en neonatos ha excluido las preocupaciones sobre lesiones en el hueso en crecimiento y en el cartílago de crecimiento.