Intoxicación por salicilatos

La intoxicación por salicilatos es potencialmente mortal. Los salicilatos están presentes en los medicamentos con aspirina y en altas concentraciones de aceite de gaulteria (salicilato de metilo: una cucharadita = 7 g de salicilato). Hay que ponerse en contacto con el servicio local de venenos para que le asesoren:

• UK National Poisons Information Service - www.npis.org (consulte el sitio web para obtener el número de teléfono, ya que es diferente para Inglaterra y Gales, Escocia e Irlanda del Norte).

• Toxbase (véase el enlace más abajo).¹Ofrece información sobre el diagnóstico, el tratamiento y la gestión rutinarios de pacientes expuestos a fármacos, productos domésticos y sustancias químicas industriales y agrícolas.

Los niños y adultos que hayan ingerido menos de 125 mg/kg de aspirina y no presenten síntomas no requieren ingreso hospitalario. Sin embargo, la ingestión de más de 250 mg/kg de aspirina puede causar una toxicidad moderada y la ingestión de más de 500 mg/kg de aspirina causa una toxicidad grave y posiblemente mortal. Los factores de riesgo de muerte incluyen:¹

• Niños y ancianos

• Presentación tardía

• Edema pulmonar, características del SNC, hiperpirexia

• Acidosis metabólica

• Concentración de salicilato superior a 700 mg/L (5,1 mmol/L)

Presentación¹

• La intoxicación leve provoca náuseas, vómitos, acúfenos, letargo o mareos.

• Una intoxicación más grave provoca deshidratación, inquietud, sudoración, extremidades calientes con pulsaciones saltonas, aumento de la frecuencia respiratoria, hiperventilación y sordera.

• En la mayoría de los casos existe cierto grado de alteración del equilibrio ácido-base.

• Puede producirse hiperglucemia, normoglucemia o hipoglucemia (todas ellas con depleción de glucosa intracelular).

• Entre las manifestaciones infrecuentes se incluyen hematemesis, hipopotasemia, hiponatremia/hipernatremia, hipocalcemia, trombocitopenia, coagulación sanguínea anormal (aumento del cociente de protrombina/INR), coagulación intravascular diseminada, lesión renal aguda y edema pulmonar no cardiaco.

• SNC: confusión, desorientación, coma y convulsiones (menos frecuentes en adultos que en niños).

Intoxicación crónica por salicilatos²

• La intoxicación crónica por salicilatos es más frecuente en las personas mayores y requiere niveles más bajos de ingestión de salicilatos. La toxicidad crónica por salicilatos suele pasar desapercibida.

• El inicio de la intoxicación crónica por salicilato puede ser insidioso. Puede tomarse una cantidad creciente de salicilato a lo largo de varios días para aliviar dolores como los articulares.

• La intoxicación crónica por salicilatos puede causar ansiedad, taquipnea, sudoración difusa, dificultad de concentración, confusión, alucinaciones e incluso delirio agitado. Los ancianos pueden presentar un deterioro del estado funcional.

• La intoxicación por salicilatos debe considerarse en el diagnóstico diferencial de un paciente adulto con anomalías ácido-base de causa incierta, especialmente cuando también hay síntomas neurológicos.

• El retraso en el diagnóstico se traduce en un aumento de la morbilidad y la mortalidad, sobre todo en los ancianos.

Investigaciones

• Concentraciones plasmáticas de salicilato:¹

  • La gravedad de la intoxicación no puede evaluarse únicamente a partir de las concentraciones plasmáticas de salicilato, por lo que también deben tenerse en cuenta las características clínicas y bioquímicas.

  • Debe medirse urgentemente en los pacientes que se cree que han ingerido más de 125 mg/kg de aspirina, así como en los que han tomado salicilato de metilo o salicilamida.

  • La muestra debe tomarse al menos dos horas (pacientes sintomáticos) o cuatro horas (pacientes asintomáticos) después de la ingestión, ya que las concentraciones plasmáticas máximas pueden tardar varias horas en producirse.

  • Deberá repetirse la toma de muestras al cabo de otras dos horas debido a la posibilidad de que continúe la absorción. Las mediciones deben repetirse cada tres horas hasta que las concentraciones disminuyan.

• Función renal y electrolitos, hemograma, estudios de coagulación (INR/PTR elevado), pH urinario y glucemia.

• El potasio plasmático debe comprobarse cada tres horas y los niveles de potasio plasmático deben mantenerse entre 4,0-4,5 mmol/L.

• Gasometría arterial (los gases capilares o la gasometría venosa son alternativas en los niños): en la mayoría de los casos existe cierto grado de alteración ácido-base:
  

  • Adultos y niños mayores de 4 años: alcalosis respiratoria mixta y acidosis metabólica, con pH arterial normal o elevado.

  • Niños pequeños: la acidosis metabólica es frecuente.

Toxicidad

La probabilidad de toxicidad puede medirse en cierta medida por:

• La dosis ingerida:¹

  • Superior a 125 mg/kg de peso corporal: toxicidad probable leve.

  • Superior a 250 mg/kg de peso corporal: toxicidad probable moderada.

  • Más de 500 mg/kg de peso corporal: toxicidad probable grave, posiblemente mortal.

• Concentración de salicilato:
  

  • La gravedad de la intoxicación no puede evaluarse únicamente a partir de las concentraciones plasmáticas de salicilato, pero la intoxicación por salicilato suele asociarse a concentraciones plasmáticas superiores a 350 mg/L (2,5 mmol/L). La mayoría de las muertes en adultos se producen en pacientes cuyas concentraciones superan los 700 mg/L (5,1 mmol/L).

• Clasificación clínica:
  

  • Leve (náuseas, vómitos, acúfenos).

  • Moderado (hiperventilación y confusión).

  • Graves (alucinaciones, convulsiones, coma, edema cerebral o edema pulmonar).

• Estadificación ácido-base:
  

  • Estadio I: pH sanguíneo >7,4, pH urinario >6,0 - alcalosis respiratoria, aumento de la excreción urinaria de bicarbonato.

  • Stage II: blood pH >7.4, urine pH <6.0 - metabolic acidosis with compensating respiratory alkalosis, urinary hydrogen excretion, intracellular potassium depletion.

  • Stage III: blood pH <7.4, urine pH <6.0 - severe metabolic acidosis and hypokalaemia.

Gestión¹

El tratamiento debe realizarse en un hospital donde puedan medirse el salicilato plasmático, el pH y los electrolitos. La absorción de la aspirina puede ser lenta y la concentración plasmática de salicilato puede seguir aumentando durante varias horas, por lo que es necesario medir repetidamente la concentración plasmática de salicilato.

• Medidas generales en caso de intoxicación.

• Considerar carbón activado oral (50 g para un adulto, 1 g/kg para un niño) si se ha ingerido más de 125 mg/kg de peso corporal de salicilato menos de una hora antes.

• Puede ser necesaria una segunda dosis de carbón vegetal en pacientes cuyo nivel plasmático de salicilatos siga aumentando o que hayan tomado preparados con recubrimiento entérico (la absorción puede ser más lenta).

• Lavado gástrico si el paciente ha ingerido más de 500 mg/kg de peso corporal de salicilato en una hora.

• Rehidratación agresiva.

• Tener un umbral bajo para administrar glucosa, ya que el agotamiento de la glucosa intracelular puede no reflejarse en el nivel de glucosa en sangre.

• Alcalinización urinaria:
  

  • La eliminación del salicilato puede verse incrementada por la alcalinización de la orina.³ El pH óptimo de la orina es de 7,5-8,5.

  • Si la concentración de salicilato en un adulto es superior a 500 mg/L (3,6 mmol/L): 225 mmol de bicarbonato sódico (225 mL de 8,4% durante 60 minutos o 1,5 L de 1,26% durante dos horas).

  • Si la concentración de salicilato en un niño es superior a 350 mg/L (2,5 mmol/L): 1 mL/kg de bicarbonato al 8,4% diluido en 0,5L de dextrosa al 5% o solución salina normal a 2-3 mL/kg/hora.

  • El pH urinario debe comprobarse cada hora. Pueden ser necesarias cantidades adicionales de bicarbonato sódico (8,4%) para mantener el pH de la orina entre 7,5 y 8,5.

  • No es necesario retrasar la alcalinización urinaria mientras se espera la hemodiálisis, pero debe evitarse la sobrecarga de volumen en un paciente oligúrico.

• La concentración plasmática de salicilato debe repetirse cada 1 ó 2 horas para asegurarse de que el tratamiento ha sido eficaz.

• Hipopotasemia:
  

  • Puede hacer que la alcalinización de la orina sea menos eficaz y es importante volver a comprobar el potasio plasmático cada 1 ó 2 horas y administrar potasio si el potasio plasmático cae por debajo de 4,0 mmol/L.

  • La hipopotasemia debe corregirse antes de administrar bicarbonato sódico.

• Diuresis forzada: no debe utilizarse, ya que no mejora la excreción de salicilatos y puede causar edema pulmonar.

• La hemodiálisis es el tratamiento de elección para la intoxicación grave y debe considerarse seriamente en pacientes con:¹

  • Concentraciones plasmáticas superiores a 700 mg/L (5,1 mmol/L)

  • Lesión renal aguda

  • Insuficiencia cardiaca congestiva

  • Edema pulmonar no cardiogénico

  • Coma

  • Convulsiones

  • Efectos en el SNC no resueltos por la corrección de la acidosis

  • Concentraciones de salicilatos persistentemente elevadas que no responden a la alcalinización urinaria.

  • Acidosis metabólica grave (pH inferior a 7,2)

• Los pacientes menores de 10 años o mayores de 70 tienen mayor riesgo de toxicidad por salicilatos y pueden requerir diálisis en una fase más temprana.

• La hemofiltración es mucho menos eficaz que la hemodiálisis o la hemodiafiltración, pero puede ser una alternativa en hospitales sin instalaciones de diálisis, especialmente si es probable que el traslado se retrase.

• Ventilación mecánica:⁴

  • La intubación endotraqueal puede estar indicada en caso de deterioro del estado mental o lesión pulmonar aguda y debe considerarse en aquellos pacientes con agitación significativa e incontrolable.

  • La hiperventilación no es en sí misma una indicación de intubación.

  • La intubación endotraqueal y la ventilación mecánica pueden asociarse a un rápido empeoramiento de la toxicidad clínica por salicilatos y a un aumento de la mortalidad, a menos que se mantenga un pH sanguíneo normal o ligeramente alcalinémico mediante hiperventilación (provocando una baja _pCO2) y/o bicarbonato sódico intravenoso.

Prevención

• Envase pequeño.⁵

• Medidas para evitar la sobredosis accidental por parte de los niños: por ejemplo, almacenamiento seguro, tapones a prueba de niños.