Nebulizadores en la práctica general

¿Qué son los nebulizadores?

Un nebulizador es un dispositivo que convierte el líquido en gotas de aerosol adecuadas para su inhalación.¹ Los nebulizadores utilizan oxígeno, aire comprimido o ultrasonidos para descomponer las soluciones medicinales y administrar una dosis terapéutica de partículas de aerosol directamente a los pulmones. El uso de nebulizadores en la comunidad está disminuyendo.² Sin embargo, pueden seguir siendo útiles en determinadas situaciones clínicas y algunos pacientes los prefieren.

Sistemas de nebulización

Existe una amplia variedad de nebulizadores. Los nebulizadores pueden funcionar con gas comprimido (nebulizador de chorro) o con un cristal que vibra ultrasónicamente (nebulizador ultrasónico).² Los nebulizadores de chorro convencionales desperdician gran parte del fármaco durante la espiración, por lo que los nebulizadores ultrasónicos son cada vez más comunes. ¹

Para producir partículas suficientemente pequeñas a partir de la solución en 5-10 minutos, suelen ser necesarios caudales de gas de al menos 6 L/minuto. Los nebulizadores ultrasónicos utilizan un cristal piezoeléctrico que vibra rápidamente para producir partículas de aerosol. Los nebulizadores ultrasónicos suelen ser más pequeños y silenciosos.

Los nebulizadores son muy ineficaces y muchos suministran a los pulmones sólo el 10% de la dosis de fármaco prescrita. Gran parte del fármaco queda atrapado en el aparato interno o se desperdicia durante la exhalación. La eficacia de la administración del fármaco depende del tipo y el volumen de la cámara del nebulizador y del caudal al que se acciona. Algunas cámaras disponen de sistemas de depósito y válvula para aumentar la eficacia del suministro de partículas durante la inspiración y reducir las pérdidas ambientales durante la espiración. Los sistemas de ventilación abierta asistida por la respiración mejoran la administración del fármaco, pero dependen de que el paciente tenga un flujo espiratorio adecuado.

Las mascarillas faciales y las boquillas son igualmente eficaces para la administración de partículas en aerosol, pero los pacientes con dificultad respiratoria pueden preferir las mascarillas faciales. Tanto los nebulizadores como los espaciadores utilizados para niños pequeños emplean mascarillas faciales. Las mascarillas faciales deben evitarse o cerrarse muy herméticamente cuando se administren fármacos anticolinérgicos a pacientes con glaucoma. Idealmente, también deben evitarse las mascarillas para la administración de corticosteroides nebulizados, a fin de evitar el contacto con la piel facial circundante y los ojos.¹

Uso de nebulizadores en diversas afecciones clínicas

Los nebulizadores se utilizan para el tratamiento de urgencia y domiciliario de muchas enfermedades respiratorias. Las indicaciones para el uso de nebulizadores incluyen el tratamiento de las exacerbaciones y el tratamiento a largo plazo de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), la fibrosis quística, las bronquiectasias, el VIH/SIDA y el alivio sintomático en cuidados paliativos. La guía británica elaborada conjuntamente por la British Thoracic Society (BTS) y la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) sobre el tratamiento del asma identifica un uso limitado de los nebulizadores en esta enfermedad.³

Se debe aconsejar a los pacientes que utilicen nebulizadores sobre cómo autotratarse y cuándo buscar ayuda médica.

Asma ³

Véase también el artículo independiente ¿Qué dispositivo en el asma?

Una revisión Cochrane halló que la administración por nebulizador produjo resultados que no fueron significativamente mejores que los inhaladores de dosis medidas administrados por espaciador en adultos o niños. Los espaciadores pueden tener algunas ventajas en comparación con los nebulizadores para los niños con asma aguda.⁴

Son pocos los casos en los que la guía BTS para el asma recomienda el uso de nebulizadores. Inicialmente afirma que no hay datos suficientes para hacer una recomendación sobre su uso en el asma potencialmente mortal. Sin embargo, más adelante la directriz sí recomienda que se utilice la vía nebulizada (oxigenada) para la administración de dosis altas de betaagonistas en el asma aguda con características de amenaza para la vida. Si se utiliza un nebulizador en la situación de urgencia, existen riesgos teóricos de desaturación de oxígeno al utilizar compresores accionados por aire. Por lo tanto, los nebulizadores deben ser accionados por oxígeno con un "regulador de alto flujo" instalado en la botella para proporcionar el caudal necesario de 6 L/minuto.³

La directriz BTS también afirma que puede ser necesario un nebulizador cuando un niño pequeño no puede utilizar eficazmente un inhalador dosificador y una cámara espaciadora. No da ejemplos de cuándo podría ser el caso.

EPOC

Aunque se considera que los pacientes con EPOC presentan una broncoconstricción irreversible, la mayoría muestran cierta reversibilidad con dosis altas de broncodilatadores. También se cree que el vapor acuoso nebulizado altera la viscosidad del moco y ayuda a la expectoración. Por lo tanto, los nebulizadores accionados por aire se utilizan con frecuencia en el tratamiento de las exacerbaciones agudas y el mantenimiento de la EPOC. Sin embargo, no existen pruebas reales de la superioridad de los nebulizadores sobre los inhaladores dosificadores para la administración del tratamiento broncodilatador en la EPOC.

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda que cuando se utilicen nebulizadores en la EPOC se tenga en cuenta lo siguiente:¹

• Considerar un nebulizador para las personas con disnea angustiosa o incapacitante a pesar del tratamiento máximo con inhaladores.

• Evaluar la capacidad de la persona y/o del cuidador para utilizar el nebulizador antes de prescribirlo y organizar el apoyo y el mantenimiento adecuados del equipo.

• Continuar el tratamiento con nebulizador sólo si se observa una mejoría de los síntomas, de las actividades de la vida diaria, de la capacidad de ejercicio o de la función pulmonar.

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• La terapia nebulizada no debe seguir prescribiéndose sin evaluar y confirmar que se produce uno o más de los siguientes casos:
  

  • Una reducción de los síntomas.

  • Aumento de la capacidad para realizar actividades de la vida diaria.

  • Un aumento de la capacidad de ejercicio.

  • Una mejora de la función pulmonar.

• La terapia nebulizada no debe prescribirse sin una evaluación de la capacidad del paciente y/o del cuidador para utilizarla.

• Se debe ofrecer a los pacientes la posibilidad de elegir entre una mascarilla facial y una boquilla para administrar su tratamiento nebulizado, a menos que el fármaco requiera específicamente una boquilla (por ejemplo, los fármacos anticolinérgicos).

• Tanto los nebulizadores como los inhaladores portátiles pueden utilizarse para administrar tratamiento inhalado durante las exacerbaciones de la EPOC.

• Si un paciente está hipercapnéico o acidótico, el nebulizador debe funcionar con aire comprimido, no con oxígeno (para evitar el empeoramiento de la hipercapnea). Si se necesita oxigenoterapia, debe administrarse simultáneamente mediante cánulas nasales. El gas impulsor de la terapia nebulizada debe especificarse siempre en la prescripción.

Se ha demostrado que los pacientes entienden mal los principios del tratamiento con nebulizadores y no son conscientes de que los compresores suelen funcionar mal. Los pacientes se benefician enormemente de una mejor educación sobre los nebulizadores, instrucciones escritas y apoyo técnico, que pueden proporcionar los servicios domiciliarios dirigidos por enfermeras.⁵

Fibrosis quística, bronquiectasias, infecciones asociadas al SIDA y enfermedades terminales

Los sistemas de nebulización se utilizan para administrar medicamentos destinados a controlar los síntomas y la progresión de la enfermedad pulmonar en personas con fibrosis quística. Existen muchos tipos de sistemas de nebulización.⁶ Los nebulizadores se utilizan para administrar broncodilatadores, corticosteroides y dornasa alfa a los pulmones de los pacientes con fibrosis quística.⁷

• El tratamiento broncodilatador no sólo mejora la obstrucción de las vías respiratorias, sino que también aumenta el aclaramiento mucociliar de las secreciones viscosas.

• Las dosis altas de corticosteroides se utilizan para minimizar la inflamación de las vías respiratorias en el tratamiento de la hiperactividad bronquial y para reducir el ritmo de deterioro de la función respiratoria.

• La inhalación de la enzima dornasa alfa reduce la viscosidad del esputo y mejora los resultados clínicos de las personas con fibrosis quística.⁸

• El tratamiento antipseudomonas nebulizado regular también mejora la función pulmonar y reduce la frecuencia de las exacerbaciones de la infección en personas con fibrosis quística.⁹

La gentamicina nebulizada de forma regular y a largo plazo resulta muy beneficiosa en las bronquiectasias sin fibrosis quística.¹⁰

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Muchos fármacos nebulizados se emplean en cuidados paliativos, pero pocas indicaciones se basan en pruebas publicadas. Sin embargo, la nebulización regular de solución salina normal ayuda a aflojar las secreciones tenaces, puede reducir la disnea y es poco probable que sea perjudicial.

Aspectos prácticos de los nebulizadores

Antes de recomendar un tratamiento nebulizado, debe evaluarse la capacidad del paciente para utilizar correctamente el equipo. Los nebulizadores y compresores propiamente dichos no se pueden prescribir en el SNS, pero se pueden comprar en algunos supermercados y en Internet. A veces surgen problemas cuando un paciente compra un nebulizador sin que se lo recomiende su médico de cabecera y luego pide que le receten las nebulizaciones, aunque no estén clínicamente indicadas.² Es importante elegir una cámara de nebulización y un compresor que sean compatibles. También debe organizarse el acceso a los equipos, el mantenimiento, el asesoramiento y la asistencia. ¹

Limpieza

• Los nebulizadores deben limpiarse diariamente en uso regular y después de cada uso en uso intermitente.

• La mascarilla, la boquilla y la cámara deben desconectarse, desmontarse y lavarse en una solución tibia de detergente y agua. Los componentes deben dejarse secar durante la noche.

• Antes de volver a utilizarlo, el nebulizador debe ponerse en funcionamiento durante unos segundos antes de añadir los medicamentos.

Mantenimiento

• Los componentes desechables como la boquilla, la mascarilla, el tubo y la cámara del nebulizador deben cambiarse cada tres o cuatro meses.

• Los compresores deben ser revisados anualmente por el fabricante o el servicio técnico local.

Avería

• Los pacientes deben disponer de un plan escrito en el que se describa con quién ponerse en contacto en caso de emergencia, como por ejemplo un respirador o una enfermera de consulta.

• Si los tiempos del nebulizador son lentos, debe limpiarse el equipo y volver a intentar el tratamiento. Si sigue siendo lento, debe utilizarse un nebulizador de repuesto.