¿Qué dispositivo en el asma?

La forma ideal de administrar fármacos en el asma o la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es por inhalación. La dosis estándar de salbutamol por inhalación es de 100 microgramos, frente a los 2 o 4 mg en comprimidos.

Por lo tanto, si los fármacos pueden administrarse directamente en el pulmón, actuarán más rápidamente y a una dosis menor (de 20 a 40 veces en el caso del salbutamol), lo que reducirá la incidencia de efectos secundarios. Sin embargo, si el dispositivo no administra el fármaco en el lugar correcto, no tiene ningún valor.

Dispositivos¹²

Los sistemas de administración de medicamentos inhalados para el asma incluyen:

• Inhaladores dosificadores a presión (IDP).

  • Los IDMp contienen la medicación en un bote presurizado. Contienen propelentes, que tienen una elevada huella de carbono.

  • Los IDMp requieren una buena coordinación entre la activación del dispositivo y la inhalación del fármaco, a menos que se utilice un espaciador.

  • Requieren una inhalación lenta y constante durante 3-5 segundos, a menos que se utilice un espaciador.

  • Incluso con una técnica de inhalación perfecta, sólo alrededor del 20% de cada dosis emitida alcanza las vías respiratorias inferiores, depositándose el resto en la orofaringe.³

  • Los IDMp deben utilizarse con espaciadores. Los niños siempre deben usar espaciadores con los IDMp, y el uso de espaciadores también debe fomentarse en los adultos.

    • El uso de espaciadores es especialmente útil en personas con una técnica de inhalación deficiente,⁴ pero reduce la deposición orofaríngea del fármaco incluso en personas con una técnica "perfecta".³

  • Existen pMDI accionados por la respiración, que se activan por inhalación y no requieren que el usuario coordine la activación del dispositivo con la inhalación.

  • La mayoría de los IDMp no tienen contador de dosis.

• Inhaladores de polvo seco (IPS).

  • Los DPI son dispositivos accionados por la respiración que liberan una dosis de polvo seco cuando el usuario inhala profunda y rápidamente.

  • Por lo tanto, los usuarios deben ser capaces de inspirar rápida y profundamente para utilizarlos. Esto puede hacerlos menos adecuados para los niños y algunas personas mayores.

  • No contienen propelente y su huella de carbono es mucho menor que la de los IDMp.

  • Los DPI no se utilizan con espaciadores.

  • La mayoría de los DPI tienen un contador de dosis.

• Inhaladores de nebulización suave (IGS).

  • Los SMI producen una fina niebla que se inhala.

  • Requieren una inhalación lenta y suave durante unos segundos.

  • Requieren cierta coordinación entre la activación del dispositivo y la inhalación.

  • No contienen propelente y su huella de carbono es menor que la de los IDMp.

  • Los SMI tienen un contador de dosis.

La elección del inhalador debe basarse en:⁵¹

• La capacidad del paciente para utilizar el dispositivo. Algunos factores son la edad, la destreza, la coordinación y el flujo inspiratorio.

• La preferencia del paciente.

• El impacto medioambiental del dispositivo.

• El coste del aparato.

• Si el aparato dispone o no de contador de dosis.

Siempre que sea posible, debe prescribirse el mismo tipo de dispositivo si se necesita más de un inhalador.

A los niños se les debe prescribir un pMDI con cámara espaciadora. Los niños mayores (a partir de 11 años) pueden utilizar un DPI.

La Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) ha recibido informes de pacientes que han inhalado objetos en la parte posterior de la garganta. En algunos casos, los objetos fueron aspirados, causando obstrucción de las vías respiratorias. Se debe recordar a los pacientes que, antes de inhalar una dosis, quiten completamente la tapa de la boquilla, agiten el dispositivo y comprueben que tanto el exterior como el interior de la boquilla están limpios y sin daños, y que guarden el inhalador con la tapa de la boquilla puesta.⁶

Técnica ⁷

Una buena técnica es esencial para garantizar un uso óptimo de los dispositivos inhaladores:

• Sólo prescribir el inhalador después de que la persona (o su cuidador) haya recibido formación sobre su uso y haya demostrado una técnica aceptable.

• Las comprobaciones repetidas son esenciales, ya que una técnica deficiente, incluso después del entrenamiento, es frecuente. Vuelva a evaluar la técnica del inhalador como parte de una revisión clínica estructurada durante el seguimiento.

Debe evitarse la prescripción genérica de inhaladores, ya que esto puede dar lugar a que las personas con asma reciban un dispositivo inhalador desconocido, con los consiguientes problemas de uso y cumplimiento.

Separadores⁷

Los espaciadores son dispositivos de plástico con una boquilla en un extremo y un orificio para insertar un inhalador dosificador presurizado (IDMp) en el otro. Aumentan la proporción del fármaco administrado a las vías respiratorias y reducen la cantidad de fármaco depositado en la orofaringe, lo que disminuye los efectos adversos locales y reduce la cantidad de absorción sistémica.

• Cada marca de espaciador es diferente. Algunas están autorizadas específicamente para su uso con determinados inhaladores. Otras no están autorizadas para su uso con determinados IDMp, pero siguen siendo compatibles con ellos. En general, los distintos dispositivos espaciadores suelen ser compatibles con la mayoría de los IDMp, pero no necesariamente con todos. Asegúrese de que el dispositivo espaciador prescrito es compatible con el IDMp utilizado. RightBreathe.com dispone de una herramienta para comprobarlo.⁸

• El fármaco se administra mediante accionamientos de dosis única del pMDI en el espaciador, con cada accionamiento seguido de la inhalación.

• Debe haber un retraso mínimo entre el accionamiento del inhalador y la inhalación, ya que el aerosol del fármaco es de muy corta duración.

• Puede utilizarse la respiración tidal, ya que es tan eficaz como la respiración única.

• Los separadores deben lavarse mensualmente con detergente y dejarse secar al aire.

• Los espaciadores de plástico deben cambiarse al menos cada 12 meses. Algunos fabricantes aconsejan cambiarlos a los 6 meses.

Las personas que necesitan grandes dosis de corticosteroides inhalados pueden necesitar un nebulizador especializado, que pone en marcha un neumólogo.

Nebulizadores⁶

Un nebulizador convierte una solución de un fármaco en un aerosol para inhalación. Se utiliza para administrar a las vías respiratorias dosis de fármaco superiores a las habituales con los inhaladores estándar.

En Inglaterra y Gales, los nebulizadores y compresores no están disponibles en el SNS (pero están exentos de IVA). Algunos nebulizadores (pero no los compresores) están disponibles en el formulario GP10A en Escocia.

El uso de nebulizadores en casa debe reservarse a las personas con asma grave, y sólo bajo el consejo de un especialista en asma.

Antes de prescribir un nebulizador, debe realizarse una prueba en casa para monitorizar la respuesta durante un máximo de 2 semanas con tratamiento estándar y un máximo de 2 semanas con tratamiento nebulizado. Si se prescribe, los pacientes deben:

• Disponer de instrucciones claras sobre el uso del nebulizador (incluido el mantenimiento y la limpieza) y sobre el control del flujo máximo.

• No trate los ataques agudos en casa sin pedir ayuda.

• Realice un seguimiento periódico (inicialmente al cabo de un mes y después una vez al año).

Las principales indicaciones para el uso de un nebulizador son la administración:

• Un agonista beta2 o bromuro de ipratropio a un paciente con una exacerbación aguda de asma o de enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

• Un agonista beta2, corticosteroide o bromuro de ipratropio de forma regular a un paciente con asma grave u obstrucción reversible de las vías respiratorias cuando el paciente no pueda utilizar otros dispositivos inhalatorios.

• Un antibiótico (como el colistimetato sódico) o un mucolítico a un paciente con fibrosis quística.

• Budesonida o adrenalina/epinefrina a un niño con crup grave.

• Isetionato de pentamidina para la profilaxis y el tratamiento de la neumonía por pneumocystis.

Las soluciones para nebulización utilizadas en los ataques de asma graves o potencialmente mortales se administran durante 5-10 minutos desde un nebulizador, normalmente impulsado por oxígeno. Los pacientes con una crisis grave de asma deben disponer preferentemente de oxígeno durante la nebulización, ya que los agonistas beta2 pueden aumentar la hipoxemia arterial. Sin embargo, la ausencia de oxígeno suplementario no debe retrasar el tratamiento.

El uso domiciliario de nebulizadores para el tratamiento del asma aguda en niños debe iniciarse y gestionarse por un especialista adecuado.

La proporción de solución de un nebulizador que llega a los pulmones depende del tipo de nebulizador y, aunque puede llegar al 30%, es más frecuente que se aproxime al 10% y, a veces, que sea inferior al 10%. La solución restante queda en el nebulizador como volumen residual o se deposita en la boquilla y el tubo.

El grado en que la solución nebulizada se deposita en las vías respiratorias o los alvéolos depende del tamaño de las gotas, el patrón de inhalación y el estado del pulmón. Las gotas de 1-5 micras se depositan en las vías respiratorias y, por tanto, son adecuadas para el asma.

NHS England y NHS Improvement han emitido una alerta nacional de seguridad del paciente (NPSA) en relación con el uso inadvertido de aire medicinal canalizado a través de un caudalímetro para impulsar la administración de medicación nebulizada.⁹

Nebulizadores de chorro

Los nebulizadores de chorro se utilizan más que los ultrasónicos. La mayoría de los nebulizadores de chorro requieren un caudal de gas óptimo de 6-8 litros/minuto y pueden funcionar con aire u oxígeno (en el asma aguda, el nebulizador debe funcionar con oxígeno). Las bombonas de oxígeno de uso doméstico no proporcionan un caudal adecuado, por lo que se necesita un compresor eléctrico para uso doméstico.

Para los pacientes con riesgo de hipercapnia, como los que padecen enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el oxígeno puede ser peligroso y el nebulizador debe funcionar con aire. Si se necesita oxígeno, debe administrarse simultáneamente por cánula nasal.

Tubos

Cuando se conecte un nebulizador a un suministro de gas medicinal o a un compresor, debe utilizarse un tubo del grado correcto.

Nebulizadores ultrasónicos

Los nebulizadores ultrasónicos producen un aerosol por vibración ultrasónica de la solución del fármaco y, por lo tanto, no requieren un flujo de gas. No son adecuados para la nebulización de algunos fármacos (por ejemplo, dornasa alfa) ni para suspensiones nebulizadas.

Nebulizadores de malla vibratoria

Los nebulizadores de malla vibratoria producen un aerosol de partículas de tamaño consistentemente pequeño utilizando la vibración de la malla para actuar como una bomba que empuja el fármaco líquido a través de los orificios de la malla. No requieren una fuente de aire comprimido, pueden funcionar con pilas y son silenciosos, pequeños y portátiles.

Diluyente del nebulizador

La nebulización puede realizarse utilizando una solución para nebulizador sin diluir o puede requerir una dilución previa. El diluyente habitual es cloruro sódico estéril al 0,9% (solución salina).