Hematoma extradural

Sinónimos: hemorragia epidural y hematoma epidural si la lesión es de la médula espinal

¿Qué es un hematoma extradural?

La hemorragia extradural (EDH) es una acumulación de sangre en el espacio potencial entre la duramadre y el hueso. Usualmente, ese hueso es el cráneo, pero la hemorragia extradural puede ocurrir en la columna vertebral.

Ocurre en aproximadamente el 2% de todos los casos de lesiones en la cabeza, pero en el 5-15% de los casos de lesiones fatales en la cabeza.¹ Around 60% of cases are acute, 30% subacute and 10% chronic.² Males outnumber females by 4:1.³ It is rare in small children because of the plasticity of the skull and is less common over the age of 60 because the dura is tightly adherent.^{4 5}

Un estudio sobre EDH pediátrico informó una incidencia máxima entre los 11 y 16 años.⁶ Spontaneous spinal EDH is most common in the fourth and fifth decades.⁷ The prognosis is poorer in the older group.

• El HED se debe con mayor frecuencia a una fractura del hueso temporal o parietal que daña la arteria o vena meníngea media, con sangre acumulándose entre la duramadre y el cráneo.

• Generalmente es causado por un trauma en la sien justo al lado del ojo, aunque también puede seguir a una rotura en los senos venosos durales.

• Los hematomas extradural bilaterales son raros (<5% de todos los casos) y son causados por una fractura lineal extendida alrededor del seno sagital superior.⁸

• El hematoma extradural contralateral a menudo se desarrolla después de una craneotomía descompresiva quirúrgica para un hematoma subdural.⁹

• Es menos probable que los niños tengan una fractura de cráneo asociada en comparación con los adultos.

• El HED en la columna vertebral puede seguir al trauma de la anestesia epidural o la punción lumbar.¹⁰ When it is spontaneous there is usually a coagulation or platelet defect.

• El hematoma epidural en la fosa posterior es raro en adultos, pero puede ser más común en niños.¹¹

• There is usually a historial de trauma y lesión en la cabeza que causa pérdida de conciencia.

• Classically, this is seguido por un intervalo lúcido after which the patient deteriorates. Sin embargo, esta presentación 'clásica' ocurre en menos de un tercio de los casos.

• El HED en la fosa posterior puede producir un deterioro muy rápido hasta la muerte, medido en minutos.

Un hematoma en el cráneo puede producir una serie de cambios que deben buscarse en un paciente que ha sufrido una lesión grave en la cabeza, especialmente si hubo pérdida de conciencia:

• Dolor de cabeza.

• Náuseas o vómitos.

• Convulsiones.

• La bradicardia con o sin hipertensión indica un aumento de la presión intracraneal.

• Evidencia de fracturas de cráneo, hematomas o laceraciones.

• Otorrea o rinorrea de líquido cefalorraquídeo (LCR) resultante de una fractura de cráneo con desgarro de la duramadre.

• Alteración en el nivel de conciencia con deterioro de la puntuación en la Escala de Coma de Glasgow (GCS).

• Pupilas desiguales.

• Lesión del nervio facial.

• Debilidad de las extremidades.

• Otros déficits neurológicos focales incluyen afasia, defectos del campo visual, entumecimiento y ataxia.

• Recuerde siempre que los pacientes con HED vistos en urgencias también pueden tener una lesión traumática de la columna cervical.

Un hematoma en la columna vertebral producirá compresión de la médula. Puede haber síntomas radiculares o una compresión completa de la médula. La presentación puede incluir:

• Debilidad.

• Entumecimiento.

• Alteración en los reflejos.

• Incontinencia urinaria.

• Posiblemente tanto incontinencia urinaria como fecal.

People with a head injury are often intoxicated, and it may be difficult to know if any deterioration in level of consciousness is due to a haemorrhage, or to the effects of alcohol or drugs. Other non-traumatic diagnoses to consider are intracranial abscess or mass, seizures and ataques isquémicos transitorios.

Es aconsejable realizar un hemograma completo y pruebas de U&E de referencia. Si hay alguna sospecha de anomalía en la coagulación, como en el caso de una hemorragia espontánea, entonces se requieren estudios de plaquetas y coagulación.

• La radiografía simple del cráneo puede mostrar una fractura.

• Radiografía de la columna cervical con vistas del diente odontoides. Se debe descartar lesión espinal.

• La tomografía computarizada proporciona mucha más información. Puede mostrar un hematoma o bolsas de aire.

• Si hay deterioro, se debe repetir la TC.

• La resonancia magnética proporciona imágenes muy buenas, pero puede no ser adecuada para un paciente en condición inestable.

• Se debe evitar la punción lumbar, especialmente si no se ha descartado un aumento de la presión intracraneal.

• Si el paciente está inconsciente, se deben emplear las técnicas básicas 'ABC' (vías respiratorias, respiración, circulación) de reanimación.

• Mantenga una vía aérea y trate el cuello con mucho cuidado hasta que se haya descartado una lesión. Se puede administrar oxígeno.

• Se debe realizar una evaluación completa del trauma. Puede haber huesos fracturados o un hígado o bazo roto.

• Los fluidos intravenosos (IV) pueden ser necesarios para mantener la circulación y preservar la perfusión cerebral.

El manejo adicional depende de la condición del paciente:

• Un paciente alerta con un pequeño hematoma puede ser tratado de manera conservadora, pero debe ser observado en caso de un deterioro repentino.

• Si la presión intracraneal está elevada, se puede tratar con diuréticos osmóticos, como el manitol intravenoso. La solución salina hipertónica se considera cada vez más una alternativa más segura y efectiva.¹⁵ In the trauma situation it has the advantage of repleting/preserving intravascular volume rather than increasing fluid loss by diuresis. If ventilation is required, hyperventilation, with elevation of the head of the bed to 30°, will help further but excessive hypocapnia should be avoided, as it causes cerebral vasoconstriction.

• Puede ser necesario realizar trepanaciones para evacuar un hematoma.

• Se requiere intervención para un gran hematoma y se recomienda manejo conservador para uno pequeño. Un estudio encontró que el manejo conservador podría ser apropiado para EDH de gran volumen, siempre que el GCS en la presentación y el seguimiento se mantuviera igual con una mejora sintomática.¹⁶ However, the Brain Trauma Foundation has published guidance stating that the criteria laid out for conservative management comprises non-comatose patients with EDH less than 30 cm in volume, less than 15 mm thick and causing less than 5 mm midline shift. They recommend that all patients with an EDH volume greater than 30 cm³ should have a surgical evacuation regardless of GCS.¹⁷

• Puede haber otras lesiones que también necesiten atención y se deben establecer prioridades.

Hay una serie de otros problemas con el paciente gravemente enfermo, como la heparina en dosis bajas para prevenir la trombosis venosa profunda y la supresión ácida para prevenir las erosiones gástricas.

La anticoagulación en presencia de HED tiene un peligro potencial y las medias TED® solas pueden ser más seguras. Es un equilibrio difícil.

• Los déficits neurológicos pueden ser temporales o permanentes. Puede ocurrir la muerte.

• Post-traumatic seizures due to cortical damage may develop 1 to 3 months after the injury:
  

  • El riesgo disminuye con el tiempo.

  • El alcoholismo aumenta el riesgo de convulsiones postraumáticas.

  • Los medicamentos antiepilépticos profilácticos no reducen las convulsiones postraumáticas en lesiones cerebrales traumáticas leves.¹⁸

• Los efectos retardados incluyen el síndrome post-conmocional, que se caracteriza por dolores de cabeza, mareos, vértigo, inquietud, labilidad emocional, incapacidad para concentrarse y fatiga.¹⁹

• La EDH espinal puede causar espasticidad, dolor neuropático y complicaciones urinarias.²⁰

El pronóstico después de la evacuación quirúrgica es generalmente excelente. Un estudio informó que el HED agudo en personas mayores de 75 años tenía un mal pronóstico. Los autores concluyeron que el manejo conservador en este grupo de edad estaba justificado.²¹

• La tasa de mortalidad general es de aproximadamente el 30%. Aquellos que están alerta al ingreso rara vez mueren, pero un GCS bajo empeora el pronóstico.²²

• El resultado mejora con un tratamiento rápido, pero aun así menos de un tercio de los pacientes con un GCS inicial mejor por debajo de 8 se recuperarán bien.

• Otros factores que aumentan el riesgo de un mal pronóstico incluyen:²³
  

  • Edad avanzada.

  • Lesiones intradurales.

  • Volumen del hematoma.

  • Ubicación temporal.

  • Progresión clínica rápida.

  • Anomalías pupilares.

  • Aumento de la presión intracraneal.

• Los cascos para motociclistas han sido obligatorios durante algunos años, pero no son obligatorios fuera de la vía pública. Los cascos para ciclistas deberían usarse con más frecuencia y también para el skateboarding, snowboarding, etc.

• El alcohol es a menudo un factor contribuyente, ya sea por conducir bajo sus efectos o por el consumo excesivo seguido de caídas o peleas.

• Los protectores de cabeza no protegen el cerebro en el boxeo y la Asociación Médica Británica (BMA) hizo campaña (sin éxito) durante muchos años para que el boxeo amateur y profesional fuera prohibido, así como las artes marciales mixtas. El boxeo es, con mucho, la causa más común de lesiones en la cabeza, pero la segunda causa más común en el deporte son las actividades ecuestres.

• El 70% de todas las caídas de jinetes reportadas resultaron en una lesión en la cabeza, de las cuales el 90% fueron conmociones cerebrales.²⁴ Helmets are thought to reduce the potential severity of head injury in equestrianism.

• La conmoción cerebral repetida se ha relacionado con peores resultados de salud a largo plazo: función ejecutiva, memoria y función psicomotora.²⁵