Hematoma extradural

Sinónimos: hemorragia epidural y hematoma epidural si la lesión es de la médula espinal.

¿Qué es un hematoma extradural?

La hemorragia extradural (HDE) es una acumulación de sangre en el espacio potencial entre la duramadre y el hueso. Normalmente ese hueso es el cráneo, pero la hemorragia extradural puede producirse en la columna vertebral.

¿Qué frecuencia tiene un hematoma extradural? (Epidemiología)

Se produce en aproximadamente el 2% de todos los casos de traumatismo craneoencefálico, pero en el 5-15% de los casos de traumatismo craneoencefálico mortal.¹ Alrededor del 60% de los casos son agudos, el 30% subagudos y el 10% crónicos.² El número de varones es 4:1 superior al de mujeres.³ Es poco frecuente en niños pequeños debido a la plasticidad del cráneo y es menos común por encima de los 60 años porque la duramadre está fuertemente adherida.^{4 5}

Un estudio de HDE pediátrica informó de una incidencia máxima entre los 11 y los 16 años.⁶ La HDE medular espontánea es más frecuente en la cuarta y quinta décadas.⁷ El pronóstico es peor en el grupo de mayor edad.

¿Cuáles son las causas de un hematoma extradural? (Etiología)

• En la mayoría de los casos, la HDE se debe a una fractura del hueso temporal o parietal que daña la arteria o la vena meníngea media, y la sangre se acumula entre la duramadre y el cráneo.

• Suele producirse por un traumatismo en la sien, justo al lado del ojo, aunque también puede deberse a un desgarro de los senos venosos durales.

• Bilateral extradural haematomas are rare (<5% of all cases) and are caused by an extended linear fracture around the superior sagittal sinus.⁸

• A menudo se desarrolla un hematoma extradural contralateral tras una craniectomía quirúrgica descompresiva por hematoma subdural.⁹

• Los niños tienen menos probabilidades que los adultos de sufrir una fractura de cráneo asociada.

• La EDH en la columna vertebral puede seguir al traumatismo de la anestesia epidural o la punción lumbar.¹⁰ Cuando es espontáneo suele haber un defecto de coagulación o plaquetario.

• La HDE de la fosa posterior es poco frecuente en adultos, pero puede ser más común en niños.¹¹

Presentación¹²

• Suele haber antecedentes de traumatismos y lesiones craneales que causan pérdida de conciencia.

• Clásicamente, esto va seguido de un intervalo lúcido tras el cual el paciente se deteriora. Sin embargo, esta presentación "clásica" se da en menos de un tercio de los casos.

• La EDH en la fosa posterior puede producir un deterioro muy rápido hasta la muerte, medido en minutos.

Un hematoma en el cráneo puede producir una serie de alteraciones que deben buscarse en un paciente que ha sufrido un traumatismo craneoencefálico grave, sobre todo si ha habido pérdida de conocimiento:

• Dolor de cabeza.

• Náuseas o vómitos.

• Convulsiones.

• Bradicardia con o sin hipertensión, indica presión intracraneal elevada.

• Evidencia de fracturas craneales, hematomas o laceraciones.

• Otorrea o rinorrea de líquido cefalorraquídeo (LCR) por fractura de cráneo con desgarro de la duramadre.

• Alteración del nivel de conciencia con deterioro de la puntuación de la Escala de Coma de Glasgow (GCS).

• Alumnos desiguales.

• Lesión del nervio facial.

• Debilidad de las extremidades.

• Otros déficits neurológicos focales incluyen afasia, defectos del campo visual, entumecimiento y ataxia.

• Recuerde siempre que los pacientes con HDE atendidos en urgencias pueden tener también una lesión traumática de la columna cervical.

Un hematoma en la columna vertebral producirá la compresión de la médula. Puede haber síntomas radiculares o una compresión completa de la médula. La presentación puede incluir:

• Debilidad.

• Entumecimiento.

• Alteración de los reflejos.

• Incontinencia urinaria.

• Posiblemente incontinencia urinaria y fecal.

Diagnóstico diferencial

Las personas con traumatismo craneoencefálico suelen estar intoxicadas, y puede ser difícil saber si el deterioro del nivel de consciencia se debe a una hemorragia o a los efectos del alcohol o las drogas. Otros diagnósticos no traumáticos a tener en cuenta son los abscesos o masas intracraneales, las convulsiones y los ataques isquémicos transitorios.

Investigaciones¹³

Es aconsejable realizar un hemograma y una urocultivo basales. Si se sospecha alguna anomalía de la coagulación, como en el caso de una hemorragia espontánea, es necesario realizar estudios de plaquetas y coagulación.

• La radiografía simple del cráneo puede mostrar una fractura.

• Radiografía de la columna cervical con vistas de la clavija odontoidea. Debe excluirse una lesión medular.

• El TAC ofrece mucha más información. Puede mostrar un hematoma o bolsas de aire.

• Si hay deterioro, debe repetirse el TAC.

• La resonancia magnética proporciona imágenes muy buenas, pero puede no ser adecuada para un paciente en estado inestable.

• Debe evitarse la punción lumbar, especialmente si no se ha excluido una presión intracraneal elevada.

Tratamiento de un hematoma extradural^{3 14}

• Si el paciente está inconsciente, debe emplearse el "ABC" básico (vías respiratorias, respiración, circulación) de la reanimación.

• Mantenga las vías respiratorias y trate el cuello con mucho cuidado hasta que se haya descartado una lesión. Puede administrarse oxígeno.

• Debe hacerse una evaluación completa del traumatismo. Puede haber huesos fracturados o rotura del hígado o el bazo.

• Pueden ser necesarios líquidos intravenosos (IV) para mantener la circulación y preservar la perfusión cerebral.

El tratamiento posterior depende del estado del paciente:

• Un paciente alerta con un pequeño hematoma puede ser tratado de forma conservadora, pero debe ser observado en caso de deterioro repentino.

• Si se eleva la presión intracraneal, puede tratarse con diuréticos osmóticos, como el manitol intravenoso. El suero salino hipertónico se considera cada vez más una alternativa más segura y eficaz.¹⁵ En la situación traumatológica tiene la ventaja de reponer/conservar el volumen intravascular en lugar de aumentar la pérdida de líquido por diuresis. Si se precisa ventilación, la hiperventilación, con elevación de la cabecera de la cama a 30°, ayudará aún más, pero debe evitarse la hipocapnia excesiva, ya que causa vasoconstricción cerebral.

• Para evacuar un hematoma pueden ser necesarios orificios de fresado.

• Para un hematoma grande es necesaria la intervención y para uno pequeño el tratamiento conservador. Un estudio halló que el tratamiento conservador podría ser apropiado para los HDE de gran volumen, siempre que la GCS en el momento de la presentación y el seguimiento se mantuviera igual con mejoría sintomática.¹⁶ Sin embargo, la Brain Trauma Foundation ha publicado una guía en la que establece que los criterios establecidos para el tratamiento conservador comprenden a los pacientes no comatosos con HDE de menos de 30 cm de volumen, menos de 15 mm de grosor y que causen un desplazamiento de la línea media inferior a 5 mm. Recomiendan que a todos los pacientes con un volumen de HDE superior a 30 ^cm3 se les practique una evacuación quirúrgica, independientemente de la escala de Glasgow.¹⁷

• Es muy posible que haya otras lesiones que también necesiten atención y hay que establecer prioridades.

En el paciente gravemente enfermo se plantean otras cuestiones, como la heparina a dosis bajas para prevenir la trombosis venosa profunda y la supresión ácida para prevenir las erosiones gástricas.

La anticoagulación en presencia de HDE tiene un peligro potencial y las medias TED® por sí solas pueden ser más seguras. Se trata de un difícil equilibrio.

Complicaciones de un hematoma extradural¹²

• Los déficits neurológicos pueden ser temporales o permanentes. Puede producirse la muerte.

• Las crisis postraumáticas debidas a lesiones corticales pueden desarrollarse entre 1 y 3 meses después de la lesión:
  

  • El riesgo disminuye con el tiempo.

  • El alcoholismo aumenta el riesgo de convulsiones postraumáticas.

  • l Los fármacos antiepilépticos profilácticos no reducen las crisis postraumáticas en el traumatismo craneoencefálico leve.¹⁸

• Los efectos retardados incluyen el síndrome post-conmoción, que se caracteriza por dolores de cabeza, mareos, vértigo, inquietud, labilidad emocional, incapacidad para concentrarse y fatiga.¹⁹

• La HDE espinal puede causar espasticidad, dolor neuropático y complicaciones urinarias.²⁰

Pronóstico¹²

El pronóstico tras la evacuación quirúrgica suele ser excelente. Un estudio informó de que la HDE aguda en mayores de 75 años tenía un mal pronóstico. Los autores concluyeron que el tratamiento conservador en este grupo de edad estaba justificado.²¹

• La tasa de mortalidad global se sitúa en torno al 30%. Los que están alerta en el momento del ingreso rara vez mueren, pero una GCS baja empeora el pronóstico.²²

• El pronóstico mejora con un tratamiento rápido, pero aun así menos de un tercio de los pacientes con una GCS inicial inferior a 8 evolucionan favorablemente.

• Otros factores que aumentan el riesgo de mal pronóstico son:²³
  

  • Edad avanzada.

  • Lesiones intradurales.

  • Volumen del hematoma.

  • Ubicación temporal.

  • Progresión clínica rápida.

  • Anomalías pupilares.

  • Aumento de la presión intracraneal.

Prevención

• Los cascos para motoristas son obligatorios desde hace algunos años, pero no lo son fuera de la vía pública. Los cascos para ciclistas deberían usarse más a menudo y también para el monopatín, el snowboard, etc.

• El alcohol suele ser un factor contribuyente, ya se trate de beber y conducir o de borracheras seguidas de caídas o peleas.

• Los protectores de cabeza no protegen el cerebro en el boxeo y la Asociación Médica Británica (BMA) hizo campaña (sin éxito) durante muchos años para que se prohibiera el boxeo amateur y profesional, así como las artes marciales mixtas. El boxeo es, con diferencia, la causa más común de traumatismos craneoencefálicos, pero la segunda causa más común en el deporte son las actividades ecuestres.

• El 70% de todas las caídas de jinetes registradas provocaron una lesión en la cabeza, de las cuales el 90% fueron conmociones cerebrales.²⁴ Se cree que los cascos reducen la gravedad potencial de los traumatismos craneoencefálicos en hípica.

• Las conmociones cerebrales repetidas se han relacionado con peores resultados de salud a largo plazo: función ejecutiva, memoria y función psicomotora.²⁵