Urgencias hipertensivas

¿Qué es una urgencia hipertensiva?

La emergencia hipertensiva describe una situación en la que se presentan valores elevados de presión arterial, además de daño orgánico mediado por hipertensión aguda. Si no se trata, puede provocar daños en los órganos finales que pongan en peligro la vida en el transcurso de unas horas.¹

Algunos ejemplos de urgencias hipertensivas son:²

• Encefalopatía hipertensiva.

• Edema pulmonar agudo.

• Insuficiencia renal aguda.

• Disección aórtica.

• Síndrome coronario agudo.

• Preeclampsia grave o eclampsia.

• Crisis de feocromocitoma.

• Hemorragia intracerebral.

• Microangiopatía trombótica hipertensiva.

• Hipertensión maligna (véase más adelante).

En las directrices de la Sociedad Internacional de Hipertensión de 2020, no existe un umbral específico de presión arterial para definir una emergencia hipertensiva.³ Otras directrices han propuesto un punto de corte; por ejemplo, las directrices de 2017 del Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón utilizaron un umbral de presión arterial de ≥180 mm Hg sistólica y ≥120 mm Hg diastólica como parte de su definición de emergencia hipertensiva.⁴

Las urgencias hipertensivas se asocian generalmente a valores de presión arterial gravemente elevados (p. ej., ≥180 mm Hg sistólica o ≥120 mm Hg diastólica), pero no siempre; una elevación moderada de la presión arterial, sobre todo si se produce rápidamente, puede ser potencialmente mortal en algunas situaciones.¹ Por el contrario, los valores de presión arterial gravemente elevados por sí solos -sin evidencia de daño agudo de órganos terminales- no constituyen urgencias hipertensivas.

La hipertensión maligna es un concepto relacionado. A menudo se utiliza indistintamente con el término "hipertensión acelerada". Describe una forma de hipertensión grave caracterizada por el daño vascular resultante del fracaso de la autorregulación del flujo sanguíneo. Se diagnostica clínicamente en función de la presencia de:¹⁵

• Tensión arterial de 180 mmHg sistólica o superior, o 120 mmHg diastólica o superior , y;

• Evidencia de retinopatía hipertensiva de grado 3 (hemorragias en forma de llama o de punto, manchas de algodón, exudados duros y microaneurismas), o retinopatía hipertensiva de grado 4 (papiloedema bilateral).

La hipertensión maligna no tratada puede provocar encefalopatía hipertensiva, microangiopatía trombótica e insuficiencia renal aguda (denominada hipertensión maligna complicada). Algunas guías consideran la hipertensión maligna como un tipo de emergencia hipertensiva,³ mientras que otros autores consideran que la hipertensión maligna no complicada (hipertensión maligna con cambios retinianos o papiloedema únicamente) es un tipo de hipertensión grave no controlada (aunque de mal pronóstico), y no una "verdadera" emergencia hipertensiva.¹

Las urgencias hipertensivas deben distinguirse de la hipertensión grave sin daño agudo de órganos terminales. Ésta suele definirse como una presión arterial de 180 mmHg sistólica o superior, o de 120 mmHg diastólica o superior, sin signos ni síntomas de daño agudo de órganos terminales.

La hipertensión grave sin daño agudo de órganos terminales también se ha denominado "urgencia hipertensiva",² "hipertensión grave asintomática",⁶ e "hipertensión grave sin daño orgánico terminal potencialmente mortal".¹

Las urgencias hipertensivas requieren tratamiento de urgencia en el hospital, a menudo con un tratamiento hipotensor agresivo. En cambio, la hipertensión grave sin daño orgánico terminal no requiere derivación hospitalaria en el mismo día,⁵ y debe tratarse con antihipertensivos orales, con el objetivo de reducir la presión arterial durante días o semanas.¹

¿Cuán frecuentes son las urgencias hipertensivas? (epidemiología)

Determinar la prevalencia de las urgencias hipertensivas es un reto, entre otras cosas debido a las diferentes definiciones y criterios diagnósticos. La hipertensión grave sin daño agudo de órgano terminal es frecuente tanto en atención primaria como en los servicios de urgencias (estando presente en el 4,6% de las visitas ambulatorias en un amplio estudio estadounidense,⁷ y en el 18% de los pacientes de Urgencias en otro).⁸ Las urgencias hipertensivas Las urgencias hipertensivas son mucho menos frecuentes, y se calcula que representan el 0,3% de todas las visitas a los servicios de urgencias9.⁹

Causas de las urgencias hipertensivas (etiología).

La mayoría de los pacientes con urgencias hipertensivas tienen una hipertensión esencial (primaria) subyacente no controlada o no reconocida.² Las urgencias hipertensivas también pueden estar asociadas a cualquier causa de hipertensión secundaria, como:¹⁰

• Hipertensión renovascular unilateral: por ejemplo, estenosis de la arteria renal.

• Neoplasias secretoras de renina.

• Traumatismo renal.

• Vasculitis renal - por ejemplo, esclerodermia, poliarteritis y lupus eritematoso sistémico.

• Feocromocitoma.

• Abuso de cocaína.

• Fármacos como los inhibidores de la monoaminooxidasa, los anticonceptivos orales combinados o la abstinencia de alcohol, los estimulantes alfa como la clonidina o los betabloqueantes.

• Sobrecarga sodio-volumen y niveles bajos de renina - p. ej., glomerulonefritis aguda, aldosteronismo primario.

• Preeclampsia/eclampsia.

• Hipertiroidismo o hipotiroidismo.

Síntomas de una urgencia hipertensiva (presentación)

Los síntomas de una urgencia hipertensiva dependen del órgano afectado por el daño orgánico terminal. Pueden incluir:

• Dolor de cabeza.

• Convulsiones.

• Somnolencia.

• Náuseas y vómitos.

• Perturbación visual.

• Dolor en el pecho.

• Falta de aliento.

• Disminución de la diuresis.

• Un déficit neurológico focal.

• Hemorragia por coagulopatía intravascular diseminada (CID).

Evaluación

La evaluación dependerá de los síntomas que presente, pero, en términos generales, la evaluación inicial de una persona con hipertensión grave debe tener como objetivo determinar si padece hipertensión grave sin daño orgánico terminal, hipertensión maligna o una emergencia hipertensiva.¹

En atención primaria, es necesario remitir al paciente al hospital en el mismo día si presenta una tensión arterial sistólica igual o superior a 180 mmHg, o diastólica igual o superior a 120 mmHg, y:⁵

• Signos de hemorragia retiniana o papiloedema (indicativos de hipertensión maligna), o;

• Síntomas o signos de disfunción aguda de órganos terminales potencialmente mortal (que indiquen una urgencia hipertensiva), como dolor torácico, confusión de nueva aparición, signos o síntomas de insuficiencia cardiaca o lesión renal aguda, o;

• Sospecha de feocromocitoma.

Las mujeres embarazadas con sospecha de preeclampsia (o eclampsia) también deben ser remitidas inmediatamente para una evaluación de urgencia en atención secundaria.¹¹

Por lo demás, las personas con hipertensión grave sin evidencia de daño agudo de órganos terminales pueden ser investigadas y tratadas en atención primaria.⁵

La evaluación de una persona con sospecha de hipertensión maligna o una emergencia hipertensiva debe incluir:¹

• Historia completa - incluyendo:
  

  • Historial médico anterior.

  • Revisión completa de los sistemas.

  • Historial de drogas, incluidas las drogas recreativas y los remedios herbales de venta libre.

• Examen completo - incluyendo:
  

  • Medición de la presión arterial: tumbado, de pie y en ambos brazos (en busca de coartación o disección aórtica).

  • Fundoscopia - retinopatía: por ejemplo, de grado III (hemorragias en llama, hemorragias en punto y mancha, exudados duros y blandos) a grado IV (papiloedema).

  • Examen cardiovascular: tensión arterial en decúbito y en bipedestación; búsqueda de signos de insuficiencia cardiaca o edema pulmonar, hematomas carotídeos o renales, abombamiento ventricular izquierdo, soplos cardiacos, tercer o cuarto ruido cardiaco. Comprobar si hay retraso radiofemoral.

  • Examen neurológico.

• Análisis de sangre:
  

  • Hemograma ± análisis de coagulación.

  • U&Es, creatinina, bicarbonato.

  • Hígado y TFT.

  • Medición de glucosa en sangre y HbA1c.

  • Mediciones de troponina, si se sospecha isquemia cardíaca.

  • NT-proBNP, si se sospecha insuficiencia cardíaca.

• Análisis de orina para detectar proteínas y sangre.

• Relación albúmina-creatinina en orina.

• Metanefrinas plasmáticas ± metanefrinas urinarias, si se sospecha un feocromocitoma.

• Pruebas para el síndrome de Cushing, si se sospecha.

• Medición de aldosterona y renina, si se sospecha hiperaldosteronismo primario (estas pruebas pueden verse afectadas por el inicio posterior de ciertos antihipertensivos).

• ECG: hipertrofia ventricular izquierda, agrandamiento de la aurícula izquierda o signos de isquemia cardíaca.

• Diagnóstico por imagen: la elección depende del cuadro clínico, pero puede incluir:

  • CXR, para buscar cardiomegalia y signos de edema pulmonar.

  • Neuroimagen (TC o RM), si hay signos o síntomas neurológicos (incluido el papiloedema), para investigar un accidente cerebrovascular o una lesión ocupante de espacio.

  • Una angiografía por TC de la aorta, si se sospecha una disección aórtica.

  • Imágenes renales para buscar lesiones renovasculares, p. ej., angiografía por TC o RM, o ecografía Doppler de la arteria renal.

Manejo de las urgencias hipertensivas¹⁵

Medidas generales

El objetivo general es la reducción de la presión arterial, pero la elección del tratamiento, el objetivo de presión arterial y la velocidad de reducción difieren según el tipo de urgencia hipertensiva y la etiología subyacente.

Una reducción rápida y excesiva de la presión arterial puede ser perjudicial. El flujo sanguíneo a los órganos está controlado por la autorregulación, que mantiene un flujo sanguíneo casi constante en un intervalo de presiones arteriales. En las personas con normotensión, esta autorregulación funciona en un intervalo de presión arterial media que oscila entre 50 mmHg y 150 mmHg. En las personas con hipertensión crónica, el intervalo de autorregulación aumenta; por lo tanto, reducir rápidamente la presión arterial a niveles "normales" o "bajos" puede provocar una hipoperfusión de los órganos.¹ Existen numerosos informes de casos de infartos cerebrales en cuencas hidrográficas,¹² infartos de miocardio, hipotensión grave y muerte¹³ tras una reducción muy rápida de la presión arterial con medicación intravenosa o nifedipino de liberación instantánea.

Hipertensión maligna

La hipertensión maligna no complicada (sólo con alteraciones retinianas) puede tratarse con antihipertensivos orales, con el objetivo de reducir la presión arterial a lo largo de los días. Algunos pacientes pueden requerir ingreso hospitalario para su control, aunque otros pueden ser controlados estrechamente de forma ambulatoria.¹

La hipertensión maligna que coexiste con otras urgencias hipertensivas (es decir, otras lesiones hipertensivas agudas de órganos terminales) debe tratarse según la urgencia hipertensiva (véase más adelante).¹

Urgencias hipertensivas

Las urgencias hipertensivas suelen requerir medicación intravenosa hipotensora y una estrecha vigilancia hemodinámica en una unidad de alta dependencia o de cuidados intensivos.^{1 3}Es útil la monitorización continua de la presión arterial mediante una vía arterial.¹⁴

El tratamiento difiere en función del tipo exacto de urgencia hipertensiva. En la mayoría de las situaciones, la base de pruebas es relativamente débil, y las recomendaciones se basan en pruebas observacionales o en la opinión de expertos. En general, la mayoría de las directrices recomiendan una reducción controlada y parcial de la presión arterial durante las primeras horas, con el objetivo de reducir la presión arterial media en no más del 25%, excepto en la disección aórtica, en la que está indicada una reducción rápida y agresiva de la presión arterial.³

La hipertensión grave puede causar depleción de volumen debido a la natriuresis por presión; puede ser necesaria la expansión de volumen con solución isotónica de cloruro sódico, junto con el tratamiento hipotensor.

En el documento de posición de 2022 de la Sociedad Británica e Irlandesa de Hipertensión (BIHS) se dan consejos específicos sobre la velocidad de reducción de la presión arterial, los objetivos de presión arterial y la elección de la medicación, y se incluyen recomendaciones para la encefalopatía hipertensiva, la hemorragia intracerebral, el ictus isquémico, la hemorragia subaracnoidea, los síndromes aórticos agudos, el síndrome coronario agudo, el edema pulmonar y la preeclampsia y eclampsia graves.¹

Drogas

Como en el caso anterior, la hipertensión maligna no complicada puede tratarse con antihipertensivos orales, como amlodipino, nifedipino de acción prolongada o atenolol a dosis bajas. Los antagonistas de los receptores de la angiotensina y los inhibidores de la ECA deben evitarse inicialmente, ya que pueden producir una reducción demasiado rápida de la presión arterial.¹

Los agentes hipotensores intravenosos, para uso en emergencias hipertensivas, incluyen:

• Labetalol.

• Nircardipino.

• Nitroprusiato.

• Trinitrito de glicerilo (NTG).

• Esmolol.

• Fentolamina.

Véase la declaración de posición del BIHS¹ y la declaración de posición del Consejo del CES² para más detalles sobre estas opciones.

La fentolamina es el fármaco de elección para una crisis de feocromocitoma.¹

Pronóstico

Sin tratamiento, la hipertensión maligna puede provocar la muerte en el plazo de un año en más del 90% de los pacientes, como consecuencia de daños en los órganos finales -por ejemplo, infarto de miocardio, EVC o insuficiencia renal-.¹⁵ El pronóstico ha mejorado drásticamente a lo largo de unas décadas y, con un tratamiento óptimo, la tasa de supervivencia a cinco años es >90%.¹⁶