Náuseas o vómitos persistentes

Los posibles diagnósticos de un paciente que presenta náuseas persistentes o vómitos, o ambos, son numerosos y variados, pero a menudo pueden agruparse en cinco categorías principales:

• Embarazo.

• Enfermedad visceral.

• Efectos de sustancias tóxicas/trastornos metabólicos.

• Enfermedad del sistema nervioso central.

• Enfermedad psiquiátrica.

Evaluación del paciente

La evaluación del paciente con náuseas y vómitos persistentes debe dividirse en dos categorías:

• Evaluación del estado físico del paciente, que se ha producido como consecuencia de las náuseas y los vómitos.

• Look for evidence of:
  

  • Estado nutricional deficiente

  • Deshidratación

  • Desequilibrio electrolítico

• Evaluación del paciente en relación con la posible causa subyacente.

Embarazo

• Náuseas y vómitos durante el embarazo affects nearly 75% of pregnant women¹ .

• About 1% of women develop hiperemesis gravídica, lo que puede tener consecuencias adversas para la madre y el feto.

• Considere también lo siguiente:

  • Náuseas matutinas.

  • Infección del tracto urinario.

  • Esofagitis por reflujo.

  • Presión mecánica del útero grávido.

Causas comunes de las náuseas y los vómitos persistentes

Enfermedad visceral

• Esofagitis por reflujo o enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

• Obstrucción, por ejemplo, debido a una neoplasia maligna o al estreñimiento crónico.

• Colecistitis.

• Hepatitis.

• Infección del tracto urinario.

• Gastroparesia: retraso del vaciamiento gástrico.

Efectos de sustancias tóxicas/trastornos metabólicos

• Fármacos, por ejemplo, agentes citotóxicos, eritromicina, toxicidad por digoxina y teofilina.

• Alcohol.

• Hipercalcemia.

• Uremia.

• Cetoacidosis diabética.

Enfermedad del sistema nervioso central

• Síndrome de vómitos cíclicos: se caracteriza por episodios recurrentes y aislados de vómitos en una persona por lo demás sana, generalmente un niño² . It can also be associated with episodes of abdominal pain and there is often a family history of migraines.

• laberintitis vestibular y Enfermedad de Ménière.

• Presión intracraneal elevada - eg, due to a space-occupying lesion, intracranial bleed.

Enfermedad psiquiátrica

• Bulimia nerviosa.

• Funcional.

• Psicogénico.

Investigaciones

Historial completo

Es importante prestar especial atención a la duración, la gravedad, los factores que agravan o alivian los síntomas, las características asociadas, los antecedentes farmacológicos y laborales, los antecedentes sociales, la fecha de la última menstruación, los antecedentes médicos y los traumatismos recientes.

Examen completo

En particular, evalúe el estado de hidratación y nutricional, examine el abdomen, la esclerótica y los discos ópticos, y compruebe si hay nistagmo.

Las siguientes pruebas pueden ser adecuadas:

• Tira reactiva de orina: para detectar proteínas, sangre, glucosa, pH, bilirrubina y urobilinógeno.

• Urea sérica.

• Calcio sérico.

• LFTs.

• FBC.

• Pruebas de sangre según corresponda, por ejemplo, un hemograma completo si el dolor está asociado con menstruaciones abundantes, marcadores inflamatorios si se sospecha una infección aguda.

• Radiografía abdominal.

• Ecografía abdominal.

• Endoscopia.

• Tomografía computarizada o resonancia magnética abdominal.

• TC o RM cerebral si se sospecha un aumento de la presión intracraneal.

Tratamiento de las náuseas

Medidas generales

• A los pacientes con náuseas persistentes o vómitos se les deben dar recomendaciones adecuadas sobre la alimentación y la ingesta de líquidos.

• Los pacientes con deshidratación grave pueden necesitar tratamiento con líquidos intravenosos.

• Puede ser apropiado derivar a psiquiatría o psicología a quienes se considere que tienen una causa psiquiátrica o psicológica subyacente.

• Pregnant women should be given emotional support, advice concerning diet and adequate nutritional intake and be advised to avoid large-volume meals and tight clothing. See the separate Náuseas y vómitos durante el embarazo article for more information.

• Hay algunos indicios de que la acupuntura puede aliviar los síntomas de las náuseas y los vómitos, por lo que podría ser una opción para algunos pacientes. Una revisión Cochrane encontró evidencia de baja calidad que respalda su uso para prevenir las náuseas y los vómitos posoperatorios³ .

Farmacológico

• Una vez establecida la causa de los vómitos, puede proporcionarse alivio sintomático (si procede) mediante un tratamiento antiemético.

• Muchas clases de medicamentos tienen propiedades antieméticas, por ejemplo, los antihistamínicos, las fenotiazinas (como la proclorperazina) y los antipsicóticos (como el haloperidol).

• La metoclopramida actúa directamente sobre el tracto gastrointestinal. Sin embargo, existe el riesgo de efectos adversos neurológicos potencialmente graves con este medicamento, como trastornos extrapiramidales y discinesia tardía.

• En vista de estos posibles efectos adversos, se han establecido las siguientes restricciones en cuanto a las indicaciones, la dosis y la duración del uso de metoclopramida⁴ :
  

  • En adultos mayores de 18 años, la metoclopramida solo debe utilizarse para prevenir las náuseas y los vómitos posoperatorios, las náuseas y los vómitos inducidos por radioterapia, las náuseas y los vómitos tardíos (pero no agudos) inducidos por quimioterapia, y para el tratamiento sintomático de las náuseas y los vómitos, incluidos los asociados a la migraña aguda (en cuyo caso también puede utilizarse para mejorar la absorción de analgésicos orales).

  • Solo debe recetarse para uso a corto plazo (hasta cinco días).

  • Las formulaciones líquidas orales deben administrarse con una jeringa oral graduada y diseñada adecuadamente para garantizar la precisión de la dosis.

• Se ha demostrado que medicamentos como la ciclizina y la metoclopramida son tratamientos seguros y eficaces durante el embarazo⁵ .

• La domperidona actúa en la zona gatillo quimiorreceptora y es especialmente útil para las náuseas y los vómitos asociados con la quimioterapia.

• Los agentes procinéticos, como la domperidona, también pueden ser beneficiosos para tratar a las personas con gastroparesia⁶ .

• La estimulación gastroeléctrica es una opción para tratar las náuseas y los vómitos crónicos e intratables secundarios a la gastroparesia⁷ .

• El granisetrón y el ondansetrón son específicos de 5HT₃ antagonists and, as such, are particularly useful for postoperative nausea and vomiting and that associated with cytotoxic therapy. They can also be beneficial in children⁸ . A Cochrane review could not identify any antiemetic regime that was superior to any other⁹ .

• La dexametasona y la nabilona (un cannabinoide sintético) pueden ser útiles para pacientes que reciben fármacos citotóxicos y presentan náuseas resistentes a otros tratamientos.

Quirúrgico

Puede ser necesaria una intervención quirúrgica para tratar algunas causas subyacentes de las náuseas y los vómitos, por ejemplo, el aumento de la presión intracraneal y ciertos tipos de obstrucción.

Complicaciones de las náuseas y los vómitos

Los vómitos recurrentes pueden provocar:

• Deshidratación

• Alteraciones electrolíticas

• Esofagitis/gastritis

• Síndrome de Mallory-Weiss