Náuseas o vómitos persistentes

Los posibles diagnósticos para un paciente que presenta náuseas y/o vómitos persistentes son muchos y variados, pero a menudo pueden considerarse bajo cinco epígrafes principales:

• Embarazo.

• Enfermedad visceral.

• Efectos de sustancias tóxicas/afecciones metabólicas.

• Enfermedad del sistema nervioso central.

• Enfermedad psiquiátrica.

Evaluación del paciente

La evaluación del paciente con náuseas y vómitos persistentes debe dividirse en dos categorías:

• Evaluación del estado físico del paciente, que se ha producido como consecuencia de las náuseas/vómitos.

• Busca pruebas de:
  

  • Mal estado nutricional

  • Deshidratación

  • Desequilibrio electrolítico

• Evaluación del paciente con respecto a la posible causa subyacente.

Embarazo

• Las náuseas y vómitos del embarazo afectan a casi el 75% de las embarazadas¹ .

• Alrededor del 1% de las mujeres desarrollan hiperémesis gravídica, que puede tener consecuencias adversas para la madre y el feto.

• Considera también lo siguiente:

  • Náuseas matutinas.

  • Infección urinaria.

  • Esofagitis por reflujo.

  • Presión mecánica del útero grávido.

Causas comunes de náuseas y vómitos persistentes

Enfermedad visceral

• Esofagitis por reflujo o enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

• Obstrucción, por ejemplo, debida a un tumor maligno o a estreñimiento crónico.

• Colecistitis.

• Hepatitis.

• Infección urinaria.

• Gastroparesia: retraso del vaciado gástrico.

Efectos de sustancias tóxicas/afecciones metabólicas

• Fármacos - por ejemplo, agentes citotóxicos, eritromicina, toxicidad de la digoxina, teofilina.

• Alcohol.

• Hipercalcemia.

• Uraemia.

• Cetoacidosis diabética.

Enfermedad del sistema nervioso central

• Síndrome de vómitos cíclicos: se caracteriza por episodios recurrentes y discretos de vómitos en una persona por lo demás sana, generalmente un niño.² . También puede asociarse a episodios de dolor abdominal y suele haber antecedentes familiares de migrañas.

• Laberintitis vestibular y enfermedad de Ménière.

• Aumento de la presión intracraneal - por ejemplo, debido a una lesión que ocupa espacio, hemorragia intracraneal.

Enfermedad psiquiátrica

• Bulimia nerviosa.

• Funcional.

• Psicógeno.

Investigaciones

Historial completo

Es importante prestar especial atención a la duración, la gravedad, los factores agravantes y aliviantes, las características asociadas, los antecedentes farmacológicos y laborales, los antecedentes sociales, el último período menstrual, los antecedentes médicos previos y los traumatismos recientes.

Examen completo

En particular, evalúe la hidratación y el estado nutricional, examine el abdomen, la esclerótica y los discos ópticos y compruebe si hay nistagmo.

Las siguientes pruebas pueden ser apropiadas:

• Tiras reactivas de orina: proteínas, sangre, glucosa, pH, bilirrubina, urobilinógeno.

• Urea sérica.

• Calcio sérico.

• Hematología.

• FBC.

• Prueba de embarazo.

• Radiografía abdominal.

• Ecografía abdominal.

• Endoscopia.

• TC/RM abdominal.

• TC o RM del cerebro si hay sospecha de presión intracraneal elevada.

Gestión de las náuseas

Medidas generales

• Los pacientes con náuseas y/o vómitos persistentes deben recibir asesoramiento dietético adecuado y consejos sobre la ingesta de líquidos.

• Los pacientes con deshidratación grave pueden requerir tratamiento con líquidos intravenosos.

• La derivación psiquiátrica o psicológica puede ser apropiada para aquellos que se cree que tienen una causa psiquiátrica/psicológica subyacente.

• Las mujeres embarazadas deben recibir apoyo emocional, asesoramiento sobre la dieta y una ingesta nutricional adecuada, y se les debe aconsejar que eviten las comidas copiosas y la ropa ajustada. Para más información, consulte el artículo Náuseas y vómitos en el embarazo.

• Existen algunas pruebas del uso de la acupuntura para el alivio sintomático de las náuseas y los vómitos, y puede ser una opción para algunos pacientes. Una revisión Cochrane encontró pruebas de baja calidad para apoyar su uso en la prevención de las náuseas y los vómitos postoperatorios.³ .

Farmacológico

• Una vez establecida la causa de los vómitos, puede administrarse alivio sintomático (si procede) en forma de tratamiento antiemético.

• Muchos tipos de fármacos tienen propiedades antieméticas, como los antihistamínicos, las fenotiazinas (como la proclorperazina) y los antipsicóticos (como el haloperidol).

• La metoclopramida actúa directamente sobre el tracto gastrointestinal. Sin embargo, existe riesgo de efectos adversos neurológicos potencialmente graves con este fármaco, como trastornos extrapiramidales y discinesia tardía.

• En vista de estos posibles efectos adversos, se han establecido las siguientes restricciones a las indicaciones, dosis y duración del uso de metoclopramida⁴ :
  

  • En adultos mayores de 18 años, la metoclopramida sólo debe utilizarse para la prevención de náuseas y vómitos postoperatorios, náuseas y vómitos inducidos por radioterapia, náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia retardada (pero no aguda) y tratamiento sintomático de náuseas y vómitos, incluidos los asociados a migraña aguda (donde también puede utilizarse para mejorar la absorción de analgésicos orales).

  • Sólo debe recetarse para un uso a corto plazo (hasta cinco días).

  • Las formulaciones líquidas orales deben administrarse mediante una jeringa oral graduada de diseño adecuado para garantizar la precisión de la dosis.

• Medicamentos como la ciclizina y la metoclopramida han demostrado ser tratamientos seguros y eficaces durante el embarazo.⁵ .

• La domperidona actúa en la zona desencadenante de los quimiorreceptores y es especialmente útil para las náuseas y los vómitos asociados a la quimioterapia.

• Los agentes procinéticos como la domperidona también pueden ser beneficiosos en el tratamiento de la gastroparesia.⁶ .

• La estimulación gastroeléctrica es una opción para tratar las náuseas y vómitos crónicos intratables secundarios a gastroparesia⁷ .

• El granisetrón y el ondansetrón son antagonistas específicos del _5HT3 y, como tales, resultan especialmente útiles para las náuseas y los vómitos postoperatorios y los asociados a la terapia citotóxica. También pueden ser beneficiosos en niños⁸ . Una revisión Cochrane no pudo identificar ningún régimen antiemético que fuera superior a otro⁹ .

• La dexametasona y la nabilona (un cannabinoide sintético) pueden ser útiles para pacientes con fármacos citotóxicos, con náuseas resistentes a otras terapias.

Quirúrgico

La cirugía puede ser necesaria para tratar algunas causas subyacentes de las náuseas y los vómitos, como la presión intracraneal elevada y algunas formas de obstrucción.

Complicaciones por náuseas y vómitos

Los vómitos recurrentes pueden provocar:

• Deshidratación

• Alteraciones electrolíticas

• Esofagitis/gastritis

• Síndrome de Mallory-Weiss