Síndrome de Mallory-Weiss

¿Qué es el síndrome de Mallory-Weiss?

El síndrome de Mallory-Weiss (SMW) se caracteriza por hemorragia gastrointestinal superior (HGIS) causada por laceraciones en la mucosa del tracto gastrointestinal superior, generalmente en la unión gastroesofágica o en la cardia gástrica. Mallory y Weiss describieron el síndrome en 1929 en pacientes que vomitaban y tenían arcadas después de una borrachera alcohólica.

El MWS también puede ocurrir con otros eventos que causan un aumento repentino de la presión intragástrica o prolapso gástrico en el esófago. Un aumento repentino de la presión dentro del esófago inferior no distensible provoca desgarros.

• Hemorragia gastrointestinal superior aguda es una emergencia y tiene una mortalidad global entre el 7% y el 14%.

• Tiene una incidencia de 84-170/100,000 adultos/año en el Reino Unido.

• Las lágrimas de Mallory-Weiss representan del 4 al 8% de los casos de hemorragia digestiva superior.

• Hay un rango de edad amplio. Es más común entre los 30 y 50 años. Las lágrimas pueden ocurrir en niños, pero son menos frecuentes.

• Las lágrimas de Mallory-Weiss pueden haberse vuelto más comunes en los últimos años.³

Hematemesis debido a una laceración de Mallory-Weiss generalmente ocurre después de un episodio prolongado o violento de arcadas, vómitos, tos, esfuerzo o incluso hipo.

Factores de riesgo

• Condiciones que predisponen a las arcadas y vómitos. Por ejemplo

• Condiciones que predisponen a las arcadas y al vómito. Por ejemplo:

  • Gastroenteritis.

  • Hiperemesis gravídica (the most common cause in women of child-bearing age).⁴

  • Bulimia.

  • Enfermedad renal.

  • Presión intracraneal elevada.

  • Enfermedad biliar (cálculos y colecistitis).

  • Hepatitis.

  • Migraña.

  • Síndrome de vómito cíclico.

  • Obstrucción gastrointestinal.

  • Medicamentos como la quimioterapia.

• Tos crónica o causas agudas de episodios prolongados de tos. Por ejemplo

  • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

  • Cáncer de pulmón.

  • Bronquiectasias.

  • Tos ferina.

  • Bronquitis.

• Hernia de hiato. Durante las arcadas o el vómito, el gradiente de presión transmural es mayor dentro de la hernia hiatal que en el resto del estómago.

• Traumatismo abdominal cerrado y reanimación cardiopulmonar.

• Iatrogénico. Las lágrimas durante la instrumentación del tracto gastrointestinal superior son poco comunes, incluso con la alta incidencia de arcadas durante la endoscopía.

• Ingestión de aspirina u otros antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).

• En algunos pacientes no se puede identificar un factor precipitante aparente.

Historia

• La presentación clásica es de hematemesis tras un episodio de arcadas o vómito. Sin embargo, puede ocurrir una rotura después de un solo vómito.

• Other symptoms include melaena, light-headedness, dizziness, or syncope, and features associated with the initial cause of the vomiting - for example, abdominal pain.

Examen

• No hay signos físicos específicos.

• Se debe realizar una evaluación del grado de pérdida de sangre. El sistema de puntuación de Rockall puede usarse para evaluar la hemorragia digestiva alta.⁵ A score of less than 3 is associated with an excellent prognosis, and 8 or above an extremely poor prognosis. MWS is usually associated with a score of 3 or less.

• La puntuación de Glasgow-Blatchford fue desarrollada para predecir la necesidad de intervención en hemorragia digestiva alta. Puede ser más precisa que el sistema de Rockall, pero requiere datos de laboratorio.⁶

La hematemesis como síntoma tiene un diagnóstico diferencial bastante amplio. Es importante considerar lo siguiente (especialmente con las arcadas y el sangrado brillante repentino asociado con MWS):

• Síndrome de Boerhaave (ruptura esofágica).⁷

• Other causes of UGIB - see the separate Sangrado gastrointestinal superior (incluye la puntuación de Rockall) article.

La endoscopía es la principal investigación diagnóstica. Otras investigaciones relevantes incluyen:

• Hemograma completo, incluyendo hematocrito para evaluar la gravedad del episodio de sangrado inicial y para monitorear a los pacientes.

• Estudios de coagulación y recuento de plaquetas para detectar coagulopatías y trombocitopenias (recuento de plaquetas de rutina, tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial activada).

• Función renal, niveles de urea, creatinina y electrolitos (para guiar la terapia con líquidos intravenosos).

• Compatibilidad sanguínea/tipificación sanguínea y detección de anticuerpos (posible transfusión de sangre).

• Electrocardiograma y enzimas cardíacas (pueden estar indicados si se sospecha isquemia miocárdica).

• La angiografía puede estar indicada en lágrimas que sangran activamente en caso de fracaso o dificultad para localizar el sitio de la lágrima sangrante mediante endoscopía.⁸

Initial management is described in the separate Sangrado gastrointestinal superior (incluye la puntuación de Rockall) article.

Evaluación y manejo inicial

• La reanimación es una prioridad - mantener la vía aérea, administrar oxígeno de alto flujo, corregir las pérdidas de líquidos (colocar dos cánulas de gran calibre y también enviar análisis de sangre al mismo tiempo). La reanimación inicial con líquidos puede ser con cristaloides o coloides; administrar sangre intravenosa cuando se haya perdido el 30% del volumen circulante.⁹ Follow major haemorrhage protocols, which should be in place.

• Una vez que el paciente esté más estable, recopile la historia clínica y realice un examen. Identifique la gravedad de la pérdida de sangre y trate cualquier condición comórbida.

• La MWS generalmente sigue un curso benigno, pero ocasionalmente se requiere tratamiento endoscópico para detener el sangrado.

Endoscopia⁵

• Idealmente, la endoscopía debe realizarse dentro de las 24 horas, ya que las lágrimas sanan rápidamente y pueden no ser evidentes en la endoscopía después de 2-3 días. Los pacientes inestables hemodinámicamente deben someterse a una endoscopía inmediatamente después de la reanimación.

• El uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) no se recomienda antes del diagnóstico mediante endoscopía. El Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NICE) no recomienda el tratamiento con un IBP o un antagonista H2 antes de la endoscopía. Sin embargo, sí recomienda ofrecer un IBP a pacientes con hemorragia gastrointestinal superior no variceal y estigmas de hemorragia reciente mostrados en la endoscopía.

• La mayoría de los pacientes dejan de sangrar de forma espontánea.¹ A few will require endoscopic intervention. NICE recommends clipping with or without adrenaline (epinephrine), thermal coagulation with adrenaline, or thrombin or fibrin with adrenaline.

• La mayoría de los pacientes presentan una sola laceración. La herida suele estar justo debajo de la unión gastroesofágica en la curvatura menor del estómago.

• Las lágrimas pueden estar asociadas con otras lesiones de la mucosa. Estas pueden contribuir a la hemorragia y/o causar arcadas y vómitos. La exploración endoscópica debe ser exhaustiva para buscar lesiones coexistentes.

Después de la endoscopía inicial⁵

Calculate the full (post-endoscopic) Rockall Score, as described in the separate Sangrado gastrointestinal superior (incluye la puntuación de Rockall) article. A score <3 is associated with low risk of re-bleeding or death and can be considered for early discharge, whereas a score >3 indicates patients need further close observation as an inpatient.

• Se requiere una vigilancia cuidadosa después de la endoscopía para hemorragia digestiva alta (pulso, presión arterial, diuresis). Es imperativo identificar una nueva hemorragia o una hemorragia continua.

• Los factores de riesgo para una nueva hemorragia incluyen cirrosis y falla renal. La incidencia, según un estudio, fue del 21%.¹⁰ These and those with certain endoscopic findings (non-bleeding visible vessel, pigmented protuberance, or adherent clot) should be observed for 48 hours.¹¹

• Si los pacientes están estables de 4 a 6 horas después de la endoscopía, deben seguir una dieta ligera, ya que no hay beneficio en continuar el ayuno.

• Ocasionalmente, no se puede detener el sangrado mediante tratamientos endoscópicos. Se debe considerar la radiología intervencionista en estos casos. Rara vez, se requiere cirugía para cerrar la lesión.

• Si se produce una re-hemorragia, generalmente ocurre dentro de las 48 horas. El shock en la manifestación inicial y la hemorragia activa durante la endoscopía son factores de riesgo que predicen una hemorragia recurrente en pacientes con MWS.¹²

Estos se relacionan con:

• Síntomas:

  • Vómitos (hipopotasemia and other metabolic disturbance, neumonía por aspiración, perforation and mediastinitis).

• Gravedad del sangrado:

  • Shock hipovolémico y muerte (muy rara con una buena atención).

  • Hemorragia recurrente. (Más común en aquellos con shock al ingreso, niveles bajos de hemoglobina, múltiples transfusiones o sangrado activo observado en la endoscopía.)

  • Isquemia o infarto de miocardio.

• Comorbilidades:

  • Myocardial ischaemia (precipitating, for example, infarto de miocardio).

  • Hepatitis (que puede precipitar, por ejemplo, insuficiencia hepática).

  • Renal disease (precipitating, for example, lesión renal aguda o agudo en enfermedad renal crónica).

  • Diabetes (worsening control and diabetic coma).

• Tratamiento o investigación:

  • Endoscopía (mediastinitis, neumonía por aspiración, perforación o agravamiento de la hemorragia).

  • Angioterapia (isquemia e infarto de órganos, agravamiento de la hemorragia).

• El pronóstico es generalmente excelente. La mayoría de los pacientes suelen detener el sangrado de forma espontánea y las lágrimas sanan rápidamente, generalmente en 48-72 horas. La mayoría ha dejado de sangrar para el momento de la endoscopía.¹

• Sin embargo, el sangrado es variable y puede variar desde unas pocas manchas o vetas de sangre mezcladas con moco hasta grandes cantidades de sangre fresca.

• La rehemorragia es más común en quienes tienen factores de riesgo (ver la sección 'Prevención' a continuación).

• Associated diseases may have a significant effect on prognosis - for example, cirrosis carries a very poor prognosis.¹²

La recurrencia es rara, pero tiene sentido aconsejar a los pacientes sobre los factores precipitantes (por ejemplo, consumo excesivo de alcohol, consumo de alcohol, esfuerzo y levantamiento excesivos, tos violenta) que pueden llevar a una recurrencia y que generalmente son peligrosos para la salud. Los factores de riesgo para hemorragias recurrentes incluyen:¹²

• Presentación inicial del shock.

• Cirrosis hepática.

• Disminución de la hemoglobina y del recuento de plaquetas.

• Necesidad de transfusión de sangre.

• Atención en cuidados intensivos.

• Sangrado activo observado en el momento de la endoscopía.