Síndrome de Mallory-Weiss

¿Qué es el síndrome de Mallory-Weiss?

El síndrome de Mallory-Weiss (SMW) se caracteriza por una hemorragia digestiva alta (HDA) producida por laceraciones de la mucosa del tracto gastrointestinal superior, normalmente en la unión gastroesofágica o el cardias gástrico. Mallory y Weiss describieron el síndrome en 1929 en pacientes con arcadas y vómitos tras una borrachera alcohólica.

El MWS también puede producirse con otros acontecimientos que causan un aumento repentino de la presión intragástrica o un prolapso gástrico hacia el esófago. El aumento repentino de la presión en la parte inferior no distensible del esófago provoca desgarros.

¿Es frecuente el síndrome de Mallory-Weiss? (Epidemiología)¹²

• La UGIB aguda es una urgencia y tiene una mortalidad global entre el 7% y el 14%.

• Tiene una incidencia de 84-170/100.000 adultos/año en el Reino Unido.

• Los desgarros de Mallory-Weiss representan el 4-8% de los casos de UGIB.

• Existe un amplio abanico de edades. Es más frecuente entre los 30 y los 50 años. Pueden producirse desgarros en niños, pero son menos frecuentes.

• Es posible que los desgarros de Mallory-Weiss se hayan vuelto más frecuentes en los últimos años.³

Causas del síndrome de Mallory-Weiss (etiología)

La hematemesis debida a un desgarro de Mallory-Weiss suele producirse tras un episodio prolongado o enérgico de arcadas, vómitos, tos, esfuerzos o incluso hipo.

Factores de riesgo

• Ingestión excesiva de alcohol.

• Afecciones que predisponen a las arcadas y los vómitos. Por ejemplo:

  • Gastroenteritis.

  • Hiperémesis gravídica (la causa más frecuente en mujeres en edad fértil).⁴

  • Bulimia.

  • Enfermedad renal.

  • Presión intracraneal elevada.

  • Enfermedad biliar (cálculos biliares y colecistitis).

  • Hepatitis.

  • Migraña.

  • Síndrome de vómitos cíclicos.

  • Obstrucción gastrointestinal.

  • Medicamentos como la quimioterapia.

• Tos crónica o causas agudas de accesos de tos prolongados. Por ejemplo

  • Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).

  • Cáncer de pulmón.

  • Bronquiectasias.

  • Tos ferina.

  • Bronquitis.

• Hernia de hiato. Durante las arcadas o los vómitos, el gradiente de presión transmural es mayor dentro de la hernia de hiato que en el resto del estómago.

• Traumatismo abdominal cerrado y reanimación cardiopulmonar.

• Iatrogenia. Los desgarros durante la instrumentación gastrointestinal superior son infrecuentes, incluso con la elevada incidencia de arcadas durante la endoscopia.

• Ingestión de aspirina u otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

• En algunos pacientes no puede identificarse ningún factor precipitante aparente.

Síntomas del síndrome de Mallory-Weiss (presentación)

Historia

• La presentación clásica es la hematemesis tras una arcada o vómito. Sin embargo, puede producirse un desgarro tras un solo vómito.

• Otros síntomas son la melena, el aturdimiento, el mareo o el síncope, y características asociadas a la causa inicial de los vómitos, por ejemplo, dolor abdominal.

Examen

• No existen signos físicos específicos.

• Debe evaluarse el grado de pérdida de sangre. El sistema de puntuación de Rockall puede utilizarse para evaluar la UGIB.⁵ Una puntuación inferior a 3 se asocia a un pronóstico excelente, y 8 o más a un pronóstico extremadamente malo. El SMM suele asociarse a una puntuación de 3 o menos.

• La puntuación de Glasgow-Blatchford se desarrolló para predecir la necesidad de intervención en la UGIB. Puede ser más preciso que el sistema Rockall, pero requiere datos de laboratorio.⁶

Diagnóstico diferencial

La hematemesis como síntoma tiene un diagnóstico diferencial bastante largo. Es importante tener en cuenta los siguientes (en particular con las arcadas y la hemorragia brillante repentina asociadas al SMM):

• Síndrome de Boerhaave (ruptura esofágica).⁷

• Otras causas de hemorragia digestiva alta ( incluye puntuación de Rockall ): véase el artículo separado Hemorragia digestiva alta (incluye puntuación de Rockall).

Diagnóstico del síndrome de Mallory-Weiss (investigaciones)

La endoscopia es la principal investigación diagnóstica. Otras investigaciones relevantes incluyen:

• Hemograma, incluido el hematocrito, para evaluar la gravedad del episodio hemorrágico inicial y controlar a los pacientes.

• Estudios de coagulación y recuento de plaquetas para detectar coagulopatías y trombocitopenias (recuento rutinario de plaquetas, tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial activada).

• Función renal, urea, creatinina y niveles de electrolitos (para guiar la fluidoterapia intravenosa).

• Prueba de compatibilidad/grupo sanguíneo y detección de anticuerpos (posible transfusión de sangre).

• Electrocardiograma y enzimas cardíacas (pueden estar indicados si se sospecha isquemia miocárdica).

• La angiografía puede estar indicada en los desgarros sangrantes activos en caso de fracaso o dificultad para encontrar el lugar del desgarro sangrante mediante endoscopia.⁸

Tratamiento del síndrome de Mallory-Weiss

El tratamiento inicial se describe en el artículo Hemorragia digestiva alta (incluye puntuación de Rockall).

Evaluación inicial y gestión

• La reanimación es prioritaria: mantener las vías respiratorias, suministrar oxígeno a alto flujo, corregir las pérdidas de fluidos (colocar dos cánulas de calibre ancho y enviar también sangre al mismo tiempo). La reanimación inicial con líquidos puede ser con cristaloides o coloides; administrar sangre intravenosa cuando se haya perdido el 30% del volumen circulante.⁹ Seguir los protocolos de hemorragia grave, que deben estar en vigor.

• Una vez que el paciente esté más estable, hacer una anamnesis y una exploración. Identifique la gravedad de la pérdida de sangre y trate cualquier afección comórbida.

• El SMM suele seguir un curso benigno, pero en ocasiones es necesario un tratamiento endoscópico para detener la hemorragia.

Endoscopia⁵

• Lo ideal es realizar la endoscopia en un plazo de 24 horas, ya que los desgarros cicatrizan rápidamente y pueden no ser fácilmente visibles en la endoscopia después de 2-3 días. Los pacientes hemodinámicamente inestables deben someterse a una endoscopia inmediatamente después de la reanimación.

• No se recomienda el uso de inhibidores de la bomba de protones (IBP) antes del diagnóstico por endoscopia. El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) no recomienda el tratamiento con un IBP o un antagonista H2 antes de la endoscopia. Sin embargo, sí recomienda ofrecer un IBP a los pacientes con hemorragia digestiva alta no variceal y estigmas de hemorragia reciente mostrados en la endoscopia.

• La mayoría de los pacientes dejan de sangrar espontáneamente.¹ Unos pocos requerirán intervención endoscópica. El NICE recomienda el clipaje con o sin adrenalina (epinefrina), la coagulación térmica con adrenalina, o la trombina o fibrina con adrenalina.

• La mayoría de los pacientes presentan un único desgarro. El desgarro suele estar justo debajo de la unión gastroesofágica, en la curvatura menor del estómago.

• Los desgarros pueden estar asociados a otras lesiones de la mucosa. Éstas pueden contribuir a la hemorragia y/o causar arcadas y vómitos. El examen endoscópico debe ser minucioso para buscar lesiones coexistentes.

Endoscopia postinicial⁵

Calculate the full (post-endoscopic) Rockall Score, as described in the separate Upper gastrointestinal bleeding (includes Rockall Score) article. A score <3 is associated with low risk of re-bleeding or death and can be considered for early discharge, whereas a score >3 indicates patients need further close observation as an inpatient.

• Después de la endoscopia es necesaria una monitorización cuidadosa de la UGIB (pulso, presión arterial, diuresis). Es imperativo identificar el resangrado o la continuación de la hemorragia.

• Los factores de riesgo de resangrado son la cirrosis y la insuficiencia renal. La incidencia en un estudio fue del 21%.¹⁰ Éstos y aquellos con determinados hallazgos endoscópicos (vaso visible no sangrante, protuberancia pigmentada o coágulo adherente) deben ser observados durante 48 horas.¹¹

• Si los pacientes están estables entre 4 y 6 horas después de la endoscopia, deben seguir una dieta ligera, ya que el ayuno continuado no aporta ningún beneficio.

• En ocasiones, la hemorragia no puede detenerse mediante tratamientos endoscópicos. En estos casos debe considerarse la radiología intervencionista. En raras ocasiones, se requiere cirugía para cerrar el desgarro.

• Si se produce una nueva hemorragia, suele tener lugar en 48 horas. El shock en la manifestación inicial y la hemorragia activa en la endoscopia son factores de riesgo que predicen hemorragias recurrentes en pacientes con SMW.¹²

Complicaciones del síndrome de Mallory-Weiss

Se refieren a:

• Síntomas:

  • Vómitos(hipopotasemia y otras alteraciones metabólicas, neumonía por aspiración, perforación y mediastinitis).

• Gravedad de la hemorragia:

  • Shock hipovolémico, y muerte (muy rara con buenos cuidados).

  • Nueva hemorragia. (Más frecuente en aquellos con shock en el momento de la presentación, niveles de hemoglobina más bajos, transfusiones múltiples o hemorragia activa observada en la endoscopia).

  • Isquemia o infarto de miocardio.

• Comorbilidades:

  • Isquemia miocárdica (precipitante, por ejemplo, de un infarto de miocardio).

  • Hepatitis (precipitando, por ejemplo, insuficiencia hepática).

  • Enfermedad renal (precipitando, por ejemplo, lesión renal aguda o enfermedad renal aguda sobre crónica).

  • Diabetes (empeoramiento del control y coma diabético).

• Tratamiento o investigación:

  • Endoscopia (mediastinitis, neumonía por aspiración, perforación o agravamiento de la hemorragia).

  • Angioterapia (isquemia e infarto de órganos, agravamiento de hemorragias).

Pronóstico

• El pronóstico suele ser excelente. La mayoría de los pacientes suelen dejar de sangrar espontáneamente y los desgarros cicatrizan con rapidez, normalmente en 48-72 horas. La mayoría ha dejado de sangrar en el momento de la endoscopia.¹

• Sin embargo, la hemorragia es variable y puede ir desde unas pocas motas o vetas de sangre mezcladas con mucosidad hasta grandes cantidades de sangre fresca.

• Las nuevas hemorragias son más frecuentes en las personas con factores de riesgo (véase el apartado "Prevención").

• Las enfermedades asociadas pueden tener un efecto significativo en el pronóstico; por ejemplo, la cirrosis conlleva un pronóstico muy malo.¹²

Prevención del síndrome de Mallory-Weiss

La recurrencia es rara, pero tiene sentido aconsejar a los pacientes sobre los factores precipitantes (por ejemplo, borracheras, consumo de alcohol, esfuerzos y levantamientos excesivos, tos violenta) que pueden conducir a una recurrencia y que, en general, son peligrosos para la salud. Los factores de riesgo de hemorragia recurrente incluyen:¹²

• Presentación inicial del shock.

• Cirrosis hepática.

• Disminución de la hemoglobina y del recuento de plaquetas.

• Necesidad de transfusión sanguínea.

• Gestión de cuidados intensivos.

• Hemorragia activa observada en el momento de la endoscopia.