Náuseas y vómitos en cuidados paliativos

Las náuseas y los vómitos son síntomas angustiosos en los pacientes que reciben cuidados paliativos por cáncer avanzado. Un tratamiento eficaz puede mejorar significativamente la calidad de vida de estos pacientes. Es necesario conocer las causas probables de estos síntomas para realizar una evaluación y un tratamiento precisos, lo que se traduce en un mejor control de los síntomas.

Las náuseas y los vómitos son entidades separadas. Algunas personas experimentan náuseas con pocos o ningún vómito (por ejemplo, cuando se asocian a quimioterapia o radioterapia). Por el contrario, la obstrucción intestinal puede provocar vómitos profusos con náuseas escasas o nulas.¹

¿Son frecuentes las náuseas y los vómitos en los cuidados paliativos? (Epidemiología)

Las náuseas y los vómitos son síntomas frecuentes y angustiosos entre los pacientes que reciben cuidados paliativos.² Establecer la verdadera prevalencia de estos síntomas es un reto, sobre todo teniendo en cuenta que los pacientes que reciben cuidados paliativos son un grupo muy heterogéneo. Una revisión sistemática de 2006 descubrió que las náuseas y los vómitos son quizá menos frecuentes de lo esperado: el dolor, la disnea y la fatiga son más frecuentes.³

La revisión informó de una prevalencia del 30% en pacientes con insuficiencia renal terminal, de al menos el 17% de los pacientes con insuficiencia cardiaca y de al menos el 6% de los pacientes con cáncer. Las náuseas fueron más frecuentes en pacientes con SIDA en fase terminal (43%). La prevalencia aumenta hacia el final de la vida; un estudio informó de una cifra del 71% en las últimas 1-2 semanas de vida.⁴

Entre el 15 y el 30% de los pacientes que reciben morfina para el dolor crónico del cáncer experimentan náuseas a largo plazo.⁵

Causas de las náuseas y los vómitos (etiología)

Un mayor conocimiento de los mecanismos fisiológicos causantes de las náuseas y los vómitos en el paciente de cuidados paliativos ayudará a seleccionar el tratamiento más adecuado. La base neuroanatómica de las náuseas y los vómitos implica:¹

• El centro del vómito (CV): está situado en el tronco encefálico y tiene receptores de histamina (H1), acetilcolina (ACh) y 5-hidroxitriptamina 2 (5-HT2). Procesa la información sensorial aferente, incluidas las entradas que representan el gusto, las señales vestibulares y la sensación visceral, y genera la salida hacia el núcleo motor dorsal del nervio vago, que conduce al acto de vomitar.

• La zona desencadenante de quimiorreceptores (ZDQ) o área postrema: situada en una zona del cerebro que carece de barrera hematoencefálica, lo que permite el acceso de diversos fármacos, toxinas y metabolitos. Tiene receptores de dopamina (D2) y 5-HT3.

• La corteza cerebral y el sistema límbico. Estos centros superiores modulan la actividad del centro del vómito. La ansiedad, el bajo estado de ánimo, el dolor y la soledad pueden reducir el umbral del vómito. Además, los mecanorreceptores de las meninges son sensibles a los cambios de la presión intracraneal.

• El sistema vestibular: los cambios de movimiento o las enfermedades del oído pueden estimular los receptores ACh o H1, desencadenando náuseas o vómitos.

• Los receptores 5-HT3 del intestino son estimulados por fármacos, radioterapia y exotoxinas bacterianas. Los receptores H1 y ACh del intestino y las superficies serosas de otras vísceras son estimulados por la distorsión mecánica.

El bloqueo de los receptores en varios sitios es el pilar del tratamiento farmacológico de las náuseas y los vómitos. En los pacientes con cáncer, resulta útil agrupar las principales vías causantes en siete síndromes, basados en las localizaciones de los receptores, las características clínicas y el tratamiento.

Evaluación del paciente de cuidados paliativos con náuseas y vómitos

Una evaluación precisa de los pacientes con náuseas y vómitos permitirá un tratamiento adecuado del paciente y un mejor control de los síntomas.

La evaluación del paciente puede incluir lo siguiente:

Historia

• Momento de aparición de los síntomas: después de las comidas (p. ej., estasis gástrica), al moverse (p. ej., enfermedad vestibular), al tumbarse (p. ej., debido a irritación meníngea o presión intracraneal elevada).

• Ingesta de alimentos y líquidos.

• Medicamentos, incluidos los de venta libre y las terapias alternativas.

• Dolor.

• Hábito intestinal.

• Gasto urinario.

• Efectos en la vida cotidiana.

Examen

• Evaluación de la hidratación.

• Signos de infección, por ejemplo, fiebre.

• Presencia de ictericia.

• Exploración neurológica, incluido el examen del fondo óptico para excluir un papiloedema.

• Tacto rectal, si se sospecha impactación fecal u obstrucción.

• Exploración abdominal: sensibilidad, distensión, ascitis, masas, hepatomegalia.

En función de los resultados de la anamnesis y la exploración, pueden realizarse otras pruebas para buscar la causa subyacente de los síntomas, por ejemplo:

• U&Es.

• Nivel de calcio sérico.

• Hematología.

• Analítica y diferencial.

• Cultivo de orina.

• Ecografía/radiografía abdominal.

• Endoscopia.

• TC/RM.

Al final de la evaluación puede ser posible clasificar la causa en uno de los siguientes síndromes. Sin embargo, las náuseas y los vómitos suelen ser multifactoriales, especialmente en el cáncer avanzado. ⁶

Náuseas y vómitos en el tratamiento y manejo de los cuidados paliativos⁶

• El tratamiento eficaz de las náuseas y los vómitos en cuidados paliativos requiere un enfoque multidisciplinar con una buena comunicación entre todos los miembros del equipo y el paciente y su familia. El paciente debe disponer de apoyo en todo momento y saber a quién dirigirse para resolver sus dudas e inquietudes.

• Algunos consejos sencillos, como el tamaño y el tipo de comida, la ingesta de líquidos o el horario de la medicación, pueden ser útiles.

• También es muy importante prestar atención al entorno del paciente. Los cuencos, los pañuelos y el agua potable fresca deben estar siempre a mano.

• Para los pacientes que no pueden beber, es importante prestar atención a la higiene bucal y realizar enjuagues bucales regulares.

• Si las náuseas y los vómitos impiden que otra medicación, como la analgesia, sea eficaz, puede ser conveniente considerar otras formas de administración de estos medicamentos, como jeringuillas y parches.

• Debe revisarse la medicación actual y cambiar o suspender los fármacos que puedan agravar la situación, como los antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

• Las causas reversibles de náuseas y vómitos deben corregirse primero siempre que sea posible:
  

  • La hipercalcemia puede responder a la rehidratación y al uso de bifosfonatos.

  • En algunos pacientes, la uremia puede corregirse mediante rehidratación con líquidos intravenosos.

  • La ulceración gástrica o la gastritis pueden responder al tratamiento con inhibidores de la bomba de protones o antagonistas de los _receptores H2.

  • La infección debe tratarse con los antibióticos adecuados.

  • El estreñimiento puede responder al uso de laxantes o enemas.

  • Los corticosteroides, como la dexametasona, pueden reducir el tamaño del tumor o reducir el edema que lo rodea.

  • Los ansiolíticos pueden tener un papel en algunos pacientes en los que se cree que la ansiedad desempeña un papel.

Tratamiento en situaciones específicas ^{6 7 8}

Para información sobre dosificación, consulte la BNF⁷ , NICE CKS⁶ o las directrices sobre cuidados paliativos.⁸

El tratamiento de primera línea debe adaptarse en función del síndrome clínico identificado y de los posibles receptores diana. Puede ser preferible una vía no oral, sobre todo si hay vómitos, estasis gástrica o mala absorción gastrointestinal. Puede ser posible cambiar a una preparación oral si mejoran los vómitos.

Irritación o estiramiento de las meninges

• La ciclizina (oral, inyectada o mediante jeringuilla, según proceda) es el tratamiento de primera línea.

• Si el paciente presenta una presión intracraneal elevada debido a un tumor, considere la posibilidad de derivarlo para que reciba radioterapia.

• Las altas dosis de dexametasona pueden ayudar.

• La levomepromazina es una opción de segunda línea. Las dosis más altas de levomepromazina pueden causar efectos adversos significativos (hipertensión postural, sequedad de boca, sedación).⁴

Tumor pélvico o abdominal

• La ciclizina es útil, ya que bloquea los receptores ACh e histamina H1 en el centro del vómito que son desencadenados por los mecanorreceptores de las vísceras abdominales y pélvicas.

Obstrucción intestinal maligna

El tratamiento de la obstrucción intestinal maligna puede ser complejo y puede ser necesario el asesoramiento precoz de un especialista.

Obstrucción funcional (fallo del peristaltismo)⁶

• La preservación de la motilidad intestinal debe equilibrarse con la prevención de los cólicos.

• Deje de tomar laxantes osmóticos y estimulantes.

• Si es posible, suspenda otros fármacos que alteren el peristaltismo, como la ciclizina, los antidepresivos tricíclicos o los opiáceos.

• El docusato es mínimamente estimulante y debe dosificarse para producir heces confortables sin cólicos. Evitar los alimentos ricos en fibra y aconsejar la ingesta de alimentos y líquidos a intervalos regulares y en pequeñas cantidades.

• Debe administrarse un antiemético procinético como metoclopramida o domperidona si el paciente sigue expulsando flatos y no tiene cólicos.

• Los procinéticos deben suspenderse si aparece un cólico intestinal, y el tratamiento debe ser el mismo que para la obstrucción mecánica.

• Los fármacos procinéticos no deben administrarse con fármacos antimuscarínicos (p. ej., ciclizina, hioscina), ya que estos últimos los bloquean de forma competitiva.

Obstrucción intestinal mecánica⁶

• El tratamiento de primera línea es la ciclizina, ya que bloquea la estimulación del centro del vómito a través de los aferentes vagales, lo que ocurre en la obstrucción completa. Si persisten las náuseas, añadir haloperidol o levomepromazina.

• Asegurarse de que el estreñimiento reversible no contribuye a la obstrucción. Si es así, debe utilizarse docusato sódico o un macrogol (p. ej., Movicol®, Laxido®), junto con enemas o supositorios si es necesario.

• Los vómitos de gran volumen deben tratarse con un fármaco antisecretor (como butilbromuro de hioscina u octreotida).

• Puede utilizarse una sonda nasogástrica como medida temporal; éstas tienen una función de reducción de las secreciones de gran volumen y de descompresión. Pueden retirarse en cuanto se logre el control con medicación.

• Inicialmente, puede ser necesario administrar líquidos intravenosos o subcutáneos para tratar la deshidratación, que en sí misma puede causar síntomas angustiosos.

• La dexametasona es un complemento potencial; puede ayudar a reducir el edema de la pared intestinal, además de tener efectos antieméticos y antisecretores.

• Las intervenciones quirúrgicas, que pueden considerarse en casos refractarios, incluyen:⁸

• Resección quirúrgica, para la obstrucción de un solo foco cuando el paciente está en condiciones de someterse a una intervención quirúrgica.

• Colocación de endoprótesis, para obstrucciones accesibles de un solo sitio en las que la cirugía no es adecuada.

• Una gastrostomía con ventilación, para náuseas y vómitos intratables, sobre todo si hay una necesidad continua de una sonda nasogástrica.

Estasis gástrica

• La metoclopramida es el fármaco de primera línea; la domperidona puede utilizarse si aparecen efectos secundarios extrapiramidales. ⁶

• Los tratamientos adicionales incluyen un inhibidor de la bomba de protones o un antagonista H2 para reducir las secreciones gástricas, y dexametasona si la hepatomegalia está causando una alteración del vaciado gástrico.⁸

Náuseas inducidas química o metabólicamente

• El haloperidol, la metoclopramida o la levomepromazina pueden utilizarse para las náuseas y vómitos inducidos por fármacos, o metabólicos (p. ej., hipercalcemia).⁶

• Es probable que la hipercalcemia requiera ingreso hospitalario para rehidratación intravenosa y bifosfonatos, si procede.⁶

• El tratamiento de las náuseas y vómitos inducidos por la quimioterapia depende de los agentes quimioterápicos utilizados. Pida consejo al equipo de oncología que administre la quimioterapia.⁶ y siga las directrices del centro oncológico.⁸ Las opciones incluyen granisetrón, ondansetrón, metoclopramida, dexametasona y aprepitant.

• Otra opción utilizada ocasionalmente bajo atención especializada es la nabilona, un cannabinoide sintético con propiedades antieméticas, aunque su uso está limitado por efectos secundarios como mareos y somnolencia. Es especialmente útil en pacientes con náuseas y vómitos inducidos por quimioterapia citotóxica que no responden a otros agentes.⁷

• El granisetrón, el ondansetrón y el haloperidol son opciones para las náuseas y los vómitos inducidos por la radioterapia.⁸

• Las náuseas y los vómitos inducidos por la quimioterapia en niños se han estudiado en una revisión Cochrane. Esto sugirió que los antagonistas 5-HT3 con dexametasona agregada fueron efectivos, aunque el perfil de riesgo-beneficio del esteroide adicional permaneció incierto. Los cannabinoides fueron probablemente eficaces pero indujeron más efectos secundarios.⁹

Náuseas inducidas por la ansiedad

• La ansiedad suele generarse por falta de información o por fallos en la comunicación y puede resolverse fácilmente con una simple explicación y tranquilizando al paciente. La ansiedad más arraigada puede requerir el apoyo de otros miembros del equipo multidisciplinar, como psicólogos, enfermeras de Macmillan o asesores espirituales. La terapia cognitivo-conductual puede ser útil.

• Asegúrese de que se han excluido todas las demás causas físicas de las náuseas y los vómitos antes de atribuir los síntomas a la ansiedad.

• Aunque es mejor evitarlas en otros contextos, las benzodiacepinas son ansiolíticos útiles en cuidados paliativos cuando el pronóstico es limitado y su potencial adictivo es menos relevante.⁸

  • El lorazepam es de acción corta, rápidamente ansiolítico y menos sedante que el diazepam.

  • El diazepam tiene una semivida larga; puede acumularse y producir sobresedación, pero puede administrarse una vez al día.

  • La levomepromazina es otra alternativa (no benzodiacepínica).⁶

Náuseas inducidas por el movimiento⁶

• La ciclizina (administrada por la vía más adecuada) es el tratamiento de primera línea.

• El bromhidrato de hioscina, la cinarizina, la levomepromazina y la proclorperazina son alternativas.

Náuseas y vómitos de origen incierto

Habrá casos en los que la causa de las náuseas o los vómitos siga siendo incierta, o en los que el pronóstico no justifique someter al paciente a más investigaciones invasivas. La metoclopramida o el haloperidol y/o la ciclizina son buenas opciones de primera línea. La levomepromazina es un antiemético de "amplio espectro" que bloquea los receptores 5-HT2, histamina H1 y ACh y es útil si éstos no son eficaces; sin embargo, la sedación puede limitar la titulación.⁸