Espondilitis anquilosante

¿Qué es la espondilitis anquilosante?

La espondilitis anquilosante (EA) es una enfermedad artrítica inflamatoria persistente (crónica). La palabra anquilosante significa unión o fusión. La palabra espondilitis significa inflamación de la columna vertebral.

Afecta principalmente a la columna vertebral y a las articulaciones que conectan la parte inferior de la columna con la pelvis (articulaciones sacroilíacas). También puede afectar a otras articulaciones de otras partes del cuerpo. El tipo de inflamación de la EA hace que las articulaciones afectadas se junten, reduciendo así la movilidad.

La espondilitis anquilosante es una enfermedad autoinmune. No se sabe exactamente por qué se produce la espondilitis anquilosante, pero existe una predisposición genética. 6 de cada 100 personas que tienen una variante genética concreta denominada HLA-B27 padecen espondilitis anquilosante, mientras que se cree que afecta a menos de 1 de cada 100 personas que no tienen esta proteína.

La espondilitis anquilosante es un tipo de espondiloartritis axial. Para más información, consulte el folleto Espondiloartritis axial.

La zona lumbar suele ser el principal foco de inflamación.

En la espondilitis anquilosante (EA), los ligamentos de la parte inferior de la columna vertebral se inflaman en los puntos donde se unen a los huesos de la columna (vértebras). Esto anima gradualmente a las células productoras de hueso a hacer crecer hueso dentro de los ligamentos. Con el tiempo, estos crecimientos óseos pueden aumentar de tamaño y formar puentes óseos entre las vértebras contiguas. Con el tiempo, esto puede fusionar algunas de las vértebras de modo que formen efectivamente un hueso más grande.

También suelen verse afectadas las articulaciones sacroilíacas y sus ligamentos próximos. Esta inflamación también puede acabar en fusión entre el sacro y la pelvis.

Otras zonas del cuerpo pueden verse afectadas

La enfermedad no siempre se limita a la columna vertebral y las articulaciones sacroilíacas. En algunos casos, la inflamación se produce en otras articulaciones y en otras partes del cuerpo fuera de la columna vertebral (detalladas a continuación).

Comprender la zona lumbar

La columna vertebral está formada por 33 huesos llamados vértebras, apilados unos sobre otros. Cada una de las 24 vértebras superiores tiene la forma de un cilindro en cuclillas y entre cada vértebra hay un disco. Los discos están hechos de una sustancia parecida a la goma que permite que la columna vertebral sea bastante flexible. Unos fuertes ligamentos unen las vértebras entre sí y fortalecen la columna vertebral. Cerca de la parte inferior de la columna vertebral hay cinco vértebras fusionadas. Forman un hueso de forma triangular llamado sacro. A ambos lados de la parte inferior de la columna vertebral hay dos grandes articulaciones que la unen a la pelvis. Se llaman articulaciones sacroilíacas porque unen el sacro con el hueso principal de la pelvis, que se llama ilion.

Vista lateral de la parte inferior de la columna vertebral - AS

Si desea saber más sobre la anatomía de la columna vertebral, consulte el folleto separado titulado Dolor de espalda y columna vertebral.

¿Quién padece espondilitis anquilosante?

La espondilitis anquilosante suele aparecer entre los 20 y los 30 años de edad. 80 de cada 100 personas desarrollarán síntomas antes de los 30 años y sólo 5 de cada 100 desarrollarán síntomas por primera vez después de los 45 años. Es dos veces más frecuente en hombres que en mujeres. Puede haber antecedentes familiares con dos o más miembros afectados.

¿Cuáles son las causas de la espondilitis anquilosante?

Se desconoce la causa exacta. Sin embargo, existe una fuerte tendencia genética. Existe una fuerte asociación con una variante genética denominada HLA-B27. Aproximadamente 9 de cada 10 personas con espondilitis anquilosante presentan esta variante genética, frente a menos de 1 de cada 10 en la población general. Sin embargo, tener HLA-B27 no conduce automáticamente a la EA. 94 de cada 100 personas con HLA-B27 no desarrollarán EA. Además, algunas personas que no tienen esta variante genética desarrollan EA. Se cree que algo puede desencadenar el desarrollo de la EA en personas que tienen una tendencia hereditaria a desarrollarla, y que el HLA-B27 proporciona una fuerte tendencia. Por el momento, se desconoce el desencadenante y es posible que otros genes y factores estén implicados en la causa de la EA.

Síntomas de la espondilitis anquilosante

Los síntomas más comunes de la EA son el dolor de espalda y la rigidez.

• Dolor de espalda. El dolor de espalda es el síntoma principal. El dolor suele comenzar en la parte baja de la espalda y suele empeorar gradualmente a lo largo de varios meses. También puede haber dolor en las nalgas y en la parte posterior de los muslos. El dolor en las nalgas puede sentirse unas veces en un lado y otras en el otro. Toser o hacer esfuerzos puede empeorar el dolor. El reposo no lo mejora. De hecho, el dolor puede empeorar por la noche y mejorar al levantarse por la mañana. El ejercicio y el movimiento suelen aliviar el dolor. (Esto es lo contrario de la mayoría de los ataques de dolor lumbar común inespecífico que pueden alertar a un médico sobre el diagnóstico de AS). El dolor tiende a remitir a medida que avanza el día. La sección media de la columna vertebral (vértebras torácicas) también puede verse afectada. Si esto ocurre, también pueden doler las articulaciones entre las costillas y la columna vertebral.

• Rigidez en la parte inferior de la columna vertebral. La rigidez puede ser bastante intensa a primera hora de la mañana. Suele mejorar con la actividad y el ejercicio, y tiende a aliviarse a medida que avanza la mañana.

• Otros síntomas articulares aparte de la columna vertebral. Otras articulaciones se ven afectadas en algún momento en aproximadamente 4 de cada 10 personas con EA. Las más frecuentes son las caderas, las rodillas, los tobillos y los hombros. Las articulaciones afectadas pueden volverse dolorosas, rígidas e hinchadas.

• Inflamación de tendones y ligamentos. Los tendones y ligamentos de diversas partes del cuerpo (además de los que están unidos a las vértebras de la columna lumbar) pueden inflamarse y doler en los puntos donde se unen a los huesos. Ejemplos comunes son el tendón de Aquiles(tendinopatía aquiliana), donde los músculos de la pantorrilla se unen al talón, y donde los músculos del pecho se unen a las costillas(costocondritis).

• Inflamación de una parte del ojo (uveítis). La uveítis es una inflamación del ojo. Afecta de vez en cuando a una de cada tres personas con EA. Los pacientes con EA que presenten dolor o enrojecimiento ocular deben consultar a un médico. La uveítis suele ser diagnosticada por un oftalmólogo en un servicio de urgencias y el tratamiento con colirios debe iniciarse lo antes posible tras la aparición de los síntomas oculares. El tratamiento de la uveítis suele ser eficaz. Sin embargo, si no se trata rápidamente puede haber pérdida permanente de visión en el ojo (parcial o completa).

• Síntomas generales. Algunas personas con SA se sienten mal en general, con síntomas de cansancio o depresión. A veces se produce una pérdida de peso involuntaria o anemia.

Condiciones asociadas

Algunas otras afecciones se desarrollan con más frecuencia de lo que cabría esperar en las personas que tienen SA. Las personas con síndrome de Asperger tienen una probabilidad superior a la media de padecerlo:

• Colitis ulcerosa.

• Enfermedad de Crohn.

• Psoriasis.

• Adelgazamiento de los huesos (osteoporosis).

• Fibrosis pulmonar.

• Enfermedad cardiovascular (véase más adelante).

• Problemas en las válvulas cardíacas.

Nota: La mayoría de las personas con espondilitis anquilosante no padecen estas afecciones, pero son más frecuentes en las personas con EA que en la población general.

Diagnóstico de la espondilitis anquilosante

Esta afección se diagnostica en función de:

• Síntomas.

• Imágenes de rayos X o resonancia magnética (RM)

• Los análisis de sangre pueden ser útiles, pero principalmente para descartar otras afecciones. Se pueden realizar análisis de sangre para buscar el HLA-B27, lo que puede ayudar al diagnóstico.

A medida que avanza la enfermedad, se producen cambios típicos en las radiografías de las articulaciones sacroilíacas y la columna vertebral. Las radiografías muestran la fusión gradual de los huesos (vértebras). Sin embargo, estos cambios pueden tardar varios años en agravarse lo suficiente como para que se aprecien en las radiografías.

Los cambios en las radiografías solían ser la única forma de confirmar con seguridad la EA. Ahora, una resonancia magnética de las articulaciones sacroilíacas puede confirmar el diagnóstico en una fase más temprana. Una resonancia magnética puede ofrecer una visión mucho más detallada de una articulación que una radiografía tradicional y puede detectar inflamación en las articulaciones sacroilíacas.

¿Cómo evoluciona la espondilitis anquilosante?

Los síntomas pueden variar en gravedad y suelen ser más o menos intensos. De vez en cuando suelen producirse brotes de inflamación que provocan períodos de mayor dolor y rigidez. Si se ven afectadas articulaciones ajenas a la columna vertebral, tienden a reagudizarse al mismo tiempo que los síntomas de la espalda. El número de reagudizaciones, su gravedad y su duración pueden variar mucho de una persona a otra.

Con el tiempo, el movimiento y la flexibilidad de la columna vertebral pueden reducirse. Esto ocurre cuando la inflamación y los crecimientos óseos provocan la unión gradual (fusión o anquilosis) de algunos huesos. El número de vértebras afectadas y el grado de fusión varían de una persona a otra. Si es muy grave, puede adoptar una postura encorvada.

Tratamiento de la espondilitis anquilosante

Los objetivos del tratamiento son:

• Para aliviar el dolor y la rigidez.

• Mantener la columna vertebral lo más móvil y flexible posible.

• Ralentizar el avance de la enfermedad.

Fisioterapia y ejercicio

Es fundamental mantener una postura lo más correcta posible y hacer ejercicio con regularidad. Esto ayuda a mantener una gama completa de movimientos de la columna vertebral y puede ayudar a prevenir el empeoramiento de la enfermedad. Se cree que los ejercicios específicos regulares limitan el alcance de cualquier deformidad de la columna vertebral que pueda desarrollarse. Los ejercicios también pueden aliviar el dolor de espalda. Por lo general, un fisioterapeuta podrá aconsejarle sobre los ejercicios exactos que debe hacer. Hacer los ejercicios en grupo puede ser especialmente beneficioso. Los ejercicios deben convertirse en una parte rutinaria de la vida diaria.

Medicación

Analgésicos antiinflamatorios
Estos medicamentos también se denominan antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Una razón importante para tomar estos medicamentos es aliviar el dolor de modo que se pueda hacer ejercicio regular sin demasiadas molestias.

Se cree que los antiinflamatorios no sólo pueden aliviar los síntomas de la EA, sino también ralentizar su progresión. Por lo tanto, se aconseja tomarlos con regularidad, no sólo cuando aparezca el dolor. Existen varios antiinflamatorios, como el ibuprofeno y el naproxeno, pero también hay otros. Si uno no le va bien, puede tomar otro.

Sin embargo, los AINE pueden tener efectos secundarios y no todo el mundo puede tomarlos. Los efectos secundarios pueden incluir:

• Los más graves son el dolor de estómago y las hemorragias estomacales. El riesgo es mayor a partir de los 65 años o en personas que hayan tenido una úlcera duodenal o de estómago. Normalmente se prescribirá otro medicamento para proteger el estómago de estos posibles problemas. Nota: deje de tomar los comprimidos y acuda urgentemente al médico si presenta alguno de los siguientes síntomas mientras toma antiinflamatorios:

  • Dolores abdominales intensos.

  • Expulsión de sangre o heces negras.

  • Vómitos de sangre.

• Pueden empeorar o causar una enfermedad renal crónica.

• Algunas personas asmáticas descubren que los AINE pueden empeorar su asma; esto es poco frecuente, pero estas personas no deben seguir tomando AINE.

El prospecto que acompaña a los comprimidos contiene una lista completa de los posibles efectos secundarios. Se desconoce si unos AINE son mejores que otros para mejorar la EA.

Analgésicos ordinarios
Los analgésicos como el paracetamol pueden ser suficientes para alguien que no puede tomar un analgésico antiinflamatorio si sus síntomas son leves entre las reagudizaciones. También es posible tomar paracetamol junto con un antiinflamatorio para aliviar el dolor.

Medicamentos biológicos
En los últimos años se dispone de medicamentos que suprimen el sistema inmunitario. Disminuyen el efecto perjudicial de la EA sobre las articulaciones. Suelen dividirse en dos grupos: terapias biológicas e inmunomoduladores. Los inmunomoduladores son útiles en la artritis reumatoide, pero las investigaciones no han demostrado que sean beneficiosos en la espondilitis anquilosante. Sin embargo, los medicamentos biológicos (también llamados biológicos) han tenido un impacto significativo en el tratamiento de la espondilitis anquilosante.

Los medicamentos biológicos son sustancias fabricadas por organismos vivos, como glóbulos blancos clonados. Están diseñados para actuar sobre moléculas específicas del sistema inmunitario implicadas en la inflamación. En la espondilitis anquilosante, una sustancia química llamada citoquina factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) interviene en la inflamación. Algunos medicamentos del grupo de los inhibidores del TNF-alfa bloquean la acción de esta sustancia química. Como resultado, reducen la inflamación y evitan daños en las articulaciones. Los inhibidores del TNF-alfa también se denominan a veces fármacos anti-TNF-alfa.

Los inhibidores del TNF-alfa se recomiendan actualmente a las personas con EA que no han respondido suficientemente bien a los AINE o que no pueden tomarlos. Hay varios inhibidores del TNF-alfa disponibles:

• Adalimumab.

• Certolizumab pegol.

• Etanercept.

• Golimumab.

• Infliximab.

Se administran en forma de inyección subcutánea (salvo el infliximab, que debe administrarse por goteo). La frecuencia de las inyecciones varía entre dos veces por semana y una vez cada ocho semanas.

La toma de estos medicamentos conlleva riesgos y requiere un seguimiento especial, ya que algunas personas desarrollan efectos secundarios graves. Por ejemplo, la toma de estos medicamentos puede aumentar el riesgo de contraer infecciones graves (como tuberculosis, sepsis y neumonía). Inicialmente se pensó que aumentaban el riesgo de desarrollar algunos tipos de cáncer, como linfoma y leucemia, pero estudios más recientes sugieren que este riesgo puede ser significativamente menor de lo que se pensaba en un principio. Sí parece haber un mayor riesgo de desarrollar cáncer de piel no melanoma.

Los inhibidores del TNF también se han asociado en raras ocasiones al desarrollo de esclerosis múltiple o lupus inducido por fármacos y también pueden empeorar la insuficiencia cardiaca (aunque no la provocan).

Se desconoce si alguno de los inhibidores del TNF-alfa es más eficaz o seguro que los demás.

En el Reino Unido, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda que el tratamiento con un inhibidor del TNF-alfa sólo lo inicie y supervise un especialista con experiencia en el diagnóstico y tratamiento de la espondilitis anquilosante. Se recomiendan para personas con espondilitis anquilosante grave que no hayan respondido al tratamiento con AINE o que no puedan tomarlos.

Transcurridas 12 semanas, el tratamiento sólo debe continuar si la EA ha mostrado una mejoría adecuada. La mejoría suele medirse mediante una prueba denominada Índice de Actividad de la Enfermedad de la Espondilitis Anquilosante de Bath (BASDAI). En él se plantean varias preguntas:

• ¿Estás cansado?

• ¿Cuánto le duele la espalda?

• ¿Qué tan rígido estás por la mañana?

• ¿Cuánto dura la rigidez?

• ¿Tiene zonas sensibles?

• ¿Cuál es la gravedad del dolor o la inflamación de las articulaciones (aparte de la espalda o el cuello)?

Si la mejoría no se mantiene o si el medicamento deja de funcionar, debe interrumpirse el tratamiento. Pueden probarse otros medicamentos, como secukinumab, ixekizumab, upadacitinib o tofacitinib, si los inhibidores del TNF-alfa no pueden utilizarse o no han resultado eficaces.

Otros medicamentos

Ocasionalmente, se utilizan otros medicamentos:

• A veces se inyectan esteroides directamente en una articulación muy inflamada para aliviar los síntomas. En la espondilitis anquilosante no se utilizan corticoides en forma de comprimidos o líquidos.

• Los medicamentos llamados bifosfonatos se utilizan para tratar la osteoporosis asociada a la EA.

Otros tratamientos

Otros tratamientos utilizados en ocasiones son los siguientes:

• A veces se utilizan máquinas de estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) para aliviar el dolor. (Estas administran pequeñas corrientes eléctricas en la zona afectada).

• El calor -por ejemplo, una ducha caliente- puede ayudar a aliviar el dolor, sobre todo cada mañana.

• Para algunas personas, los masajes regulares son relajantes.

• Puede ser necesaria una intervención quirúrgica:

  • Una prótesis de cadera, ya que la cadera a veces resulta gravemente dañada por la EA.

  • Cirugía de la deformidad grave de la columna vertebral.

Espondilitis anquilosante y enfermedad cardiovascular

Las personas con espondilitis anquilosante tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares a medida que envejecen. La enfermedad cardiovascular es una afección del corazón y los vasos sanguíneos causada por una sustancia grasa denominada ateroma. A la larga, puede provocar trastornos como angina de pecho, infarto de miocardio o ictus. No está claro por qué aumenta el riesgo en las personas con SA. Es posible que la inflamación persistente (crónica) de la enfermedad sea parcialmente responsable. Hay indicios de que los inhibidores del TNF-alfa podrían reducir el riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares, pero se necesitan más investigaciones para confirmarlo.

El riesgo de enfermedad cardiovascular puede reducirse mediante las siguientes acciones:

• No fume o deje de fumar.

• Siga una dieta sana, como la dieta mediterránea.

• Haga ejercicio regularmente.

• Pierda peso si tiene sobrepeso.

• Asegúrese de que la hipertensión, la diabetes o el colesterol están bien controlados.

Para más información, consulte el prospecto Enfermedad cardiovascular (ateroma).

¿Cuáles son las perspectivas?

La EA no tiene cura y el pronóstico es variable.

La discapacidad física grave es poco frecuente y la mayoría de las personas pueden mantener un nivel razonable de función física y llevar una vida relativamente normal.

El patrón de los síntomas en los primeros 10 años de la enfermedad suele sugerir el grado probable de discapacidad a largo plazo. En un estudio, aproximadamente 7 de cada 10 pacientes con restricción medular leve después de 10 años no evolucionaron a una afectación medular grave. Sin embargo, entre los pacientes que desarrollaron una afectación medular grave a largo plazo, 8 de cada 10 tenían una restricción medular grave en un plazo de 10 años.

Las personas que desarrollan la espondilitis anquilosante a una edad más temprana suelen tener una evolución peor que las que la desarrollan más tarde.

La inflamación ocular (uveítis) puede provocar graves alteraciones de la vista si no se trata a tiempo.

Las personas con EA establecida tienen un mayor riesgo de fracturarse la columna vertebral si sufren un accidente, como un accidente de tráfico, o si se caen. Esto se debe a que la columna vertebral se fractura con más facilidad al volverse más rígida. También se debe a la osteoporosis, que es más frecuente en las personas con EA.