Embolia pulmonar

¿Qué es una embolia pulmonar?

Una embolia pulmonar (EP) es una obstrucción de uno de los vasos sanguíneos (arterias) de los pulmones, generalmente debida a un coágulo de sangre. La embolia pulmonar puede producirse en una arteria del centro del pulmón o en una arteria próxima al borde del pulmón.

El coágulo puede ser grande o pequeño y puede haber más de uno. Si los síntomas son graves y se produce un coágulo grande cerca del centro del pulmón, se habla de embolia pulmonar masiva, que es muy grave.

Tromboembolismo venoso

La embolia pulmonar (EP) forma parte de un grupo de problemas conocidos conjuntamente como tromboembolismo venoso (TEV).

Venoso significa relacionado con las venas. Una trombosis es la obstrucción de un vaso sanguíneo por un coágulo de sangre (un trombo). Una embolia se produce cuando una parte o la totalidad del trombo se desprende del lugar donde se formó y viaja por la sangre hasta quedar atascado en un vaso sanguíneo más estrecho, en otra parte del cuerpo. El trombo se denomina entonces émbolo.

Una trombosis venosa profunda (TVP ) es la causa habitual de una embolia pulmonar. La TVP se produce en una vena de la pierna. La TVP también forma parte de la ETV.

Síntomas de embolia pulmonar

Los síntomas dependerán del tamaño del coágulo y de la capacidad de los pulmones para hacer frente al mismo. Las personas frágiles o que padecen alguna enfermedad tienen más probabilidades de presentar síntomas más graves que las personas sanas y en buena forma. Los síntomas suelen aparecer de repente.

Un pequeño PE puede causar:

• Ningún síntoma (frecuente).

• Falta de aliento: puede variar de un grado muy leve a una falta de aliento evidente.

• Dolor torácico pleurítico, es decir, un dolor agudo que se siente al inspirar. A menudo se tiene la sensación de no poder respirar profundamente, lo que provoca que se tenga que recuperar el aliento. Esto ocurre porque el coágulo de sangre puede irritar la capa de revestimiento (pleura) que rodea el pulmón. Respirar superficialmente es más cómodo.

• Tos con sangre (hemoptisis).

• Temperatura ligeramente elevada (fiebre).

• Ritmo cardíaco acelerado (taquicardia).

Una embolia pulmonar masiva o con muchos coágulos (embolia múltiple) puede ser la causa:

• Dificultad respiratoria grave.

• Dolor torácico: con una TEP grande, el dolor puede sentirse en el centro del pecho, detrás del esternón.

• Sensación de desmayo, malestar o colapso. Esto se debe a que un coágulo sanguíneo grande interfiere con el corazón y la circulación sanguínea, provocando un descenso drástico de la tensión arterial.

• En raras ocasiones, en casos extremos, una embolia pulmonar masiva puede provocar una parada cardiaca, en la que el corazón deja de bombear debido al coágulo. Esto puede provocar la muerte, aunque se intente la reanimación.

Puede haber síntomas de una TVP, como dolor en la parte posterior de la pantorrilla en la pierna, sensibilidad de los músculos de la pantorrilla o hinchazón de una pierna o un pie. La pantorrilla también puede estar caliente y enrojecida.

Una embolia pulmonar masiva no se denomina así por el tamaño real del coágulo sanguíneo (émbolo), sino por la magnitud de su efecto. Una embolia pulmonar es de alto riesgo si provoca problemas graves, como un colapso o una hipotensión. Las embolias pulmonares masivas son, por definición, de alto riesgo.

Aproximadamente 1 de cada 7 personas con una embolia pulmonar masiva morirá a consecuencia de ella.

¿Qué causa una embolia pulmonar?

Diagrama de la pierna que muestra las venas y una trombosis venosa profunda

Trombosis venosa profunda (TVP)

En casi todos los casos, la causa es un coágulo de sangre (trombo) que se ha formado originalmente en una vena profunda (lo que se conoce como TVP). Este coágulo viaja por la circulación y acaba atascándose en uno de los vasos sanguíneos del pulmón (arterias pulmonares).

El trombo que se ha desprendido pasa a denominarse émbolo (y, por tanto, puede provocar una embolia). La mayoría de las TVP se producen en las venas de las piernas o la pelvis. Ocasionalmente, una embolia pulmonar puede proceder de un coágulo de sangre en una vena del brazo o de un coágulo de sangre formado en el corazón.

Otras causas

En raras ocasiones, la obstrucción del vaso sanguíneo pulmonar puede estar causada por un émbolo que no es un coágulo sanguíneo. Esto puede ser:

• Material graso de la médula de un hueso roto (si se rompe un hueso grande y largo, como el fémur).

• Materias extrañas procedentes de una inyección impura, por ejemplo, por consumo de drogas.

• Líquido amniótico de un embarazo o parto (poco frecuente).

• Una gran burbuja de aire en una vena (poco frecuente).

• Pequeño fragmento de material canceroso (tumor) que se ha desprendido de un tumor de mayor tamaño en el organismo.

• Émbolos micóticos: material procedente de un foco de infección fúngica.

Factores de riesgo de embolia pulmonar

Casi todos los casos de EP están causados por una TVP (véase más arriba). Por lo tanto, las personas con más probabilidades de sufrir una EP son las propensas a sufrir TVP. Los factores de riesgo de TVP se explican en otro folleto.

Algunos factores de riesgo importantes son:

• Inmovilidad.

• Otras enfermedades graves, por ejemplo, cáncer activo.

• Cirugía mayor (especialmente cirugía ginecológica y operaciones en la pelvis y las piernas).

• Afecciones sanguíneas que hacen más probable la formación de coágulos(trombofilias)

• Embarazo y las 6 semanas inmediatamente posteriores al parto.

El riesgo de trombosis venosa profunda o embolia pulmonar en el hospital puede reducirse en gran medida si el paciente se levanta y camina desde la cama lo antes posible. También se administran medicamentos para ayudar a prevenir la TVP o la EP a las personas con especial riesgo.

¿Es frecuente la embolia pulmonar?

Se calcula que aproximadamente 1 de cada 1.000 personas sufre una TVP cada año en el Reino Unido. Si no se trata, aproximadamente 1 de cada 10 personas con TVP desarrollará una embolia pulmonar. La mitad de las personas con embolia pulmonar la padecen durante su estancia en el hospital.

25.000 muertes al año en Inglaterra se deben a coágulos sanguíneos (embolias pulmonares que se han producido después de una trombosis venosa profunda) que se han desarrollado mientras la persona estaba hospitalizada.

¿Cómo se diagnostica una embolia pulmonar?

El diagnóstico suele sospecharse a partir de los síntomas y el historial médico. Por ejemplo, una persona que ha sido sometida a una intervención quirúrgica importante, ha permanecido inmóvil en el hospital y luego sufre una disnea repentina, es probable que padezca una embolia pulmonar.

Una mujer embarazada que presente síntomas y/o signos que sugieran la presencia de una EP debe ser ingresada rápidamente en un hospital, ya que la EP durante el embarazo es muy grave y es esencial un diagnóstico y tratamiento rápidos.

Si no está embarazada, su profesional sanitario puede utilizar la puntuación de Wells para decidir si es necesario el ingreso hospitalario. Esta puntuación evalúa el riesgo de sufrir una embolia pulmonar:

• Características clínicas de la TVP.

• Frecuencia cardíaca superior a 100 latidos por minuto.

• Haber estado inmóvil más de tres días o haber sido operado en las cuatro semanas anteriores.

• TVP o EP previos.

• Tos con sangre (hemoptisis).

• Ha recibido tratamiento contra el cáncer en los últimos seis meses.

• Un diagnóstico alternativo es menos probable que la EP, como neumotórax, neumonía, infarto de miocardio o enfermedad por reflujo gastroesofágico.

Si su puntuación es lo bastante alta, deberá acudir al hospital. Pueden realizarse varias pruebas para confirmar el diagnóstico. Entre ellas pueden figurar una o varias de las siguientes:

Ecografía de la pierna

Se utiliza un tipo de ecografía llamada Doppler dúplex para mostrar el flujo sanguíneo en las venas de las piernas y cualquier obstrucción del flujo sanguíneo. La ecografía es útil porque es una prueba fácil, no invasiva y puede mostrar una TVP. Si se detecta una TVP, se puede suponer que la causa de los demás síntomas (como la disnea o el dolor torácico) es una EP.

El tratamiento (con medicación anticoagulante, véase más adelante) puede iniciarse inmediatamente tanto para la TVP como para la sospecha de EP. El tratamiento suele ser el mismo para ambos casos. En esta situación puede ser innecesario realizar más pruebas.

Sin embargo, si la ecografía es negativa, no se descarta una TVP o una EP, porque algunos coágulos no aparecen en la ecografía. Será necesario realizar más pruebas.

La ecografía venosa por compresión de las extremidades inferiores puede ser útil para las mujeres embarazadas en las que la irradiación de otras técnicas de imagen puede ser perjudicial.

Análisis de sangre para el dímero D

Detecta fragmentos de productos de descomposición de un coágulo sanguíneo. Cuanto más alto sea el nivel, más probable es que tenga un coágulo de sangre en una vena. Desgraciadamente, la prueba puede dar positivo en otras situaciones, como si se ha sometido a una intervención quirúrgica reciente o si está embarazada. Por tanto, una prueba positiva no diagnostica una TVP o una EP.

No obstante, la prueba puede indicar la probabilidad de que tenga un coágulo de sangre (el coágulo puede ser una TVP o una EP). Esto puede ayudar a decidir si son necesarias más pruebas.

Un resultado negativo del dímero D cuando el riesgo de TEV es bajo significa que la probabilidad de tener un trombo es extremadamente baja. Sin embargo, si su riesgo de TEV es alto, la prueba del dímero D no puede descartar la posibilidad de un trombo y necesitará otras pruebas.

Ecografía del corazón (ecocardiografía)

Un ecocardiograma es útil para las personas que pueden tener una embolia pulmonar masiva, ya que puede mostrar el efecto sobre el corazón. Si se trata de una embolia pulmonar masiva, el lado derecho del corazón sufre una sobrecarga. Puede realizarse en la cabecera del paciente.

Gammagrafía isotópica y CTPA

Se trata de exploraciones especializadas que examinan la circulación pulmonar. Son útiles porque pueden mostrar con bastante precisión si existe o no una EP. Consulte el folleto titulado Gammagrafía con radionúclidos (isótopos).

La gammagrafía isotópica también se denomina gammagrafía V/Q o gammagrafía de ventilación/perfusión. La gammagrafía CTPA es un tipo de tomografía computarizada que examina las arterias pulmonares; su nombre completo es angiografía pulmonar tomográfica computerizada. En ambos casos se utilizan rayos X, pero el CTPA es la prueba más precisa.

La gammagrafía V/Q se utiliza en algunas circunstancias. Por ejemplo, si es alérgico al tinte (contraste) utilizado en la exploración CTPA, si padece una enfermedad renal crónica o si la CTPA no está disponible.

Pruebas generales

Suelen hacerse otras pruebas del corazón, los pulmones y la sangre. Pueden ayudar al diagnóstico o poner de manifiesto otras afecciones:

• A menudo se realiza un trazado cardíaco (electrocardiograma o ECG). Con él se busca cualquier signo de sobrecarga del corazón que pueda producirse con una embolia pulmonar. También puede detectar ritmos cardíacos anormales, como la fibrilación auricular (FA), que puede producirse como consecuencia de una embolia pulmonar.

• Análisis de sangre para buscar signos de infarto, infección o inflamación. También puede realizarse una prueba de gasometría arterial, que consiste en tomar la muestra de sangre de una arteria en lugar de una vena. Esto sirve para comprobar el nivel de oxígeno en la sangre.

• Una radiografía de tórax para detectar neumonía u otras afecciones torácicas.

Tratamiento de la embolia pulmonar

Esta sección trata de la EP debida a un coágulo sanguíneo, no de las causas raras enumeradas anteriormente. Los principales tratamientos de la embolia pulmonar son:

• Tratamiento anticoagulante.

• Oxígeno administrado en las primeras fases para ayudar con la disnea y el bajo nivel de oxígeno.

Los pacientes que presenten síntomas que sugieran una embolia pulmonar grande o masiva o que presenten síntomas preocupantes, como presión arterial baja, frecuencia cardiaca rápida o niveles bajos de oxígeno en sangre, deberán ser hospitalizados. Si no presentan características preocupantes, los pacientes pueden ser evaluados en el hospital y se envían muestras de sangre.

Si sigue existiendo la posibilidad de EP, se le administrarán inyecciones de heparina de bajo peso molecular (HBPM) y se le enviará a casa. A continuación, se le comunicarán los resultados y se suspenderá el tratamiento o se le ofrecerá más tratamiento y asesoramiento.

Tratamiento anticoagulante (diluyentes de la sangre)

A menudo se dice que la anticoagulación diluye la sangre. Sin embargo, en realidad no diluye la sangre. Altera determinadas sustancias químicas de la sangre para impedir que se formen coágulos con tanta facilidad. Tampoco disuelve el coágulo (como algunas personas creen erróneamente). La anticoagulación impide que la embolia pulmonar aumente de tamaño y que se formen nuevos coágulos. De este modo, los mecanismos de curación del propio organismo pueden ponerse a trabajar para deshacer el coágulo.

El tratamiento anticoagulante suele iniciarse de inmediato (en cuanto se sospecha una embolia pulmonar) para evitar que el coágulo empeore, mientras se esperan los resultados de las pruebas.

La medicación anticoagulante se presenta en dos formas: inyecciones y comprimidos (o jarabe para quienes no pueden tragar comprimidos).

A la mayoría de las personas con EP confirmada se les ofrece apixabán o rivaroxabán (comprimidos). Si ni el apixabán ni el rivaroxabán son adecuados, se ofrece heparina de bajo peso molecular (HBPM) durante al menos cinco días, seguida de comprimidos de dabigatrán o edoxabán.

Alternativamente, la HBPM se toma al mismo tiempo que la warfarina durante al menos cinco días, o hasta que el INR se estabilice, y a continuación se toma la warfarina sola. La warfarina solía ser el principal tratamiento oral (comprimidos o jarabe) antes de que se introdujeran los nuevos fármacos mencionados anteriormente, y algunas personas siguen tomándola si llevan mucho tiempo con ella.

La heparina (o inyecciones similares denominadas HBPM) es una forma inyectable de anticoagulante. La heparina estándar se administra por vía intravenosa, es decir, directamente en una vena, normalmente del brazo. Se utiliza en las embolias pulmonares de alto riesgo y en pacientes con ciertos problemas médicos, como la insuficiencia renal crónica. La HBPM se inyecta en la piel de la parte inferior del abdomen. Existen diferentes marcas de heparina inyectable; las más comunes son Clexane® y Fragmin®.

Nota: La HBPM también se utiliza, en dosis más bajas, para tratar de prevenir la TEV (EP y TVP) en pacientes hospitalizados, especialmente los que van a someterse o se han sometido a una intervención quirúrgica mayor.

La warfarina está disponible en comprimidos o jarabe.

Fuera del Reino Unido, pueden utilizarse otros medicamentos similares a la warfarina. Todos ellos pertenecen al grupo conocido como anticoagulantes orales.

En la mayoría de los casos, el tratamiento anticoagulante se prolonga hasta tres meses después de la embolia pulmonar. A veces se aconseja un tratamiento más prolongado, sobre todo si existe un riesgo elevado de que se produzca otra embolia. Su clínica de anticoagulantes o su médico podrán aconsejarle mejor. Si está embarazada, pueden utilizarse inyecciones regulares de heparina en lugar de comprimidos de warfarina. Esto se debe a que la warfarina puede causar daños (defectos congénitos) al feto. Los nuevos anticoagulantes tampoco son adecuados durante el embarazo.

Tratamiento de apoyo

Se trata de un tratamiento para ayudar al organismo a hacer frente a los efectos de la EP.

• Oxígeno para reducir la disnea.

• En algunos casos, se administran líquidos intravenosos para favorecer la circulación.

• Si el paciente no se encuentra bien o tiene una embolia pulmonar masiva, es necesaria una estrecha vigilancia y posiblemente cuidados intensivos.

Tratamientos adicionales

Pueden utilizarse para tratar una embolia pulmonar masiva o de alto riesgo cuando el paciente se encuentra muy mal o cuando no puede administrarse tratamiento anticoagulante.

Inyección disolvente de coágulos (trombólisis)

Se trata de una medicación que ayuda a disolver el coágulo de sangre. La alteplasa es el medicamento que suele utilizarse; la estreptoquinasa o la uroquinasa son alternativas. Son más potentes que los anticoagulantes heparina y warfarina, descritos anteriormente. Sin embargo, existe un mayor riesgo de efectos secundarios, como hemorragias no deseadas. Una hemorragia indeseada puede ser una hemorragia cerebral (hemorragia intracerebral), un tipo de ictus.

Filtros

Pueden utilizarse para impedir que lleguen más coágulos al pulmón. El filtro se coloca en una vena grande llamada vena cava inferior (VCI). El filtro se introduce a través de un tubo fino, que se introduce en una vena grande y luego se lleva a lo largo de la vena hasta la posición correcta. Este procedimiento no requiere anestesia y puede realizarse a pie de cama.

Los filtros son útiles si el tratamiento anticoagulante por sí solo es insuficiente, o para pacientes que no pueden recibir tratamiento anticoagulante por algún motivo.

Cirugía (embolectomía)

En algunos casos, puede ser posible extirpar el émbolo quirúrgicamente. Esto se denomina embolectomía. Se trata de una operación de gran envergadura, ya que implica una intervención quirúrgica en el interior del tórax, cerca del corazón. Requiere un hospital especializado y un equipo quirúrgico. Suele considerarse el último recurso para pacientes muy enfermos. La operación conlleva un riesgo significativo de muerte. Sin embargo, sólo se consideraría como una opción si usted tuviera una embolia pulmonar masiva que, en sí misma, supusiera un alto riesgo de muerte si no se tratara.

La cirugía también puede utilizarse en lugar del tratamiento anticoagulante o disolvente de coágulos, para pacientes que no pueden someterse a esos tratamientos. Esto suele deberse a que presentan un alto riesgo de hemorragia.

El bypass cardiopulmonar (soporte vital extracorpóreo) se ha utilizado (raramente) en algunos casos para tratar una EP masiva.

Tratamiento del coágulo a través de un tubo fino (catéter)

Este tipo de tratamiento se denomina embolectomía por catéter o fragmentación del coágulo por catéter. Consiste en introducir un catéter a través de los vasos sanguíneos hasta llegar al coágulo de sangre en el pulmón. Una vez alcanzado el coágulo, puede ser posible extraerlo o romperlo (fragmentarlo) mediante un tratamiento administrado a través del tubo. Se trata de un tratamiento muy especializado, por lo que sólo está disponible en algunos hospitales.

Embarazo y puerperio

Existe un mayor riesgo de EP en cualquier fase del embarazo hasta seis semanas después del parto. Cualquier síntoma de TVP o EP en una mujer embarazada o en el posparto debe tomarse en serio e investigarse inmediatamente.

El tratamiento durante el embarazo consiste en inyecciones de heparina en lugar de warfarina u otros comprimidos. Esto se debe a que la warfarina puede causar daños (defectos congénitos) al feto. En el caso de una embolia pulmonar masiva en la que la paciente no se encuentre bien, puede utilizarse cualquiera de los tratamientos adicionales mencionados.

El tratamiento en el embarazo se mantiene hasta tres meses después de la embolia o hasta seis semanas postnatales, lo que sea más largo.

En el posparto, se puede empezar a administrar warfarina en lugar de heparina, una vez que la hemorragia del parto se haya asentado.

Las madres lactantes pueden tomar heparina y warfarina. Si se toma warfarina y se da el pecho, es aconsejable asegurarse de que el bebé ha recibido su inyección rutinaria de vitamina K. Esto se debe a que la vitamina K ayuda a contrarrestar los efectos de la warfarina. Esto se debe a que la vitamina K ayuda a contrarrestar los efectos de la warfarina. (En el Reino Unido, todos los bebés reciben sistemáticamente una inyección de vitamina K al nacer, a menos que los padres se opongan. De todos modos, la vitamina K ayuda a prevenir los problemas de coagulación en los recién nacidos, independientemente de que la madre esté tomando tratamiento).

Apixaban y rivaroxaban no son adecuados durante la lactancia.

Complicaciones de una embolia pulmonar

La mayoría de las personas que padecen una embolia pulmonar son tratadas con éxito y no sufren complicaciones. Sin embargo, existen algunas complicaciones posibles y graves, entre las que se incluyen:

• Colapso: debido a los efectos del coágulo sanguíneo en el corazón y la circulación. Esto puede provocar una parada cardiaca en la que el corazón se detiene, y puede ser mortal.

• La EP puede sobrecargar el corazón. Esto puede provocar una enfermedad llamada insuficiencia cardiaca, en la que el corazón bombea con menos fuerza de lo normal.

• Los coágulos de sangre pueden volver a producirse más adelante (lo que se conoce como embolia pulmonar recurrente). El tratamiento anticoagulante ayuda a prevenirlo.

• Complicaciones debidas al tratamiento. El tratamiento anticoagulante puede tener efectos secundarios. El principal es la hemorragia en otra parte del cuerpo, por ejemplo, por una úlcera de estómago. Aproximadamente 3 de cada 100 pacientes sufrirán hemorragias importantes debido al tratamiento anticoagulante de una EP. Por lo general, este tipo de hemorragia puede tratarse con éxito. Este tipo de hemorragia puede (raramente) ser mortal (en unos 3 de cada 1.000 casos de EP). Sin embargo, casi siempre es más seguro tomar el tratamiento anticoagulante que no hacerlo, para evitar otra embolia pulmonar que podría ser grave.
  

• Si se producen pequeñas embolias pulmonares de forma repetida, éstas pueden (en raras ocasiones) contribuir a una enfermedad en la que existe una presión elevada en los vasos sanguíneos pulmonares (denominada hipertensión pulmonar primaria).

¿Cuál es el pronóstico de una embolia pulmonar?

Depende del tipo de EP y de si existen otros problemas médicos.

Si la embolia pulmonar se trata a tiempo, el pronóstico es bueno y la mayoría de las personas se recuperan totalmente.

El pronóstico es menos alentador si existe una enfermedad grave que haya contribuido a causar la embolia, por ejemplo, un cáncer avanzado. Una embolia pulmonar masiva es más difícil de tratar y puede ser mortal.

La embolia pulmonar es una enfermedad grave que puede conllevar un alto riesgo de muerte, pero que se reduce en gran medida con un tratamiento hospitalario precoz.

El momento de mayor riesgo de complicaciones o muerte es en las primeras horas tras producirse la embolia. Además, existe un alto riesgo de que se produzca otra embolia pulmonar en las seis semanas siguientes a la primera. Por eso es necesario un tratamiento inmediato y continuado durante unos tres meses.

¿Cómo puede prevenirse una embolia pulmonar?

Se trata de prevenir una TVP.

Las personas sometidas a cirugía mayor deben ser evaluadas por su riesgo de TVP, y las personas con alto riesgo de TVP pueden necesitar dosis preventivas (profilácticas) de heparina o un medicamento similar antes y después de la cirugía. También es posible adoptar otras medidas preventivas durante la hospitalización.