Infertilidad masculina

El término "subfertilidad" puede ser preferible a infertilidad, ya que muchas de las barreras a la concepción son relativas más que absolutas y en al menos el 25% de los casos no se encuentra ninguna causa.

Las personas preocupadas por su fertilidad deben saber que más del 80% de las parejas de la población general concebirán en el plazo de un año si:

• La mujer es menor de 40 años; y

• No utilizan métodos anticonceptivos; y

• Mantienen relaciones sexuales con regularidad.

De las que no conciben en el primer año, aproximadamente la mitad lo hará en el segundo (tasa acumulada de embarazo superior al 90%).¹

La infertilidad puede deberse a problemas en uno o ambos miembros de la pareja. En aproximadamente la mitad de los casos, se detecta un factor asociado a la infertilidad masculina, junto con resultados anormales en las pruebas de semen.²En muchos casos, se detectan trastornos en ambos miembros de la pareja. Aunque tradicionalmente se ha aceptado que la fertilidad está más relacionada con la edad de la mujer que con la del varón, la literatura reciente sugiere tendencias según las cuales el aumento de la edad paterna también se asocia a una menor fertilidad.³

Etiología²

Las principales causas de infertilidad en el Reino Unido son:¹

• Infertilidad inexplicada (sin causa masculina o femenina identificada) (25%).

• Trastornos ovulatorios (25%).

• Daño tubárico (20%).

• Factores causantes de infertilidad en el varón (30%).

• Trastornos uterinos o peritoneales (10%).

En aproximadamente el 40% de los casos, los trastornos se dan tanto en el hombre como en la mujer. Estos porcentajes son una prevalencia aproximada.

Salud general¹

Incluso en ausencia de enfermedades sistémicas, un mal estado de salud general perjudicará la fertilidad.

• La obesidad puede perjudicar la fertilidad. Procure tener un índice de masa corporal (IMC) ideal. En las personas con sobrepeso (IMC 25-30) y obesas (IMC >30), existe una relación entre el grado de sobrepeso y la mala calidad y cantidad de espermatozoides.⁴Los hombres con un IMC >30 deben ser informados de que es probable que tengan una fertilidad reducida.

• Los efectos adversos del tabaquismo sobre la fertilidad masculina están bien documentados.⁵

• La ropa interior ajustada afecta a la calidad del semen. Se debe informar a los hombres de que, aunque existe una relación entre la temperatura escrotal elevada y la reducción de la calidad del semen, aún no se sabe con certeza si el uso de ropa interior holgada mejora la fertilidad.

• Se sabe que el consumo excesivo de alcohol perjudica la fertilidad.⁶ No hay pruebas de que beber dentro de los límites recomendados tenga repercusiones.

• Los esteroides androgénicos anabolizantes, la marihuana, los narcóticos opiáceos, la cocaína y las metanfetaminas tienen un impacto adverso sobre la fertilidad masculina, y se han descrito efectos adversos sobre el eje hipotalámico-hipofisario-testicular, la función espermática y la estructura testicular.⁷

Trastornos testiculares y de la espermatogénesis

Pueden ser estructurales u hormonales.

• La azoospermia persistente es incompatible con la fertilidad. Aunque un recuento bajo de espermatozoides es una característica de mal pronóstico, y cuanto más bajo es el recuento peor es el pronóstico, no es totalmente incompatible con la fertilidad.

• Varios trastornos genéticos pueden estar asociados a la infertilidad. Entre ellos se incluyen:

  • Síndrome de Klinefelter con cariotipo XXY, que se asocia a hipogonadismo y trastornos de la espermatogénesis. Se trata de la alteración cromosómica sexual más común asociada a la infertilidad.

  • Síndrome de Kallman, que causa hipogonadismo hipogonadotrófico.

  • Feminización testicular (o síndrome de insensibilidad a los andrógenos), que es una afección en la que existe resistencia a los efectos virilizantes de los andrógenos, y un niño con cariotipo XY aparece como una niña. Este síndrome puede ser mucho menos completo y una resistencia más limitada a los andrógenos puede provocar un desarrollo deficiente de los testículos.

• La criptorquidia suele asociarse a disgenesia testicular y es un factor de riesgo de infertilidad. La orquidopexia precoz (6-12 meses de edad) es beneficiosa para el crecimiento testicular y puede mejorar la espermatogénesis en la edad adulta. El momento óptimo para la cirugía aún no está claro.

• La presencia de varicocele en algunos varones se asocia a un daño testicular progresivo a partir de la adolescencia y a la consiguiente reducción de la fertilidad. Sin embargo, aunque el tratamiento del varicocele en adolescentes puede ser eficaz, existe un riesgo significativo de sobretratamiento. Las directrices europeas aconsejan que la reparación del varicocele puede ser eficaz en hombres con un análisis de semen subnormal, un varicocele clínico y una infertilidad inexplicable durante al menos dos años. Sin embargo, las directrices del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido no recomiendan la cirugía del varicocele como tratamiento de la infertilidad.¹

• Los tumores t esticulares suelen tratarse mediante orquidectomía, posiblemente seguida de radioterapia. El tratamiento del cáncer de testículo reduce la fertilidad.⁸

• Los traumatismos pueden causar daños testiculares.

• Las causas hipofisarias incluyen:

  • Los tumores hipofisarios desplazan o destruyen el tejido normal, y la producción de la hormona foliculoestimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH) suele ser la primera en verse afectada.

  • La hiperprolactinemia debe ser grave - ≥735 mU/L (generalmente debida a un tumor hipofisario) - para tener efectos sobre la función sexual.⁹Puede alterar el deseo sexual, la producción de testosterona y la función eréctil.

  • El panhipopituitarismo (no relacionado con el embarazo) se denomina enfermedad de Simmonds.

  • Enfermedad de Cushing.

Trastornos del tracto genital

• Un fallo en la diferenciación adecuada del testículo embrionario puede causar un fallo en el desarrollo correcto de los conductos espermáticos.

• En la vasectomía el objetivo es interrumpir el conducto deferente y puede ser posible volver a unirlo en un intento de revertir el procedimiento; sin embargo, la tasa de éxito medida en términos de embarazo satisfactorio es escasa.

• Las anomalías urogenitales congénitas, como la hipospadias, pueden causar problemas. Tiende a depositar el semen en el entorno ácido de la vagina en lugar de cerca del entorno más amigable del cuello uterino.

• La obstrucción del epidídimo o de los conductos eyaculadores o seminales puede ser congénita o adquirida (por ejemplo, como consecuencia de una infección, un traumatismo o una intervención quirúrgica) y puede causar azoospermia. Puede producirse una obstrucción funcional secundaria a medicamentos como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).

Otras causas

Otras causas son:

• Trastornos de la eyaculación (p. ej., aneyaculación, eyaculación retrógrada).

• Disfunción eréctil.

• Idiopática. Se desconoce la causa en alrededor del 44% de los hombres infértiles.

Historia

La investigación de la causa de la infertilidad o subfertilidad debe ser sistemática y guiarse por las características clínicas, no un proceso de cribado ciego para todo, por lo que la historia clínica es importante para acotar el campo de posibles pruebas.

• Pregunte sobre el tabaco y el alcohol.

• Averigua cuánto tiempo lleva la pareja intentando concebir y qué métodos anticonceptivos han utilizado antes.

• Pregunta sobre la fertilidad previa.

• Tenga en cuenta los antecedentes familiares, en particular de trastornos genéticos.

• Realice una historia sexual. Pregunte por el coito, que debe ser satisfactorio y producirse con frecuencia, preferiblemente dos o tres veces por semana. Considerar las ausencias, los problemas físicos o emocionales y la disfunción eréctil. Averiguar si hay problemas eyaculatorios - hay que prestar especial atención a las características de la micción y la eyaculación:
  

  • Presencia de emisión nocturna.

  • Capacidad eyaculatoria en determinadas circunstancias.

  • Trastorno primario o adquirido.

  • Considerar aspectos psicosexuales (por ejemplo, características de la relación afectiva, trauma psicológico preexistente, terapia psicológica previa).

• Interrogatorio directo. Pregunte sobre hematospermia, irritabilidad urinaria, síntomas urinarios obstructivos, eyaculación dolorosa y sofocos.

• Anote los antecedentes médicos y quirúrgicos. En particular, pregunte por antecedentes de paperas (que pueden causar orquitis), afecciones urinarias(prostatitis, uretritis) y cirugía previa en la zona genital (reparación de hernia, orquidopexia, vasectomía, etc.). Averiguar si hay antecedentes de torsión testicular, que puede ser relevante, ya que si no se reduce rápidamente puede comprometerse el riego sanguíneo y causar daños duraderos. Preguntar sobre antecedentes de infecciones de transmisión sexual (ITS).

• Anotar tratamiento previo por neoplasia maligna:
  

  • Los agentes quimioterapéuticos, como los utilizados en la leucemia infantil, pueden provocar esterilidad posterior.

  • La cirugía y la radioterapia pueden ser relevantes si han afectado a la región.

  • En los varones que van a recibir quimioterapia, hay que plantearse la cuestión de los bancos de esperma. La conservación de la fertilidad en varones prepúberes con neoplasia maligna es un campo en expansión.¹⁰

• Historial de drogas y medicación. Pregunte sobre el consumo de drogas recreativas y sobre la medicación prescrita. Además de las drogas recreativas (como se ha comentado anteriormente en el apartado "Salud general"), la medicación prescrita puede afectar negativamente a la fertilidad:
  

  • Las fenotiazinas y los antipsicóticos típicos más antiguos, así como la metoclopramida, aumentan los niveles de prolactina.¹¹

  • La sulfasalazina oral y rectal altera la espermatogénesis. Esto es reversible cuando se retira el fármaco o se cambia a mesalazina.

  • Inmunosupresores: por ejemplo, para enfermedades autoinmunes o tras un trasplante.

  • Antidepresivos: pueden interferir en la función eréctil, así como en la función del tubo seminal.

Examen

• Es prudente registrar la tensión arterial, el peso y la altura del paciente (para calcular su IMC).

• Está indicado un examen andrológico completo si el análisis del semen muestra anomalías en comparación con los valores de referencia.

• Debe examinarse al paciente para detectar el desarrollo de características sexuales secundarias masculinas, ginecomastia o hirsutismo propios de la edad.

• Debe observarse la localización, consistencia y volumen testicular. Anotar la presencia de criptorquidia (inusual ahora en adultos, ya que el cribado se realiza como parte de los controles neonatales).

• Examine la presencia de varicocele, engrosamiento epididimario o inflamación escrotal.

• Examinar en busca de linfadenopatía inguinal en aquellos con síntomas que sugieran una ITS o en aquellos con factores de riesgo para una ITS.

Investigación¹²

Análisis de semen

En el varón, el análisis de semen es la investigación inicial. La muestra debe obtenerse mediante masturbación (y no en un preservativo, ya que contiene espermatocidas) y tras tres días de abstinencia sexual. La muestra debe mantenerse caliente y enviarse al laboratorio para su examen, idealmente en el plazo de una hora desde su obtención, aunque en la práctica esto es difícil de conseguir. Puede ser necesario acordarlo previamente con el laboratorio para asegurarse de que pueden tratar la muestra el mismo día de la recogida.

A continuación se indican los resultados normales según los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Las cifras que se muestran son el resultado aceptable más bajo (percentil 5) y los límites de confianza del 95% entre paréntesis:

• Volumen de semen (ml): 1,5 (1,4-1,7).

• Número total de espermatozoides (¹⁰⁶ por eyaculación): 39 (33-46).

• Concentración de espermatozoides (¹⁰⁶ por mL): 15 (12-16).

• Motilidad total (%): 40 (38-42).

• Motilidad progresiva (%): 32 (31-34).

• Vitalidad (espermatozoides vivos, %): 58 (55-63).

• Morfología espermática (formas normales, %): 4 (3.0-4.0).

Si el primer análisis es normal, no es necesario realizar un segundo análisis. Lo ideal es repetir las pruebas de confirmación tres meses después del análisis inicial, para dar tiempo a que se complete el ciclo de formación de espermatozoides. Sin embargo, si se ha detectado una deficiencia espermática grave (azoospermia u oligozoospermia grave), la repetición de la prueba debe realizarse lo antes posible.

Se utilizan los siguientes términos:

• Oligozoospermia: <15 million spermatozoa/mL.

• Asthenozoospermia: <32% motile spermatozoa.

• Teratozoospermia: <4% normal forms.

Si dos pruebas son anormales, está indicada una investigación andrológica adicional.

Otras investigaciones

En función de los resultados de la anamnesis, la exploración y el seminograma, pueden estar indicadas otras pruebas, como las siguientes:

• Análisis hormonal. Tras un segundo resultado insatisfactorio del seminograma, debe realizarse un nivel de FSH y testosterona. La alteración de la espermatogénesis se asocia a menudo a una concentración elevada de FSH. Otras investigaciones hormonales que pueden estar indicadas son la LH, la prolactina y la testosterona libre.

• Pruebas genéticas.

• Ecografía. Puede ser necesaria en caso de síntomas urinarios o hallazgos anormales en la exploración.

• La biopsia testicular es el mejor procedimiento para definir el diagnóstico histológico y la posibilidad de encontrar espermatozoides. Se encuentran espermatozoides en aproximadamente el 60% de los pacientes con azoospermia no obstructiva (NOA). Éstos pueden extraerse simultáneamente y utilizarse en el tratamiento.

• Pruebas virales. A las personas que se sometan a un tratamiento de FIV se les debe ofrecer la prueba del VIH, la hepatitis B y la hepatitis C. A las personas que den positivo en una o más de las pruebas del VIH, la hepatitis B o la hepatitis C se les debe ofrecer asesoramiento y orientación especializados y un tratamiento clínico adecuado.

• Generalidades. Los hombres con trastornos eyaculatorios deben someterse a un análisis de glucosa en ayunas para descartar una diabetes mellitus.

Gestión

Véase el artículo separado Tratamientos de la infertilidad.