Trombosis venosa profunda

¿Qué es la trombosis venosa profunda?¹

Los trombos venosos suelen producirse en las venas profundas de las piernas o la pelvis y se denominan trombosis venosa profunda (TVP). El coágulo puede desplazarse a los pulmones y provocar una embolia pulmonar (EP).

Una TVP puede ser muy difícil de diagnosticar, pero su reconocimiento precoz y el tratamiento adecuado pueden salvar muchas vidas. Un trombo surge espontáneamente o está predispuesto por condiciones como la cirugía, los traumatismos o el reposo prolongado en cama. Suele formarse en las venas profundas de las extremidades inferiores, pero puede extenderse más arriba y llegar a las venas pélvicas. La estrecha relación entre la TVP y la EP es tal que a menudo se utiliza el término tromboembolia venosa (TEV) para englobar ambas afecciones.

¿Es frecuente la TVP? (Epidemiología)

• La incidencia anual de TEV sintomática es de 1-2 por 1.000, de las cuales alrededor de dos tercios son TVP. ²

• La incidencia de la TVP durante el embarazo es de aproximadamente 1 de cada 1.000 nacidos vivos.

• En personas en estado crítico, se ha descrito una incidencia de hasta el 37,2%.

• Los principales factores de riesgo de TEV son los antecedentes de TVP, la edad superior a 60 años, la cirugía, la obesidad, los viajes prolongados, las enfermedades agudas, el cáncer, la inmovilidad, la trombofilia y el embarazo/puerperio.³

• Un estudio reveló que entre el 50% y el 70% de los pacientes presentaban factores de riesgo fácilmente identificables.⁴

Factores de riesgo de TEV ^{1 2}

• Antecedentes de TEV. Un episodio previo de TVP es el factor de riesgo más importante de TVP, con un aumento de cinco veces sobre el riesgo basal.

• Antecedentes familiares de TEV.

• Cáncer y quimioterapia.

• Edad >60 años.

• Inmovilización. Puede ser un riesgo permanente o temporal. Por ejemplo, después de un ictus, las personas enyesadas tras una fractura, los viajes de larga distancia y la recuperación postoperatoria. La cirugía mayor, sobre todo si se ha operado el abdomen o una extremidad inferior, es una causa frecuente evitable.

• Fumar.

• Sobrepeso u obesidad.

• Sexo masculino.

• Trombofilia adquirida o familiar.

• Insuficiencia cardíaca.

• Varices.

• Traumatismo de la vena o lesión crónica de bajo grado (vasculitis, estasis, quimioterapia).

• La píldora anticonceptiva oral combinada y la terapia hormonal sustitutiva oral (la terapia hormonal sustitutiva transdérmica no aumenta el riesgo de TEV).

• Embarazo y puerperio.

• Deshidratación.

• Síndrome antifosfolípido.

• Traumatismo reciente o ingreso hospitalario.

• Fractura o traumatismo del miembro inferior.

La guía del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) de 2018 sobre la evaluación y reducción del riesgo de TVP o EP adquirida en el hospital para adultos aconseja que todos los pacientes deben ser evaluados para identificar el riesgo de TEV y hemorragia.⁵ Las personas deben ser evaluadas tan pronto como sea posible después de la admisión al hospital, utilizando una herramienta publicada por un organismo nacional del Reino Unido, una red profesional o una revista revisada por pares. Debe sopesar el riesgo individual de TEV de la persona frente a su riesgo de hemorragia cuando decida si ofrecer tromboprofilaxis farmacológica. Si se utiliza profilaxis farmacológica de la TEV, debe iniciarse lo antes posible y dentro de las 14 horas siguientes al ingreso, a menos que se indique lo contrario en las recomendaciones específicas para la población.

Síntomas de la TVP (características clínicas)

El diagnóstico clínico de la TVP puede ser muy difícil. Muchas TVP evolucionan a EP sin que la TVP sea clínicamente aparente. En las que presentan signos clínicos clásicos, sólo alrededor de un tercio tienen TVP. Los rasgos clásicos son el resultado de la obstrucción del drenaje venoso:

• Dolor y sensibilidad en las extremidades a lo largo de la línea de las venas profundas.

• Hinchazón de la pantorrilla o del muslo (generalmente unilateral). La afectación de la bifurcación ilíaca, las venas pélvicas o la vena cava produce edema de piernas que suele ser bilateral.

• Edema con fóvea.

• Distensión de las venas superficiales.

• Aumento de la temperatura de la piel.

• Decoloración de la piel (eritema u ocasionalmente púrpura o cianosis).

• Un cordón palpable (vena palpable dura y engrosada).

La celulitis agrava el problema:

• Los signos graves de TVP pueden parecerse a los de la celulitis.

• La celulitis secundaria puede desarrollarse con la TVP primaria.

• La celulitis primaria puede ir seguida de una TVP secundaria.

• La tromboflebitis superficial puede ocultar una TVP subyacente.

Diagnóstico diferencial

Deben considerarse otros diagnósticos, entre ellos:

• Trauma.

• Tromboflebitis superficial.

• Síndrome postrombótico.

• Edema periférico, insuficiencia cardiaca, cirrosis, síndrome nefrótico.

• Obstrucción venosa o linfática.

• Fístula arteriovenosa y anomalías vasculares congénitas.

• Vasculitis.

• Quiste de Baker roto.

• Celulitis.

• Artritis séptica.

• Síndrome compartimental.

Evaluación e investigaciones

Recomendaciones del National Institute for Health and Care Excellence (NICE)³

• Si un paciente presenta signos o síntomas de TVP, realice una evaluación de los antecedentes médicos generales y una exploración física para excluir otras causas.

• Ofrecer a los pacientes en los que se sospecha una TVP y con una puntuación de Wells probable de TVP de dos niveles (véase más adelante) cualquiera de las dos opciones siguientes:
  

  • Una ecografía de la vena proximal de la pierna realizada en las cuatro horas siguientes a su solicitud y, si el resultado es negativo, una prueba de dímero D (véase más adelante); o bien

  • Una prueba de dímero D y una dosis provisional de 24 horas de un anticoagulante parenteral (si no se puede realizar una ecografía de la vena proximal de la pierna en un plazo de cuatro horas) y una ecografía de la vena proximal de la pierna cuyo resultado esté disponible en las 24 horas siguientes a su solicitud.

• Repetir la ecografía de la vena proximal de la pierna 6-8 días después para todos los pacientes con una prueba de dímero D positiva y una ecografía de la vena proximal de la pierna negativa.

• Ofrecer a los pacientes en los que se sospecha TVP y con una puntuación de Wells de TVP de dos niveles poco probable una prueba de dímero D con el resultado disponible en un plazo de cuatro horas y, si el resultado es positivo, ofrecer cualquiera de las dos:
  

  • Una ecografía de la vena proximal de la pierna realizada en las cuatro horas siguientes a su solicitud; o bien

  • Una dosis provisional de 24 horas de un anticoagulante parenteral (si no se puede realizar una ecografía de la vena proximal de la pierna en un plazo de cuatro horas) y una ecografía de la vena proximal de la pierna realizada en las 24 horas siguientes a su solicitud.

• Diagnosticar la TVP y tratar a los pacientes con una ecografía positiva de la vena proximal de la pierna.

Cabe señalar que, por lo general, la atención primaria no puede acceder a un dímero D con el resultado disponible en un plazo de cuatro horas, por lo que la prueba del dímero D suele realizarse únicamente en atención secundaria.

NB: las mujeres embarazadas o puérperas con síntomas y/o signos de TEV deben someterse rápidamente a pruebas objetivas y deben ser tratadas con heparina de bajo peso molecular (HBPM) hasta que se excluya el diagnóstico mediante pruebas objetivas, a menos que el tratamiento esté totalmente contraindicado. No es posible evaluar con precisión el riesgo de TVP en el embarazo basándose en los métodos habituales de evaluación.

Considerar un diagnóstico alternativo en pacientes con:

• Una puntuación de Wells de TVP de dos niveles poco probable y una prueba de dímero D negativa, o una prueba de dímero D positiva y una ecografía de la vena proximal de la pierna negativa.

• Una puntuación de Wells de TVP probable de dos niveles y una ecografía de la vena proximal de la pierna negativa y una prueba de dímero D negativa, o una ecografía de la vena proximal de la pierna negativa repetida.

Evaluación de riesgos

Utilice un sistema de puntuación como el algoritmo de diagnóstico de Wells para evaluar la probabilidad previa a la prueba:

D-dímeros

• Son productos reticulados específicos de la degradación de la fibrina y se elevan en pacientes con TEV. La sensibilidad es alta, pero la especificidad es baja. En particular, la celulitis, que puede presentar síntomas similares a los de una TVP, también causará una elevación del dímero D.

• Se producen concentraciones elevadas en otros trastornos, como las neoplasias malignas y el embarazo, y en otras afecciones en las que se forman coágulos, como después de una intervención quirúrgica. La investigación de una posible TEV en el embarazo debe realizarse siempre en atención secundaria, utilizando un protocolo multidisciplinar.⁶

• Existen varias pruebas de dímero D, como las pruebas ELISA o la prueba SimpliRED de aglutinación de sangre total, adecuadas para realizar pruebas cerca del paciente.

Investigaciones definitivas⁷

El diagnóstico por imagen se realiza normalmente mediante ecografía bidimensional, pero puede realizarse mediante venografía, venografía por tomografía computerizada (TC) o mediante resonancia magnética. La elección de la prueba definitiva puede depender de los protocolos locales, ya que ninguna es perfecta. Todas estas pruebas son más sensibles cuando la TVP es sintomática, cuando el trombo provoca una obstrucción completa del flujo venoso y cuando el coágulo se extiende hasta la parte superior del muslo. Los falsos negativos son mayores cuando el trombo se encuentra únicamente por debajo de la rodilla o por encima de la ingle, cuando la obstrucción es incompleta y cuando el paciente está asintomático.

• La ecografía dúplex es la investigación inicial de elección en casi todos los pacientes con sospecha de TVP:
  

  • Su fiabilidad depende de la habilidad del usuario.

  • Las principales venas axiales de la extremidad inferior están bien representadas.

  • Tiene una sensibilidad del 98,7% y una especificidad del 100% para la TVP por encima de la rodilla y una sensibilidad del 85,2% y una especificidad del 98,2% para la TVP por debajo de la rodilla, en comparación con la prueba de referencia (venografía invasiva).

• La venografía por resonancia magnética y la venografía por TC pueden ser complementos útiles, y pueden ser útiles para determinar la extensión de la TVP.

• La venografía con contraste ha sido durante mucho tiempo el "patrón oro" para el diagnóstico de la TVP, pero en la actualidad se utiliza raramente en la práctica clínica:
  

  • Se coloca un catéter intravenoso (IV) en una vena dorsal del pie y se infunde medio de contraste en la vena.

  • Un torniquete alrededor de la pierna ocluye las venas superficiales y fuerza el contraste en las venas profundas.

  • Un resultado positivo suele ser concluyente, pero un resultado negativo es menos tranquilizador. Lleva mucho tiempo y requiere mucha habilidad técnica para obtener buenos resultados.

  • Es muy invasiva y tiene una morbilidad y mortalidad considerables, a diferencia de las demás pruebas diagnósticas de la TVP.

  • Hasta un 10% de los pacientes presentan una nueva trombosis poco después de una venografía negativa. Esto puede deberse a que no se detectó la TVP original o a que el contraste intravenoso puede desencadenar una trombosis al provocar una lesión endotelial.

  • La extravasación del medio de contraste en el dorso del pie puede provocar la descamación del tejido.

  • Las reacciones anafilactoides al material de contraste ocurren en el 3% de los pacientes y pueden causar la muerte.

Otras investigaciones³

• El cáncer es un factor de riesgo de TEV, por lo que el NICE aconseja que se considere la posibilidad de cáncer cuando la TEV no parezca provocada, es decir, cuando no haya un factor de riesgo evidente.

• El consejo es revisar la historia clínica y los análisis de sangre de referencia (incluyendo hemograma, función renal y hepática y coagulación) y ofrecer una exploración física. Sólo deben realizarse más pruebas si lo sugieren los síntomas o signos.

• Considerar la realización de pruebas de detección de anticuerpos antifosfolípidos en pacientes que hayan sufrido una TVP no provocada si se prevé suspender el tratamiento anticoagulante; los resultados de estas pruebas pueden verse afectados por la anticoagulación y, por lo general, sólo se solicitan en atención secundaria.

• Considerar la realización de pruebas de trombofilia hereditaria en pacientes que hayan sufrido TVP o EP no provocada y que tengan un familiar de primer grado que haya sufrido TVP o EP si se planea interrumpir el tratamiento anticoagulante.

Tratamiento de la TVP³

• Debe ofrecerse anticoagulación terapéutica provisional si los resultados de la ecografía no pueden obtenerse en un plazo de cuatro horas en personas en las que se sospecha TVP con una puntuación de Wells probable, y en personas con una puntuación de Wells improbable si los resultados de la prueba del dímero D no pueden obtenerse en un plazo de cuatro horas, o para personas con una puntuación de Wells improbable y una prueba del dímero D positiva si los resultados de la ecografía de la vena proximal de la pierna no pueden obtenerse en un plazo de cuatro horas.

• Debe elegirse un anticoagulante que pueda continuarse si se confirma la TVP.

• A las personas con TVP proximal confirmada se les debe ofrecer apixabán o rivaroxabán en primera línea, y si éstos no son adecuados, se les debe ofrecer HBPM durante al menos cinco días seguida de dabigatrán o edoxabán, o HBPM simultáneamente con un antagonista de la vitamina K, por ejemplo, warfarina durante al menos cinco días.

• Las comorbilidades, las contraindicaciones y las preferencias de la persona deben tenerse en cuenta a la hora de elegir el tratamiento anticoagulante.

• El dabigatrán y el edoxabán también son opciones para tratar la TVP; sin embargo, el tratamiento sólo debe iniciarse tras el uso inicial de anticoagulación parenteral durante al menos cinco días.

• A los tres meses, evaluar los riesgos y beneficios de continuar el tratamiento anticoagulante en pacientes que no tienen cáncer activo.

• Considerar la prolongación del anticoagulante más allá de los tres meses en pacientes con TVP proximal no provocada si su riesgo de recurrencia de TEV es alto y no hay riesgo adicional de hemorragia grave.

• Considerar la terapia trombolítica dirigida por catéter para pacientes con TVP iliofemoral sintomática que tengan síntomas de menos de 14 días de duración, buen estado funcional, una esperanza de vida de un año o más y un riesgo bajo de hemorragia.

• Proporcionar a los pacientes en tratamiento anticoagulante una "tarjeta de alerta anticoagulante" y aconsejarles que la lleven consigo en todo momento.

Otra gestión

• No ofrecer medias de compresión graduada por debajo de la rodilla para prevenir el síndrome postrombótico o la recurrencia de la TVP. La guía no cubre su uso para tratar los síntomas de las piernas tras una TVP.

• Considerar un filtro de vena cava inferior en pacientes con TVP proximal o EP que no pueden recibir tratamiento anticoagulante.³ Retirar el filtro de vena cava inferior cuando el paciente pueda recibir tratamiento anticoagulante.

• Considerar los filtros de vena cava inferior para pacientes con TVP proximal o EP que se haya producido a pesar de un tratamiento anticoagulante adecuado, o cuando la anticoagulación esté contraindicada, o cuando se ofrezca como parte de un estudio clínico prospectivo. Antes de colocar un filtro de este tipo, asegúrese de que existe una estrategia para retirarlo lo antes posible.

• El tratamiento trombolítico dirigido a la vena, cada vez más directamente mediante catéter (trombólisis dirigida por catéter, o TDC) ha obtenido resultados desiguales en los estudios. Parece reducir significativamente el riesgo de síndrome postrombótico; sin embargo, no está claro si reduce el riesgo de EP o de recurrencia de la TVP. ⁸

• Cuando un paciente presente una TVP, intente identificar si existe una causa obvia, por ejemplo, inmovilización u operación.

• Si no hay una causa aparente y el paciente tiene menos de 40 años, hay que buscar una trombofilia. Las pruebas de trombofilia suelen realizarse en atención secundaria.

• Si el paciente tiene más de 40 años, piense en el cáncer.

Pronóstico

• Muchos individuos que sufren un primer episodio de TVP o EP tendrán un evento recurrente.⁹

• Sin anticoagulación, el riesgo de recurrencia de TEV (TVP o EP) es del 50% en los tres meses siguientes a una EP. El riesgo de recurrencia en el primer año de una TEV después de tres meses de anticoagulación es del 8%.

• La complicación más grave de la TVP es la EP. El riesgo de EP es mayor en los coágulos proximales. La trombosis de las venas iliofemorales conlleva un peor pronóstico con mayor incidencia de complicaciones clínicas tardías como el síndrome postrombótico.¹⁰

Síndrome postrombótico ^{2 11}

• El síndrome postrombótico es una hipertensión venosa crónica que puede provocar dolor, hinchazón, hiperpigmentación, dermatitis, úlceras, gangrena y lipodermatoesclerosis.

• Puede desarrollarse tras una TVP, debido a daños en las venas profundas y sus válvulas.

• Afecta hasta al 50% de los pacientes después de una TVP de la extremidad inferior y puede tener un impacto significativo en la calidad de vida; alrededor del 5 - 10% de los que padecen el síndrome desarrollan síntomas graves, que pueden incluir úlceras en las piernas.

• Los riesgos asociados al síndrome incluyen la TVP proximal, la edad avanzada, la obesidad, la insuficiencia venosa preexistente y la gravedad de los síntomas al inicio de la TVP. La probabilidad de síndrome postrombótico no está relacionada con la presencia de trombofilia, si la TVP fue provocada o no, o el sexo del paciente.

• La colocación percutánea de stents es segura y eficaz, con una elevada tasa de permeabilidad y una disminución significativa de la puntuación clínica en el síndrome postrombótico.¹²

• Existe un bajo riesgo de síndrome postrombótico en pacientes con TVP asintomática.¹³

Prevención de la TVP

Consulte el artículo Prevención de la tromboembolia venosa.

• A las personas con TVP proximal confirmada se les debe ofrecer apixabán o rivaroxabán de primera línea, y si éstos no son adecuados: HBPM durante al menos cinco días seguida de dabigatrán o edoxabán, o HBPM simultáneamente con un antagonista de la vitamina K, por ejemplo, warfarina durante al menos cinco días.