Dolor crónico

¿Cuál es el problema?

El dolor crónico no es un simple problema físico. Además de la mala salud física general y la discapacidad, puede haber depresión, desempleo y estrés familiar. Muchos de estos factores interactúan y es necesario tener en cuenta el cuadro completo. El impacto del dolor crónico en la vida de los pacientes varía desde pequeñas restricciones hasta la pérdida total de independencia.

Cómo sentimos el dolor es un proceso complicado. La intensidad del dolor no siempre parece ajustarse al grado de lesión o problema físico. Se ve afectado por una serie de factores y mecanismos, y puede haber un solapamiento en las categorías reconocidas del tipo de dolor. Los analgésicos pueden ser eficaces para aliviar el dolor, pero fracasan en la mayoría de los pacientes. Hay que centrarse en mejorar la calidad de vida y en las opciones no farmacológicas. La prescripción excesiva de medicamentos puede ser más perjudicial que beneficiosa.

¿Es frecuente el dolor crónico?

En el Reino Unido no disponemos de cifras exactas sobre cuántas personas padecen dolor crónico. Sin embargo, parece ser común, afectando quizás a una de cada dos o tres personas de la población. No se sabe qué proporción de personas con dolor crónico necesita o desea tratamiento.

Se cree que el dolor primario crónico afecta a entre 1 de cada 100 y 6 de cada 100 personas en Inglaterra.

¿Qué es el dolor crónico primario?

El dolor crónico generalizado de la afección denominada fibromialgia, el síndrome de dolor regional complejo, la cefalea primaria crónica y el dolor orofacial, el dolor visceral primario crónico y el dolor musculoesquelético primario crónico son ejemplos de dolor primario crónico. A veces, lo que los médicos denominan estas afecciones puede cambiar con el tiempo. Esto puede resultar confuso, pero suele ocurrir debido a los avances en nuestra comprensión de estas enfermedades y de cómo afectan a las personas.

Los mecanismos subyacentes al dolor primario crónico sólo se conocen parcialmente y las definiciones son bastante nuevas. Todas las formas de dolor pueden causar angustia y discapacidad, pero estas características son especialmente prominentes en el dolor primario crónico.

¿Qué es el dolor crónico secundario?

Se trata de un dolor causado por una enfermedad. El dolor articular o lumbar provocado por la artrosis, o el dolor nervioso tras el herpes zóster son ejemplos habituales de dolor secundario.

Existen prospectos dedicados a muchas enfermedades crónicas y en ellos figuran las opciones recomendadas para tratar el dolor.

El resto de este folleto tratará sobre la evaluación y el tratamiento del dolor crónico primario.

¿Y el dolor neuropático?

El dolor neuropático está causado por un problema en uno o varios nervios. La función del nervio se ve afectada en la forma en que envía los mensajes de dolor al cerebro. El dolor neuropático suele describirse como ardiente, punzante, punzante o como una descarga eléctrica.

Es menos probable que los analgésicos tradicionales alivien el dolor neuropático. Los medicamentos antidepresivos o antiepilépticos pueden ayudar mediante una acción independiente de su acción sobre la depresión y la epilepsia.

Las causas del dolor neuropático incluyen:

• Neuralgia del trigémino.

• Dolor tras el herpes zóster(neuralgia postherpética).

• Neuropatía diabética: trastorno nervioso que desarrollan algunas personas con diabetes.

• Dolor de miembro fantasma tras la extirpación quirúrgica (amputación) de un miembro.

• Esclerosis múltiple.

• Dolor tras la quimioterapia.

• Infección por VIH.

• Dependencia del alcohol.

• Cáncer.

• Dolor facial atípico.

• Otros trastornos nerviosos poco frecuentes.

Para más información, lea el prospecto titulado Dolor neuropático.

¿Cómo se evaluará mi dolor?

Su profesional sanitario le pedirá que describa cómo afecta su dolor a su vida y cómo afecta a su familia, amigos y cuidadores. También es importante comentar cómo pueden afectar al dolor algunos aspectos de su vida. Entre los aspectos a tener en cuenta se incluyen:

• Su estilo de vida y actividades cotidianas, incluido el trabajo (rendimiento laboral y cualquier insatisfacción en el trabajo) y trastornos del sueño.

• Su bienestar físico y psicológico.

• Cualquier acontecimiento vital estresante, incluidos traumas físicos o emocionales previos o actuales.

• Cualquier historial actual o pasado de abuso de sustancias.

• Sus interacciones y relaciones sociales, incluida su capacidad de autocuidado, la influencia de la familia en el comportamiento ante el dolor y la sobreprotección familiar.

• Cualquier dificultad con la vivienda, los ingresos y otros problemas sociales.

En esta conversación también puede hablar de lo que cree que causa su dolor, de lo que espera que ocurra en el futuro con respecto a su dolor y de cómo entiende que podrían ayudarle los posibles tratamientos.

Además, una evaluación médica exhaustiva incluirá:

• Un historial completo del dolor en el que se evalúe cada dolor individual (en cuanto a localización, carácter, intensidad, inicio, desencadenantes, duración, intensidad, factores de empeoramiento y alivio, dolor nocturno y posibles causas). Cualquier otro síntoma y sus antecedentes médicos.

• Un examen físico completo.

• Revisar sus investigaciones anteriores y sus resultados.

• Hablar de sus tratamientos anteriores y actuales: cómo ha respondido a ellos y los posibles efectos secundarios.

Evidentemente, esta evaluación completa llevará algún tiempo. Pueden ser necesarias varias citas o su médico puede concertar una cita más larga para tratar específicamente este tema.

¿Qué investigaciones podría necesitar para evaluar mi dolor?

Las decisiones sobre la búsqueda de cualquier lesión o enfermedad que pueda estar causando el dolor son cuestiones que hay que considerar detenidamente y sobre las que hay que hablar. A veces, la ansiedad de esperar a una cita para una investigación, someterse a ella y esperar los resultados puede ser perjudicial en sí misma. Puede ser duro escuchar resultados normales o negativos cuando se sufre dolor y se busca una respuesta.

A menudo se requiere mucho cuidado y habilidad para evitar investigaciones y derivaciones innecesarias e inapropiadas, que sólo pueden servir para aumentar su ansiedad subyacente (o la de su familia). Hay que encontrar un equilibrio entre la exclusión de enfermedades importantes o tratables y la búsqueda interminable de un diagnóstico físico.

¿Qué estrategias ayudan a una persona a afrontar el dolor crónico?

Es muy importante que todos los que apoyan a la persona con dolor reconozcan y admitan abiertamente que vivir con dolor puede ser extremadamente angustioso. Los pacientes deben participar en la toma de decisiones sobre su tratamiento en todas las fases. Para contribuir a ello, su médico deberá hablarle del curso normal del dolor. Puede ser difícil de predecir, pero puede seguir los siguientes patrones:

• Es posible que con el tiempo su dolor tenga rachas mejores y peores y no siempre sea posible averiguar por qué ha sucedido.

• También puede ocurrir que el dolor no mejore y empeore con el tiempo.

• Aunque el dolor no cambie, su calidad de vida puede mejorar.

Disponer de un plan de atención y apoyo puede ser muy útil. Puede incluir opciones para controlar el dolor, así como para gestionar los efectos del dolor en tu vida, como dejar de ir al colegio o al trabajo.

Puede ser útil disponer de folletos separados sobre síndromes de dolor específicos, como la fibromialgia.

Es probable que en el mejor planteamiento participen enfermeros, farmacéuticos, fisioterapeutas, terapeutas psicológicos, asesores y terapeutas ocupacionales. También puede incluir la coordinación con los servicios sociales, las empresas y las agencias de prestaciones.

La autogestión debe fomentarse y apoyarse desde las primeras fases del dolor y como parte de una estrategia de tratamiento a largo plazo. La educación sobre la enfermedad y el apoyo de otras personas que también controlan sus dolencias (similares) pueden ser beneficiosos.

El tratamiento no debe centrarse únicamente en el alivio del dolor, sino también en el cambio de conductas y la mejora de la función. Los objetivos del tratamiento deben ser realistas y centrarse en el restablecimiento de la función normal (discapacidad mínima), la mejora de la calidad de vida, la reducción del uso de medicación y la prevención de la recaída de los síntomas crónicos.

Debe considerarse la derivación a un servicio especializado en el tratamiento del dolor cuando el tratamiento no especializado esté fracasando, el dolor crónico esté mal controlado, exista una angustia significativa y/o cuando se considere una intervención o evaluación especializada específica.

Estrategias no médicas

Las directrices del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) de abril de 2021 recomiendan programas de actividad física y ejercicio para el dolor crónico. La evidencia de 23 estudios muestra que el ejercicio reduce el dolor y mejora la calidad de vida de las personas con dolor crónico primario. El beneficio no depende del tipo de ejercicio y puede ser duradero. La mayoría de las investigaciones se centraron en mujeres con fibromialgia o personas con dolor cervical crónico.

El NICE también sugiere la terapia de aceptación y compromiso (ACT) o la terapia cognitivo-conductual (TCC) para el dolor en personas mayores de 16 años con dolor primario crónico. La ACT mejora la calidad de vida y el sueño, y reduce el dolor y la angustia psicológica. Estas pruebas provinieron de un número bastante pequeño de estudios, pero no hubo pruebas suficientes para apoyar una preferencia del ACT sobre la TCC o de la TCC sobre el ACT. La TCC para el dolor mejora la calidad de vida, pero no hay pruebas de una mejoría consistente en otras áreas como el dolor o el sueño.

El NICE también sugiere un único tratamiento de acupuntura (o punción seca) en un entorno comunitario. 27 estudios mostraron que la acupuntura redujo el dolor y mejoró la calidad de vida durante un máximo de tres meses en comparación con la atención habitual o con la acupuntura "simulada". No hubo pruebas suficientes para determinar beneficios a más largo plazo.

Nota: no hay pruebas de que la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET), los ultrasonidos o la terapia interferencial sean beneficiosos para el dolor primario crónico, por lo que el NICE considera que no deben recomendarse. La terapia láser y la estimulación magnética transcraneal (EMT) mostraron un beneficio para el dolor referido por el paciente. La terapia láser también demostró mejoras en la calidad de vida en estudios más amplios. Sin embargo, la terapia láser utilizada en los estudios varió ampliamente, en particular en cuanto a la longitud de onda, la potencia y el tiempo de aplicación del láser en cada zona dolorosa. Las pruebas para la EMT provenían de siete estudios, y aunque se observaron beneficios en la reducción del dolor, no hubo beneficios en ningún otro resultado. Las pruebas a más de tres meses de seguimiento fueron limitadas para ambos tratamientos y la relación coste-efectividad es difícil de evaluar.

Medicamentos para el dolor crónico primario

Antidepresivos

Medicamentos como la amitriptilina, el citalopram, la duloxetina, la fluoxetina, la paroxetina o la sertralina pueden utilizarse en personas mayores de 18 años para tratar el dolor primario crónico. Debe conocer los posibles beneficios y perjuicios de estos medicamentos antes de empezar a tomarlos. Estos medicamentos pueden ayudar a mejorar la calidad de vida, el dolor, el sueño y el malestar psicológico, incluso en ausencia de un diagnóstico de depresión.

En abril de 2021, se trataba de un uso "no contemplado" de estos antidepresivos. Esto significa que el medicamento se está utilizando por una razón que está fuera de las razones habituales para prescribirlo. Hay situaciones clínicas en las que el uso de medicamentos fuera de los términos de la licencia puede ser considerado por el médico como lo mejor para el paciente sobre la base de las pruebas disponibles. Esta práctica es especialmente frecuente en determinados ámbitos de la medicina. El uso de estos medicamentos en jóvenes de 16-17 años debe considerarse cuidadosamente y su médico de cabecera puede pedir consejo a un especialista.

Medicamentos antiepilépticos

Los antiepilépticos (incluidas la gabapentina y la pregabalina) no deben utilizarse para el dolor primario crónico. La excepción es si se ofrecen como parte de un ensayo clínico para el síndrome de dolor regional complejo. Si ya está tomando estos medicamentos, es posible que su médico tenga que hablar con usted sobre su uso. Hay pocas pruebas de que estos medicamentos ayuden al dolor primario crónico, pero si cree que le ayudan, su médico acordará un plan compartido para continuar tomándolos de forma segura. Si decide reducirlos o suspenderlos, su médico puede aconsejarle cómo hacerlo de forma segura para minimizar los efectos de la abstinencia.

Medicamentos a base de cannabis

El NICE no encontró pruebas sobre la eficacia de los productos a base de cannabis para el dolor primario crónico. Algunas pruebas sugirieron que el tratamiento podría causar problemas a corto plazo. Sin embargo, se trataba de pruebas limitadas de un estudio pequeño. Más investigación sería útil para la práctica futura.

Medicamentos opiáceos

En los últimos años se ha producido en el Reino Unido un aumento significativo de la prescripción de opiáceos (como tramadol y morfina) para el dolor crónico no oncológico. No hay pruebas de buena calidad que apoyen el uso de opiáceos en esta situación. No hay pruebas de que los opioides ayuden al dolor crónico primario, y su uso a largo plazo (más de seis meses) tiene un mayor riesgo de dependencia. Basándose en su experiencia, los médicos que redactaron la directriz para el NICE coincidieron en que incluso el uso a corto plazo de opioides podría ser perjudicial para una afección crónica. La evidencia del daño a largo plazo, junto con la falta de pruebas sobre la eficacia de los opioides, convenció al comité para recomendar no iniciar el tratamiento con opioides para las personas con dolor primario crónico.

La creciente concienciación sobre el aumento de las prescripciones de opiáceos y, en algunos casos, de las muertes relacionadas con ellos, ha llevado a los médicos de todo el mundo a ser más cuidadosos a la hora de utilizar estos medicamentos en el dolor crónico. Es necesario concienciar a los pacientes de los riesgos de los tratamientos con medicamentos y de las alternativas disponibles.

Analgésicos no opiáceos

Se utilizan en el tratamiento del dolor secundario y hay enlaces en el texto a información específica sobre estas enfermedades. No se utilizan para el dolor primario crónico.

• Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) pueden considerarse en el tratamiento de pacientes con lumbalgia crónica inespecífica. Sin embargo, pueden tener efectos adversos gastroenterológicos y cardiológicos, por lo que debe evaluarse su riesgo individual.

• El paracetamol puede considerarse solo o en combinación con AINE en el tratamiento del dolor en pacientes con artrosis de cadera o rodilla, además de los tratamientos no farmacológicos.

• Los AINE tópicos deben tenerse en cuenta en el tratamiento de pacientes con dolor crónico por afecciones musculoesqueléticas, especialmente en el caso de pacientes que no toleran los AINE orales.

• Los parches tópicos de capsaicina pueden considerarse en las clínicas especializadas en dolor para el tratamiento de pacientes con dolor neuropático periférico cuando las terapias farmacológicas de primera línea han sido ineficaces o no se han tolerado.

• La lidocaína tópica debe considerarse para el tratamiento de pacientes con neuralgia postherpética si las terapias farmacológicas de primera línea han sido ineficaces.

Perspectivas y complicaciones del dolor crónico

El dolor crónico afecta negativamente a la salud física, la actividad diaria, la salud psicológica, el empleo y el bienestar económico. Puede provocar:

• Sufrimiento físico prolongado.

• Depresión.(Véase también el artículo titulado Cómo afecta una enfermedad crónica a su salud mental).

• Mayor riesgo de pensamientos suicidas e intento de suicidio.

• Alteraciones del sueño.

• Problemas matrimoniales o familiares.

• Efectos negativos en el trabajo y pérdida de empleo.

• Discapacidad.

• Reacciones médicas adversas derivadas de un tratamiento prolongado, incluidos los efectos secundarios, las interacciones, la drogodependencia y el uso indebido.

Puede ser difícil predecir cómo será el dolor con el tiempo y equilibrar una perspectiva positiva con aceptación y realismo. Es posible una mejora considerable con el apoyo y la gestión adecuados.