Urgencias oncológicas

El cáncer y su tratamiento pueden provocar una serie de afecciones potencialmente mortales que requieren una actuación urgente para corregirlas. La mayoría de las urgencias oncológicas pueden clasificarse como metabólicas, hematológicas, estructurales o relacionadas con el tratamiento¹ .

En este artículo se analiza lo siguiente:

• Hipercalcemia.

• Neutropenia.

• Síndrome de lisis tumoral.

• Leucostasis.

• Síndrome de hiperviscosidad.

• Presión intracraneal elevada.

• Compresión de la médula espinal.

• Síndrome de cauda equina.

• Obstrucción de la vena cava superior.

• Síndrome de secreción inadecuada de ADH.

Otras urgencias oncológicas son la hipoglucemia, el derrame pericárdico y el taponamiento cardíaco, las convulsiones, el síndrome de hiperviscosidad (generalmente asociado a la macroglobulinemia de Waldenström) y la obstrucción de las vías respiratorias.² .

Los efectos adversos de la quimioterapia también pueden requerir una intervención urgente, como la extravasación y las reacciones anafilácticas.³ .

Hipercalcemia^{3 4}

Véase también el artículo separado Hipercalcemia.

La hipercalcemia se produce en el 10-30% de los pacientes con neoplasias malignas y se asocia más comúnmente con el cáncer de mama, el cáncer de pulmón, el linfoma no Hodgkin y el mieloma múltiple, aunque puede observarse en cualquier neoplasia maligna.⁵ .

¿Qué es la hipercalcemia?

La hipercalcemia es el trastorno metabólico grave más frecuente asociado a las neoplasias malignas y afecta hasta a un tercio de los pacientes con cáncer en algún momento de la evolución de la enfermedad. Las neoplasias más frecuentemente asociadas son el cáncer de pulmón, el cáncer de mama, el cáncer renal, el mieloma múltiple y el linfoma de células T del adulto. Los síntomas de la hipercalcemia pueden imitar las características de una neoplasia terminal. La hipercalcemia es un indicador de mal pronóstico en las enfermedades malignas y puede indicar una progresión tumoral incontrolada y metástasis. La tasa de mortalidad a los 30 días de los pacientes con cáncer ingresados en el hospital con hipercalcemia es de casi el 50%.

Los síntomas de la hipercalcemia son inespecíficos; un reconocimiento tardío puede empeorar la morbilidad y la mortalidad. La hipercalcemia se presenta con náuseas y vómitos, anorexia, sed y polidipsia, poliuria, letargo, dolor óseo, dolor abdominal, estreñimiento, confusión y debilidad. Pueden producirse cálculos en el tracto renal. No existe un nivel absoluto de calcio a partir del cual los pacientes se vuelvan sintomáticos; la tasa de aumento suele ser más significativa que la magnitud de la elevación.

Investigación

El calcio ionizado es la prueba de laboratorio más fiable. Si se utiliza el calcio total, es importante calcular el nivel de calcio corregido para tener en cuenta la hipoalbuminemia. Otras pruebas deben incluir la fosfatasa alcalina, la función renal y los electrolitos, radiografías (pueden mostrar lesiones líticas o escleróticas del hueso) y una gammagrafía ósea (para identificar cualquier metástasis).

Gestión

La mejora de los síntomas de la hipercalcemia puede suponer un beneficio paliativo, incluso en pacientes con neoplasias malignas avanzadas. Se requiere una intervención urgente para tratar la hipercalcemia sintomática. El tratamiento incluye rehidratación intensiva y bifosfonatos intravenosos.

Fiebre neutropénica⁶

Véase también el artículo separado Pacientes neutropénicos y regímenes neutropénicos.

La neutropenia febril se observa con mayor frecuencia como efecto de la terapia citotóxica. El recuento de neutrófilos suele alcanzar su nivel más bajo entre 5 y 10 días después de la última dosis de quimioterapia. La neutropenia febril se define como una temperatura oral ≥38,5°C o dos lecturas consecutivas de ≥38,0°C durante dos horas y un recuento absoluto de neutrófilos ≤0,5 x^109/L.

Hasta el 80% de los pacientes que reciben quimioterapia para neoplasias hematológicas desarrollan fiebre neutropénica al menos una vez durante el tratamiento. Se ha descrito que los pacientes con tumores sólidos desarrollan fiebre neutropénica en una proporción del 10-50% durante el curso de la quimioterapia. La probabilidad de fiebre aumenta con la duración y la gravedad de la neutropenia, así como con la tasa de disminución del recuento absoluto de neutrófilos.⁵ .

La neutropenia febril tiene una mortalidad significativa, que oscila entre el 5% en personas con tumores sólidos y el 11% en las que padecen neoplasias hematológicas. Los signos y síntomas de la fiebre neutropénica pueden ser mínimos, especialmente en las personas que también reciben corticosteroides. La infección es responsable de al menos la mitad de los casos de fiebre neutropénica.

• En la actualidad, los cocos grampositivos son responsables de la mayoría de los casos de fiebre neutropénica con cultivo positivo, incluidos Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Enterococcus faecalis y Enterococcus faecium. Corynebacterium es el bacilo Gram positivo más probable.

• Los bacilos gramnegativos son Escherichia coli, Klebsiella spp. y Pseudomonas aeruginosa.

• La cándida es la infección fúngica más frecuente, pero la aspergilosis y otras micosis sistémicas pueden causar infecciones más graves.

• A menudo no se encuentra ningún organismo causante (en cuyo caso el pronóstico es mejor que en los casos de bacteriemia demostrada) y el paciente mejora a medida que aumenta el recuento de neutrófilos.

La vulnerabilidad a la infección aumenta sustancialmente con un recuento de neutrófilos inferior a 1 x^109/L, pero el riesgo sigue aumentando a medida que disminuye el recuento de neutrófilos.

Gestión

• El paciente debe someterse a un cribado de infecciones que incluya hemocultivos, urocultivos, frotis de catéteres permanentes, cánulas intravenosas y vías centrales, RxC, cultivos de esputo, cultivos de heridas abiertas y cultivos de heces.

• Debe iniciarse inmediatamente una terapia antibiótica empírica basada en las directrices locales, con modificaciones basadas en los resultados de las investigaciones microbiológicas.

• La adición de cobertura antifúngica debe considerarse en pacientes de alto riesgo que permanecen febriles después de 3-7 días de antibióticos de amplio espectro sin organismo causal identificado.

• El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) no recomienda el uso del factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) para la prevención sistemática de la sepsis neutropénica.⁷ .

Síndrome de lisis tumoral⁸

El síndrome de lisis tumoral es una alteración metabólica grave causada por la liberación brusca de grandes cantidades de componentes celulares en la sangre tras la rápida lisis de células malignas.

El síndrome de lisis tumoral es una crisis metabólica rara con una mortalidad estimada del 29-79%. Con una intervención temprana y agresiva, la tasa de mortalidad puede reducirse significativamente. El síndrome de lisis tumoral se produce por la liberación de componentes intracelulares a la circulación. La incidencia aumenta con las neoplasias malignas que tienen un rápido recambio celular (p. ej., neoplasias hematológicas).⁵ .

El síndrome de lisis tumoral se caracteriza por hiperuricemia, hiperpotasemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia. El síndrome de lisis tumoral es más frecuente en pacientes con neoplasias hematológicas, como la leucemia linfoblástica aguda (LLA) o el linfoma de Burkitt. El síndrome de lisis tumoral provocado por el tratamiento puede producirse tras quimioterapia, radioterapia, cirugía o procedimientos de ablación.

Normalmente, el síndrome de lisis tumoral aparece entre 1 y 5 días después del inicio de la quimioterapia (pero puede retrasarse días o semanas en pacientes con un tumor sólido). Las alteraciones metabólicas pueden causar convulsiones, lesión renal aguda y arritmias cardiacas. Aunque este síndrome clínico de lisis tumoral es poco frecuente (afecta al 3-6% de los pacientes con tumores de alto grado), la mortalidad alcanza el 15% y un tercio de los pacientes requieren diálisis. Los pacientes con mayor riesgo presentan tumores sensibles al tratamiento, insuficiencia renal o depleción de volumen. El urato, el lactato y la lactato deshidrogenasa (LDH) elevados antes del tratamiento también son factores de riesgo.

Investigación

Perfil metabólico y bioquímico completo para detectar las anomalías mencionadas. La monitorización de lactato sérico, urato y LDH puede predecir la aparición inminente del síndrome.

Tratamiento del síndrome de lisis tumoral

La clave para el tratamiento del síndrome de lisis tumoral es la prevención, con una evaluación del riesgo para todos los pacientes con cualquier neoplasia hematológica antes de recibir quimioterapia:

• Pacientes de bajo riesgo: vigilancia de los niveles de electrolitos y del estado de los líquidos.

• Pacientes de riesgo intermedio: siete días de alopurinol junto con un aumento de la hidratación. Ya no se recomienda la alcalinización urinaria.

• Pacientes de alto riesgo: profilaxis, generalmente con una dosis única fija de 3 mg de rasburicasa (urato oxidasa recombinante), junto con una mayor hidratación. El alopurinol es innecesario y puede reducir la eficacia de la rasburicasa.

Los signos clínicos del síndrome de lisis tumoral requieren un enfoque multidisciplinar con participación de hematólogos, nefrólogos y médicos de cuidados intensivos, con traslado a un centro de cuidados intensivos/alta dependencia. El tratamiento del síndrome de lisis tumoral incluye

• Hidratación intravenosa (sin potasio).

• Infusión diaria de rasburicase.

• Gluconato cálcico intravenoso para la hipocalcemia sintomática .

• Monitorización cardíaca

• La diálisis (no peritoneal) puede ser necesaria en casos graves.

• No se recomienda la alcalinización de la orina.

Leucostasis³

La leucostasis se asocia a un recuento muy elevado de glóbulos blancos, insuficiencia respiratoria, hemorragia intracraneal (pero puede afectar a cualquier sistema orgánico) y muerte prematura. Sin un tratamiento rápido, la tasa de mortalidad puede llegar al 40%. La leucostasis se da en el 5-13% de los pacientes con leucemia mieloide aguda (LMA) y en el 10-30% de los pacientes adultos con LLA. El riesgo es mayor en los pacientes más jóvenes, y los lactantes son los más afectados. Un recuento de leucocitos superior a 50.^000/m3 indica un pronóstico especialmente malo.

Suele haber fiebre alta y la exploración puede mostrar papiloedema, abombamiento de las venas retinianas, hemorragia retiniana y déficits neurológicos focales. Puede producirse infarto de miocardio, isquemia de las extremidades, trombosis de la vena renal y coagulación intravascular diseminada. Suele haber trombocitopenia.

Gestión

• La citorreducción rápida es el tratamiento inicial, idealmente con quimioterapia de inducción, que puede reducir drásticamente el recuento de leucocitos en 24 horas.

• Existe un riesgo muy elevado de síndrome de lisis tumoral, por lo que se requiere una estrecha vigilancia de los electrolitos y profilaxis con alopurinol o rasburicasa.

• La leucofóresis suele iniciarse cuando el recuento de blastos es superior a 100.^000/m3 o en presencia de síntomas.

• La citorreducción también puede conseguirse mediante hidroxiurea, pero suele reservarse para pacientes con hiperleucocitosis asintomática que no pueden recibir quimioterapia de inducción inmediata.

Síndrome de hiperviscosidad⁵

El síndrome de hiperviscosidad es una consecuencia rara pero potencialmente catastrófica de un exceso significativo de proteínas séricas (p. ej., macroglobulinemia de Waldenström o mieloma múltiple) o de componentes celulares (p. ej., glóbulos blancos en leucemias agudas o policitemias).

El síndrome de hiperviscosidad da lugar a una hipoperfusión relativa, y las manifestaciones clínicas resultantes representan una disfunción de los órganos finales. La tríada clásica del síndrome de hiperviscosidad es la hemorragia mucosa o cutánea, los cambios visuales y los déficits neurológicos focales. El diagnóstico debe considerarse en cualquier paciente con un recuento de leucocitos marcadamente elevado (superior a 100 x 104) o hemoglobina (cercana a 200 g/L) asociado a síntomas de hipoperfusión.

La transfusión de sangre puede empeorar significativamente el síndrome de hiperviscosidad y debe evitarse en la medida de lo posible. Los pilares del tratamiento son la disminución de la viscosidad del suero mediante reanimación con líquidos intravenosos, plasmaféresis o leucoféresis. También puede estar indicada la flebotomía (por ejemplo, en caso de policitemia) o incluso la quimioterapia urgente (por ejemplo, en caso de leucemia aguda).

Aumento de la presión intracraneal

Véase también el artículo separado Presión intracraneal elevada.

Las metástasis craneales afectan a una cuarta parte de los pacientes que mueren de cáncer⁹ . Los tumores de pulmón, mama y melanoma son los que con más frecuencia metastatizan en el cerebro. El cuadro clínico varía en función de la localización de las metástasis y de la velocidad de aumento de la presión intracraneal. Las metástasis pequeñas pueden sangrar y causar síntomas agudos. Los síntomas y signos más frecuentes de las metástasis craneales son:

• Dolor de cabeza.

• Náuseas y vómitos.

• Cambios de comportamiento.

• Convulsiones.

• Déficit neurológico focal.

• Caída del nivel de conciencia.

• Papiloedema.

• Ptosis unilateral o parálisis del tercer y sexto par craneal.

• Bradicardia (signo tardío).

Investigación

Debe realizarse urgentemente una TC o una RM para delimitar la lesión, si es probable que el resultado afecte al tratamiento del paciente.

Gestión

• Si el paciente ha perdido el conocimiento y precisa ventilación, debe utilizarse una frecuencia respiratoria superior a la media para conseguir una pCO2 normal baja₍ 30-35 mm Hg), lo que ayuda a reducir la presión intracraneal.

• Puede administrarse manitol como diurético junto con dexametasona para reducir los síntomas y la probabilidad de hernia cerebral.

• El tratamiento posterior puede incluir irradiación craneal, cirugía ± radiación o radiocirugía con "bisturí de rayos gamma", dependiendo de la localización, el tipo y el número de metástasis.

• La dexametasona a dosis altas sola puede ser apropiada en la situación paliativa. La dosis inicial habitual es de 8 mg por la mañana y al mediodía, reduciéndose al cabo de tres días a medida que mejoran los síntomas o suspendiéndose por completo al cabo de siete días si no ha habido mejoría.

Compresión medular¹⁰

Esta afección debe diagnosticarse y tratarse rápidamente para evitar una discapacidad neurológica permanente. Puede producirse por diseminación extradural a partir de una metástasis en el cuerpo vertebral, por metástasis directa o por una fractura vertebral por aplastamiento. Los cánceres que con más frecuencia metastatizan en el hueso y causan compresión medular son los de mama, riñón, tiroides, próstata y pulmón.

• Si se cree que las metástasis espinales son la causa del dolor, busque urgentemente (en 24 horas) consejo especializado de un coordinador de compresión medular metastásica, si está disponible, o alternativamente de un consultor de cuidados paliativos u oncólogo.

• Si existen características neurológicas asociadas que sugieran una compresión de la médula espinal, acuda inmediatamente a un especialista.

• A menos que esté contraindicado (incluida una sospecha significativa de linfoma), ofrezca a todas las personas con compresión medular metastásica una dosis de carga de 16 mg de dexametasona lo antes posible tras la evaluación.

La compresión extradural metastásica de la médula espinal se trata con radioterapia, corticosteroides y cirugía, pero hay incertidumbre respecto a sus efectos comparativos¹¹ .

Véase el artículo separado Compresión por lesión medular.

Síndrome de cauda equina

Véase el artículo separado sobre el Síndrome de Cauda Equina.

Obstrucción de la vena cava superior

Esto puede deberse a la compresión de la vena cava superior, causada por tumores primarios o secundarios. El cáncer de pulmón (~85% de los casos), el linfoma y los tumores metastásicos son las causas más frecuentes.

Gestión

La terapia se dirige a la causa subyacente. Normalmente se trata de quimioterapia para el linfoma o el cáncer de pulmón microcítico, y el resultado habitual es una respuesta precoz y la resolución de la obstrucción de la vena cava superior en cuestión de semanas. La radioterapia suele utilizarse en tumores no quimiosensibles o en pacientes que no responden a la quimioterapia. Véase el artículo separado Obstrucción de la vena cava superior.

Síndrome de secreción inadecuada de ADH

Véase también el artículo separado Hiponatremia.

Las células tumorales pueden secretar ADH, especialmente en el caso del cáncer de pulmón microcítico. El síndrome de secreción inadecuada de ADH afecta al 1-2% de los pacientes con cáncer. Esta afección debe tenerse en cuenta siempre que un paciente maligno presente hiponatremia. A menudo es asintomática, pero puede causar:

• Depresión y letargo.

• Irritabilidad y otros cambios de comportamiento.

• Calambres musculares.

• Convulsiones.

• Depresión de la conciencia que lleva al coma.

• Signos neurológicos (como alteración de los reflejos tendinosos profundos y parálisis pseudobulbar).

Gestión

El tratamiento exitoso de la neoplasia subyacente mejorará la condición. Se recomienda la restricción de líquidos¹² .