Hipofosfatemia

References ranges for serum phosphate vary among laboratories. The normal range in adults is generally considered to be 0.8-1.5 mmol/L. The normal range in children is age-related. The Royal College of Paediatrics and Child Health quotes this as 1.3-2.6 mmol/L (<1 year) and 0.9-1.8 mmol/L (1-16 years).

Puede producirse una hipofosfatemia importante (inferior a 0,4 mmol/L) debido a la redistribución en las células, las pérdidas renales o la disminución de la ingesta. Los pacientes con bajo nivel de fosfato suelen presentar también otras deficiencias electrolíticas.¹

Una dieta normal contiene mucho fosfato, ya que está presente en todos los organismos vivos. La ingesta alimentaria normal varía en función de la edad y otros factores fisiológicos (por ejemplo, el embarazo). La ingesta diaria recomendada para niños de 1 año es de 460 mg, mientras que para un adulto de 50 años es de 700 mg. El fosfato se absorbe en el tracto intestinal.² Normalmente, la mayor parte es reabsorbido por las células tubulares renales. La vitamina D aumenta la absorción, y la homeostasis en términos de contenido óseo de fosfato y excreción renal está controlada por la vitamina D, la hormona paratiroidea (PTH) y el factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF23).³

Causas de la hipofosfatemia (etiología)

• Ingesta inadecuada:
  

  • La ingesta deficiente puede deberse a una dieta inadecuada, incluidos los trastornos alimentarios como la anorexia nerviosa, la dificultad para masticar y tragar y la dependencia del alcohol.

  • Desnutrición por malabsorción o vómitos persistentes.

  • El paciente gravemente enfermo corre más riesgo cuando empieza a recuperarse y pasa de un estado catabólico a un estado anabólico.

  • Deficiencia de vitamina D.

  • Agentes aglutinantes de fosfatos - por ejemplo, hidróxido de aluminio.

• Aumento de la excreción renal:
  

  • Hiperparatiroidismo: La PTH reduce la reabsorción por el túbulo renal proximal.

  • Una carga elevada de sal provoca una menor reabsorción de sodio por el túbulo proximal, pero también una menor reabsorción de fosfato.

  • Deficiencia de vitamina D, incluido el raquitismo hipofosfatémico.

  • Trastornos tubulares renales, incluido el síndrome de Fanconi, la enfermedad de Dent.

  • La hipofosfatemia es frecuente después de un trasplante renal, especialmente tras largos periodos de diálisis.

  • Fármacos causantes de fuga renal de fosfato, incluidos los aminoglucósidos, el cisplatino y el tenofovir.

  • La hipofosfatemia es una complicación frecuente de algunas formulaciones de terapia de hierro intravenoso, causada por el aumento de la secreción de la hormona fosfatúrica, el factor de crecimiento de fibroblastos 23. Las concentraciones séricas de fosfato deben controlarse en los pacientes que reciben dosis repetidas de formulaciones de hierro intravenoso.⁴

  • Intoxicación por metales pesados y paraproteinemias por alteración de la función de los túbulos renales.

  • La osteomalacia oncogénica es un síndrome paraneoplásico de osteomalacia, hipofosfatemia, pérdida renal de fosfato, dolor óseo y debilidad muscular. Está causada por una síntesis y secreción excesivas de FGF23, una hormona fosfatúrica que normalmente producen los osteocitos.⁵ Varios tumores pueden causarla, pero la mayoría son tumores benignos de origen mesenquimal.

• Pasar del compartimento extracelular al intracelular:
  

  • Tratamiento de la cetoacidosis diabética (la insulina introduce fosfato en las células).

  • Síndrome de realimentación: realimentación con hidratos de carbono después del ayuno. Otros riesgos de la realimentación son el bajo nivel de potasio, magnesio y calcio, y el metabolismo anómalo de la glucosa.

  • Alcalosis respiratoria aguda.

  • El síndrome del hueso hambriento (aumento de la captación por la matriz ósea) que se produce tras la paratiroidectomía.⁶

  • Leucemia o linfomas.

¿Es frecuente la hipofosfatemia? (Epidemiología)

• La hipofosfatemia es rara en la población general, pero relativamente frecuente en los pacientes hospitalizados (2,2-3,1%) y aún mayor en los ingresados en unidades de cuidados intensivos (45% de todos los pacientes hospitalizados), los que padecen sepsis (65-80%), los que sufren dependencia crónica del alcohol (30-40%), los que sufren traumatismos graves (56-75%) y los que padecen enfermedad pulmonar obstructiva crónica (20%).^{7 8 9}

• La hipofosfatemia es más probable en la dependencia del alcohol, la cetoacidosis diabética, las quemaduras y la sepsis. Es una característica del raquitismo hipofosfatémico ligado al cromosoma X. Es poco frecuente. Es poco frecuente y se da en 1 de cada 20.000 nacidos vivos.⁵

• En los adolescentes suele deberse a trastornos de la alimentación, pero en las personas mayores tiende a asociarse con la dependencia del alcohol, un tumor maligno o la deficiencia de vitamina D.

Síntomas de la hipofosfatemia (presentación)

• La hipofosfatemia crónica o leve puede ser asintomática (niveles de fosfato 0,6-0,8 mmol/L).⁸ La mayoría de los pacientes con hipofosfatemia no presentan síntomas específicos o quizás fatiga.

• La debilidad muscular (diafragmática, cardiaca y esquelética), el dolor óseo, la rabdomiólisis y la alteración del estado mental (confusión, alucinaciones) son las manifestaciones más frecuentes.

• Severe acute hypophosphataemia (level <0.3 mmol/L) may present with disorientation, seizures, focal neurological deficits, congestive heart failure, and muscle pain.

• Los síndromes de pérdida crónica de fosfato suelen cursar con dolor óseo, debilidad muscular y trastornos esqueléticos.

• El fosfato marcadamente bajo con dolor óseo y pérdida excesiva de fosfato en la orina en un adulto sugiere una osteomalacia oncogénica.

Examen

• No suele haber signos físicos.

• Si la hipofosfatemia comienza en la infancia, suele haber baja estatura y quizás piernas arqueadas por raquitismo.

• En los adultos, la palpación firme de los huesos puede mostrar sensibilidad.

• La hepatomegalia puede indicar una dependencia crónica del alcohol o una neoplasia subyacente.

Diagnóstico de la hipofosfatemia (investigaciones)¹⁰

• Calcio, fosfato, magnesio, proteínas plasmáticas - en presencia de fosfato bajo:

  • Un nivel alto de calcio sugiere hiperparatiroidismo.

  • Un nivel bajo de calcio sugiere falta de vitamina D o malabsorción, o síndrome del hueso hambriento.

  • Un nivel bajo de magnesio sugiere una deficiencia dietética.

  • Considerar paraproteinemia si globulinas elevadas, hipofosfatemia grave con rasgos sospechosos como anemia, dolor óseo, disfunción renal o hipercalcemia.

• Función renal y electrolitos: la enfermedad tubular renal o las causas extrarrenales suelen provocar alteraciones electrolíticas.

• Pruebas de función hepática (PFH): pueden mostrar una fosfatasa alcalina elevada en la hipofosfatemia crónica debida a la osteomalacia. También pueden indicar dependencia crónica del alcohol.

• Niveles de PTH y vitamina D.

• Si se considera la posibilidad de alcalosis respiratoria, se requiere gasometría arterial.

• Si se considera pérdida renal, orina matinal en ayunas para determinar el contenido de fosfato, junto con una muestra de sangre.

• Si se considera síndrome de Fanconi, obtener bicarbonato y urato plasmáticos y analizar la orina para glucosa y aminoácidos. Un síndrome de Fanconi completo consiste en glucosuria renal, aminoaciduria, acidosis tubular renal, urato bajo en sangre debido a una pérdida urinaria elevada y pérdida urinaria excesiva de fosfato.

• Si se sospecha una causa hereditaria, puede ser necesario realizar pruebas genéticas.¹¹

• Las radiografías pueden ayudar a evaluar la osteopenia, la osteomalacia o el hiperparatiroidismo. Las zonas más sueltas sugieren osteomalacia. Las erosiones de las falanges distales y las clavículas y las lesiones punzonadas circulares en los huesos largos son típicas del hiperparatiroidismo primario.

• La gammagrafía ósea puede demostrar un aumento de la captación en múltiples zonas en casos de osteomalacia grave.

• La ecografía del cuello puede ayudar a identificar las glándulas paratiroides agrandadas, pero la gammagrafía con tecnecio ^99mTcpuede ser más precisa y fácil de localizar glándulas ectópicas.

• Densitometría ósea por absorciometría de rayos X de energía dual (DXA): la deficiencia crónica de fosfato provocará una pérdida de densidad ósea.

• Si las radiografías no son concluyentes, puede ser necesaria una biopsia ósea.

Tratamiento de la hipofosfatemia

La hipofosfatemia leve suele resolverse sin tratamiento, pero la hipofosfatemia grave puede causar debilidad diafragmática que requiere ventilación artificial.

• El tratamiento depende de la causa, la gravedad y la duración.

• No existen directrices nacionales para el tratamiento de la hipofosfatemia aguda.

• El tratamiento debe abordar la causa subyacente siempre que sea posible.

• Los pacientes deben ser remitidos a un especialista si:¹²

  • La causa es incierta.

  • Hypophosphataemia is chronic or severe (phosphate <0.3 mmol/L).

  • Son sintomáticos.

  • Hay baja estatura o deformidades esqueléticas compatibles con raquitismo.

  • Existen antecedentes familiares de deformidades esqueléticas o hipofosfatemia.

• Suplementos de fosfato:
  

  • Los suplementos de fosfato deben administrarse cuando pueda preverse una hipofosfatemia, como en la realimentación tras anorexia, inanición o dependencia del alcohol.

  • Por lo general, el fosfato oral se tolera bien, aunque las dosis muy elevadas pueden provocar diarrea.

  • Cuando hay una situación aguda o falta de función intestinal, se puede utilizar fosfato parenteral, pero esto es mucho más peligroso y requiere la monitorización de los niveles de calcio, fosfato y electrolitos cada seis horas, ya que la respuesta es impredecible. No hay consenso sobre el nivel al que debe introducirse el fosfato parenteral, pero hay acuerdo universal en que debe introducirse cuando los niveles de fosfato sérico están por debajo de 0,3 mmol/L. El riesgo es una hipocalcemia grave que puede poner en peligro la vida, o un tratamiento excesivo que provoque hiperfosfatemia e hiperpotasemia. Los pacientes con una función renal deficiente corren un mayor riesgo con el tratamiento intravenoso.

• En la enfermedad celíaca o la enfermedad de Crohn debe tratarse la enfermedad subyacente, pero pueden ser necesarios suplementos de vitamina D.

• Los suplementos orales de fosfato pueden ser beneficiosos en los trastornos genéticos que conducen a la pérdida urinaria de fosfato, aunque no corrigen la anomalía subyacente. Controle el calcio y el fosfato en sangre, la densidad ósea y el crecimiento.

• En la osteomalacia oncogénica, los suplementos de fosfato son útiles hasta que se haya identificado y extirpado el tumor.

• La deficiencia de vitamina D suele tratarse con vitamina D oral, pero en las enfermedades renales graves los riñones pueden ser incapaces de convertir la 24 hidroxivitamina D3 hepática en 1,25 dihidroxivitamina D3, por lo que puede ser necesario administrar esta forma.

• El hiperparatiroidismo requiere la identificación y extirpación del tumor causante.

• Problemas como la dependencia del alcohol y los trastornos alimentarios requieren una intervención adecuada.

• Los síndromes congénitos de pérdida de fosfato requieren una suplementación a largo plazo.

• Para reducir el riesgo de hipofosfatemia, se puede considerar la paratiroidectomía antes de la cirugía de trasplante en pacientes sometidos a trasplante renal o, más recientemente, se ha demostrado que el agente calcimimético cinacalcet mejora los niveles de fosfato.¹³

• Los pacientes con cetoacidosis diabética corren un alto riesgo de desarrollar hipofosfatemia. En la mayoría de los casos es leve y asintomática, y los estudios sugieren que el fosfato parenteral no mejora el resultado clínico. Sin embargo, la hipofosfatemia grave (0,5 mmol/L o menos) justifica el tratamiento parenteral.¹⁴

Complicaciones de la hipofosfatemia

• La hipofosfatemia aguda puede producir convulsiones, delirio, coma o hallazgos neurológicos focales.

• Puede haber insuficiencia cardiaca, rabdomiólisis, hemólisis aguda, disfunción leucocitaria y alteraciones de las pruebas de función hepática.

• La insuficiencia cardiaca, la rabdomiólisis y la hemólisis pueden producir lesión renal aguda.

• La disfunción leucocitaria aumenta la susceptibilidad a las infecciones.

• También pueden presentar disfunción plaquetaria, intolerancia a la glucosa y acidosis metabólica.

• La hipofosfatemia crónica debida a la pérdida de fosfato provoca sobre todo patología ósea.

• En los niños, el raquitismo provoca baja estatura y deformidades óseas con mineralización ósea anormal.

• Los adultos pueden desarrollar osteomalacia con fuertes dolores óseos y fracturas.

Pronóstico

• La corrección de la hipofosfatemia aguda no suele dejar complicaciones a largo plazo, pero la falta de reconocimiento y tratamiento de una situación aguda y grave puede conducir a la muerte.

• El raquitismo hipofosfatémico ligado al cromosoma X y el raquitismo resistente a la vitamina D sólo tienen un tratamiento incompleto y provocan deformidades esqueléticas de por vida.

• Es difícil determinar si la hipofosfatemia aumenta por sí misma la mortalidad, ya que muchos de los pacientes se encuentran en estado crítico por la causa del bajo nivel de fosfato. Estudios prospectivos y retrospectivos han informado de un aumento de la mortalidad de 2 a 4 veces en pacientes hospitalizados con hipofosfatemia grave, debido a sus efectos sobre la estabilidad respiratoria y cardiovascular.¹⁰

Prevención de la hipofosfatemia

Las personas de alto riesgo, como los pacientes en diálisis renal y trasplantados, los que padecen trastornos alimentarios y los pacientes que acaban de someterse a una paratiroidectomía, deben ser controlados y recibir los suplementos orales o parenterales adecuados si es necesario.