Embolia pulmonar

¿Qué es una embolia pulmonar?

Una embolia pulmonar (EP) es una obstrucción en uno de los vasos sanguíneos (arterias) de los pulmones, generalmente causada por un coágulo de sangre. Una EP puede estar en una arteria en el centro del pulmón o en una cercana al borde del pulmón.

El coágulo puede ser grande o pequeño y puede haber más de uno. Si hay síntomas graves, que ocurren con un coágulo grande cerca del centro del pulmón, esto se conoce como una embolia pulmonar masiva, y es muy grave.

Tromboembolismo venoso

La embolia pulmonar (EP) es parte de un grupo de problemas conocidos en conjunto como tromboembolismo venoso (TEV).

Venoso means related to veins. A trombosis is a blockage of a blood vessel by a blood clot (a thrombus). An embolia occurs when part or all of the thrombus dislodges from where it formed and travels in the blood until it becomes stuck in a narrower blood vessel, elsewhere in the body. The thrombus is then called an émbolo.

A trombosis venosa profunda (TVP) is the usual cause of a PE. A DVT occurs in a vein in the leg. DVT is also part of VTE.

Los síntomas dependerán de qué tan grande o pequeño sea el coágulo y de qué tan bien puedan las pulmones de la persona lidiar con él. Las personas frágiles o con enfermedades existentes probablemente tendrán síntomas más graves que alguien que esté en buena forma y saludable. Los síntomas suelen comenzar de repente.

Una PE pequeña puede causar:

• Sin síntomas en absoluto (común).

• Falta de aliento - this can vary in degree from very mild to obvious shortness of breath.

• Dolor en el pecho which is pleuritic, meaning sharp pain felt when breathing in. Often you feel like you can't breathe deeply, as this causes you to catch your breath. This happens because the blood clot may irritate the lining layer (pleura) around the lung. Shallow breathing is more comfortable.

• Tos con sangre (hemoptisis).

• Una temperatura ligeramente elevada (fiebre).

• A frecuencia cardíaca rápida (tachycardia).

Una embolia pulmonar masiva o muchos coágulos (múltiples émbolos) pueden causar:

• Dificultad severa para respirar.

• Dolor en el pecho - con una embolia pulmonar grande, el dolor puede sentirse en el centro del pecho, detrás del esternón.

• Sentirse mareado, sentirse mal o un colapso. Esto se debe a que un coágulo de sangre grande interfiere con el corazón y la circulación sanguínea, causando una caída drástica de la presión arterial.

• Rara vez, en casos extremos, una embolia pulmonar masiva puede causar paro cardíaco, donde el corazón deja de bombear debido al coágulo. Esto puede resultar en la muerte, incluso si se intenta la reanimación.

Pueden presentarse síntomas de una TVP, como dolor en la parte posterior de la pantorrilla de la pierna, sensibilidad en los músculos de la pantorrilla o hinchazón de una pierna o pie. La pantorrilla también puede estar caliente y enrojecida.

Una embolia pulmonar masiva se llama así no por el tamaño real del coágulo de sangre (émbolo), sino por la magnitud de su efecto. Una embolia pulmonar es de alto riesgo si causa problemas graves como un colapso o presión arterial baja. Las embolias pulmonares masivas son, por definición, de alto riesgo.

Alrededor de 1 de cada 7 personas con una embolia pulmonar masiva morirá como resultado.

Diagrama de la pierna que muestra las venas y una Trombosis Venosa Profunda

Trombosis venosa profunda (TVP)

En casi todos los casos, la causa es un coágulo de sangre (trombo) que se formó originalmente en una vena profunda (conocida como TVP). Este coágulo viaja a través de la circulación y finalmente queda atrapado en uno de los vasos sanguíneos del pulmón (arterias pulmonares).

El trombo que se ha desprendido ahora se llama émbolo (y por lo tanto puede causar una embolia). La mayoría de las TVP provienen de venas en las piernas o la pelvis. Ocasionalmente, una EP puede originarse en un coágulo de sangre en una vena del brazo, o en un coágulo formado en el corazón.

Otras causas

Rara vez, la obstrucción en el vaso sanguíneo del pulmón puede ser causada por un émbolo que no es un coágulo de sangre. Esto puede ser:

• Material graso de la médula de un hueso roto (si se rompe un hueso grande y largo, como el fémur).

• Material extraño de una inyección impura, por ejemplo, en casos de uso indebido de drogas.

• Líquido amniótico de un embarazo o parto (raro).

• Una burbuja de aire grande en una vena (rara).

• Un pequeño fragmento de material canceroso (tumor) que se ha desprendido de un tumor más grande en el cuerpo.

• Émbolos micóticos - material de un foco de infección por hongos.

Nearly all cases of PE are caused by a DVT (see above). So, people more likely to get a PE are those prone to DVTs. The factores de riesgo para TVP are explained in a separate leaflet.

Algunos factores de riesgo importantes son:

• Inmovilidad.

• Otras enfermedades graves, por ejemplo, cáncer activo.

• Cirugía mayor (especialmente cirugía ginecológica y operaciones en la pelvis y las piernas).

• Condiciones de la sangre que hacen que sea más probable que se formen coágulos (trombofilias)

• Embarazo y las 6 semanas inmediatamente después del parto.

El riesgo de desarrollar una TVP o una EP en el hospital puede reducirse significativamente al levantar al paciente y hacer que camine lo antes posible desde el reposo en cama. También se administran medicamentos para ayudar a prevenir una TVP o una EP a quienes tienen un riesgo particular.

Se estima que aproximadamente 1 de cada 1,000 personas tiene una TVP cada año en el Reino Unido. Si no se trata, aproximadamente 1 de cada 10 personas con una TVP desarrollará una EP. La mitad de todas las personas con una EP la desarrollan cuando están hospitalizadas.

25,000 muertes al año en Inglaterra se deben a coágulos de sangre (embolia pulmonar que ocurre después de una trombosis venosa profunda) que se han desarrollado mientras la persona estaba en el hospital.

El diagnóstico suele sospecharse en función de los síntomas y su historial médico. Por ejemplo, alguien que ha tenido una cirugía mayor, ha estado inmóvil en el hospital y luego presenta dificultad respiratoria repentina, probablemente tenga una embolia pulmonar.

Una mujer embarazada que presenta síntomas y/o signos que sugieren TEP debe ser ingresada rápidamente en el hospital, ya que la TEP durante el embarazo es muy grave y un diagnóstico y tratamiento rápidos son esenciales.

Si no está embarazada, su profesional de la salud puede usar el Wells' score to decide whether admission to hospital is necessary. This assesses your risk of having a PE by looking at whether you have:

• Características clínicas de la TVP.

• Frecuencia cardíaca superior a 100 latidos por minuto.

• ¿Has estado inmóvil durante más de tres días o te has sometido a una cirugía en las últimas cuatro semanas?.

• Trombosis venosa profunda (TVP) o embolia pulmonar (EP) previa.

• Tos con sangre (hemoptisis).

• He estado recibiendo tratamiento contra el cáncer en los últimos seis meses.

• An diagnóstico alternativo is less likely than PE, such as a tensión, neumonía, ataque al corazón o enfermedad por reflujo gastroesofágico.

Si su puntuación es lo suficientemente alta, será necesario que acuda al hospital. Se pueden realizar varias pruebas para ayudar a confirmar el diagnóstico. Estas pueden incluir una o más de las siguientes:

Ecografía de la pierna

A type of ultrasonido llamado Doppler dúplex is used to show blood flow in the leg veins, and any blockage to blood flow. Ultrasound is useful because it is an easy, non-invasive test and may show up a DVT. If a DVT is found, then a PE can be assumed to be the cause of the other symptoms (such as breathlessness or chest pain).

Treatment (with anticoagulant medication - see below) can be started immediately for both the DVT y the suspected PE. The treatment is generally the same for both. Further tests may be unnecessary in this situation.

Sin embargo, si la ecografía es negativa, no se descarta una TVP o una EP, porque algunos coágulos no aparecen en la ecografía. Se necesitarán más pruebas.

La ecografía venosa de compresión de las extremidades inferiores puede ser útil para las mujeres embarazadas en las que la radiación de otras técnicas de imagen puede ser perjudicial.

Prueba de sangre para D-dímero

Esto detecta fragmentos de productos de descomposición de un coágulo de sangre. Cuanto más alto sea el nivel, más probable es que tenga un coágulo en una vena. Desafortunadamente, la prueba puede ser positiva en varias otras situaciones, como si ha tenido una cirugía reciente o si está embarazada. Por lo tanto, una prueba positiva no diagnostica una Trombosis Venosa Profunda (TVP) ni una Embolia Pulmonar (EP).

Sin embargo, la prueba puede indicar qué tan probable es que tenga un coágulo de sangre (el coágulo puede ser una TVP o una EP). Esto puede ayudar a decidir si se necesitan más pruebas.

Un resultado negativo de D-dímero cuando tienes un riesgo bajo de TEV significa que la probabilidad de tener un trombo es extremadamente baja. Sin embargo, si tu riesgo de TEV es alto, una prueba de D-dímero no puede descartar la posibilidad de un trombo y necesitarás otras pruebas.

Ecografía del corazón (ecocardiografía)

An ecocardiograma is useful for people who may have a massive PE, as it can show the effect on the heart. If there is a massive PE then this puts strain on the right-hand side of the heart. It can be done at the bedside.

Escaneo de isótopos y escaneo CTPA

These are specialised scans which look at the circulation in the lung. They are useful, because they can show quite accurately whether or not a PE is present. Consulte la hoja informativa separada llamada Escaneo de radionúclido (isótopo).

La gammagrafía con isótopos también se llama gammagrafía V/Q, o gammagrafía de ventilación/perfusión. La gammagrafía CTPA es un tipo de tomografía computarizada que examina las arterias pulmonares; su nombre completo es angiografía pulmonar por tomografía computarizada. Ambas utilizan rayos X y la CTPA es la prueba más precisa.

V/Q scans are used in some circumstances. For example, if you are allergic to the dye (contrast) used in CTPA scanning, if you have enfermedad renal crónica, o si la CTPA no está disponible.

Pruebas generales

Por lo general, se realizan otras pruebas en el corazón, los pulmones y la sangre. Estas pueden ayudar en el diagnóstico o detectar otras condiciones:

• A trazado del corazón (electrocardiograma, o ECG) is often done. This is to look for any signs of strain on the heart that can occur with a PE. It can also look for any abnormal heart rhythms, such as fibrilación auricular (FA) que puede ocurrir como resultado de una TEP.

• Análisis de sangre to look for signs of a ataque al corazón, infección o inflamación. También se puede realizar una prueba de gases en sangre arterial, que consiste en tomar una muestra de sangre de una arteria en lugar de una vena. Esto se hace para verificar el nivel de oxígeno en la sangre.

• A chest radiografía to look for neumonía u otras afecciones en el pecho.

Esta sección trata sobre la embolia pulmonar debido a un coágulo de sangre, no con las causas raras mencionadas anteriormente. Los principales tratamientos para la embolia pulmonar son:

• Tratamiento anticoagulante.

• Oxígeno administrado en las primeras etapas para ayudar con la dificultad para respirar y los niveles bajos de oxígeno.

Los pacientes que presenten características sugestivas de una embolia pulmonar grande/mayor o que tengan signos preocupantes, como presión arterial baja, ritmo cardíaco acelerado y/o niveles bajos de oxígeno en sangre, deberán ser ingresados en el hospital. Si no se detectan características preocupantes, los pacientes pueden ser evaluados en el hospital y se pueden enviar muestras de sangre para análisis.

Si todavía existe la posibilidad de TEP, es posible que le inyecten heparina de bajo peso molecular (HBPM) y le envíen a casa para que regrese al día siguiente y se le realicen más estudios. Luego volverá para conocer el resultado, donde se decidirá si se detiene el tratamiento o se continúa con más tratamiento y asesoramiento.

Tratamiento anticoagulante (anticoagulantes)

Anticoagulación is often called thinning the blood. However, it does not actually thin the blood. It alters certain chemicals in the blood to stop clots forming so easily. It doesn't dissolve the clot either (as some people incorrectly think). Anticoagulation prevents a PE from getting larger and prevents any new clots from forming. The body's own healing mechanisms can then get to work to break up the clot.

El tratamiento anticoagulante generalmente se inicia de inmediato (tan pronto como se sospecha una embolia pulmonar) para evitar que el coágulo empeore, mientras se esperan los resultados de las pruebas.

Los medicamentos anticoagulantes se presentan en dos formas: inyecciones y tabletas (o jarabe para quienes no pueden tragar tabletas).

Either apixabán o rivaroxaban (tablets) are offered to most people with confirmed PE. If neither apixaban nor rivaroxaban is suitable, low molecular weight heparin (LMWH) is offered for at least five days followed by dabigatran or edoxaban tablets.

Alternativamente, la heparina de bajo peso molecular (HBPM) se toma al mismo tiempo que la warfarina durante al menos cinco días, o hasta que el INR sea estable, seguido solo de warfarina. La warfarina solía ser el tratamiento oral principal (en tabletas o jarabe) antes de que se introdujeran los medicamentos más nuevos mencionados arriba, y algunas personas todavía la toman si la han estado usando durante mucho tiempo.

La heparina (o inyecciones similares llamadas HBPM) es una forma inyectable de anticoagulante. La heparina estándar se administra por vía intravenosa (IV), lo que significa directamente en una vena, generalmente en el brazo. Se utiliza para embolias pulmonares de alto riesgo y también en pacientes con ciertos problemas médicos, como enfermedad renal crónica. La HBPM se inyecta en la piel del abdomen inferior. Existen diferentes marcas de inyección de heparina; las más comunes que puede ver son Clexane® y Fragmin®.

Nota: La heparina de bajo peso molecular (HBPM) también se utiliza, en dosis menores, para intentar prevenir la TEV (embolia pulmonar y trombosis venosa profunda) en pacientes hospitalizados, especialmente aquellos que están sometiéndose a, o que han tenido, una cirugía mayor.

Warfarina is available as a tablet or syrup.

Outside the UK, other medicines may be used which are similar to warfarin. They all belong to the group known as oral anticoagulants.

El tratamiento anticoagulante se continúa hasta tres meses después de una embolia pulmonar en la mayoría de los casos. A veces se recomienda un tratamiento más prolongado, especialmente si existe un alto riesgo de una nueva embolia. Su clínica de anticoagulación o su médico podrán asesorarle más. Si está embarazada, se pueden usar inyecciones regulares de heparina en lugar de tabletas de warfarina. Esto se debe a que la warfarina puede potencialmente causar daño (malformaciones congénitas) al bebé no nacido. Los nuevos anticoagulantes tampoco son adecuados durante el embarazo.

Tratamiento de apoyo

Esto significa un tratamiento para ayudar al cuerpo a afrontar los efectos de la PE.

• Oxígeno para reducir la dificultad para respirar.

• En algunos casos, se administran líquidos intravenosos para apoyar la circulación.

• Se requiere una supervisión cercana y posiblemente cuidados intensivos si el paciente está mal o tiene una embolia pulmonar masiva.

Estos pueden usarse para tratar una embolia pulmonar de alto riesgo o masiva donde el paciente está muy grave, o cuando no se puede administrar tratamiento anticoagulante.

Inyección disolvente de coágulos (trombolisis)

This is medication given to help dissolve the blood clot. Alteplase is the medication usually used; streptokinase or urokinase are alternatives. They are more powerful than the anticoagulant treatments heparin and warfarin, described above. However, there is a greater risk of side-effects such as unwanted bleeding. Unwanted bleeding would include bleeding into the brain (intracerebral haemorrhage) - this is a type of accidente cerebrovascular.

Filtros

Estos pueden usarse para detener que los coágulos de sangre lleguen a los pulmones. El filtro se coloca en una vena grande llamada vena cava inferior (VCI). El filtro se inserta mediante un tubo delgado, que se introduce en una vena grande y luego se desplaza por la vena hasta la posición correcta. Este procedimiento no requiere anestesia y se puede realizar en la cama del paciente.

Los filtros son útiles si el tratamiento anticoagulante por sí solo es insuficiente, o para pacientes que por alguna razón no pueden recibir tratamiento anticoagulante.

Cirugía (embolectomía)

En algunos casos, puede ser posible eliminar el émbolo mediante cirugía. Esto se llama embolectomía. Es una operación importante porque implica cirugía en el interior del pecho, cerca del corazón. Requiere un hospital especializado y un equipo quirúrgico. Generalmente se considera como una última opción para pacientes muy graves. La operación conlleva un riesgo significativo de muerte. Sin embargo, solo se consideraría como una opción si tuviera una embolia pulmonar masiva que, por sí misma, presentaba un alto riesgo de muerte si no se trataba.

La cirugía también puede usarse en lugar del tratamiento anticoagulante o disolvente de coágulos, para los pacientes que no puedan recibir esos tratamientos. Esto generalmente se debe a que tenían un alto riesgo de sangrado.

El bypass cardíaco-pulmonar (soporte vital extracorpóreo) se ha utilizado (rara vez) en algunos casos para tratar una embolia pulmonar masiva.

Tratamiento del coágulo mediante un tubo fino (catéter)

Este tipo de tratamiento se llama embolectomía por catéter o fragmentación del coágulo con catéter. Consiste en introducir un catéter a través de los vasos sanguíneos hasta llegar al coágulo en el pulmón. Una vez alcanzado el coágulo, puede ser posible extraerlo o descomponerlo (fragmentarlo) mediante un tratamiento administrado a través del tubo. Este es un tratamiento altamente especializado y, por lo tanto, solo está disponible en ciertos hospitales.

Existe un riesgo aumentado de TEVP en cualquier etapa del embarazo hasta seis semanas después del parto. Cualquier síntoma de Trombosis Venosa Profunda o de Embolismo Pulmonar en una mujer embarazada o en período postnatal debe tomarse en serio e investigarse de inmediato.

El tratamiento durante el embarazo es con inyecciones de heparina rather than warfarin or other tablets. This is because warfarin can potentially cause harm (birth defects) to the unborn child. For a massive PE where the patient is unwell, any of the additional treatments listed above may be used.

El tratamiento durante el embarazo se continúa hasta tres meses después del embolismo o hasta seis semanas después del parto, lo que sea más largo.

Después del parto, se puede comenzar con warfarina en lugar de heparina, una vez que la hemorragia del parto se haya estabilizado.

La heparina y la warfarina pueden ser tomadas por madres que amamantan. Si está tomando warfarina y amamantando, es recomendable asegurarse de que el bebé haya recibido su inyección rutinaria de vitamina K. Esto se debe a que la vitamina K ayuda a contrarrestar los efectos de la warfarina. (En el Reino Unido, a todos los bebés se les administra rutinariamente una inyección de vitamina K al nacer, a menos que los padres se opongan. La vitamina K ayuda a prevenir problemas de coagulación en los recién nacidos, independientemente de si la madre está en tratamiento.)

El apixabán y el rivaroxabán no son adecuados para tomar durante la lactancia.

La mayoría de las personas con una embolia pulmonar se tratan con éxito y no presentan complicaciones. Sin embargo, existen algunas complicaciones graves posibles, entre ellas:

• Colapso: debido a los efectos del coágulo de sangre en el corazón y la circulación. Esto puede causar un paro cardíaco en el que el corazón se detiene y puede ser fatal.

• The PE can cause a strain on the heart. This may lead to a condition called insuficiencia cardíaca, donde el corazón bombea con menos fuerza de lo normal.

• Los coágulos de sangre pueden volver a ocurrir más adelante (conocido como embolia pulmonar recurrente). El tratamiento anticoagulante ayuda a prevenirlo.

• Complications due to treatment. The anticoagulant treatment can have side-effects. The main one is bleeding elsewhere in the body - for example, from a úlcera de estómago. Aproximadamente 3 de cada 100 pacientes experimentarán un sangrado importante debido al tratamiento anticoagulante para una embolia pulmonar. Por lo general, este tipo de sangrado puede tratarse con éxito. Este tipo de sangrado puede (rara vez) ser fatal (en aproximadamente 3 de cada 1,000 casos de embolia pulmonar). Sin embargo, casi siempre es más seguro seguir con el tratamiento anticoagulante que no hacerlo, para prevenir otra embolia pulmonar que podría ser grave.
  

• Si hay embolias pulmonares pequeñas repetidas, pueden (rara vez) contribuir a una condición en la que hay alta presión en los vasos sanguíneos de los pulmones (llamada hipertensión pulmonar primaria).

Esto depende del tipo de TEV y de si hay otros problemas médicos.

Si una embolia pulmonar se trata rápidamente, el pronóstico es bueno y la mayoría de las personas pueden recuperarse completamente.

Las perspectivas son peores si existe una enfermedad grave preexistente que contribuyó a causar la embolia, por ejemplo, cáncer avanzado. Una embolia pulmonar masiva es más difícil de tratar y pone en peligro la vida.

Una embolia pulmonar es una condición grave y puede tener un alto riesgo de muerte, pero esto se reduce significativamente con un tratamiento temprano en el hospital.

El momento más peligroso para complicaciones o muerte es en las primeras horas después de que ocurre la embolia. Además, existe un alto riesgo de que ocurra otra embolia pulmonar en las seis semanas siguientes a la primera. Por eso, el tratamiento se necesita de inmediato y se continúa durante aproximadamente tres meses.

This involves prevenir una TVP.

Las personas que se someten a una cirugía mayor deben ser evaluadas por su riesgo de TVP, y las personas con alto riesgo de TVP pueden necesitar dosis preventivas (profilácticas) de heparina u otro medicamento similar antes y después de la cirugía. También son posibles otras medidas preventivas durante la hospitalización.