Infecciones prenatales y sus consecuencias

Algunas infecciones maternas pueden tener graves consecuencias a largo plazo para el feto, mientras que otras son inocuas. Algunas pueden ser asintomáticas durante el embarazo y pasar desapercibidas.

Cribado de enfermedades infecciosas en el embarazo (IDPS)¹

Actualmente, el programa IDPS realiza pruebas de detección del VIH, la hepatitis B y la sífilis.

Se recomienda repetir las pruebas si se trata de individuos:

• Cambiar de pareja sexual.

• Inyectarse drogas.

• Eres trabajadora sexual.

• Tener una pareja infectada.

• Tener una pareja sexualmente activa con otra persona.

• Se le diagnostica una infección de transmisión sexual (ITS).

Erupción vírica en el embarazo¹

La Agencia de Seguridad Sanitaria del Reino Unido ha elaborado orientaciones sobre la investigación, el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades víricas o la exposición a enfermedades víricas eruptivas durante el embarazo. Las infecciones víricas que suelen cursar con erupción cutánea generalizada en el Reino Unido son:

• Parvovirus B19.

• Sarampión.

• Rubéola.

• Varicela.

• Virus del herpes humano 6 y 7 (VHH-6 y VHH-7).

• Enterovirus.

El citomegalovirus (CMV), el virus de Epstein-Barr (EBV) y el coronavirus (COVID-19) rara vez se presentan como una enfermedad eruptiva, pero deben incluirse como diagnósticos diferenciales.

Rubéola²

La rubéola es una infección vírica que provoca una erupción rosada, con inflamación de los ganglios linfáticos detrás de las orejas y en la parte posterior de la cabeza. Hay síntomas constitucionales leves y ocasionalmente dolor articular en adultos.

Consecuencias

Si la rubéola se contrae en las primeras 11 semanas de embarazo, hay un 90% de probabilidades de que el feto se vea afectado. Durante las semanas 11-16, el riesgo disminuye al 20%. En las semanas 16-20 hay un ligero riesgo de sordera y, después, no aumenta el riesgo.

Los defectos fetales asociados al síndrome de rubéola fetal incluyen:

• Discapacidad general de aprendizaje.

• Cataratas.

• Sordera.

• Defectos cardíacos.

• Retraso del crecimiento intrauterino.

• Inflamación del cerebro, el hígado, los pulmones y la médula ósea.

Gestión³

• En caso de erupción similar a la rubéola, realizar una prueba de detección de rubéola y parvovirus B19 (incluso si se informa de que es inmune); analizar el suero para IgG e IgM y repetir si los resultados son equívocos o según aconseje el laboratorio. Los niveles elevados sugieren una infección reciente (consultar a un virólogo).

• La evidencia de infección debe discutirse con la paciente con vistas a considerar la interrupción si está indicada y es apropiada (consultar a un especialista en medicina fetal).

• La prevención se realiza mediante la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola (SPR) en el segundo año de vida más un refuerzo preescolar, con un cribado prenatal de susceptibilidad a la rubéola. Entre 2005 y 2009, 8 de los 13 casos notificados de infección por rubéola durante el embarazo en el Reino Unido correspondieron a mujeres nacidas fuera del país.

La rubéola es una enfermedad de declaración obligatoria en el Reino Unido y debe notificarse a la Unidad de Protección de la Salud local.

Varicela (varicela zóster)

La varicela se caracteriza por fiebre, malestar general y una erupción pruriginosa que evoluciona hacia maculopápulas, que se vuelven vesiculosas y forman costras antes de curarse. El periodo de incubación es de 7-21 días y la enfermedad es infecciosa 48 horas antes de que aparezca la erupción, y continúa siendo infecciosa hasta que las vesículas forman costra (normalmente en los 5-6 días siguientes al inicio de la enfermedad).⁴

Más del 90% de la población embarazada es seropositiva para el anticuerpo IgG de la varicela, por lo que, aunque el contacto con la varicela es frecuente en el embarazo, la infección primaria es infrecuente. Se calcula que complica 3 de cada 1.000 embarazos.⁵

Consecuencias

• En los adultos, la varicela se asocia a una mayor morbilidad: neumonía (10% de las embarazadas), hepatitis y encefalitis.

• También puede causar el síndrome variceloso fetal (SVF), antes conocido como síndrome variceloso congénito o infección varicelosa del recién nacido.

Antes de las 20 semanas de gestación

• La varicela en el primer trimestre no aumenta el riesgo de aborto espontáneo.⁵

• La EVF se caracteriza por una o más de las siguientes características:
  

  • Cicatrización cutánea de distribución dermatológica.

  • Microftalmia, coriorretinitis y cataratas.

  • Hipoplasia de las extremidades.

  • Anomalías neurológicas: p. ej., microcefalia, atrofia cortical, discapacidad intelectual y disfunción de los esfínteres intestinal y vesical.

• El riesgo de SVF si la madre desarrolla varicela es aproximadamente del 0,2% por debajo de las 13 semanas de gestación, y del 2% entre las semanas 13 y 20 de gestación.³

20-36 semanas de gestación

• Esto no parece estar asociado a efectos adversos en el feto.

• Puede presentarse como herpes zóster en los primeros años de vida del lactante.

Después de 36 semanas

• Hasta el 50% de los bebés están infectados y aproximadamente el 23% de ellos desarrollan varicela clínica a pesar de los altos títulos de anticuerpos maternos adquiridos pasivamente.

• La varicela más grave se produce si el bebé nace en los siete días siguientes a la aparición de la erupción de la madre.

Gestión⁴

De la exposición a la varicela:

• Determinar si la madre es inmune. Se puede suponer inmunidad si hay antecedentes de varicela o herpes zóster.

• En caso de duda, solicite urgentemente los niveles de anticuerpos (anticuerpos IgG varicela-zóster).

• Póngase en contacto con el servicio local de microbiología para obtener asesoramiento y acelerar la obtención de resultados.

• Puede estar indicada la inmunoglobulina varicela-zóster (VZIG).

De la varicela en el embarazo:

• Buscar urgentemente asesoramiento obstétrico especializado sobre la necesidad de asesoramiento sobre el riesgo de complicaciones fetales, el tratamiento antivírico y el seguimiento.

• La VZIG no tiene cabida en el tratamiento de la infección establecida.

• Vigilar estrechamente al paciente para detectar complicaciones.

• Admitir si alguno de:

  • Síntomas respiratorios.

  • Síntomas neurológicos distintos de la cefalea.

  • Erupción hemorrágica o hemorragia.

  • Enfermedad grave - por ejemplo, erupción densa.

  • Inmunosupresión significativa, incluidos corticosteroides sistémicos en los tres meses anteriores.

Citomegalovirus⁶

El citomegalovirus (CMV ) es una infección vírica frecuente, que suele ser leve o asintomática en individuos sanos. Puede causar una enfermedad febril o tener complicaciones. El CMV congénito es la infección adquirida de forma congénita más frecuente en los lactantes. Es la principal causa infecciosa de malformación congénita e hipoacusia neurosensorial no genética en niños. El CMV puede transmitirse a través de la lactancia materna, el contacto íntimo, la actividad sexual, la transfusión de sangre y el trasplante de órganos. Los factores de riesgo asociados a la infección por CMV incluyen tener hijos pequeños, especialmente si van a la guardería, y trabajar con niños pequeños.⁷

En las mujeres embarazadas seronegativas, la seroconversión, que representa una infección primaria, se produce en un 1-2% al año. El riesgo de transmisión al feto es de aproximadamente el 32,4% durante una infección primaria, frente al 1,4% en caso de reactivación o reinfección por CMV.

Consecuencias⁸

• Se calcula que el CMV afecta a 1.800 nacimientos al año en Inglaterra y Gales.

• Existe un riesgo del 30-40% de transmisión intrauterina, y del 20-25% de secuelas postnatales si el feto se ha infectado. Como hay muchas probabilidades de que el bebé salga ileso, no se suele aconsejar la interrupción del embarazo.

• El diagnóstico puede hacerse prenatalmente mediante amniocentesis al menos siete semanas después de la infección y después de 21 semanas de gestación. Si se confirma la infección, se realizan ecografías periódicas para vigilar la aparición de complicaciones.

• El efecto sobre el feto es más grave por una infección primaria.

• Los efectos sobre el feto o el neonato incluyen:
  

  • Retraso del crecimiento intrauterino y bajo peso al nacer.

  • Hepatoesplenomegalia.

  • Ictericia.

  • Trombocitopenia.

  • Anemia.

  • Hidropesía y ascitis.

  • Petequias y/o púrpura.

  • Microcefalia.

  • Calcificaciones intracraneales.

  • Coroidorretinitis.

  • Sordera.

  • Defectos del habla.

  • Problemas generales de aprendizaje, que pueden aparecer más tarde.

  • Retraso psicomotor.

  • Discapacidad visual.

• Al nacer, los bebés pueden parecer normales, pero los defectos auditivos y la discapacidad intelectual pueden manifestarse más adelante.

Gestión

• No existe una terapia eficaz.

• La vacunación está en fase de desarrollo.

• Las pruebas de anticuerpos IgG pueden confirmar la infección primaria por CMV y en algunas partes de Europa y en Israel se realiza un cribado prenatal rutinario.

• La eficacia de los antivirales está pendiente de confirmación.

• La prevención es la estrategia más importante, y se ha demostrado que educar a las embarazadas en medidas higiénicas reduce las tasas de seroconversión, por lo que se recomienda. Entre ellas se incluyen:

  • Lavarse bien las manos después de cambiar pañales, dar de comer a un niño o limpiarle la cara o manipular juguetes infantiles.

  • No compartir alimentos ni utensilios con un niño pequeño.

  • Evitar besar al niño en la boca o cerca de ella.

Parvovirus B19³

El parvovirus B19 es un virus frecuente, y se calcula que entre el 50% y el 60% de los adultos han contraído la infección. La infección por parvovirus B19 se manifiesta de diversas formas:

• Enfermedad febril leve.

• Eritema infeccioso (enfermedad de las mejillas abofeteadas, quinta enfermedad).

• Erupción generalizada similar a la rubéola.

• Artropatía.

Deben realizarse pruebas de IgM e IgG de parvovirus si hay sospecha de exposición o infección. Debe solicitarse asesoramiento especializado.

Consecuencias

• La infección en las primeras 20 semanas de embarazo conlleva un aumento del 9% del riesgo de muerte intrauterina, y un 3% de riesgo de hidropesía fetal. De ellas, el 50% fallece. La transfusión intrauterina para el tratamiento de la anemia fetal reduce la tasa de mortalidad.

• Estos acontecimientos suelen producirse entre 3 y 5 semanas después del inicio de la infección materna.

• Por lo general, el neonato no se ve afectado. En muy raras ocasiones se han descrito anomalías congénitas permanentes y anemia.

Gestión

• Tras el diagnóstico, debe buscarse asesoramiento especializado, incluida la necesidad de realizar ecografías seriadas y evaluaciones Doppler; se ha demostrado que la transfusión intrauterina mejora el resultado de la hidropesía fetal.

Sarampión³

El sarampión se hizo poco frecuente en el Reino Unido con la introducción de la vacuna triple vírica; sin embargo, la incidencia ha aumentado en los últimos años, debido a la menor aceptación de la vacuna tras la cobertura adversa en los medios de comunicación.

Las características clínicas incluyen una erupción maculopapular diseminada, coriza y conjuntivitis. Las complicaciones incluyen neumonía, otitis media y encefalitis.

Consecuencias

El sarampión es poco frecuente en el embarazo, pero puede asociarse a:

• Mayor riesgo de morbilidad materna.

• Muerte intrauterina o parto prematuro.

• En raras ocasiones, panencefalitis esclerosante subaguda neonatal (SSPE).

Gestión

• Si se sospecha exposición y no hay antecedentes de vacunación o inmunidad contra el sarampión, se aconseja realizar pruebas de IgG contra el sarampión.

• Si no se detecta, puede administrarse inmunoglobulina humana normal (HNIG). Esto no previene el sarampión, pero puede atenuar la enfermedad.

• Se desconoce si la HNIG protege contra la muerte intrauterina o el parto prematuro.

Toxoplasmosis⁹

La toxoplasmosis se debe a la infección por el parásito Toxoplasma gondii, cuyo huésped definitivo es el gato.

La infección primaria por toxoplasmosis suele ser subclínica; sin embargo, puede haber una enfermedad inespecífica (fatiga, cefaleas, dolores musculares, fiebre baja) o una linfadenopatía aislada. Puede confirmarse mediante pruebas serológicas y la presencia de propagación intrauterina comprobada mediante amniocentesis.

Consecuencias

El mayor riesgo de transmisión se da en el tercer trimestre; sin embargo, las consecuencias son más graves si se adquiere en el primer trimestre. Existen muchas formas diferentes de presentación:

• Enfermedad sistémica del neonato:
  

  • Erupción.

  • Ictericia.

  • Púrpura trombocitopénica.

  • Hepatoesplenomegalia.

  • Neumonía.

  • Uveítis progresiva.

• Enfermedad neurológica:
  

  • Hidrocefalia debida a una estenosis del conducto de Sylvius que requiere una derivación.

  • Microcefalia.

  • Microftalmia.

  • Retinocoroiditis.

  • Calcificación cerebral.

• Enfermedad leve: una pequeña zona de retinocoroiditis o una ligera calcificación cerebral sin signos de daño cerebral.

• Subclínica.

• Recidivante: la retinocoroiditis en brotes puede producirse a cualquier edad, en la mayoría de los casos en una retina previamente intacta.

Gestión

Esto lo hace un especialista. La espiramicina se utiliza durante todo el embarazo para la profilaxis fetal, con exámenes ecográficos regulares del feto. Cuando se confirma la infección, se utiliza pirimetamina, sulfadiazina y ácido folínico.

Infección pélvica¹⁰

La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) incluye las infecciones del tracto genital superior y suele estar causada por infecciones de transmisión sexual. Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae se han identificado como agentes causales, pero sólo representan una cuarta parte de los casos en el Reino Unido. También pueden estar implicados Gardnerella vaginalis, anaerobios y otros organismos.

La EPI cursa con dolor y sensibilidad en el bajo vientre. También puede cursar con dispareunia, hemorragias vaginales anormales y/o flujo. Muchos casos son asintomáticos.

Consecuencias

• La EPI se asocia a un aumento de los partos prematuros y de la morbilidad materna y fetal.

• La oftalmia neonatal, que puede poner en peligro la vista, también puede transmitirse.

Gestión

Las mujeres embarazadas con IDP deben ser ingresadas para recibir antibióticos intravenosos (IV), debido al aumento de la morbilidad tanto materna como fetal:

• Ninguno de los regímenes antibióticos basados en la evidencia ha demostrado su seguridad en el embarazo. Los beneficios pueden ser mayores que los riesgos.

• La ceftriaxona no se ha estudiado específicamente durante el embarazo. Sin embargo, se considera que el riesgo asociado al uso de cefalosporinas durante el embarazo es bajo y, aunque los datos son limitados para agentes individuales como la ceftriaxona, las cefalosporinas como clase se consideran una elección adecuada durante el embarazo.

• La doxiciclina está contraindicada más allá de la 15ª semana de gestación porque, a partir de la 16ª semana de embarazo, provoca la decoloración de dientes y huesos e inhibe el crecimiento óseo. Sin embargo, puede utilizarse en el primer trimestre. El uso inadvertido de tetraciclinas en el primer trimestre es frecuente y no se ha asociado a un mayor riesgo de malformaciones congénitas.

• El metronidazol se utiliza clínicamente desde hace mucho tiempo; la experiencia sugiere que no es teratogénico en humanos.

• Los datos sobre la exposición durante el embarazo a la ofloxacina son limitados.

• Existen menos datos publicados sobre el uso de azitromicina en lugar de eritromicina durante el embarazo y la lactancia. Los escasos datos publicados no demuestran un aumento del riesgo de malformaciones congénitas tras la exposición a la azitromicina en el embarazo humano.

• Las directrices actuales de la Asociación Británica para la Salud Sexual y el VIH (BASHH) sugieren seguir la política antibiótica local teniendo en cuenta las sensibilidades antibióticas locales, pero posiblemente ceftriaxona más eritromicina +/- metronidazol.

Herpes genital simple¹¹

El herpes genital simple produce parches de pequeñas vesículas llenas de líquido que revientan y forman úlceras poco profundas y dolorosas. La infección inicial va seguida de recurrencias y ambas se presentan como episodios autolimitados. Todos los casos en el embarazo deben remitirse a un especialista en medicina genitourinaria para asesoramiento y pruebas mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) viral.¹²

Consecuencias

• El virus del herpes simple (VHS) en el embarazo puede causar infección en el lactante:

  • Herpes congénito debido a la transmisión de la infección en el útero ; o

  • Infección herpética neonatal que se produce como consecuencia de una infección en el momento del nacimiento.

• El herpes congénito es extremadamente raro. Los informes de casos sugieren que la piel, los ojos y el SNC pueden estar afectados y que puede haber restricción del crecimiento fetal o muerte fetal, pero los datos son contradictorios. El VHS adquirido durante el embarazo no se asocia a anomalías congénitas ni aumenta el riesgo de aborto espontáneo en el primer trimestre.

• El herpes neonatal es muy poco frecuente pero grave, con una elevada morbilidad y mortalidad:

  • El riesgo de consecuencias adversas para el feto es significativamente mayor en la infección primaria por VHS que en la infección recurrente.

  • El mayor riesgo de transmisión se produce cuando se contrae una nueva infección en el tercer trimestre, sobre todo en las seis semanas siguientes al parto.

  • La infección neonatal contraída en el parto o en el posparto puede causar lesiones oculares, cutáneas o bucales, encefalitis por VHS o VHS diseminado con enfermedad multisistémica.

  • El 70% presenta VHS diseminado y/o encefalitis y el 60% de estos lactantes no presenta infección cutánea, bucal u ocular.

  • Con tratamiento antivírico, la mortalidad por enfermedad diseminada es del 30% y por encefalitis sola ronda el 6%. La morbilidad neurológica es del 17% y del 70% respectivamente.

Gestión

El tratamiento depende de si la infección genital por VHS es primaria o recurrente y de la gestación del embarazo.

• El aciclovir oral o IV debe considerarse en la infección primaria en el primer o segundo trimestre. La supresión diaria con aciclovir oral puede utilizarse a partir de las 36 semanas de gestación para reducir las probabilidades de que haya lesiones en el momento del parto y la necesidad de parto por cesárea.

• Cuando el VHS se contrae durante el tercer trimestre, el tratamiento debe continuarse hasta el parto. Aconsejar contactar inmediatamente con el hospital en caso de rotura de membranas o inicio del parto. Debe recomendarse la cesárea, ya que el riesgo de transmisión del VHS es muy elevado (41%). Si las pruebas de anticuerpos VHS confirman posteriormente una infección recurrente, cuando inicialmente se había pensado que se trataba de una infección primaria, la cesárea puede dejar de estar indicada.

• En la infección recurrente por VHS, el riesgo de herpes neonatal es bajo, incluso si las lesiones están presentes en el momento del parto (0-3% para el parto vaginal). El aciclovir puede no ser necesario, pero la supresión diaria con aciclovir oral puede utilizarse a partir de las 36 semanas de gestación. Debe ofrecerse el parto por cesárea, pero la decisión final debe tomarla la mujer.

• Si se produce un episodio primario de herpes genital simple al inicio del parto, debe recomendarse la cesárea. Si no puede evitarse el parto vaginal, deben evitarse la aplicación de electrodos en el cuero cabelludo del feto, la toma de muestras de sangre fetal, la rotura artificial de membranas y/o los partos instrumentales.

Virus de la inmunodeficiencia humana¹³

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) afecta a los linfocitos T, macrófagos y monocitos con el receptor CD4. Ataca al sistema inmunitario, normalmente a lo largo de muchos años, y reduce su eficacia hasta que se produce una enfermedad definitoria de sida. La transmisión del VIH al bebé es un problema importante, sobre todo en los países de renta baja. Actualmente, todas las mujeres embarazadas se someten a pruebas de detección del VIH.

Véase también el artículo sobre Gestión del VIH en el embarazo.

Infecciones urinarias¹⁴

La bacteriuria asintomática es muy frecuente en las mujeres embarazadas debido a la alteración de la dinámica del tracto urinario. Si no se trata, suele evolucionar a una infección del tracto urinario (ITU ), ya sea cistitis aguda (1-2%) y/o pielonefritis. Los síntomas de la cistitis aguda son los mismos que en las mujeres no embarazadas.

Los de la pielonefritis aguda son:

• Pirexia.

• Rigores.

• Dolor de costado.

• Náuseas y vómitos.

• Dolor de cabeza.

• Frecuencia y disuria.

Consecuencias

La IU aumenta el riesgo de pielonefritis y puede incrementar la incidencia de parto prematuro y bajo peso al nacer.

Gestión¹⁵

• En la primera visita prenatal debe realizarse un cribado de la orina para detectar bacteriuria asintomática enviando la orina a cultivo. Si se detecta, debe enviarse una segunda muestra para cultivo.

• Tanto la bacteriuria asintomática como la IU sintomática deben tratarse con antibióticos y debe enviarse un cultivo de orina en cada visita prenatal hasta el parto.

• Consulte las directrices locales (y sensibilidades si se conocen) para la elección del antibiótico. Por lo general, amoxicilina, nitrofurantoína, trimetoprima o cefalexina. Utilizar un ciclo de siete días y comprobar la resolución una semana después de finalizar el tratamiento. Los fabricantes recomiendan evitar el trimetoprim en el primer trimestre debido a un riesgo teratogénico teórico.¹⁶

• Se aconseja el ingreso de las mujeres embarazadas con pielonefritis, debido al riesgo de parto prematuro y de complicaciones renales maternas.

• Si se aísla un estreptococo del grupo B, informar al servicio prenatal para que se pueda ofrecer antibiótico profiláctico durante el parto.

Gripe¹⁷

La gripe es una enfermedad respiratoria aguda debida a la infección por el virus de la gripe. Existen cuatro serotipos: A, B, C y D. La gripe A y B son responsables de la mayoría de las enfermedades clínicas y la gripe A es la causa de los brotes de gripe. Los antígenos de superficie de la gripe A permiten clasificarla en los subtipos H y N.

Consecuencias

• La gripe durante el embarazo puede estar asociada a un aumento de la mortalidad perinatal, prematuridad, menor tamaño neonatal y menor peso al nacer.¹⁸

• Las enfermedades graves derivadas de la gripe son más frecuentes en las mujeres embarazadas. En la pandemia de gripe A H1N1 de 2009, el embarazo se asoció a un mayor riesgo de hospitalización, ingreso en la UCI y muerte.¹⁹

• En las Investigaciones Confidenciales sobre Muertes y Morbilidad Maternas del Reino Unido e Irlanda 2017-19, 2 mujeres murieron de gripe (0,09 por 100.000 maternidades). En 2017-19, un total de 191 mujeres murieron durante o hasta seis semanas después del final del embarazo.²⁰

Gestión²¹

• La vacunación es la forma más eficaz de prevenir la gripe y sus complicaciones, y salvará la vida de madres y bebés.

• Las mujeres embarazadas deben recibir la vacuna antigripal inactivada (no se recomienda la vacuna antigripal viva atenuada).

• La vacunación durante el embarazo proporciona inmunidad pasiva al neonato en los seis primeros meses de vida.

• El uso precoz de antivirales (dentro de las 48 horas del inicio de los síntomas) está indicado si una mujer embarazada presenta signos de gripe. Puede ser necesaria la hospitalización.