Asesoramiento sobre el VIH

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Al principio, muchos médicos de cabecera se mostraban reacios a realizar pruebas del VIH con asesoramiento asociado, por considerarlas complicadas y lentas. Sin embargo, con el tiempo, esta reticencia ha disminuido al darse cuenta de que el asesoramiento "en profundidad" puede sustituirse por una conversación informal a cargo de médicos o enfermeras.¹²

Fondo

En los últimos años se han producido avances significativos en el tratamiento del VIH. Estos avances y los conocimientos actualizados sobre el VIH y la epidemiología de la infección por VIH han servido de base para las directrices sobre asesoramiento y pruebas del VIH.³

Las orientaciones actuales van precedidas de una serie de afirmaciones importantes:

• Con la llegada de nuevos y mejores tratamientos, es posible que la mayoría de las personas seropositivas se mantengan en forma y con buena salud.

• Se estima que alrededor del 34% de los hombres infectados por el VIH y el 29% de las mujeres infectadas por el VIH en el Reino Unido no fueron diagnosticados en 2013. Muchos heterosexuales permanecen sin diagnosticar hasta que los síntomas relacionados con el VIH provocan la realización de las pruebas en una fase avanzada de la enfermedad. El número de personas diagnosticadas tardíamente con un recuento de CD4 inferior a 350 ^{células/mm3ha}disminuido del 57% (4.290/7.350) en 2004 al 42% (2.500/5.960) en 2013. Sin embargo, esto se debe principalmente a un menor número de diagnósticos en personas nacidas en el África subsahariana y no es motivo para la autocomplacencia.⁴
  Por lo tanto, se debe ofrecer a los pacientes la prueba del VIH y animarles a que la acepten en una amplia gama de entornos.

• Debe recomendarse sistemáticamente a los pacientes con enfermedades indicadoras específicas que se sometan a la prueba del VIH.

• Las directrices vigentes recomiendan que los médicos, enfermeras y matronas puedan obtener el consentimiento informado para una prueba del VIH del mismo modo que lo hacen actualmente para cualquier otra investigación médica.³

Epidemiología⁴

• Se calcula que en 2013 había 107.800 personas seropositivas en el Reino Unido, el 24% de las cuales desconocía su infección.

• En 2013 se produjeron 6.000 nuevos diagnósticos en el Reino Unido. Las tasas han ido descendiendo gradualmente desde 2005, en gran parte debido a la disminución del número de diagnósticos notificados entre heterosexuales nacidos en países con alta prevalencia del VIH.

Para más detalles sobre epidemiología, véase el artículo sobre el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

¿A quién debe ofrecerse una prueba?³

A pesar de las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS), existe una falta de consenso sobre la estrategia de pruebas en toda Europa.⁵Sin embargo, en el Reino Unido

• La prueba universal del VIH (en la que se ofrece y recomienda a todas las personas una prueba del VIH de forma rutinaria, pero pueden rechazarla) se recomienda en todos los siguientes casos:
  

  • Clínicas de medicina genitourinaria o salud sexual.

  • Servicios prenatales.

  • Servicios de interrupción del embarazo.

  • Programas de drogodependencia.

  • Servicios sanitarios para los diagnosticados de tuberculosis, hepatitis B, hepatitis C y linfoma.

• La prueba del VIH debe ofrecerse y recomendarse de forma rutinaria a los siguientes pacientes:
  

  • Todos los pacientes que acuden a recibir atención sanitaria en los que el VIH, incluida la infección primaria por VIH, entra en el diagnóstico diferencial (véase el artículo independiente sobre la infección primaria por VIH ).

  • Todos los pacientes diagnosticados de una infección de transmisión sexual.

  • Todas las parejas sexuales de hombres y mujeres que se sabe que son seropositivos.

  • Todos los hombres que han revelado contactos sexuales con otros hombres.

  • Todos los contactos sexuales femeninos de hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH).

  • Todos los pacientes con antecedentes de consumo de drogas inyectables.

  • Todos los hombres y mujeres de los que se sabe que proceden de un país con alta prevalencia del VIH (>1%) - véanse los datos actualizados sobre VIH/SIDA de la OMS en la sección "Lecturas complementarias y referencias", más abajo.

  • Todos los hombres y mujeres que declaran haber mantenido relaciones sexuales en el extranjero o en el Reino Unido con personas procedentes de países con una alta prevalencia del VIH (como se indica más arriba).

• Las pruebas del VIH también deberían realizarse de forma rutinaria en los siguientes grupos, de acuerdo con las orientaciones existentes del Departamento de Salud:
  

  • Donantes de sangre.

  • Pacientes en diálisis.

  • Donantes y receptores de trasplantes de órganos.

  • Miembros del personal con una lesión por pinchazo de aguja.

• La prueba del VIH debe considerarse de forma más amplia cuando exista una prevalencia del VIH particularmente alta en la población local. Deberían consultarse los datos de Public Health England.⁶Si la prevalencia del VIH es superior a 2 por cada 1.000 habitantes, debe ofrecerse la prueba a todos los pacientes registrados. En tales circunstancias, debe considerarse la introducción de la prueba universal del VIH.

¿Con qué frecuencia hay que hacer pruebas?³

Deben repetirse las pruebas para los siguientes casos:

• Todas las personas que han dado negativo en la prueba del VIH pero en las que se ha producido una posible exposición dentro del periodo ventana (el tiempo transcurrido entre la infección y el resultado positivo de la prueba).

• HSH - anualmente (más frecuentemente si hay sospecha clínica de seroconversión o exposición continua de alto riesgo).⁷

• Usuarios de drogas inyectables - anualmente (más frecuentemente si se sospecha clínicamente seroconversión).

• Atención prenatal:
  

  • Si se rechaza la prueba del VIH en el momento de la reserva, debe hacerse una nueva oferta de prueba.

  • Si vuelven a negarse, debe ofrecérseles una tercera prueba a las 36 semanas.

  • A las mujeres que acuden a los servicios por primera vez en trabajo de parto se les debe ofrecer una prueba en el punto de atención (POCT).

  • También se puede considerar la realización de una prueba POCT para el lactante de una mujer que se niega a someterse a la prueba prenatal.

  • En las zonas de mayor seroprevalencia, o cuando existen otros factores de riesgo, se puede ofrecer a las mujeres seronegativas en el momento de la reserva una segunda prueba rutinaria a las 34-36 semanas de gestación.

¿Qué prueba utilizar?

Las pruebas, incluida la confirmación, deben seguir las normas establecidas por la Asociación Británica del VIH.³Todos los centros de cuidados intensivos deberían tener acceso a:

• Resultado urgente de la prueba de detección del VIH en un plazo de ocho horas (definitivamente en un plazo de 24 horas), para proporcionar el mejor apoyo en los incidentes de exposición.

• Resultados de rutina en 72 horas.

En la práctica habitual, existen dos métodos para realizar la prueba del VIH: la venopunción y una prueba de cribado en la que la sangre se envía a un laboratorio para su análisis, o la prueba rápida de detección precoz.

Análisis de sangre

• Los ensayos de primera línea recomendados:
  

  • Las pruebas de cuarta generación, que detectan simultáneamente los anticuerpos del VIH y el antígeno p24, tienen la ventaja de reducir a un mes el tiempo que transcurre entre la infección y la prueba del VIH.

  • La prueba de tercera generación sólo detecta anticuerpos y tiene la desventaja de dar un resultado positivo tras un intervalo más largo (de 6 a 7 semanas).

  
  No todos los laboratorios de cribado primario ofrecen las mejores pruebas de cuarta generación.

• Ensayos cuantitativos del ARN del VIH (pruebas de carga vírica):
  

  • No se recomiendan como pruebas de cribado debido a la posibilidad de resultados falsos positivos. Ofrecen sólo una ventaja marginal sobre los ensayos de cuarta generación para detectar la infección primaria.

Ensayos de confirmación

Los laboratorios que realicen pruebas de detección deberán ser capaces de confirmar anticuerpos y antígenos/ARN. El requisito es para:

• Tres ensayos independientes (capaces de distinguir el VIH-1 del VIH-2).

• Lo ideal sería que estas pruebas se realizaran en el laboratorio principal, pero pueden enviarse a un laboratorio de referencia.

• Todos los nuevos diagnósticos de VIH deben realizarse tras las pruebas de confirmación apropiadas y tras analizar una segunda muestra.

POCT

• Esta prueba ofrece la ventaja de obtener en cuestión de minutos un resultado a partir de un pinchazo en el dedo o de un frotis bucal.

• Las pruebas tienen ventajas de facilidad de uso cuando la venopunción no es posible, pero éstas deben sopesarse con las desventajas de una prueba que tiene una especificidad y sensibilidad reducidas (en comparación con las pruebas de laboratorio de cuarta generación).

• Todos los resultados positivos deben confirmarse mediante pruebas serológicas (ya que habrá falsos positivos).

• POCT se recomienda sólo en:

  • Entornos clínicos en los que se requiere una rápida realización de las pruebas.

  • Centros de ensayo comunitarios.

  • Pruebas urgentes en la fuente en casos de incidentes de exposición.

  • Circunstancias en las que se rechaza la venopunción.

Kits de pruebas caseras

Actualmente se pueden adquirir kits de pruebas caseras, cuyo uso se legalizó en el Reino Unido en 2013. Sin embargo, existen dudas sobre su fiabilidad y es aconsejable confirmar los resultados (tanto positivos como negativos) concertando una prueba con un profesional sanitario.

Debate previo a la prueba

El objetivo principal de la conversación previa a la prueba es establecer el consentimiento informado para la prueba del VIH. El asesoramiento prolongado previo a la prueba del VIH no es un requisito rutinario.

¿Es aconsejable recibir más asesoramiento?

Algunos ejemplos son:

• Un paciente que rechaza la prueba:
  

  • Explore para asegurarse de que las razones son válidas y las creencias correctas.

• En caso de denegación por implicaciones para el seguro o la persecución penal. Una vez más, esto requiere un análisis más detallado para garantizar que las razones son válidas y correctas. Por ejemplo:
  

  • Implicaciones para el seguro:
    

    • El código deontológico de 1994 de la Asociación de Aseguradoras Británicas (ABI) establece que no deben formularse preguntas sobre si una persona se ha sometido alguna vez a la prueba del VIH o si el resultado ha sido negativo.

    • No obstante, los solicitantes deben declarar cualquier resultado positivo si se les pregunta (como ocurre con cualquier otra afección médica).

  • Enjuiciamiento penal por transmisión:
    

    • La preocupación por esta cuestión no debe ser un obstáculo para someterse a las pruebas.

    • Ha habido varios procesamientos de personas en virtud de la Ley de delitos contra la persona de 1861 por transmisión imprudente del VIH. Esto ha incluido el procesamiento de una persona que no se había sometido a la prueba del VIH. Es posible que otras personas necesiten una orientación más detallada sobre las implicaciones jurídicas de esta situación.

Documentación

Al igual que en cualquier otra investigación, en las notas debe anotarse lo siguiente:

• La oferta de una prueba del VIH, junto con cualquier conversación o información escrita pertinente.

• Los motivos para negarse a someterse a una prueba, que deben documentarse.

El consentimiento por escrito es innecesario y puede desincentivar las pruebas del VIH al excepcionalizarlas.

Debate posterior a la prueba

Es primordial dar instrucciones claras sobre cómo recibirá el paciente el resultado, prestando especial atención a cómo se le comunicará un resultado positivo. Las disposiciones deben discutirse y acordarse siempre con el paciente en el momento de la prueba.

¿En persona o por escrito?

Organizar la entrega en persona de los resultados de la prueba del VIH a los pacientes:

• Probabilidad de obtener un resultado seropositivo.

• Con enfermedad mental o riesgo de suicidio.

• Para quienes el inglés es una segunda lengua.

• Menores de 16 años.

• Que pueden ser muy ansiosos o vulnerables.

• En el hospital.

Charla posterior a la prueba para las personas que dan negativo en la prueba del VIH

Charla posterior a la prueba para personas seropositivas

No asistencia para obtener resultados positivos

Se recomienda:

• Disponer de un proceso de retirada acordado en caso de que no se obtenga un resultado positivo (como ocurre con cualquier otra afección médica).

• Es responsabilidad del profesional sanitario que solicita la prueba asegurarse de que todos los resultados de las investigaciones solicitadas se reciban y se actúe en consecuencia.

• Si los intentos de ponerse en contacto con el paciente son infructuosos, se debe pedir consejo al equipo local de GUM/VIH.

Escasa aceptación de las pruebas

En la actualidad, el diagnóstico precoz del VIH mejora claramente el pronóstico. El diagnóstico precoz beneficia tanto al individuo como a la comunidad. El número de diagnósticos tardíos se ha reducido del 57% en 2004 al 42% en 2013. El grupo más representado en esta categoría fue el de los heterosexuales mayores de 50 años.⁴

Se espera que la divulgación de la importancia del diagnóstico precoz y el acceso más fácil a las pruebas (por ejemplo, mejorando la fiabilidad de los kits de pruebas caseras) ayuden a aumentar aún más la aceptación.⁸

Casos especiales

Hay algunos casos especiales que merecen ser debatidos o comentados:

Embarazo

La realización de pruebas durante el embarazo plantea cuestiones adicionales.⁹¹⁰Actualmente se recomienda de forma rutinaria.¹¹

Para más detalles, véase el artículo independiente Gestión del VIH en el embarazo.

PEP

Véase el artículo sobre profilaxis posterior a la exposición al VIH.

Bebés y niños pequeños³

Esto plantea cuestiones adicionales sobre el consentimiento y puede plantear problemas adicionales con el asesoramiento posterior a la prueba.¹²¹³Debe considerarse la posibilidad de realizar la prueba del VIH a los siguientes lactantes y niños:

• La madre tiene VIH o puede haber muerto de una enfermedad asociada al VIH.

• Los nacidos de madres con VIH durante el embarazo.

• Los nacidos de madres que se han negado a someterse a la prueba del VIH durante el embarazo.

• Los que se presenten para acogida/adopción en los que exista algún riesgo de infección.

• Los recién llegados al Reino Unido procedentes de zonas de alta prevalencia.

• Aquellos con signos y síntomas compatibles con un diagnóstico de VIH.

• Los sometidos a pruebas de detección de inmunodeficiencias congénitas.

• En circunstancias de PEP.

• En los casos en que haya habido abusos sexuales.

Véase el artículo separado VIH congénito y sida infantil.

Pruebas en las que el paciente carece de capacidad para dar su consentimiento

Esto incluye, por ejemplo, cuando el paciente está inconsciente. Para más detalles, véase el apéndice 4 de la guía.³

Negación y propagación del síndrome de inmunodeficiencia adquirida

La ignorancia y la negación son importantes factores que contribuyen a la propagación del VIH en África y en otros lugares.

A nivel nacional, a los dirigentes no les gusta admitir que su país tiene un problema. Incluso el gran Nelson Mandela negó el problema cuando era presidente de Sudáfrica, pero reconoció su error y dedicó mucho tiempo y energía a promover la concienciación sobre la enfermedad que tanto asoló su país. Sin embargo, le sucedió el presidente Mbeki, que negó que el VIH fuera la causa del sida. El actual presidente, Jacob Zuma, también ha sido objeto de críticas, pero en su defensa su gobierno ha dado prioridad al tratamiento del VIH y a la prevención de nuevas infecciones.¹⁴

La Iglesia católica romana ha sido duramente criticada por su política en materia de preservativos y anticoncepción. Cuando el Papa Francisco fue elegido en 2013, hubo indicios de que la postura de la Iglesia podría suavizarse, pero sus recientes comentarios en una gira por Tailandia han sugerido un endurecimiento de su actitud.¹⁵¹⁶

Esta infección ha matado a millones de personas y devastado comunidades enteras. Hay que combatirla con educación e información, sobre todo acerca de cómo se propaga y cómo puede reducirse. Esto requiere esfuerzos a nivel mundial y nacional pero, para el individuo, el primer paso debe ser reducir el riesgo de propagación. Necesitamos más pruebas en una fase asintomática para aplicar un tratamiento precoz y evitar la propagación. Los profesionales sanitarios de atención primaria tienen un importante papel que desempeñar a este respecto.¹⁷