Trastornos hemorrágicos

Sinónimos relacionados: diátesis hemorrágica, trastorno de la coagulación, trastorno de la coagulación, coagulopatía, trastorno hemostático

Por trastornos hemorrágicos se entienden generalmente las coagulopatías con reducción de la coagulación de la sangre, pero también engloban los trastornos caracterizados por una función plaquetaria o de las paredes de los vasos sanguíneos anormal que da lugar a un aumento de las hemorragias. Los trastornos hemorrágicos pueden deberse a fallos en distintos niveles del proceso de coagulación. Pueden ir desde afecciones graves y potencialmente mortales, como la hemofilia A, hasta variantes mucho más leves. Algunos síntomas hemorrágicos (por ejemplo, hematomas sin causa aparente, hemorragias nasales y menstruales abundantes) son bastante frecuentes en la población general y existen variaciones fenotípicas incluso entre individuos con problemas hemorrágicos definidos. La investigación de problemas hemorrágicos leves a menudo no permite establecer un diagnóstico.¹

La cascada de la coagulación²

Cuando se lesiona un vaso sanguíneo, entran en juego una serie de reacciones bioquímicas. Esto se ha presentado en el pasado como una "cascada" de coagulación, que describe una serie de reacciones necesarias para lograr la hemostasia mediante el desarrollo de un coágulo, deteniendo su formación en el momento adecuado y facilitando finalmente la disolución del coágulo cuando el vaso ha cicatrizado. La literatura científica se ha orientado hacia el concepto de modelo celular, que guarda más relación con los mecanismos in vivo (véase más adelante).

No obstante, la cascada de la coagulación sigue siendo útil para describir la secuencia de acontecimientos que se producen in vitro y en la que se basan las pruebas de laboratorio de la coagulación.

La mayoría de las proteínas necesarias para la cascada son producidas por el hígado en forma de precursores inactivos (zimógenos) que luego se modifican para convertirse en factores de coagulación. Existen dos vías de activación del sistema de coagulación: una intrínseca y otra extrínseca. La vía intrínseca se activa al entrar en contacto con el colágeno de los vasos sanguíneos dañados (o de cualquier superficie con carga negativa). La vía extrínseca se activa por contacto con el factor tisular de la superficie de las células extravasculares.

Ambas vías terminan en una vía final común: la activación proteolítica de la trombina y la escisión del fibrinógeno para formar un coágulo de fibrina. La vía intrínseca es la principal "protagonista" en este escenario, mientras que la extrínseca actúa como potenciadora.

Coagulación

El modelo celular³

La cascada original propuesta por McFarlane en 1964 se ha desarrollado a lo largo de las décadas siguientes. Un modelo más reciente describe el complejo formado por el factor tisular y el factor VII. Éstos participan en la activación del factor IX, lo que indica que las vías de coagulación intrínseca y extrínseca están vinculadas casi desde el principio. El nuevo modelo de cascada identifica un papel para las células endoteliales y detalla la influencia de los factores del huésped, incluido el papel de la inflamación en la coagulación.

En el modelo celular se identifican tres etapas en las que se prevé que la mayoría de los procesos implicados se produzcan a nivel de la superficie celular:

• Inicio: la lesión tisular expone el factor tisular (FT) al plasma. Las células que expresan FT se encuentran en las paredes de los vasos sanguíneos, pero también puede inducirse en monocitos y micropartículas portadoras de FT derivadas de monocitos y plaquetas.

• Amplificación - pequeñas cantidades de trombina inducen la activación y agregación plaquetaria y promueven la activación de los factores V, VIII y XI en la superficie de las plaquetas.

• Propagación: implica la formación de proteínas (por ejemplo, tenasa, protrombinasa) que terminan en la formación del coágulo de trombina.

Las plaquetas desempeñan tres funciones: control de la generación de trombina, apoyo a la formación de fibrina y regulación de la retracción del coágulo de fibrina. Se ha postulado que diferentes poblaciones de plaquetas, con distintas propiedades de superficie, participan en estas funciones coagulantes.⁴.

Clasificación

Los trastornos hemorrágicos pueden clasificarse como congénitos o adquiridos:

Trastornos hemorrágicos congénitos

• La enfermedad de von Willebrand (vWD) es el trastorno hemorrágico hereditario más frecuente. Suele ser leve, sin hemorragias espontáneas. Se da por igual en hombres y mujeres y está causada por una producción reducida o una anomalía del factor de Von Willebrand (vWF), que promueve la función normal de las plaquetas y estabiliza el factor VIII.

• La hemofilia A (deficiencia del factor VIII) y la hemofilia B (deficiencia del factor IX o enfermedad de Christmas) son los trastornos hemorrágicos congénitos más conocidos, así como ejemplos notables de enfermedades genéticas ligadas al cromosoma X.⁵.

• Otros trastornos hemorrágicos hereditarios que afectan a la vía de la coagulación son mucho menos frecuentes y se heredan de forma autosómica recesiva; por ejemplo, la deficiencia de protrombina (factor II) se da en aproximadamente 1 de cada 2 millones de individuos.

• Trastornos de la función plaquetaria: raros trastornos autosómicos recesivos que afectan a las glicoproteínas de la membrana plaquetaria y causan una adhesión plaquetaria anormal (por ejemplo, síndrome de Bernard-Soulier), agregación (por ejemplo, trombastenia de Glanzmann) o secreción.⁶.

Trastornos adquiridos⁷

• Las enfermedades hepáticas y la cirrosis provocan una reducción de la síntesis de proteínas de la coagulación y trombocitopenia.

• Carencia de vitamina K debida a una deficiencia alimentaria, a una mala absorción gastrointestinal o a la ausencia de bacterias intestinales en la infancia (hemorragia neonatal por carencia de vitamina K).⁸.

• El shock, la sepsis o la neoplasia pueden provocar un aumento de la tendencia hemorrágica, a menudo a través de la vía común final de la coagulopatía intravascular diseminada (CID), en la que se producen simultáneamente trombosis microvascular y hemorragia generalizada debido al consumo masivo de factores de coagulación o al daño de las paredes vasculares (por ejemplo, en la septicemia meningocócica).

• Enfermedad renal: provoca disfunción plaquetaria y reducción de la agregación.

• Autoinmune: autoanticuerpos circulantes contra los factores de coagulación (por ejemplo, en el linfoma y el lupus eritematoso sistémico) o contra las plaquetas (como en la púrpura trombocitopénica inmune).

• Amiloidosis: cuando se produce deficiencia del factor X, así como hiperfibrinólisis e infiltración local de los vasos sanguíneos.

• La carencia de vitamina C provoca el debilitamiento del colágeno y la fragilidad de los vasos sanguíneos, pero también puede causar hemorragias difusas en pacientes quirúrgicos.⁹

• La edad avanzada puede asociarse a venas frágiles.¹⁰

• El uso prolongado de esteroides tiene fama de estar asociado a la hipercoagulabilidad y a una mayor tendencia a las hemorragias. Sin embargo, en un estudio se observó que era probable que este efecto tuviera consecuencias clínicas limitadas.¹¹

Recuerde que algunas enfermedades pueden asociarse tanto a hemorragias como a trombosis; por ejemplo, la policitemia vera y la trombocitemia esencial.¹²

Presentación⁶¹³

Síntomas

• Los hematomas pueden ser espontáneos o recurrentes:
  

  • Los hematomas grandes en las zonas de las extremidades expuestas al sol en los ancianos suelen deberse al daño acumulativo de los vasos ultravioleta en la elastina subyacente y rara vez son significativos.

  • Los hematomas grandes en el tronco son más indicativos de un trastorno hemorrágico.

• Hemorragia prolongada:
  

  • Después de pequeños cortes o abrasiones.

  • Hemorragias nasales que duren >10 minutos a pesar de una compresión adecuada (especialmente en niños).

  • Menorragia grave causante de anemia, con útero normal.

  • Sangrado de las encías sin enfermedad gingival y sin relación con el cepillado.

  • Tras una extracción dental.

  • Hemorragia posparto.

  • Después de inyecciones o intervenciones quirúrgicas.

Infórmese también sobre:

• Medicación actual:
  

  • Incluidos aspirina, clopidogrel, antiinflamatorios no esteroideos, warfarina y otros anticoagulantes.

  • Medicinas complementarias y alternativas - por ejemplo, pastillas de ajo, cardo mariano.¹⁴

  • Recuerde las interacciones farmacológicas entre la warfarina y otros medicamentos que prolongan el cociente internacional normalizado (INR).

• Antecedentes familiares de tendencia hemorrágica.

• Ingesta de alcohol.

• Otros síntomas constitucionales - por ejemplo, malestar, pérdida de peso.

• Antecedentes de trombosis (puede ser indicativo de trombofilia).

• Transfusiones de sangre previas.

• Insuficiencia renal o hepática.

Señales

Buscar sistemáticamente:

• Palidez.

• Sepsis.

• Estado hemodinámico.

• Linfadenopatía o hepatoesplenomegalia.

Compruébalo:

• Piel, paladar y encías para:
  

  • Magulladuras.

  • Petechia (non-blanching haemorrhagic spot <2 mm diameter).

  • Púrpura (2-10 mm de diámetro).

  • Equimosis (>10 mm de diámetro).

• Fundi para hemorragias retinianas.

• Articulaciones por hemartrosis.

• Puede ser apropiado un tacto rectal o vaginal.

Comparación de los defectos de los factores de coagulación y de las plaquetas¹⁵

¹⁶

Investigaciones¹¹⁷

• Hemograma y recuento de plaquetas: puede detectar leucemia, linfoma, trombocitopenia o plaquetas anormales.

• Considerar la comprobación de U&E para excluir uremia causante de un trastorno plaquetario.

• Considerar las pruebas de función hepática para detectar la causa hepática de la deficiencia adquirida del factor de coagulación y el daño relacionado con el alcohol.

• Biopsia de médula ósea.

Un cribado de coagulación suele consistir en la extracción de sangre en una mezcla de citrato, EDTA y frascos de muestras coaguladas. Incluye:

• Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA):
  

  • Mide la vía intrínseca (que incluye los factores I, II, V, VIII, IX, X, XI y XII) y la vía común.

  • Se utiliza una muestra de plasma y se activa la vía intrínseca añadiendo fosfolípido, un activador como el caolín (que actúa como una superficie con carga negativa) e iones de calcio. La formación de complejos de protrombinasa en la superficie del fosfolípido permite la formación de trombina y el consiguiente coágulo. El resultado se indica como el tiempo en segundos de esta reacción.

  • La prueba se utiliza para evaluar la competencia general del sistema de coagulación, como prueba rutinaria para supervisar el tratamiento con heparina y como cribado preoperatorio de tendencias hemorrágicas. También revelará posibles deficiencias del factor de coagulación, como en la hemofilia A y B.

• Tiempo de protrombina (TP):
  

  • Esto evalúa la vía común extrínseca y final de la cascada de la coagulación, por lo que puede detectar la deficiencia de factor I, II, V, VII o X o los efectos de la warfarina.

  • Se realiza añadiendo tromboplastina e iones de calcio a una muestra de plasma. Se mide el tiempo de formación del coágulo.

  • Un tiempo prolongado sugiere la presencia de un inhibidor o una deficiencia de uno o más factores de coagulación, la presencia de warfarina, la existencia de una deficiencia de vitamina K o una disfunción hepática.

  • El INR, utilizado para controlar la warfarina, se obtiene comparando el tiempo de protrombina del paciente con el de una muestra normalizada.

• Prueba del tiempo de coagulación de la trombina:

  • Mide el índice de formación de coágulos de un paciente en comparación con un control de plasma normal. Primero se retiran las plaquetas del plasma y se añade una cantidad estándar de trombina.

  • La prueba se utiliza en el diagnóstico de la CID y otras afecciones que pueden afectar al nivel de fibrinógeno, como las enfermedades hepáticas.

• Tromboelastometría:

  • Por lo general, este aspecto no forma parte del examen convencional, pero cada vez se reconoce más su importancia en situaciones de emergencia.¹⁸.

  • Puede ayudar a diferenciar entre la pérdida de sangre quirúrgica o traumática y la coagulopatía, y su uso puede orientar la utilización del tratamiento hemostático.

Si todas las pruebas anteriores son normales, se habrá excluido la gran mayoría de los trastornos hemostáticos comunes. Sin embargo, si los síntomas persisten y/o hay indicios de antecedentes familiares, los pacientes deben ser remitidos a un hematólogo para que les realice más pruebas, que pueden incluir:

• El analizador de la función plaquetaria (PFA), que ha sustituido en gran medida a la prueba del tiempo de hemorragia in vivo (véase más adelante), aunque no es específico ni predictivo de ningún trastorno en particular y deben tenerse en cuenta sus limitaciones.¹⁹²⁰

• Tiempo de hemorragia: evalúa la interacción entre las plaquetas y las paredes vasculares. Se utiliza una lanceta con resorte normalizada para hacer un pequeño corte en el antebrazo del paciente y, a continuación, se mide el tiempo que tarda en detenerse la hemorragia. La prueba no es útil como prueba de cribado, ya que tiene un alto porcentaje de falsos positivos. A veces se utiliza en la investigación de la vWD, aunque ha sido sustituida en gran medida por la PFA.

• Fibrinógeno: el nivel puede determinarse mediante un ensayo inmunológico o funcional. Suele realizarse cuando las pruebas de cribado APTT o PT se prolongan. Los principales trastornos detectados son la afibrinogenemia o hipofibrinogenemia (debida a la ausencia o a un bajo nivel de producción de fibrinógeno) y la disfibrinogenemia (debida a una alteración molecular del fibrinógeno, que provoca una función deficiente). Las diferencias en el nivel de fibrinógeno medido por los dos métodos son indicativas de disfibrinogenemia.¹

• Ensayos de factores específicos: factores VIII o IX para determinar la gravedad de la hemofilia; factor VIII y FvW en la VWD.

• Análisis de genes en busca de defectos genéticos específicos.

Pruebas de hemostasia en trastornos hemorrágicos¹

²¹

Gestión

El tratamiento depende de la enfermedad subyacente; véanse los artículos sobre hemofilia A (deficiencia de factor VIII), hemofilia B (deficiencia de factor IX) y enfermedad de Von Willebrand.

Aunque el carácter ligado al sexo de la hemofilia hace que los afectados sean predominantemente varones, es mucho más probable que las mujeres presenten trastornos hemorrágicos leves debido a las exigencias de la menstruación y el parto. La menorragia puede tratarse con los medios habituales (véase el artículo sobre menorragia ).

Prevención

Las personas con trastornos hemorrágicos hereditarios graves pueden solicitar asesoramiento genético y diagnóstico prenatal²².