Diagnóstico prenatal

El diagnóstico prenatal debe diferenciarse del cribado prenatal rutinario. El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) y el UK National Screening Committee (UK NSC) han establecido normas para la atención prenatal, incluidas las pruebas de cribado que deben ofrecerse a todas las embarazadas.¹²Estas pruebas de cribado no proporcionan un diagnóstico prenatal definitivo, sino que indican el riesgo o la probabilidad de que el feto presente algún problema, por ejemplo, el síndrome de Down. Para confirmar y diagnosticar la anomalía fetal son necesarias otras pruebas diagnósticas.

Por lo tanto, el diagnóstico prenatal se ofrece a todas las mujeres embarazadas con resultados positivos en el cribado prenatal. Sin embargo, a algunas mujeres se les puede ofrecer el diagnóstico prenatal definitivo desde el principio sin necesidad de pruebas de cribado previas; por ejemplo:

• Si existen antecedentes familiares de una enfermedad hereditaria.

• Si han tenido un embarazo anterior con anomalías fetales.

• Si han estado expuestas a enfermedades como la toxoplasmosis o la rubéola durante el embarazo.

• Si han estado expuestas a teratógenos, como determinados fármacos o radiaciones, durante el embarazo.

• Si la mujer padece diabetes mellitus de tipo 1, epilepsia o distrofia miotónica.

El objetivo principal de un diagnóstico prenatal es proporcionar un diagnóstico preciso que permita el mayor abanico posible de opciones informadas a las personas con mayor riesgo de tener hijos con trastornos genéticos o con anomalías congénitas.

Siempre debe obtenerse el consentimiento informado antes del cribado prenatal y las pruebas de diagnóstico prenatal.

Cribado prenatal de anomalías fetales ofrecido a todas las mujeres

En todos los casos de cribado prenatal, la mujer debe estar plenamente informada y comprender las implicaciones de la prueba, ser informada con prontitud del resultado de la misma y ser derivada para un tratamiento posterior y un diagnóstico definitivo si su prueba de cribado es positiva o de alto riesgo.¹La información sobre el cribado prenatal debe facilitarse en un entorno en el que se pueda debatir, y la información facilitada debe ser equilibrada y precisa.

Un diagnóstico prenatal positivo plantea muchas cuestiones éticas y decisiones difíciles para la sociedad en su conjunto, así como para los padres y los médicos.³En las personas con mayor riesgo de tener un bebé con una enfermedad genética, el riesgo debe identificarse y discutirse en profundidad antes del embarazo, así como las opciones de diagnóstico prenatal. Debe proporcionarse asesoramiento genético.

Las siguientes subsecciones cubren las pruebas de cribado prenatal que se ofrecen de forma rutinaria.

Detección de posibles infecciones neonatales

Las pruebas de la hepatitis B, el VIH y la sífilis, así como la susceptibilidad a la rubéola, se ofrecen a todas las mujeres, en cada embarazo, en la reserva prenatal. Esto significa que se puede ofrecer a las mujeres infectadas una intervención prenatal, intraparto y posnatal eficaz para reducir el riesgo de transmisión de madre a hijo.

Detección de la enfermedad hemolítica del recién nacido

El grupo sanguíneo materno y el estado RhD se comprueban en la visita prenatal. También se evalúa la presencia de aloanticuerpos atípicos en los glóbulos rojos en el momento de la reserva y de nuevo a las 28 semanas para detectar la posibilidad de que se desarrolle una enfermedad hemolítica del recién nacido. A todas las mujeres embarazadas no sensibilizadas que son RhD negativo se les ofrece profilaxis prenatal anti-D de rutina.

Detección de la drepanocitosis y la talasemia

Se ofrecen análisis de sangre materna para detectar la enfermedad y el estado de portador y, si es necesario, se realizan análisis de sangre paterna para poder evaluar la probabilidad de que el feto esté afectado.⁴Si ambos progenitores son portadores de una hemoglobinopatía, se ofrecerá un diagnóstico prenatal.

Cribado del síndrome de Down⁵

Las directrices del NICE establecen que debe ofrecerse este cribado a todas las mujeres embarazadas. En Inglaterra y Escocia se realiza mediante la prueba combinada (medición de la translucencia nucal combinada con los marcadores séricos gonadotropina coriónica humana beta y proteína plasmática A asociada al embarazo). Debe ofrecerse entre las 11 semanas 0 días y las 13 semanas 6 días. A las mujeres que reservan demasiado tarde para la prueba combinada se les debe ofrecer una prueba de detección cuádruple en suero hasta las 20 semanas de gestación.

Actualmente, en Gales se ofrece la prueba cuádruple a las mujeres que optan por el cribado del síndrome de Down.

Irlanda del Norte no cuenta con un programa de cribado del síndrome de Down, pero se ofrece una exploración de anomalías fetales en el segundo trimestre.

Véase el artículo sobre el cribado prenatal del síndrome de Down.

Cribado de anomalías fetales¹⁵

La ecografía de anomalías fetales se ofrece a todas las embarazadas del Reino Unido entre las 18 semanas y las 20 semanas y 6 días de gestación. Aunque puede descubrir un gran número de anomalías estructurales, el NSC del Reino Unido ha acordado que sólo se evalúen formalmente, como parte de las normas del programa y del sistema de garantía de calidad, aquellas afecciones que presenten tasas de detección suficientemente altas.

Cumplen este criterio y forman parte del programa actual: la anencefalia, la espina bífida abierta, la gastrosquisis, el síndrome de Edwards y el síndrome de Patau tienen tasas de detección superiores al 90%; el labio leporino, el exomfalos y la agenesia renal bilateral tienen tasas de detección de entre el 70% y el 80%; la hernia diafragmática, las anomalías cardiacas graves y las displasias esqueléticas letales tienen tasas de detección de entre el 50% y el 60%.

La identificación de anomalías in utero permite:

• Elección de la interrupción del embarazo.

• Que los padres se preparen para la discapacidad, el tratamiento, los cuidados paliativos o la interrupción del embarazo.

• Parto controlado en una unidad especializada.

• Tratamiento intrauterino.

Medición de la altura del fondo uterino

La palpación abdominal y la medición de la distancia sínfisis-fundus (altura del fondo uterino) se utilizan para detectar bebés pequeños o grandes para la edad gestacional y para ayudar a detectar polihidramnios u oligohidramnios. Estos resultados pueden sugerir la existencia de un problema subyacente en el feto que requiera más investigaciones y un diagnóstico prenatal definitivo.

Pruebas definitivas de diagnóstico prenatal

Si el resultado de una prueba de cribado prenatal sugiere que el embarazo presenta un riesgo elevado de padecer una enfermedad, se ofrecerá a la mujer una prueba diagnóstica definitiva. A las mujeres que hayan tenido una anomalía fetal previa o que tengan antecedentes familiares de una enfermedad hereditaria se les pueden ofrecer estas pruebas diagnósticas desde el principio.

En función de la enfermedad que se desee detectar, se ofrecen los siguientes tipos de pruebas:

• Análisis bioquímicos: pueden analizarse los niveles de enzimas para detectar errores congénitos del metabolismo. Pueden medirse los niveles de alfafetoproteína y acetilcolinesterasa para ayudar a identificar y distinguir entre defectos del tubo neural, anencefalia y defectos de la pared ventral, como gastrosquisis y onfalocele, que pueden haberse sospechado durante la exploración de anomalías. Los niveles hormonales pueden evaluarse para diagnosticar el síndrome adrenogenital.

• Análisis citogenético: el análisis de anomalías cromosómicas como el síndrome de Down puede realizarse mediante cultivo celular y cariotipado. Más recientemente, se han utilizado técnicas rápidas de aneuploidía mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para detectar el síndrome de Down, que proporcionan resultados mucho más rápidamente que el análisis del cariotipo a partir de células cultivadas, que suele tardar entre 13 y 14 días.⁶⁷

• Pruebas genéticas moleculares: si se ha identificado una mutación causante de enfermedad en una familia, pueden realizarse pruebas genéticas moleculares para detectar enfermedades genéticas como la fibrosis quística.

Se utilizan las siguientes técnicas:

Amniocentesis⁸

Se trata del procedimiento invasivo de diagnóstico prenatal más habitual en el Reino Unido. Normalmente se realiza a partir de las 15 semanas de gestación. Se introduce una aguja en la cavidad amniótica y se toman muestras de líquido amniótico, lo que permite el cultivo y la evaluación de las células fetales presentes en el líquido. A continuación pueden analizarse las células fetales presentes en el líquido amniótico. El riesgo adicional de aborto espontáneo es de aproximadamente el 1%. Véase el artículo separado Amniocentesis.

Muestra de vellosidades coriónicas (CVS)⁸

Puede realizarse antes, normalmente entre las 11 y las 13 semanas. El riesgo de aborto espontáneo puede ser ligeramente superior al de la amniocentesis. La biopsia de vellosidades coriónicas implica la toma de muestras de la placenta en desarrollo y, de nuevo, puede realizarse el mismo tipo de análisis de las células fetales para detectar anomalías cromosómicas, genéticas hereditarias y endocrinas o metabólicas. Véase el artículo independiente Muestreo de vellosidades coriónicas.

Fetoscopia

Permite visualizar el feto mediante técnicas endoscópicas. Suele realizarse entre las semanas 18 y 20 de gestación. Permite la inspección fetal en busca de anomalías estructurales, la toma de muestras de sangre fetal para detectar, y posiblemente permitir la intervención en, afecciones como las hemofilias, la talasemia y la drepanocitosis, así como la biopsia fetal de piel e hígado. También se ha utilizado terapéuticamente para la hernia diafragmática congénita grave, la división de bandas amnióticas, la coagulación con láser de vasos placentarios en el síndrome de transfusión gemelo a gemelo o en embarazos gemelares en los que uno de los gemelos presenta una anomalía grave.⁹El riesgo es la rotura prematura de membranas.

Cordocentesis/muestra de sangre umbilical percutánea

Esta técnica utiliza la ecografía para obtener células sanguíneas fetales del cordón umbilical. Permite el análisis del cariotipo/cromosoma y se utiliza para la evaluación y el tratamiento de la isoinmunización rhesus. Con esta técnica pueden realizarse transfusiones sanguíneas intrauterinas. La infección vírica fetal puede confirmarse mediante la evaluación de la inmunoglobulina de la sangre fetal y pueden detectarse algunas anomalías hematológicas y metabólicas. Suele realizarse a partir de las 18 semanas de embarazo. La tasa de abortos espontáneos es variable en función de la afección y la edad gestacional del feto.

Radiología fetal

En caso de sospecha de displasia esquelética, la ecografía (2D y 3D) y la IRM son ahora las investigaciones de elección.¹⁰¹¹Existe un gran número de displasias esqueléticas potenciales, y muchas son raras, por lo que el diagnóstico prenatal puede ser un reto, pero las directrices ayudan a establecer la gravedad y la posible letalidad de la enfermedad.

La ecocardiografía fetal, que incluye una vista de cuatro cámaras del corazón fetal y los vasos de salida, se recomienda actualmente como parte de la exploración rutinaria de anomalías.¹

Biopsia percutánea de piel y órganos guiada por ecografía

También puede realizarse para permitir el análisis de la piel, los músculos, el hígado y otros órganos fetales.

Análisis de sangre materna

Los niveles de alfafetoproteína en el suero materno pueden medirse para ayudar al diagnóstico de los defectos del tubo neural entre las semanas 15 y 22. También se elevan en los defectos de la pared abdominal. También se elevan en los defectos de la pared abdominal, pero el análisis de la acetilcolinesterasa en el líquido amniótico puede ayudar a diferenciar estas afecciones.

La detección de ADN fetal en la sangre materna suscita un interés y un uso cada vez mayores. Los últimos avances han permitido separar el ADN fetal del materno, lo que ofrece la posibilidad de realizar diagnósticos prenatales no invasivos.¹²El ADN fetal libre de células (cffDNA) en el ADN materno se ha utilizado durante algunos años para determinar el estado del grupo sanguíneo fetal en mujeres rhesus negativas de riesgo. El sexo fetal masculino puede determinarse por la presencia de secuencias del cromosoma Y en el plasma materno, lo que ayuda en el diagnóstico de enfermedades genéticas ligadas al cromosoma X. La confirmación de un feto femenino en embarazos con riesgo de hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) permite el tratamiento prenatal con dexametasona, reduciendo así el riesgo de virilización de los genitales externos en bebés de sexo femenino y evitando tratamientos innecesarios con los riesgos que conllevan.¹³

El uso de la secuenciación masiva paralela (MPS) en plasma materno ha aumentado la precisión del diagnóstico no invasivo de anomalías cromosómicas como las trisomías 21, 18 y, más recientemente, 13. Entre los factores que hacen que la prueba sea menos fiable se encuentran la baja edad gestacional, la obesidad materna, el embarazo múltiple y el mosaicismo placentario. El Reino Unido aún está estudiando la política futura para el papel de esta técnica en el cribado y diagnóstico prenatal, pero en EE.UU. y Canadá se recomienda para mujeres con mayor riesgo de trisomía.¹²Ésta es también la postura actual de la Sociedad Internacional de Diagnóstico Prenatal. Es probable que esta tecnología se convierta en el método de cribado de elección en el futuro y que tenga grandes implicaciones en la forma en que se realiza el cribado prenatal en el Reino Unido.

¿Qué ocurre si se diagnostica prenatalmente un problema fetal?

Si se realiza un diagnóstico prenatal, la mujer puede optar por la interrupción del embarazo. Si se detecta una anomalía fetal potencialmente letal, la mayoría de los padres optan por la interrupción, que puede incluir el feticidio. Sin embargo, pueden optar por continuar con el embarazo y optar por cuidados paliativos perinatales.¹⁴Toda mujer que desee una interrupción del embarazo, por el motivo que sea, debe tener motivos justificados en virtud de la Ley del Aborto de 1967. Esta área se vuelve muy gris cuando se consideran anomalías relativamente "menores" detectadas por diagnóstico prenatal, como labio leporino y paladar hendido, anomalías de las extremidades, etc. Las directrices del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) no aconsejan sobre la ética de estas decisiones y recomiendan que los médicos adopten un enfoque "no directivo, no crítico y de apoyo" cuando ayuden a las parejas a tomar una decisión.¹⁵La interrupción del embarazo por anomalías fetales sólo puede considerarse si existe un riesgo sustancial de que el niño, en caso de nacer, sufra anomalías físicas o mentales que provoquen una discapacidad grave. La interrupción del embarazo por anomalía fetal requiere por ley que dos médicos declaren, firmando el formulario de certificado de dictamen, que consideran que se cumplen las causas para la interrupción del embarazo. (Véase el artículo separado Interrupción del embarazo.) No existe una definición legal de riesgo sustancial. El hecho de que un riesgo se considere sustancial puede variar en función de la gravedad y las consecuencias de la discapacidad probable. Tampoco existe una definición jurídica de discapacidad grave. La evaluación de la gravedad de una anomalía fetal debe considerarse caso por caso. Las decisiones sobre la interrupción del embarazo por anomalías fetales son devastadoramente difíciles para las parejas a nivel individual, y fuente de debate para la sociedad en su conjunto.¹⁶

Otras mujeres prefieren que se confirme una anomalía mediante un diagnóstico prenatal que les permita prepararse perinatal y postnatalmente. En algunos casos, el diagnóstico prenatal puede permitir el tratamiento fetal de la enfermedad en el útero, por ejemplo, en el caso de la isoinmunización rhesus.

Diagnóstico prenatal preimplantacional¹⁷

Se trata de una técnica que permite analizar los ovocitos o embriones concebidos mediante fecundación in vitro (FIV). Esta información permite elegir los embriones óptimos que se transferirán a la madre. Se trata de una técnica aceptada para evitar el nacimiento de niños afectados de padres con una anomalía genética conocida. Su uso como herramienta de cribado rutinario en la FIV es más controvertido. Se trata de un campo en evolución.