Diagnóstico prenatal

El diagnóstico prenatal debe diferenciarse de la detección prenatal de rutina. El Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) y el Comité Nacional de Detección del Reino Unido (UK NSC) han establecido estándares para el cuidado prenatal, incluyendo las pruebas de detección que deben ofrecerse a todas las mujeres embarazadas.¹²Estas pruebas de cribado no proporcionan un diagnóstico prenatal definitivo, sino que ofrecen un riesgo/probabilidad de un problema con el feto, por ejemplo, el síndrome de Down. Se requieren pruebas diagnósticas adicionales para confirmar y diagnosticar la anomalía fetal.

Prenatal diagnosis is therefore offered to all pregnant women if they have positive antenatal screening results. However, some women may be offered definitive prenatal diagnosis from the outset without any preceding screening tests; for example:

• Si hay antecedentes familiares de una condición hereditaria.

• Si han tenido un embarazo anterior con anomalía fetal.

• Si han estado expuestos a enfermedades como la toxoplasmosis o la rubéola durante el embarazo.

• Si han estado expuestos a teratógenos, como ciertos medicamentos o radiación, durante el embarazo.

• Si la mujer tiene diabetes mellitus tipo 1, epilepsia o distrofia miotónica.

El objetivo principal de un diagnóstico prenatal es proporcionar un diagnóstico preciso que permita la gama más amplia posible de opciones informadas a aquellos con mayor riesgo de tener hijos con trastornos genéticos o con anomalías congénitas.

Informed consent should always be obtained before antenatal screening and prenatal diagnostic testing.

Pruebas prenatales para detectar anomalías fetales ofrecidas a todas las mujeres

En todos los casos de cribado prenatal, la mujer debe estar completamente informada y comprender las implicaciones de la prueba, ser informada rápidamente de su resultado y ser derivada para un manejo adicional y un diagnóstico definitivo si su prueba de cribado es positiva o de alto riesgo.¹La información sobre el cribado prenatal debe proporcionarse en un entorno donde se pueda llevar a cabo una discusión, y la información proporcionada debe ser equilibrada y precisa.

A positive prenatal diagnosis poses many ethical issues and challenging decisions for society as a whole as well as parents and clinicians.³En aquellos con mayor riesgo de tener un bebé con una condición genética, el riesgo debe ser identificado y discutido completamente antes del embarazo y se deben discutir las opciones para el diagnóstico prenatal. Se debe proporcionar asesoramiento genético.

The following subsections cover the antenatal screening tests that are routinely offered.

Detección del potencial de infección neonatal

Se ofrece la prueba de hepatitis B, VIH y sífilis, y la susceptibilidad a la rubéola, a todas las mujeres, en cada embarazo, durante la cita prenatal. Esto significa que se pueden ofrecer intervenciones efectivas durante el embarazo, el parto y el posparto a las mujeres infectadas para disminuir el riesgo de transmisión de madre a hijo.

Detección de la enfermedad hemolítica del recién nacido

El grupo sanguíneo materno y el estado RhD se verifican en la cita prenatal. La evaluación de aloanticuerpos atípicos de glóbulos rojos también se realiza en la cita y nuevamente a las 28 semanas para detectar la posibilidad del desarrollo de la enfermedad hemolítica del recién nacido. A todas las mujeres embarazadas no sensibilizadas que son RhD negativas se les ofrece profilaxis anti-D prenatal de rutina.

Detección de la enfermedad de células falciformes y talasemia

Se ofrece la prueba de sangre materna para detectar enfermedades y estado de portador y, si es necesario, se realiza la prueba de sangre paterna para evaluar la probabilidad de que el feto esté afectado.⁴Si se determina que ambos padres son portadores de una hemoglobinopatía, se ofrecerá un diagnóstico prenatal.

Cribado del síndrome de Down⁵

Las directrices de NICE establecen que a todas las mujeres embarazadas se les debe ofrecer esta prueba de detección. En Inglaterra y Escocia, esto se realiza utilizando la prueba combinada (medición de la translucencia nucal combinada con marcadores séricos de beta-gonadotropina coriónica humana y proteína plasmática A asociada al embarazo). Esto debe ofrecerse entre las 11 semanas y 0 días y las 13 semanas y 6 días. A las mujeres que se registren demasiado tarde para la prueba combinada se les debe ofrecer una prueba de detección sérica cuádruple hasta las 20 semanas de gestación.

In Wales at present the quadruple test is offered for women choosing Down's syndrome screening.

Northern Ireland does not have a Down's syndrome screening programme but a second trimester fetal anomaly scan is offered.

See separate article Detección prenatal del síndrome de Down.

Cribado de anomalías fetales¹⁵

Fetal anomaly scanning by ultrasound is offered to all pregnant women in the UK between 18 weeks and 20 weeks 6 days of gestation. Although this can uncover a large number of structural anomalies, the UK NSC has agreed that only those conditions that have sufficiently high detection rates should be formally assessed as part of the programme's pathway standards and quality assurance system.

The following fulfil that criterion and are part of the current programme: anencephaly, open spina bifida, gastroschisis, Edwards' syndrome and Patau's syndrome all have detection rates over 90%; cleft lip, exomphalos and bilateral renal agenesis have detection rates between 70% and 80%; diaphragmatic hernia, serious cardiac abnormalities and lethal skeletal dysplasias have detection rates between 50% and 60%.

La identificación de anomalías in utero permite:

• Elección de la interrupción del embarazo.

• Padres deben prepararse para la discapacidad, el tratamiento, los cuidados paliativos o la interrupción.

• Parto gestionado en una unidad especializada.

• Tratamiento intrauterino.

Medición de la altura uterina

La palpación abdominal y la medición de la distancia sínfisis-fondo (altura uterina) se utilizan para detectar bebés que son pequeños o grandes para su edad gestacional y para ayudar a detectar polihidramnios u oligohidramnios. Estos hallazgos pueden sugerir un problema subyacente con el feto que requiere una investigación adicional y un diagnóstico prenatal definitivo.

Si el resultado de una prueba de detección prenatal sugiere que el embarazo tiene un alto riesgo de una condición, se ofrecerá a la mujer una prueba diagnóstica definitiva. A las mujeres que han tenido una anomalía fetal previa o que tienen antecedentes familiares de una condición hereditaria se les pueden ofrecer estas pruebas diagnósticas desde el principio.

The following types of tests are available depending on the condition being tested for:

• Análisis bioquímico: los niveles de enzimas pueden analizarse para detectar errores innatos del metabolismo. Los niveles de alfa-fetoproteína y acetilcolinesterasa pueden medirse para ayudar a identificar y distinguir entre defectos del tubo neural, anencefalia y defectos de la pared ventral, como gastrosquisis y onfalocele, que pueden haber sido sospechados durante el escaneo de anomalías. Los niveles hormonales pueden evaluarse para diagnosticar el síndrome adrenogenital.

• Análisis citogenético: el análisis de anomalías cromosómicas como el síndrome de Down se puede realizar mediante cultivo celular y cariotipado. Más recientemente, se han utilizado técnicas rápidas de aneuploidía mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para detectar el síndrome de Down, que proporcionan resultados mucho más rápidamente que el análisis de cariotipo de células cultivadas, que generalmente toma de 13 a 14 días.⁶⁷

• Pruebas genéticas moleculares: si se ha identificado una mutación causante de enfermedad en una familia, se pueden realizar pruebas genéticas moleculares para detectar enfermedades genéticas como la fibrosis quística.

Se utilizan las siguientes técnicas:

Amniocentesis⁸

This is the most common invasive prenatal diagnostic procedure carried out in the UK. This is normally carried out from 15 weeks of gestation. A needle is inserted into the amniotic cavity and amniotic fluid is sampled, allowing culture and assessment of fetal cells in the fluid. Fetal cells in the amniotic fluid can then be analysed. Additional risk of miscarriage is approximately 1%. See separate article Amniocentesis.

Muestreo de vellosidades coriónicas (CVS)⁸

This can be carried out earlier - usually between 11-13 weeks. Risk of miscarriage may be slightly higher than for amniocentesis. CVS involves sampling of the developing placenta and again the same type of analysis of fetal cells to detect chromosomal, genetically inherited and endocrine or metabolic conditions, can be performed. See separate article Muestreo de Vellosidades Coriónicas.

Fetoscopia

Esto permite la visualización del feto, utilizando técnicas endoscópicas. Generalmente se realiza entre las 18-20 semanas de gestación. Permite la inspección fetal para detectar anomalías estructurales, la toma de muestras de sangre fetal para detectar, y posiblemente permitir la intervención en, condiciones como hemofilias, talasemia y enfermedad de células falciformes, así como biopsias de piel y hígado fetal. También se ha utilizado terapéuticamente para hernia diafragmática congénita severa, división de bandas amnióticas, coagulación láser de vasos placentarios en el síndrome de transfusión de gemelo a gemelo o en embarazos gemelares donde un gemelo tiene una anomalía severa.⁹El riesgo es la ruptura prematura de membranas.

Cordocentesis/muestra de sangre umbilical percutánea

Esta técnica utiliza guía por ultrasonido para obtener células sanguíneas fetales del cordón umbilical. Permite el cariotipado/análisis de cromosomas y también se utiliza para la evaluación y tratamiento de la iso-inmunización rhesus. Las transfusiones de sangre intrauterinas pueden realizarse utilizando esta técnica. La infección viral fetal puede confirmarse mediante la evaluación de inmunoglobulinas en la sangre fetal y algunas anomalías hematológicas y metabólicas pueden ser detectadas. Esto generalmente se realiza a partir de las 18 semanas de embarazo. La tasa de aborto espontáneo es variable dependiendo de la condición y la edad gestacional del feto.

Radiología fetal

En caso de sospecha de displasia esquelética, la ecografía (2D y 3D) y la resonancia magnética son ahora las investigaciones de elección.¹⁰¹¹Existen un gran número de displasias esqueléticas potenciales, y muchas son raras, por lo que el diagnóstico prenatal puede ser un desafío, pero las guías ayudan a establecer la gravedad y la probable letalidad de la condición.

Fetal echocardiography, involving a four-chamber view of the fetal heart and outflow vessels, is now recommended as part of the routine anomaly scan.¹

Biopsia percutánea de piel y órganos guiada por ultrasonido

Esto también se puede realizar para permitir el análisis de la piel, músculos, hígado y otros órganos fetales.

Pruebas de sangre materna

Los niveles de alfa-fetoproteína en suero materno pueden medirse para ayudar en el diagnóstico de defectos del tubo neural entre las semanas 15-22. También están elevados en defectos de la pared abdominal, pero el análisis del líquido amniótico de la acetilcolinesterasa puede ayudar a diferenciar entre estas condiciones.

Hay un interés creciente en, y uso de, la detección de ADN fetal en la sangre materna. Los desarrollos recientes han permitido la separación del ADN fetal del materno, lo que ofrece el potencial para más oportunidades de diagnóstico prenatal no invasivo.¹²El ADN fetal libre de células (cffDNA) en el ADN materno se ha utilizado durante algunos años para determinar el estado del grupo sanguíneo fetal en mujeres rhesus negativo en riesgo. El sexo fetal masculino puede determinarse por la presencia de secuencias del cromosoma Y en el plasma materno, lo que ayuda en el diagnóstico de enfermedades genéticas ligadas al cromosoma X. La confirmación de un feto femenino en embarazos conocidos por estar en riesgo de hiperplasia suprarrenal congénita (CAH) permite el tratamiento prenatal con dexametasona, reduciendo así el riesgo de virilización de los genitales externos en bebés femeninos y evitando tratamientos innecesarios con sus riesgos asociados.¹³

El uso de la secuenciación masivamente paralela (MPS) del plasma materno ha aumentado la precisión del diagnóstico no invasivo de anomalías cromosómicas como las trisomías 21, 18 y, más recientemente, 13. Los factores que hacen que la prueba sea menos confiable incluyen la baja edad gestacional, la obesidad materna, el embarazo múltiple y el mosaicismo placentario. El Reino Unido todavía está considerando la política futura para el papel de esta técnica en el cribado y diagnóstico prenatal, pero en los EE. UU. y Canadá se recomienda para mujeres con mayor riesgo de trisomía.¹²This is also the current position of the International Society for Prenatal Diagnosis. This technology is likely to become the screening method of choice in the future, and have big implications for the way antenatal screening is delivered in the UK.

Si se realiza un diagnóstico prenatal, la mujer puede optar por la interrupción del embarazo. Si se detecta una anomalía fetal potencialmente letal, la mayoría de los padres optan por la interrupción, que puede incluir feticidio. Sin embargo, pueden elegir continuar con el embarazo y optar por cuidados paliativos perinatales.¹⁴Cualquier mujer que busque una interrupción, por cualquier motivo, debe tener fundamentos bajo la Ley de Aborto de 1967. Esta área se vuelve muy gris al considerar anomalías relativamente 'menores' detectadas por diagnóstico prenatal, como labio leporino y paladar hendido, anomalías en las extremidades, etc. Las directrices del Colegio Real de Obstetras y Ginecólogos (RCOG) no aconsejan sobre la ética de estas decisiones y recomiendan que los clínicos adopten un enfoque "no directivo, no crítico y de apoyo" al ayudar a las parejas a tomar una decisión.¹⁵Termination of pregnancy for fetal abnormality may only be considered if there is a substantial risk that the child, if born, would suffer physical or mental abnormalities that would result in serious handicap. Termination for fetal abnormality requires in law two practitioners to testify by signing the certificate of opinion form, that they believe that the grounds for termination of pregnancy are met. (See separate article Terminación del Embarazo.) No existe una definición legal de riesgo sustancial. Si un riesgo se considerará sustancial puede variar según la gravedad y las consecuencias de la posible discapacidad. Tampoco existe una definición legal de discapacidad grave. La evaluación de la gravedad de una anomalía fetal debe considerarse caso por caso. Las decisiones sobre si interrumpir un embarazo debido a anomalías fetales son devastadoramente difíciles para las parejas a nivel individual y una fuente de debate para la sociedad en su conjunto.¹⁶

Other women prefer to have confirmation of an abnormality using prenatal diagnosis to allow them to prepare perinatally and postnatally. Prenatal diagnosis may allow potential in utero fetal treatment of the condition in some cases - for example, in rhesus iso-immunisation.

Esta es una técnica que permite el análisis de ovocitos o embriones concebidos mediante fertilización in vitro (FIV). Esta información luego informa la elección de los embriones óptimos para ser transferidos de nuevo a la madre. Esta es una técnica aceptada para evitar el nacimiento de niños afectados de padres con una anomalía genética conocida. Su uso como herramienta de cribado rutinario en FIV es más controvertido. Esta es un área en evolución.