Progestágenos

Sinónimos: progestinas, progestágenos

¿Qué es la progesterona?

La progesterona es una de las hormonas sexuales naturales. La segrega el ovario durante el ciclo menstrual. Butenandt la aisló por primera vez en 1934.

¿Qué son los progestágenos?

Los progestágenos son formas sintéticas de progesterona.

Los progestágenos se desarrollaron porque la progesterona no podía absorberse por vía oral, aunque en la actualidad existe un método para procesar la progesterona mediante microionización (Utrogestan®). Se ha sugerido que la progesterona micronizada puede ser más segura que los progestágenos sintéticos cuando se utiliza como parte de la THS (terapia hormonal sustitutiva).^{1 2}

Tipos de progestágenos³

Los progestágenos sintéticos se dividen en dos grupos principales:

• Análogos de la progesterona:

  • Dydrogesterona.

  • Grupo de la progesterona 17-OH: acetato de medroxiprogesterona y acetato de ciproterona.

  • Grupo 19-nor progesterona: acetato de nomegestrol (NOMAC), trimegestone, promegestone.

• Análogos de la testosterona:

  • Estranes: noretisterona.

  • Estrane/pregnane: dienogest.

  • Gonanos: norgestrel y levonorgestrel (el isómero activo del norgestrel), desogestrel, norgestimato y gestodeno.

La progesterona y sus análogos sintéticos son menos androgénicos que los análogos de la testosterona.

El dienogest se denomina progestágeno híbrido. Es un derivado de la testosterona pero, al igual que la drospirenona, que se deriva de la espironolactona, no tiene efecto androgénico, sino una actividad antiandrogénica parcial.

Cómo administrar los progestágenos

• Comprimidos (a menudo en combinación con un estrógeno).

• Depot: el acetato de medroxiprogesterona (DMPA) está disponible como inyección intramuscular (Depo-provera®) o subcutánea (Sayana Press®). El enantato de noretisterona (Noristerat®) se utiliza raramente.

• Implantes - implante de etonogestrol (Nexplanon®).

• Sistemas intrauterinos (SIU) con levonorgestrel de liberación lenta: Mirena® y Jaydess®.

• El gel vaginal, los supositorios y las inyecciones de progesterona pueden utilizarse para diversas indicaciones, como la infertilidad, la terapia hormonal sustitutiva y las hemorragias menstruales abundantes.⁴

• Crema de progesterona: la progesterona bioidéntica no regulada se comercializa en forma de crema; no está autorizada en el Reino Unido. El uso de la crema de progesterona suscita serias preocupaciones, como las afirmaciones engañosas sobre su eficacia y seguridad, así como su pureza y potencia variables.^{5 6 7}

Contraindicaciones⁸

La BNF enumera las siguientes contraindicaciones para los progestágenos:

Porfirias agudas, cáncer de mama, cáncer genital, ictericia idiopática durante el embarazo, penfigoide gestacional, prurito grave durante el embarazo, antecedentes de tromboembolismo, aborto retenido, tromboflebitis, hemorragia vaginal no diagnosticada.

Sin embargo, en la práctica diaria se utilizan a menudo en mujeres que presentan alguna de estas contraindicaciones; por ejemplo, puede utilizarse una píldora basada en progestágenos para la anticoncepción de una mujer que no puede utilizar anticonceptivos basados en estrógenos debido a antecedentes de tromboembolismo. Como siempre, debe utilizarse el juicio clínico y consultarse una guía más detallada específica para la enfermedad que se esté tratando.

Cuando se utilizan como anticonceptivos o como THS, los progestágenos suelen estar contraindicados en mujeres con antecedentes de cáncer de mama; se trata de una enfermedad hormonalmente sensible y el pronóstico puede verse afectado por cualquier método anticonceptivo hormonal. La decisión de iniciar la anticoncepción hormonal debe tomarse en consulta con el equipo oncológico local y, por razones médico-legales, sería sensato mantener esta discusión por escrito.⁹

¿Para qué se utilizan los progestágenos?

Trastornos menstruales

• Las mujeres con síndrome de ovario poliquístico que tienen cuatro o menos menstruaciones al año pueden tener un mayor riesgo de cáncer de endometrio; se aconseja inducir una hemorragia por deprivación cada mes con progestágenos cíclicos (o el uso de anticonceptivos hormonales combinados (AHC) o un SIU liberador de levonorgestrel si se desea anticoncepción).¹⁰

• En caso de hemorragia menstrual intensa, el SIU liberador de levonorgestrel es de primera línea si el tratamiento farmacológico es adecuado.¹¹

• En la hemorragia uterina disfuncional pueden utilizarse progestágenos, con o sin estrógenos. Puede ser necesario asegurarse de que la paciente no tiene hiperplasia endometrial atípica o una lesión cervical antes de someterse a un tratamiento para la hemorragia uterina disfuncional, sobre todo en mujeres de edad avanzada.

• Para retrasar la menstruación: puede tomarse un progestágeno tres días antes de la fecha prevista de inicio y continuar tomándolo. La menstruación normal se producirá 2-3 días después de dejar de tomarlo.

Anticoncepción¹²

Los progestágenos se utilizan ampliamente para la anticoncepción, ya que proporcionan una forma alternativa de anticoncepción hormonal para las pacientes consideradas inadecuadas para la CHC. Esto los hace especialmente adecuados para mujeres con antecedentes de:

• Obesidad.

• Hipertensión.

• Diabetes mellitus.

• Tromboembolismo venoso.

• Migraña.

• Fumar mucho.

Los progestágenos están disponibles en muchas formas:

• En combinación con estrógenos en CHC, en anticoncepción oral, transdérmica o intravaginal cuando el estrógeno no está contraindicado.

• Solo en anticoncepción oral - píldora de progestágeno solo (POP).

• SIU liberador de levonorgestrel (véase también más abajo).

• Inyecciones:

  • El uso de AMPD requiere un asesoramiento completo y advertencias sobre las alteraciones menstruales y el posible retraso en el retorno a la fertilidad plena. El uso durante más de dos años debe evaluarse cuidadosamente, sobre todo en mujeres menores de 18 años, debido a sus posibles efectos sobre la densidad ósea.

  • DMPA (Depo-provera® y Sayana Press®) proporciona anticoncepción durante doce semanas. Para más información, consulte el artículo sobre anticonceptivos inyectables de progestágeno solo.

• Implante: el etonogestrel (Nexplanon®) proporciona anticoncepción durante un máximo de tres años cuando se implanta por vía subdérmica.

• Anticoncepción de emergencia.

Además de la anovulación, los progestágenos también provocan el engrosamiento del moco cervical, haciéndolo hostil a los espermatozoides. Además, la exposición prolongada a los progestágenos provoca una atrofia reversible del endometrio, lo que reduce las posibilidades de implantación de un óvulo fecundado.

IUS

• El progestágeno se administra directamente en el útero, mediante un dispositivo en forma de T que libera levonorgestrel lentamente durante un periodo de tres o cinco años.

• Además de su uso como anticonceptivo, Mirena® puede utilizarse para la protección endometrial en la terapia hormonal sustitutiva (THS), cuando la licencia es de cuatro años (pero las orientaciones del FSRH permiten cinco años de uso), y para tratar las hemorragias menstruales abundantes. Levosert® también tiene licencia para la hemorragia menstrual intensa, pero no para su uso como parte de la THS. Los otros dispositivos intrauterinos del mercado, Jaydess® y Kyleena®, sólo tienen licencia para la anticoncepción.

Véase el artículo sobre el sistema intrauterino.

HRT¹³

Véase también el artículo separado Terapia hormonal sustitutiva (incluidos beneficios y riesgos).

• Las mujeres posmenopáusicas que no se han sometido a una histerectomía y toman estrógenos como THS necesitan progestágenos, ya sea de forma cíclica o continua, para prevenir la hiperplasia del endometrio y el posible desarrollo de cáncer de endometrio.

• La THS combinada continua se recomienda a cualquier mujer que necesite THS una vez que haya llegado a la posmenopausia, es decir, un año después de su última menstruación o después de haber recibido THS cíclica durante al menos un año.

• Se han notificado casos de cáncer de endometrio en mujeres posmenopáusicas que han utilizado crema de progesterona no regulada para la protección del endometrio, que se cree que se deben a una dosis inadecuada de progesterona.⁵

Endometriosis

Véase también el artículo separado Endometriosis. El progestágeno más utilizado en la endometriosis es el acetato de medroxiprogesterona, pero cada vez se recomienda más el uso de un SIU liberador de levonorgestrel.¹⁴

• En varios estudios se ha demostrado que los progestágenos reducen el dolor de la endometriosis, con efectos secundarios mínimos.

• Algunas teorías sugieren que los progestágenos tienen un efecto antiinflamatorio sobre el endometrio ectópico.

• Los progestágenos no tienen ningún efecto sobre las tasas de fertilidad en la endometriosis.

Acné^{15 16 17}

Algunos progestágenos de los anticonceptivos orales combinados (AOC) son antiandrogénicos.

• Los AOC bloquean los receptores androgénicos y la 5-alfa reductasa, que convierte la testosterona en dihidrotestosterona, más potente.

• El bloqueo androgénico se produce en las glándulas sebáceas de la piel, lo que provoca una reducción de la seborrea y una mejora del acné.

• También pueden reducir el hirsutismo.

• Los tipos de progestágenos parecen diferir en el grado en que impiden la producción, conversión o biodisponibilidad de la testosterona.

• Los AOC deben considerarse para las mujeres con acné que también desean anticoncepción oral.

Síndrome premenstrual

Los progestágenos solos no se recomiendan para las mujeres con síndrome premenstrual (SPM), debido a que no hay pruebas suficientes que respalden su eficacia.^{18 19}

• El síndrome premenstrual consiste en síntomas mentales y físicos relacionados con el ciclo menstrual.

• La etiología no está clara.

• No se observa en los ciclos anovulatorios.

• Los psicotrópicos o la supresión de la ovulación son los principales tratamientos farmacológicos.

Terapia hormonal contra el cáncer

• Megestrol - cáncer de mama y cáncer de endometrio (enfermedad avanzada). La eficacia de los progestágenos no está demostrada y la práctica actual consiste en combinarlos con agentes quimioterapéuticos de platino o taxanos.

• Medroxiprogesterona: cáncer de células renales y cáncer de próstata.

• Acetato de ciproterona: cáncer de próstata.

Papel paliativo en la enfermedad neoplásica²⁰

Los progestágenos estimulan el apetito y provocan un aumento de peso en la anorexia-caquexia asociada al cáncer. El acetato de megestrol se utiliza ampliamente para esta indicación, pero se desconoce en gran medida el mecanismo. Puede existir riesgo de flebitis y embolia pulmonar.

Efectos secundarios de los progestágenos

El riesgo y los tipos de efectos secundarios y adversos varían según los distintos progestágenos, su dosificación y los distintos modos de administración.

• Hemorragia no programada.

• Estreñimiento.

• Sequedad vaginal.

• Sensibilidad mamaria.

• Acné.

• Aumento de peso (DMPA).

Otros efectos adversos

• Quistes ováricos.

• El colesterol HDL puede disminuir entre las usuarias de AMPD.

• Disminución de la tolerancia a la glucosa.

• Enfermedad cardiovascular: las pruebas limitadas indican que en las mujeres con factores de riesgo concomitantes, en particular hipertensión, se produce un pequeño aumento de los acontecimientos cardiovasculares.⁹

• Hirsutismo (poco frecuente).

• Ictericia (poco frecuente - contraindicado en insuficiencia hepática).

Se ha publicado un estudio observacional sobre la progesterona y el riesgo de cáncer de mama. Se ha demostrado que existe un riesgo elevado de cáncer de mama (20-30%) en las mujeres menores de 50 años que utilizan o han utilizado recientemente anticonceptivos que sólo contienen progesterona. Se trata de todas las formas de anticoncepción con progesterona: píldora, implante, inyección y espiral.

Se demostró que en las personas que habían utilizado anticonceptivos con progesterona sola durante 5 años, el exceso de riesgo absoluto de cáncer de mama a los 15 años asociado al uso de anticonceptivos orales oscilaba entre 8 por 100.000 usuarias para el uso entre los 16 y los 20 años y alrededor de 265 por 100.000 usuarias para el uso entre los 35 y los 39 años.

Sin embargo, teniendo en cuenta que en las mujeres de 20 años el riesgo de cáncer de mama es extremadamente bajo, este riesgo añadido con los anticonceptivos que sólo contienen progesterona sigue siendo muy bajo. Factores como el consumo excesivo de alcohol (aumenta el riesgo de cáncer de mama en un 20%) y la obesidad tendrán un grado similar de riesgo de cáncer de mama. El embarazo y todos los riesgos potenciales que conlleva, como coágulos sanguíneos, diabetes gestacional, así como el trauma emocional de un embarazo no deseado o la interrupción del embarazo, deben tenerse en cuenta en el asesoramiento.

El riesgo de cáncer de mama aumenta con la edad, pero sigue siendo bajo. El riesgo añadido en el grupo de 35-39 años sigue siendo bajo. Todas las mujeres deben ser informadas de los riesgos de tomar anticonceptivos hormonales.

En el caso de las personas con un riesgo elevado de cáncer (las que tienen los genes BRCA 1 o BRCA 2 o un historial familiar importante), aún no hay pruebas que permitan saber cuáles son los riesgos más elevados, por lo que deben discutirse durante el asesoramiento sobre anticoncepción.

En la actualidad, la recomendación de utilizar anticonceptivos basados únicamente en progesterona no ha cambiado, ya que los beneficios superan a los riesgos.