Progestágenos

Sinónimos: progestinas, progestágenos

¿Qué es la progesterona?

La progesterona es una de las hormonas sexuales que ocurren naturalmente. Es secretada por el ovario como parte del ciclo menstrual. Fue aislada por primera vez en 1934 por Butenandt.

Los progestágenos son formas sintéticas de progesterona.

Los progestágenos se desarrollaron porque la progesterona no podía ser absorbida por vía oral, aunque ahora está disponible un método de procesamiento de progesterona mediante micro-ionización (Utrogestan®). Se ha sugerido que la progesterona micronizada puede ser más segura que los progestágenos sintéticos cuando se utiliza como parte de la TRH (terapia de reemplazo hormonal).^{1 2}

Los progestágenos sintéticos se dividen en dos grupos principales:

• Análogos de la progesterona:

  • Dydrogesterona.

  • Grupo de 17-OH progesterona: acetato de medroxiprogesterona y acetato de ciproterona.

  • Grupo de 19-norprogesterona: acetato de nomegestrol (NOMAC), trimegestona, promegestona.

• Análogos de testosterona:

  • Estranos: noretisterona.

  • Estrano/pregnano: dienogest.

  • Gonanos: norgestrel y levonorgestrel (el isómero activo de norgestrel), desogestrel, norgestimato y gestodeno.

La progesterona y sus análogos sintéticos son menos androgénicos que los análogos de la testosterona.

El dienogest se refiere como un progestágeno híbrido. Es un derivado de la testosterona pero, al igual que la drospirenona que se deriva de la espironolactona, no tiene efecto androgénico pero sí actividad antiandrogénica parcial.

• Tabletas (a menudo en combinación con un estrógeno).

• Depósito: el acetato de medroxiprogesterona (DMPA) está disponible como una inyección intramuscular (Depo-provera®) o subcutánea (Sayana Press®). El enantato de noretisterona (Noristerat®) se usa raramente.

• Implantes - implante de etonogestrel (Nexplanon®).

• Sistemas intrauterinos (SIU) con liberación lenta de levonorgestrel - Mirena® y Jaydess®.

• El gel vaginal, los supositorios y las inyecciones de progesterona pueden utilizarse para una variedad de indicaciones, incluyendo infertilidad, terapia de reemplazo hormonal y sangrado menstrual abundante.⁴

• Crema de progesterona: la progesterona bioidéntica no regulada se comercializa en forma de crema; no está autorizada en el Reino Unido. Las preocupaciones serias sobre el uso de la crema de progesterona incluyen afirmaciones engañosas sobre su efectividad y seguridad, así como pureza y potencia variables.^{5 6 7}

El BNF enumera las siguientes contraindicaciones para los progestágenos:

Porfirias agudas, cáncer de mama, cáncer genital, ictericia idiopática durante el embarazo, penfigoide gestacional, prurito severo durante el embarazo, antecedentes de tromboembolismo, aborto espontáneo retenido, tromboflebitis, sangrado vaginal no diagnosticado.

Sin embargo, en la práctica diaria, a menudo se utilizan en mujeres que tienen algunas de estas contraindicaciones; por ejemplo, una píldora a base de progestágeno puede usarse para la anticoncepción en una mujer que no puede usar anticonceptivos a base de estrógenos debido a un historial de tromboembolismo. Como siempre, se debe utilizar el juicio clínico y consultar una guía más detallada específica para la condición que se está tratando.

Cuando se utilizan para anticoncepción o TRH, los progestágenos suelen estar contraindicados en mujeres con antecedentes de cáncer de mama; es una enfermedad hormonalmente sensible y el pronóstico puede verse afectado por cualquier método anticonceptivo hormonal. La decisión de iniciar la anticoncepción hormonal debe tomarse en consulta con el equipo de oncología local y, por razones médico-legales, sería sensato tener esta discusión por escrito.⁹

Trastornos menstruales

• Women with síndrome de ovario poliquístico who have four or fewer periods per year may be at increased risk of endometrial cancer; inducing a withdrawal bleed every month with cyclical progestogen (or the use of combined hormonal contraception (CHC) or a levonorgestrel-releasing IUS if contraception is desired) is advised.¹⁰

• In hemorragias menstruales abundantes, un SIU liberador de levonorgestrel es de primera línea si el tratamiento farmacéutico es apropiado.¹¹

• En el sangrado uterino disfuncional, se pueden usar progestágenos, con o sin estrógenos. Puede ser necesario asegurarse de que la paciente no tenga hiperplasia endometrial atípica o una lesión cervical antes de recibir tratamiento para el sangrado uterino disfuncional, especialmente en mujeres mayores.

• Para retrasar la menstruación: se puede tomar un progestágeno tres días antes de la fecha prevista de inicio y continuar. La menstruación normal ocurrirá 2-3 días después de detenerlo.

Anticoncepción¹²

Los progestágenos se utilizan ampliamente para la anticoncepción, ya que ofrecen una forma alternativa de anticoncepción hormonal para pacientes consideradas no aptas para CHC. Esto los hace particularmente adecuados para mujeres con antecedentes de:

• Obesidad.

• Hipertensión.

• Diabetes mellitus.

• Tromboembolismo venoso.

• Migraña.

• Fumar en exceso.

Los progestágenos están disponibles en muchas formas:

• En combinación con estrógenos en AHC, en anticoncepción oral, transdérmica o intravaginal cuando el estrógeno no está contraindicado.

• Sola en anticoncepción oral - píldora solo de progestágeno (POP).

• SIU liberador de levonorgestrel (ver también abajo).

• Inyecciones:

  • El uso de DMPA requiere asesoramiento completo y advertencia sobre las alteraciones menstruales y el posible retraso en el retorno a la fertilidad completa. El uso más allá de dos años debe evaluarse cuidadosamente, especialmente en mujeres menores de 18 años, debido a sus posibles efectos sobre la densidad ósea.

  • DMPA (Depo-provera® and Sayana Press®) provides contraception for twelve weeks. See the separate Anticonceptivos Inyectables Solo de Progestágeno article for more information.

• Implante: el etonogestrel (Nexplanon®) proporciona anticoncepción durante hasta tres años cuando se implanta subdérmicamente.

• Anticoncepción de emergencia.

Además de la anovulación, los progestágenos también provocan el engrosamiento del moco cervical, haciéndolo hostil para los espermatozoides. Además, la exposición prolongada a progestágenos conduce a una atrofia reversible del endometrio, lo que reduce la probabilidad de implantación de un óvulo fecundado.

SIU

• El progestágeno se administra directamente en el útero, utilizando un dispositivo en forma de T que libera lentamente levonorgestrel durante un período de tres o cinco años.

• Además de su uso como anticonceptivo, Mirena® puede utilizarse para la protección endometrial en la terapia de reemplazo hormonal (TRH), cuando la licencia es por cuatro años (pero la guía de FSRH permite cinco años de uso), y para tratar el sangrado menstrual abundante. Levosert® también tiene licencia para el sangrado menstrual abundante, pero no para su uso como parte de la TRH. Los otros dispositivos SIU en el mercado, Jaydess® y Kyleena®, solo tienen licencia para anticoncepción.

See the separate Sistema Intrauterino article.

TRH¹³

Vea también el separado Terapia de Reemplazo Hormonal (incluyendo Beneficios y Riesgos) article.

• Las mujeres posmenopáusicas que no se han sometido a una histerectomía y toman estrógenos para la THS requieren progestágeno, ya sea de forma cíclica o continua, para prevenir la hiperplasia del endometrio y el posible desarrollo de cáncer endometrial.

• Se recomienda la TRH combinada continua para cualquier mujer que requiera TRH una vez que esté posmenopáusica, es decir, un año después de su último período o después de haber estado en TRH cíclica durante al menos un año.

• Se han reportado casos de cáncer endometrial en mujeres posmenopáusicas que han utilizado crema de progesterona no regulada para la protección endometrial, lo que se cree que se debe a una dosis inadecuada de progesterona.⁵

Endometriosis

Vea también el separado Endometriosis article. A commonly used progestogen in endometriosis is medroxyprogesterone acetate but use of a levonorgestrel-releasing IUS is increasingly advocated.¹⁴

• Se ha demostrado en varios estudios que los progestágenos reducen el dolor de la endometriosis, con efectos secundarios mínimos.

• Algunas teorías sugieren que los progestágenos tienen un efecto antiinflamatorio en el endometrio ectópico.

• Los progestágenos no tienen efecto sobre las tasas de fertilidad en la endometriosis.

Acné^{15 16 17}

Algunos progestágenos en los anticonceptivos orales combinados (AOC) son antiandrogénicos.

• Los COC bloquean los receptores de andrógenos y la 5-alfa reductasa, que convierte la testosterona en el más potente dihidrotestosterona.

• El bloqueo de andrógenos ocurre en las glándulas sebáceas de la piel, lo que lleva a una reducción de la seborrea y una mejora en el acné.

• También pueden reducir el hirsutismo.

• Los tipos de progestágenos parecen diferir en el grado en que previenen la producción, conversión o biodisponibilidad de la testosterona.

• Se debe considerar el AOC para mujeres con acné que también desean anticoncepción oral.

Síndrome premenstrual

Progestogen alone is not recommended for women with sindrome premenstrual (SPM), debido a la falta de evidencia suficiente para respaldar su efectividad.^{18 19}

• El SPM consiste en síntomas mentales y físicos que están relacionados con el ciclo menstrual.

• La etiología no está clara.

• No se observa en ciclos anovulatorios.

• Los psicotrópicos o la supresión de la ovulación son los principales tratamientos farmacológicos.

Terapia hormonal anticancerígena

• Megestrol - cáncer de mama y cáncer de endometrio (enfermedad avanzada). Las eficacias de los progestágenos no están probadas y la práctica actual es combinar progestágenos con agentes quimioterapéuticos de platino o taxano.

• Medroxiprogesterona - cáncer de células renales y cáncer de próstata.

• Acetato de ciproterona - cáncer de próstata.

Rol paliativo en la enfermedad neoplásica²⁰

Los progestágenos estimulan el apetito y conducen al aumento de peso en la anorexia-caquexia asociada al cáncer. El acetato de megestrol se utiliza ampliamente para esta indicación, pero el mecanismo es en gran parte desconocido. Puede haber un riesgo de flebitis y embolia pulmonar.

El riesgo y los tipos de efectos secundarios y adversos varían entre los diferentes progestágenos, su dosificación y los distintos modos de administración.

• Sangrado no programado.

• Estreñimiento.

• Sequedad vaginal.

• Sensibilidad en los senos.

• Acné.

• Aumento de peso (DMPA).

Otros efectos adversos

• Quistes ováricos.

• El colesterol HDL puede ser suprimido entre los usuarios de DMPA.

• Tolerancia a la glucosa disminuida.

• Enfermedad cardiovascular: la evidencia limitada sugiere que en mujeres con factores de riesgo concomitantes, particularmente hipertensión, hay un pequeño aumento en los eventos cardiovasculares.⁹

• Hirsutismo (raro).

• Ictericia (raro - contraindicado en insuficiencia hepática).

Se ha publicado un estudio observacional que analiza la progesterona y el riesgo de cáncer de mama. Se demostró que había un riesgo elevado de cáncer de mama, del 20-30%, en mujeres menores de 50 años que actualmente usan o han usado recientemente anticonceptivos solo de progesterona. Esto se aplica a todas las formas de anticoncepción solo de progesterona: píldora, implante, inyección y dispositivo intrauterino.

Se demostró que en aquellas personas que utilizaron anticonceptivos solo de progesterona durante 5 años, el riesgo absoluto en exceso a 15 años de cáncer de mama asociado con el uso de anticonceptivos orales varía de 8 por cada 100,000 usuarias para el uso desde los 16 a los 20 años a aproximadamente 265 por cada 100,000 usuarias para el uso desde los 35 a los 39 años.

Sin embargo, teniendo en cuenta que en personas de 20 años el riesgo de cáncer de mama es extremadamente bajo, este riesgo adicional con anticonceptivos solo de progesterona sigue siendo muy bajo. Factores como el uso excesivo de alcohol (aumenta el riesgo de cáncer de mama en un 20%) y la obesidad tendrán un grado similar de riesgo para el cáncer de mama. El embarazo y todos los riesgos potenciales que conlleva, como coágulos sanguíneos, diabetes gestacional, así como el trauma emocional de un embarazo no deseado o una interrupción, deben tenerse en cuenta al asesorar.

El riesgo de cáncer de mama aumenta con la edad; sin embargo, sigue siendo bajo. El riesgo adicional en el grupo de 35-39 años sigue siendo bajo. Todas las mujeres deben ser informadas sobre los riesgos al tomar anticonceptivos hormonales.

Para aquellos que tienen un alto riesgo de cáncer, aquellos que tienen los genes BRCA 1 o BRCA 2 o un fuerte historial familiar, aún no hay evidencia para saber cuáles serían los riesgos aumentados y se debe discutir durante el asesoramiento sobre anticoncepción.

Actualmente, la recomendación para el uso de anticonceptivos solo de progesterona no ha cambiado, ya que los beneficios superan los riesgos.