Síncope

¿Qué es el síncope?

El síncope se define como una pérdida transitoria de la conciencia (TLoC) debido a una hipoperfusión cerebral, caracterizada por un inicio rápido, corta duración y recuperación completa espontánea.¹ El término 'blackout' a veces se utiliza para describir la pérdida transitoria de conciencia con recuperación completa.²

El síncope comparte muchas características clínicas con otros trastornos; por lo tanto, se presenta en muchos diagnósticos diferenciales. Este grupo de trastornos se denomina TLoC.

TLoC se define como un estado de pérdida de conciencia real o aparente con pérdida de la conciencia, caracterizado por amnesia durante el período de inconsciencia, control motor anormal, pérdida de capacidad de respuesta y una duración corta. El término excluye convulsiones, coma, shock u otros estados de alteración de la conciencia.

Los pacientes que presentan un historial de desmayos, síncopes o colapsos necesitan una evaluación cuidadosa para determinar la naturaleza precisa del problema. Esto es esencial para evaluar tanto el riesgo de un trastorno subyacente grave como el riesgo de recurrencia y lesiones posteriores.

• Síncope mediada neuralmente (SMN) - también llamada síncope reflejo:

  • Síncope vasovagal (desmayo común):

    • Emocional - por ejemplo, miedo, dolor intenso, fobia a la sangre, visión, sonido o olor repentino e inesperado.

    • Estrés ortostático - por ejemplo, estar de pie durante mucho tiempo o en lugares concurridos y calurosos.

  • Síncope situacional - por ejemplo, tos, estornudo, estimulación gastrointestinal (deglución, defecación, dolor visceral), micción.

  • Hipersenibilidad del seno carotídeo: ocurre al girar la cabeza, por ejemplo, al afeitarse, especialmente si el cuello de la camisa está apretado o en presencia de un tumor en el cuello.

  • Neuralgia glosofaríngea.

• Hipotensión ortostática (hipotensión postural) - el síncope ocurre después de ponerse de pie:

  • Fallo autonómico:

    • Atrofia multisistémica, enfermedad de Parkinson, neuropatía diabética, amiloidosis.

    • Medicamentos - por ejemplo, antihipertensivos.

    • Post-ejercicio.

    • Postprandial.

  • Hipovolemia:

    • Hemorragia.

    • Vómitos, diarrea y otras causas de deshidratación.

    • Enfermedad de Addison.

• Arritmias cardíacas:

  • Síndrome del seno enfermo, enfermedad del sistema de conducción auriculoventricular (AV).

  • Taquicardia supraventricular paroxística, taquicardia ventricular.

  • Síndromes hereditarios - por ejemplo, síndrome de QT largo, Síndrome de Brugada.

  • Mal funcionamiento de un marcapasos o desfibrilador cardioversor implantable (DCI).

  • Arritmias inducidas por medicamentos.

• Enfermedad cardíaca estructural o cardiopulmonar:

  • Enfermedad valvular cardíaca obstructiva.

  • Síndrome coronario agudo.

  • Miocardiopatía hipertrófica obstructiva.

  • Mixoma auricular.

  • Disección aórtica aguda.

  • Enfermedad pericárdica o taponamiento.

  • Embolia pulmonar o hipertensión pulmonar.

• Cerebrovascular:

  • Síndromes de robo vascular - por ejemplo, síndrome de robo de la subclavia.

• Abuso de sustancias, intoxicación por alcohol.

• Psicogénico: facticio, ansiedad, ataques de pánico, hiperventilación.
  

• El síncope es común en todos los grupos de edad y afecta al 40% de las personas durante su vida. Sin embargo, solo una minoría de las personas con síncope buscará atención médica.⁴

• 1-3.5% de todas las visitas a los departamentos de emergencia y el 6% de todas las admisiones hospitalarias en los EE. UU.⁵

• Solo el 5% de los adultos en la comunidad experimenta un primer síncope después de los 40 años.

• NMS es, con mucho, la causa más común.⁶ Muchos experimentan episodios mediados por reflejos durante la adolescencia.

• El riesgo de por vida de síncope es del 42% con una prevalencia máxima entre los 10 y 30 años, principalmente NMS.⁷

• Las causas cardíacas, la hipotensión ortostática y posprandial y los efectos de los medicamentos son causas comunes en los ancianos, en quienes el síncope aumenta con la edad; hay una incidencia anual de casi el 2% en individuos mayores de 80 años.⁷

• Se puede realizar un diagnóstico definitivo de la causa del síncope en los ancianos en la mayoría de los pacientes.

Una historia y un examen exhaustivos son esenciales. Vea también el apartado separado Historia y examen cardiovascular y Historia y examen neurológico artículos.

Historia

Una historia precisa, incluyendo la de un testigo ocular si está disponible, es esencial y a menudo por sí sola llevará a un diagnóstico correcto. Los puntos a cubrir en la historia incluyen:

• ¿Fue completa la pérdida de conciencia (LOC)?

• ¿Fue temporal la pérdida de conciencia? ¿Qué tan rápido ocurrió y cuánto tiempo duró?

  • El síncope suele ser breve, con una pérdida completa de conciencia en el NMS que no dura más de 20 segundos (aunque ocasionalmente puede durar varios minutos).

• ¿Hubo alguna advertencia: mareo, náuseas, sudoración, debilidad o alteración visual?:

  • Se ha demostrado que la náusea, la sudoración y la visión borrosa que preceden son predictivas del síncope no cardíaco en los ancianos.⁸

• ¿Ocurrió durante el ejercicio o mientras estaba acostado? ¿Hubo palpitaciones o dolor en el pecho? ¿Hubo dificultad para respirar?:

  • Si es así, esto sugiere una causa cardíaca.

  • Se ha demostrado que la disnea es un indicador predictivo de síncope cardíaco en personas mayores.⁸

• ¿Fue la recuperación espontánea y total? ¿Hubo algún síntoma después de la recuperación?:

  • La recuperación del síncope suele estar asociada con una restauración casi inmediata del comportamiento y la orientación adecuados, pero puede haber una marcada fatiga.

• ¿Hubo pérdida del tono postural?

• ¿Hubo un desencadenante situacional?

• ¿Ha habido un cambio reciente en la medicación?:

• Nuevo medicamento o un cambio de dosis que causa hipotensión ortostática.

• El síncope puede ser más probable que ocurra por la mañana.

• ¿Hay algún antecedente familiar de muerte súbita?

Examen

Los siguientes hallazgos físicos pueden indicar una causa subyacente probable:

• Síncope causada por hipotensión ortostática:

  • La hipotensión ortostática se define como una caída progresiva y sostenida de la presión arterial sistólica desde la línea base de más de o igual a 20 mmHg, o presión arterial diastólica de más de o igual a 10 mmHg, o una disminución de la presión arterial sistólica a menos de 90 mmHg que reproduce síntomas espontáneos.⁹

• Síncope cardíaco:

  • Un examen cardiovascular completo puede revelar una anomalía estructural grave.

• Síncope cerebrovascular:

  • Con ejercicio de brazos.

  • Diferencias en la presión arterial o el pulso en los dos brazos.

La pérdida transitoria de la conciencia suele deberse a un síncope. Otras posibles causas son:

• Caídas/trauma.

• Epilepsia.

• Narcolepsia, cataplejía.

• Ataques de caída.

• Mareo o vértigo sin pérdida de conciencia.

• Abuso de alcohol/drogas.

• Ataques isquémicos transitorios/accidente cerebrovascular.

• Pseudosíncope psicógeno.

Vea también el separado Mareo, vértigo y sensación de desmayo artículo.

Pseudosíncope psicogénico

• Aunque psicológica, la seudosíncope suele ser involuntaria.

• Ocurre con mayor frecuencia en adultos jóvenes o adolescentes.

• A menudo hay ansiedad subyacente, por ejemplo, un bajo rendimiento en la escuela.

• Los ataques son a menudo muy frecuentes, con muchos ataques ocurriendo en un día, y generalmente hay una falta de un desencadenante reconocible.

• La pseudosíncope generalmente dura más que la síncope; los pacientes pueden permanecer en el suelo durante muchos minutos.

• Los síntomas suelen ser vagos; las características típicas del SNM, como la palidez y la sudoración, están ausentes.

• Los ojos suelen estar abiertos en las convulsiones epilépticas y el síncope, pero generalmente están cerrados en la pérdida funcional transitoria de la conciencia.

• Los ataques pueden ser inducidos en una mesa de inclinación, pero no hay cambios en la frecuencia cardíaca o la presión arterial y el ECG no cambia durante el síncope.

Las investigaciones están guiadas por la historia y el examen. Las pruebas iniciales en atención primaria incluyen:

• Medición de la presión arterial ortostática.

• ECG: puede haber evidencia de isquemia o arritmias.

• Hematología completa si se sospecha anemia o sangrado (la anemia aguda causará síncope, pero los pacientes se adaptan en casos de anemia crónica).

• Glucosa en sangre en ayunas, si la hipoglucemia es una posibilidad.

En la mayoría de los casos, la evaluación inicial conducirá a un diagnóstico definitivo, o al menos probable, lo que aclarará la selección de investigaciones y manejo adicionales.⁴ Sin embargo, el síncope suele ser multifactorial, especialmente en personas mayores.

En mayo de 2019, el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) emitió una guía sobre el reconocimiento y la derivación de condiciones neurológicas sospechosas, incluidos los desmayos.¹⁰ Recomienda que:

• Los adultos con antecedentes de pérdida transitoria de conciencia (TLoC) de nueva aparición con características fuertemente sugestivas de epilepsia (incluyendo mordedura de lengua, sacudidas prolongadas de las extremidades, giro de la cabeza durante el TLoC, confusión post-episodio o falta de memoria del comportamiento anormal, posturas anormales o déjà/jamais vu prodrómico) deben ser referidos urgentemente.

• Los adultos con características vasovagales claras no deben ser referidos de manera rutinaria, incluso si hay sacudidas breves de las extremidades asociadas.

Estratificación del riesgo

Es esencial evaluar el riesgo de eventos cardiovasculares mayores o muerte súbita cardíaca. Las indicaciones para una evaluación hospitalaria urgente incluyen:¹

• Enfermedad estructural grave o de las arterias coronarias - por ejemplo, insuficiencia cardíaca, baja fracción de eyección del ventrículo izquierdo, infarto de miocardio previo.

• Características clínicas o del ECG que sugieren síncope arrítmico:

  • Síncope durante el ejercicio o mientras está en decúbito supino.

  • Palpitaciones en el momento del síncope.

  • Antecedentes familiares de muerte súbita cardíaca.

  • Taquicardia ventricular no sostenida.

  • Bloqueo bifascicular (bloqueo de rama derecha y bloqueo fascicular anterior izquierdo o posterior izquierdo).

  • Bradicardia con frecuencia cardíaca por debajo de 50 o bloqueo sinoauricular en ausencia de fármacos cronotrópicos negativos (por ejemplo, betabloqueantes) o entrenamiento físico.

  • Complejo QRS mayor de 120 milisegundos.

  • Intervalo QT prolongado o corto.

  • Patrón de bloqueo de rama derecha con elevación del ST en las derivaciones V1-V3 (patrón de Brugada).

  • Características sugestivas de miocardiopatía arritmogénica del ventrículo derecho.

• Comorbilidades importantes - por ejemplo, anemia severa, alteración de electrolitos.

Se indica la derivación si hay alguna sugerencia de una causa subyacente grave o si los episodios de síncope son frecuentes, tienen implicaciones para conducir, causan lesiones o no pueden ser controlados mediante la simple evitación de factores precipitantes. Existen varias puntuaciones de riesgo para ayudar a identificar a aquellos pacientes con síncope que están en alto riesgo de eventos adversos, pero ninguna de las puntuaciones es ampliamente aceptada:⁴

• Puntuación del Observatorio Epidemiológico sobre el Síncope en Lazio (OESIL).¹¹

• Regla de Síncope de San Francisco (SFSR): esta es la más simple, y utiliza un ECG anormal, insuficiencia cardíaca, anemia e hipotensión sistólica (por debajo de 90 mm Hg) para identificar a los pacientes que requieren acción urgente.¹²

• Puntuación de las Guías Europeas en el Estudio del Síncope (EGSYS).¹³

Investigaciones en atención secundaria¹

• NMS:

  • Masaje del seno carotídeo, prueba de inclinación, registrador de bucle implantable.

  • El masaje del seno carotídeo debe evitarse en pacientes con antecedentes de ataque isquémico transitorio, accidente cerebrovascular dentro de los tres meses anteriores, o con un soplo carotídeo, excepto si los estudios Doppler carotídeos excluyeron una estenosis significativa.

• Síncope cardíaco:¹⁴

  • Monitoreo ambulatorio de ECG - por ejemplo, monitoreo ambulatorio convencional de Holter, monitoreo en el hospital, registradores de eventos, registradores de bucle externos o implantables, o telemetría remota (en casa). El estándar de oro para el diagnóstico del síncope cardíaco es cuando se registra una correlación entre los síntomas y una arritmia documentada.

  • Prueba de trifosfato de adenosina (ATP): inyección rápida de un bolo de ATP (o adenosina) durante el monitoreo del ECG; la inducción de un bloqueo AV con asistolia ventricular que dura más de seis segundos, o la inducción de un bloqueo AV que dura más de diez segundos se consideran anormales.

  • Ecocardiograma: para identificar anomalías estructurales del corazón y evaluar la función del ventrículo izquierdo.

  • La ecocardiografía transesofágica, la TC y la RM pueden realizarse en casos seleccionados (por ejemplo, disección aórtica y hematoma, embolia pulmonar, masas cardíacas, enfermedades pericárdicas y miocárdicas, anomalías congénitas de las arterias coronarias).

  • La cateterización cardíaca y la angiografía coronaria pueden estar indicadas para la isquemia cardíaca sospechada.

• Prueba de esfuerzo:

  • Para pacientes que han experimentado episodios de síncope durante o poco después del esfuerzo.

  • Se debe realizar un monitoreo cuidadoso del ECG y la presión arterial tanto durante la prueba como en la fase de recuperación.

  • El síncope que ocurre durante el ejercicio puede deberse a causas cardíacas; síncope que ocurre después el ejercicio se debe casi invariablemente a un mecanismo reflejo.

• 'Prueba de inclinación' para provocar síncope:¹⁵

  • El paciente se acuesta plano sobre la mesa y se le conecta a un ECG y a un monitor de presión arterial latido a latido.¹⁶ Después de 10 minutos en posición supina, la mesa se inclina con la cabeza hacia arriba a 70° y se mantiene la posición durante 35 minutos; se pueden usar 400 microgramos de GTN sublingual si no se han desarrollado síntomas después de 20 minutos. El 50-60% de los pacientes con síncope inexplicado desarrollan síntomas después de unos 20 minutos.

  • Los ataques de seudosíncope pueden ser inducidos en una mesa de inclinación, pero no hay cambios en la frecuencia cardíaca o la presión arterial y el ECG permanece sin cambios durante el síncope.

Si la causa sigue sin estar clara, entonces puede ser necesario repetir la evaluación, incluyendo investigaciones neurológicas, y posiblemente la admisión al hospital. Puede ser apropiado grabar en video al paciente, con su consentimiento.¹

En las personas mayores, los eventos sincopales pueden no ser presenciados y las historias colaterales pueden no estar disponibles. Esto hace que la discriminación entre caídas y síncope sea un desafío. Si las caídas no presenciadas no se deben a resbalones o tropiezos mecánicos (es decir, son inexplicadas o no accidentales), es probable que el paciente haya experimentado un evento sincopal y haya mostrado falta de conciencia de la pérdida de conocimiento. El manejo de las caídas en tales circunstancias es el mismo que para el síncope.

NMS

• La mayoría de los pacientes con NMS solo requieren una explicación, tranquilidad y educación sobre la naturaleza del problema y la evitación de eventos desencadenantes, por ejemplo, evitar estar de pie durante mucho tiempo en un ambiente caluroso o tomar un baño caliente.

• Se les debe aconsejar que tomen medidas ante el primer signo de advertencia de colapso:

  • Acuéstate boca arriba con las piernas elevadas sobre una silla o contra una pared, o siéntate, idealmente en el suelo, con la cabeza entre las rodillas.

  • Agáchate sobre los talones; esto puede ser muy efectivo y es menos notorio en público.

  • Estas técnicas ayudan a mover la sangre venosa que se ha acumulado en las extremidades, facilitando la circulación hacia el cerebro.

  • Cuando se sientan mejor, aconsejales que se levanten con cuidado. Si los síntomas regresan, vuelvan a la posición.

• El tratamiento puede ser deseado si el síncope es muy frecuente, es impredecible o podría ocurrir durante actividades de alto riesgo como conducir. Sin embargo, las opciones de tratamiento son limitadas:

  • Entrenamiento de inclinación: períodos prolongados de postura erguida; requiere buena adherencia, ya que se necesitan varias sesiones y el descondicionamiento ocurre rápidamente al detenerse.

  • Maniobras de contrapresión isométrica - por ejemplo, cruzar las piernas o tensar los brazos, que pueden aumentar la presión arterial lo suficiente como para prevenir el síncope.

  • Medicamentos: se han utilizado varios medicamentos; sin embargo, una revisión Cochrane concluyó que no había suficiente evidencia para respaldar su uso.¹⁷

  • Marcapasos cardíaco: la misma revisión Cochrane concluyó que también había evidencia insuficiente para respaldar el uso de marcapasos en NMS.

Hipotensión ortostática¹⁸

• Detener cualquier medicamento ofensivo.

• Evitar el alcohol.

• Fomentar una ingesta abundante de líquidos orales: dos vasos grandes de agua fría antes de períodos de aumento del estrés ortostático pueden ser muy efectivos.

• Eleva la cabecera de la cama.

• Use medias de compresión para reducir la acumulación de volumen vascular. También se puede utilizar una faja abdominal.

• Cruzar las piernas y tensar los brazos.

• En algunos pacientes se puede desear la medicación, aunque todas pueden causar hipertensión en decúbito supino:

  • Dosis baja de fludrocortisona, pero esto puede causar hipocalemia.

  • La midodrina, un agonista adrenérgico alfa-1 que aumenta la resistencia periférica total, se prueba ocasionalmente, pero no hay evidencia de alta calidad suficiente para respaldar su uso.¹⁹

Causa cardíaca del síncope

• El tratamiento está dirigido a la causa subyacente, por ejemplo, medicamentos antiarrítmicos, marcapasos, desfibriladores cardioversores implantables, corrección o mejora de trastornos estructurales.

• Los estudios electrofisiológicos y la ablación también pueden ser necesarios para las arritmias.

Conducción y síncope²⁰

• En el Reino Unido, después de un solo síncope vasovagal, no se restringe la conducción y no es necesario informar a la Agencia de Licencias de Conducir y Vehículos (DVLA). Si es recurrente, en cada ocasión debe ser debido a una fuerte Provocación, asociada con Psíntomas prodrómicos y Ppostura, es decir, es poco probable que ocurra mientras se está sentado o acostado - las '3 P'.

• Se aplican mayores restricciones si la situación es más complicada, como el síncope por tos, o si el diagnóstico es menos claro.

• Si tienes dudas, contacta con la DVLA.

• El síncope recurrente tiene efectos graves en la calidad de vida. La discapacidad debida al síncope es comparable con enfermedades crónicas como la artritis crónica, los trastornos depresivos moderados recurrentes y la enfermedad renal en etapa terminal.

• La morbilidad es particularmente alta en los ancianos e incluye pérdida de confianza, movilidad reducida, enfermedad depresiva, miedo a caer, fracturas y posterior institucionalización.

• El género femenino, un alto nivel de comorbilidad, el número de episodios de síncope y la presencia de presíncope parecen estar asociados con una peor calidad de vida.

• Lesiones físicas: pueden ocurrir lesiones en tejidos blandos y huesos. A menudo se encuentra que el síncope es la causa de accidentes de tráfico que implican pérdida de conciencia al volante, solo superado por la epilepsia.

• El pronóstico varía según la causa subyacente. La mortalidad por todas las causas en sujetos con síncope reflejo no es mayor que en la población general.⁷

• En pacientes jóvenes, el síncope es un evento benigno.

• El síncope aislado (pérdida transitoria de la conciencia en ausencia de enfermedad neurológica, coronaria u otra enfermedad cardiovascular previa o concurrente) no está asociado con un aumento del riesgo de ataque isquémico transitorio, accidente cerebrovascular o infarto de miocardio y no está asociado con un exceso de mortalidad por todas las causas o cardiovascular (incluida la muerte súbita).

• Los resultados desfavorables, incluidas las muertes, están en gran medida relacionados con la gravedad de la enfermedad subyacente más que con el síncope en sí:

  • La enfermedad cardíaca estructural y la enfermedad eléctrica cardíaca primaria son factores de riesgo importantes para la muerte súbita cardíaca y la mortalidad general en pacientes con síncope.

  • La hipotensión ortostática tiene un riesgo aumentado de muerte asociado, debido a la gravedad de las comorbilidades que se encuentran con ella.

• Para las causas no cardíacas de síncope, excluyendo a niños y adolescentes, la presencia de los siguientes factores de riesgo se asocia con un aumento de la mortalidad al cabo de un año (la presencia de dos o más factores se asocia con más del 16% de mortalidad):²¹

  • ECG anormal (no bradicardia sinusal o taquicardia sinusal, ni cambios inespecíficos en la onda ST/T).

  • Edad mayor de 45 años.

  • Historia de arritmias ventriculares o insuficiencia cardíaca congestiva.