Tratamiento y manejo de la diabetes tipo 2

Tratamiento y manejo de la diabetes tipo 2

El tratamiento de la diabetes tipo 2 debe estar dirigido a aliviar los síntomas y minimizar el riesgo de complicaciones a largo plazo. La diabetes tipo 2 es un factor de riesgo importante para las enfermedades cardiovasculares, que son la causa más común de muerte en personas con diabetes. El control óptimo de la glucosa y otros factores de riesgo cardiovascular (por ejemplo, fumar, el sedentarismo, la hipertensión, la dislipidemia y la obesidad) es esencial.¹

La gestión de la diabetes tipo 2 debe adaptarse a las necesidades y circunstancias individuales de cada paciente; por ejemplo, los beneficios de un control estricto de la glucosa deben sopesarse frente a posibles complicaciones como la hipoglucemia recurrente.^{2 3}

• La educación estructurada para pacientes debe estar disponible para todas las personas con diabetes en el momento del diagnóstico inicial y luego según sea necesario de manera continua, basada en una evaluación formal y regular de las necesidades.

• Los programas adecuados son el Programa X-PERT Diabetes y el Programa de Educación y Autogestión de la Diabetes para Diagnósticos Recientes y Continuos (DESMOND). Vea el Programas de Educación y Autogestión de la Diabetes artículo.

• Un estudio encontró que un único programa estructurado de educación y autogestión para personas con diagnóstico reciente de diabetes mellitus tipo 2 no mostró ningún beneficio en los resultados biomédicos o de estilo de vida a los tres años, aunque hubo mejoras sostenidas en algunas creencias sobre la enfermedad.⁵

• Discutir la dieta y dar consejos dietéticos, teniendo en cuenta otros factores, por ejemplo, obesidad, hipertensión y deterioro renal; ofrecer derivación a un dietista.

• Fomentar la actividad física regular.

• Brinda consejos y apoyo para dejar de fumar cuando sea apropiado.

• Si es apropiado, aconseje sobre la necesidad de contactar con la DVLA para informarles del diagnóstico - consulte los Estándares Médicos de Aptitud para Conducir de la DVLA.⁶

El Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) ha actualizado su guía sobre la diabetes tipo 2 para incluir información sobre la periodontitis.⁴

Se debe aconsejar a todos los pacientes diagnosticados con diabetes tipo 2 que se realicen chequeos dentales regulares, ya que su riesgo de periodontitis es alto. Esto podría llevar a la pérdida de dientes. La periodontitis es una enfermedad inflamatoria crónica de las encías que destruye los tejidos de soporte de los dientes (el periodonto). La gingivitis es una forma más leve de enfermedad periodontal, pero aún así causa inflamación en las encías, y si no se trata, puede llevar a la periodontitis.

Se debe informar a los pacientes en sus revisiones anuales que están en alto riesgo de esta condición y que necesitan revisiones regulares con su dentista.

Si tienen periodontitis, manejar esta condición mejorará el control de su glucosa en sangre y, posteriormente, reducirá su riesgo de hiperglucemia. Su dentista también ajustará sus revisiones para manejar esta condición adecuadamente.

• Verificar altura y peso y calcula el IMC; también mida la circunferencia de la cintura. La circunferencia de la cintura está significativamente asociada con el riesgo de enfermedad cardiovascular.⁷

• Verificar el estado de fumador y ofrecer consejos para dejar de fumar según corresponda.

Vea también el separado Dieta y ejercicio para la diabetes artículo.

• Enfatizar el consejo sobre una alimentación saludable y equilibrada. Fomentar fuentes de carbohidratos ricas en fibra y de bajo índice glucémico en la dieta, como frutas, verduras, granos enteros y legumbres. Incluir productos lácteos bajos en grasa y pescado azul, y controlar la ingesta de alimentos que contengan ácidos grasos saturados y trans.

• Integre el asesoramiento dietético con un plan de manejo de la diabetes personalizado, incluyendo otros aspectos de la modificación del estilo de vida, como aumentar la actividad física y perder peso.

• Para los adultos con diabetes tipo 2 que tienen sobrepeso, establezca un objetivo inicial de pérdida de peso corporal del 5% al 10%. Recuerde que grados menores de pérdida de peso aún pueden ser beneficiosos, y que grados mayores de pérdida de peso a largo plazo tendrán un impacto metabólico ventajoso.

• Aconseje a los adultos con diabetes tipo 2 que la sustitución limitada de alimentos que contienen sacarosa por otros carbohidratos en el plan de comidas es permisible, pero deben tener cuidado de evitar un consumo excesivo de energía.

• Desalentar el uso de alimentos comercializados específicamente para personas con diabetes.

Tenga en cuenta que los adultos con diabetes tipo 2 que tienen una enfermedad intercurrente aguda están en riesgo de empeoramiento de la hiperglucemia. Revise el tratamiento según sea necesario. Vea también el Diabetes y Enfermedad Intercurrente artículo.

Medición de HbA1c y objetivos

En adultos con diabetes tipo 2, medir HbA1c en:

• Intervalos de 3 a 6 meses hasta que el HbA1c sea estable con una terapia sin cambios.

• Intervalos de 6 meses una vez que el nivel de HbA1c y la terapia para reducir la glucosa en sangre estén estables.

Si el monitoreo de HbA1c es inválido debido a un recambio eritrocitario alterado o un tipo de hemoglobina anormal, estime las tendencias en el control de la glucosa en sangre utilizando uno de los siguientes:

• Perfiles de glucosa en plasma.

• Estimación total de hemoglobina glucosilada (si hay hemoglobinas anormales).

• Estimación de fructosamina.

Objetivos
Anime a la persona a alcanzar el objetivo y mantenerlo a menos que cualquier efecto adverso resultante (incluida la hipoglucemia), o sus esfuerzos por lograr su objetivo, afecten su calidad de vida.

• Si se controla mediante el estilo de vida y la dieta, o mediante el estilo de vida y la dieta combinados con un solo medicamento no asociado con hipoglucemia, apoye a la persona para que apunte a un nivel de HbA1c de 48 mmol/mol (6.5%).

• Para adultos que toman un medicamento asociado con hipoglucemia, apoye a la persona para que apunte a un nivel de HbA1c de 53 mmol/mol (7.0%).

En adultos con diabetes tipo 2, si los niveles de HbA1c no están adecuadamente controlados por un solo medicamento y aumentan a 58 mmol/mol (7.5%) o más, refuerce el consejo sobre dieta, estilo de vida y adherencia al tratamiento farmacológico, brinde apoyo para alcanzar un nivel de HbA1c de 53 mmol/mol (7.0%), e intensifique el tratamiento farmacológico.

Considere relajar el nivel objetivo de HbA1c caso por caso, con especial consideración para las personas que son mayores o frágiles, para adultos con diabetes tipo 2:

• Quiénes son poco propensos a lograr beneficios de reducción de riesgos a largo plazo.

• Para quienes el control estricto de la glucosa en sangre representa un alto riesgo de las consecuencias de la hipoglucemia, por ejemplo, personas que están en riesgo de caídas, personas con conciencia reducida de la hipoglucemia y personas que conducen o manejan maquinaria como parte de su trabajo.

• Para quienes el manejo intensivo no sería apropiado, por ejemplo, personas con comorbilidades significativas.

Si los adultos con diabetes tipo 2 logran un nivel de HbA1c que es inferior a su objetivo y no están experimentando hipoglucemia, anímelos a mantenerlo. Tenga en cuenta que hay otras posibles razones para un nivel bajo de HbA1c, por ejemplo, el deterioro de la función renal o la pérdida repentina de peso.

Autocontrol de la glucosa en sangre

Vea también el separado Autocontrol en la Diabetes Mellitus artículo.

Actualmente, el automonitoreo de los niveles de glucosa en sangre para adultos con diabetes tipo 2 no se ofrece de manera rutinaria a menos que:

• La persona está con insulina; o

• Hay evidencia de episodios hipoglucémicos; o

• La persona está tomando medicación oral que puede aumentar su riesgo de hipoglucemia mientras conduce o maneja maquinaria; o

• La persona está embarazada o planea quedar embarazada.

Considere el automonitoreo a corto plazo de los niveles de glucosa en sangre en adultos con diabetes tipo 2 (y revise el tratamiento según sea necesario):

• Al comenzar el tratamiento con corticosteroides orales o intravenosos; o

• Para confirmar hipoglucemia sospechada.

Si los adultos con diabetes tipo 2 están auto-monitorizando sus niveles de glucosa en sangre, realice una evaluación estructurada al menos una vez al año.

Monitoreo continuo de glucosa (CGM)
NICE ha actualizado su guía sobre el manejo de la diabetes tipo 2⁴ recomendar el MCG (a menudo denominado monitoreo de glucosa 'flash') para adultos con diabetes tipo 2 que reciben múltiples inyecciones diarias de insulina si se aplica alguna de las siguientes condiciones:

• Tienen hipoglucemia recurrente o hipoglucemia severa.

• Tienen conciencia deteriorada de la hipoglucemia.

• Tienen una condición o discapacidad (incluyendo una discapacidad de aprendizaje o deterioro cognitivo) que significa que no pueden auto-monitorizar su sangre mediante el monitoreo de glucosa en sangre capilar, pero podrían usar un dispositivo CGM (o que se lo escaneen).

• De lo contrario, se les aconsejaría medirse al menos ocho veces al día.

El MCG debe ser proporcionado por un equipo con experiencia en su uso, como parte del apoyo a las personas para que autogestionen su diabetes. Para más detalles sobre los criterios a tener en cuenta, consulte el artículo sobre manejo de la diabetes tipo 1.

Aplicación de gestión de insulina d-Nav para diabetes tipo 2⁸
Esto ha sido desarrollado para ayudar a optimizar la dosis de insulina para personas con diabetes tipo 2. El plan de tratamiento de insulina de la persona es ingresado por un profesional de la salud adecuadamente capacitado a través del sitio web de d‑Nav. El paciente utiliza el dispositivo en casa junto con un medidor de glucosa o un monitor continuo de glucosa. Las personas necesitarían un teléfono inteligente y acceso regular a internet para usar el dispositivo y obtener actualizaciones en línea.

Un beneficio de este sistema es que los pacientes pueden recibir orientación diaria sobre su dosis de insulina, una opción que no es posible con los recursos actuales de atención primaria.

Un estudio encontró una mejora del 1% en los pacientes que usaban la aplicación en comparación con el 0.3% de un grupo que utilizaba arreglos de monitoreo estándar. No hubo diferencia en la frecuencia de hipoglucemia.

Vea también el separado Agentes antihiperglucemiantes utilizados para la diabetes tipo 2 y regímenes de insulina artículos.

Discuta con adultos con diabetes tipo 2 los beneficios y riesgos del tratamiento farmacológico y las opciones disponibles. Base la elección de los tratamientos farmacológicos en:

• Las circunstancias clínicas individuales de la persona, por ejemplo, comorbilidades, contraindicaciones, peso y riesgos de la polifarmacia.

• Las preferencias y necesidades del individuo.

• La efectividad de los tratamientos farmacológicos en términos de respuesta metabólica y protección cardiovascular y renal.

• Seguridad y tolerabilidad del medicamento.

• Requisitos de monitoreo.

• Las indicaciones o combinaciones autorizadas disponibles.

• Costo (si dos medicamentos de la misma clase son apropiados, elija la opción con el costo de adquisición más bajo).

Terapia de rescate en cualquier fase del tratamiento
Si un adulto con diabetes tipo 2 presenta hiperglucemia sintomática, considere insulina o una sulfonilurea, y revise el tratamiento cuando se haya logrado el control de la glucosa en sangre.

Tratamiento farmacológico inicial
Ofrecer metformina de liberación estándar como tratamiento farmacológico inicial para adultos con diabetes tipo 2.
Aumente gradualmente la dosis de metformina de liberación estándar durante varias semanas para minimizar el riesgo de efectos secundarios gastrointestinales en adultos con diabetes tipo 2.

Si un adulto con diabetes tipo 2 experimenta efectos secundarios gastrointestinales con metformina de liberación estándar, considere una prueba de metformina de liberación modificada.

En adultos con diabetes tipo 2, revise la dosis de metformina si la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) es inferior a 45 ml/minuto/1.73m²:

• Detener la metformina si el eGFR es inferior a 30 ml/minuto/1.73m².

• Prescribir metformina con precaución para aquellos en riesgo de un deterioro repentino en la función renal y aquellos en riesgo de que el eGFR caiga por debajo de 45 ml/minuto/1.73m².

En adultos con diabetes tipo 2, si la metformina está contraindicada o no se tolera, evalúe el riesgo cardiovascular utilizando un sistema de puntuación de riesgo reconocido como QRISK®3.

Basado en la evaluación del riesgo cardiovascular para la persona con diabetes tipo 2:

• Si tienen insuficiencia cardíaca crónica o enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida, ofrezca un inhibidor de SGLT2 con beneficio cardiovascular comprobado además de metformina.

• Si tienen un alto riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular, considere un inhibidor de SGLT2 con beneficio cardiovascular comprobado además de metformina.

• Al iniciar a un adulto con diabetes tipo 2 en terapia dual con metformina y un inhibidor de SGLT2 como terapia de primera línea, introduzca los medicamentos de manera secuencial, comenzando con metformina y verificando la tolerabilidad. Inicie el inhibidor de SGLT2 tan pronto como se confirme la tolerabilidad de la metformina.

• Para el tratamiento farmacológico de primera línea en adultos con diabetes tipo 2, si la metformina está contraindicada o no es tolerada y si no tienen insuficiencia cardíaca crónica, enfermedad cardiovascular aterosclerótica establecida o están en alto riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular, considere:

  • Un inhibidor de DPP‑4; o

  • Pioglitazona; o

  • Una sulfonilurea; o

  • Un inhibidor de SGLT2 para personas que cumplen con los criterios en la guía de evaluación tecnológica de NICE sobre canagliflozina, dapagliflozina y empagliflozina como monoterapias o ertugliflozina como monoterapia o con metformina para el tratamiento de la diabetes tipo 2.⁹

Antes de comenzar un inhibidor de SGLT2, verifique si la persona puede tener un mayor riesgo de cetoacidosis diabética (CAD) - por ejemplo si:

• Han tenido un episodio previo de CAD.

• Están enfermos con una enfermedad intercurrente.

• Están siguiendo una dieta muy baja en carbohidratos o cetogénica.

NICE también ha actualizado la guía para reflejar nuevas recomendaciones sobre el uso de inhibidores de SGLT2 en personas con diabetes y enfermedad renal crónica - vea el artículo en nefropatía diabética para más detalles.

Intervención adicional

Introduce los medicamentos utilizados en la terapia combinada de manera gradual, verificando la tolerabilidad y efectividad de cada medicamento.

Para adultos con diabetes tipo 2, si la monoterapia no ha logrado mantener el control de la HbA1c por debajo del umbral acordado individualmente para una intervención adicional, considere agregar:

• Un inhibidor de DPP‑4; o

• Pioglitazona; o

• Una sulfonilurea; o

• Un inhibidor de SGLT2 para personas que cumplen con los criterios en la guía de evaluación tecnológica de NICE sobre canagliflozina en terapia combinada, ertugliflozina como monoterapia o con metformina, o dapagliflozina o empagliflozina en terapia combinada.⁹

Para adultos con diabetes tipo 2, si la terapia dual con metformina y otro medicamento oral no ha logrado mantener el control de la HbA1c por debajo del umbral acordado individualmente para una intervención adicional, considere cualquiera de las siguientes opciones:

• Terapia triple añadiendo un inhibidor de DPP‑4, pioglitazona o una sulfonilurea o un inhibidor de SGLT2 para personas que cumplen con los criterios en la guía de evaluación tecnológica de NICE sobre canagliflozina en terapia combinada, dapagliflozina en terapia triple, empagliflozina en terapia combinada, o ertugliflozina con metformina y un inhibidor de la dipeptidil peptidasa-4;⁹ o

• Iniciando tratamiento basado en insulina (ver la sección sobre tratamientos basados en insulina).

Si la terapia triple con metformina y otros dos medicamentos orales no es efectiva, no se tolera o está contraindicada, considere la terapia triple cambiando un medicamento por un mimético de GLP‑1 para adultos con diabetes tipo 2 que:

• Tener un índice de masa corporal (IMC) de 35 kg/m2 o superior (ajustar según corresponda para personas de grupos étnicos minoritarios como negros, asiáticos y otros) y problemas psicológicos específicos u otros problemas médicos asociados con la obesidad; o

• Tener un IMC inferior a 35 kg/m² y:

  • Para quienes la terapia con insulina tendría implicaciones ocupacionales significativas; o

  • La pérdida de peso beneficiaría otras comorbilidades significativas relacionadas con la obesidad.

Solo continuar la terapia con miméticos de GLP-1 si la persona con diabetes tipo 2 ha tenido una respuesta metabólica beneficiosa (una reducción de al menos 11 mmol/mol [1.0%] en HbA1c y una pérdida de peso de al menos el 3% del peso corporal inicial en seis meses).

En adultos con diabetes tipo 2, solo ofrezca un mimético de GLP-1 en combinación con insulina con el asesoramiento de atención especializada y el apoyo continuo de un equipo multidisciplinario dirigido por un consultor.

Tratamientos para la diabetes tipo 2 basados en insulina

Al iniciar la terapia con insulina en adultos con diabetes tipo 2, utilice un programa estructurado que emplee la titulación activa de la dosis de insulina que abarque:

• Técnica de inyección, incluyendo la rotación de los sitios de inyección y evitando inyecciones repetidas en el mismo punto dentro de los sitios.

• Soporte telefónico continuo.

• Auto-monitoreo.

• Titulación de dosis a niveles objetivo.

• Comprensión dietética.

• Evaluación de la aptitud para conducir de la DVLA: una guía para profesionales médicos.

• Manejo de la hipoglucemia.

• Manejo de cambios agudos en el control de la glucosa plasmática.

• Apoyo de un profesional de la salud adecuadamente capacitado y experimentado.

Al iniciar la terapia con insulina en adultos con diabetes tipo 2, continúe ofreciendo metformina a las personas sin contraindicaciones o intolerancia. Revise la necesidad continua de otras terapias para reducir la glucosa en sangre.

Inicie la terapia con insulina para adultos con diabetes tipo 2 eligiendo entre varios tipos de insulina y regímenes:

• Ofrecer insulina NPH inyectada una o dos veces al día según sea necesario.

• Considere comenzar tanto con insulina NPH como con insulina de acción corta (particularmente si la HbA1c es de 75 mmol/mol [9.0%] o más), administradas ya sea por separado o como una preparación de insulina humana premezclada (bifásica).

Considere, como una alternativa a la insulina NPH, usar insulina detemir o insulina glargina si:

• La persona necesita asistencia de un cuidador o profesional de la salud para inyectarse insulina, y el uso de insulina detemir o insulina glargina reduciría la frecuencia de las inyecciones de dos veces a una vez al día; o

• El estilo de vida de la persona está restringido por episodios recurrentes de hipoglucemia sintomática; o

• De lo contrario, la persona necesitaría inyecciones de insulina NPH dos veces al día en combinación con medicamentos orales para reducir la glucosa.

Considere las preparaciones premezcladas (bifásicas) que incluyen análogos de insulina de acción rápida, en lugar de las preparaciones premezcladas (bifásicas) que incluyen preparaciones de insulina humana de acción rápida, si:

• Una persona prefiere inyectarse insulina inmediatamente antes de una comida; o

• La hipoglucemia es un problema; o

• Los niveles de glucosa en sangre aumentan notablemente después de las comidas.

Considere cambiar a insulina detemir o insulina glargina desde insulina NPH en adultos con diabetes tipo 2:

• Quienes no alcanzan su objetivo de HbA1c debido a hipoglucemia significativa; o

• Quienes experimentan hipoglucemia significativa con insulina NPH independientemente del nivel de HbA1c alcanzado; o

• Quien no puede usar el dispositivo necesario para inyectar insulina NPH pero que podría administrarse su propia insulina de manera segura y precisa si se cambiara a uno de los análogos de insulina de acción prolongada; o

• Quienes necesitan ayuda de un cuidador o profesional de la salud para administrar inyecciones de insulina y para quienes cambiar a uno de los análogos de insulina de acción prolongada reduciría el número de inyecciones diarias.

Monitorear a los adultos con diabetes tipo 2 que están en un régimen de insulina basal (insulina NPH, insulina detemir o insulina glargina) para la necesidad de insulina de acción rápida antes de las comidas (o una preparación de insulina premezclada [bifásica]).

Monitorear a los adultos con diabetes tipo 2 que están en insulina premezclada (bifásica) para evaluar la necesidad de una inyección adicional de insulina de acción rápida antes de las comidas o para un cambio a un régimen de bolo basal con insulina NPH, insulina detemir o insulina glargina, si el control de la glucosa en sangre sigue siendo inadecuado.

Al iniciar una insulina para la cual hay un biosimilar disponible, use el producto con el costo de adquisición más bajo.

Asegúrese de minimizar el riesgo de errores de medicación con insulinas siguiendo la guía de la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA) sobre la minimización del riesgo de error de medicación con productos de insulina de alta potencia, combinación fija y biosimilares, que incluye consejos para los profesionales de la salud al iniciar el tratamiento con un biosimilar.¹¹

Vea también el separado regímenes de insulina artículo.

Vea también el separado Diabetes e Hipertensión artículo.

Mida la presión arterial al menos una vez al año en un adulto con diabetes tipo 2 sin hipertensión o enfermedad renal previamente diagnosticada. Mida la presión arterial tanto de pie como sentado en personas con hipertensión y con diabetes tipo 2.

Ofrecer y reforzar consejos preventivos sobre el estilo de vida.

Los sustitutos de la sal que contienen cloruro de potasio no deben ser utilizados por personas mayores, personas con diabetes, mujeres embarazadas, personas con enfermedad renal y personas que toman algunos medicamentos antihipertensivos, como los inhibidores de la ECA y los bloqueadores de los receptores de angiotensina II.

Discutir el inicio del tratamiento con medicamentos antihipertensivos, además de consejos sobre el estilo de vida, con adultos menores de 80 años con hipertensión persistente en etapa 1 que tienen diabetes. La hipertensión en etapa 1 se define como una presión arterial en la clínica de 140/90 mm Hg a 159/99 mm Hg, y un promedio de presión arterial diurna en ABPM o un promedio de presión arterial en HBPM que varía de 135/85 mm Hg a 149/94 mm Hg.

• Ofrezca un inhibidor de la ECA o un ARA a los adultos que comienzan el tratamiento antihipertensivo de paso 1 y que tienen diabetes tipo 2.

• Si la hipertensión no se controla en adultos que están tomando el tratamiento de paso 1 con un inhibidor de la ECA o un ARA, ofrezca la opción de uno de los siguientes medicamentos además del tratamiento de paso 1: CCB o un diurético tipo tiazida.

• Si la hipertensión no se controla en adultos que están en el tratamiento de paso 2, ofrezca una combinación de: un inhibidor de la ECA o ARA, un CCB y un diurético tipo tiazida.

Terapia antiplaquetaria

No ofrezca terapia antiplaquetaria (aspirina o clopidogrel) para el tratamiento de la diabetes tipo 2 sin enfermedad cardiovascular.⁴

• Monitoreo renal: consulte el documento separado Nefropatía Diabética artículo.

• Lípidos séricos: ver el apartado Hiperlipidemia y Medicamentos para regular lípidos (incluyendo estatinas) artículos.

• Pruebas de función tiroidea (al diagnóstico y anualmente).

• Ojo: ver el separado Retinopatía Diabética y Problemas Oculares Diabéticos artículo.

• Dolor neuropático: consulte el apartado separado Dolor neuropático y su manejo y Articulaciones Neuropáticas (Articulaciones de Charcot) artículos.

• Pies: ver el separado Neuropatía Diabética y Pie Diabético artículos.

Gastroparesia⁴

Considere un diagnóstico de gastroparesia en adultos con diabetes tipo 2 con control errático de la glucosa en sangre o hinchazón gástrica o vómitos inexplicables, teniendo en cuenta posibles diagnósticos alternativos.

Para adultos con diabetes tipo 2 que tienen vómitos causados por gastroparesia:

• No hay evidencia sólida de que alguna terapia antiemética disponible sea efectiva.

• Algunas personas han tenido beneficios con domperidona, eritromicina o metoclopramida.

• La evidencia más sólida de efectividad es para el domperidona, pero los prescriptores deben tener en cuenta su perfil de seguridad, en particular su riesgo cardíaco y las posibles interacciones con otros medicamentos.

Para tratar los vómitos causados por gastroparesia en adultos con diabetes tipo 2:

• Considere alternar el uso de eritromicina y metoclopramida.

• Considere el domperidona solo en circunstancias excepcionales (si el domperidona es el único tratamiento efectivo) y de acuerdo con la guía de la MHRA.

Si se sospecha de gastroparesia, considere la derivación a servicios especializados si el diagnóstico diferencial es dudoso, o si ocurre vómito persistente o severo.

Neuropatía autonómica⁴

Considere la posibilidad de daño contributivo al sistema nervioso simpático en adultos con diabetes tipo 2 que pierden los signos de advertencia de hipoglucemia.

Considere la posibilidad de neuropatía autonómica que afecta el intestino en adultos con diabetes tipo 2 que tienen diarrea inexplicable que ocurre particularmente por la noche.

Al usar medicamentos tricíclicos y tratamientos antihipertensivos en adultos con diabetes tipo 2 que tienen neuropatía autonómica, tenga en cuenta la mayor probabilidad de efectos secundarios como la hipotensión ortostática.

Investigar la posibilidad de que la neuropatía autonómica afecte la vejiga en adultos con diabetes tipo 2 que tienen problemas inexplicables para vaciar la vejiga.

Al manejar los síntomas de la neuropatía autonómica, incluya intervenciones específicas indicadas por las manifestaciones (por ejemplo, para la sudoración anormal o la diarrea nocturna).

Vea también el separado Neuropatía Autonómica artículo.

Disfunción eréctil⁴

Ofrezca a los hombres con diabetes tipo 2 la oportunidad de discutir la disfunción eréctil como parte de su revisión anual. Considere un inhibidor de la fosfodiesterasa-5 para tratar la disfunción eréctil problemática en hombres con diabetes tipo 2, eligiendo inicialmente el medicamento con el costo de adquisición más bajo y teniendo en cuenta cualquier contraindicación. Derive a los hombres con diabetes tipo 2 a un servicio que ofrezca otro manejo médico, quirúrgico o psicológico de la disfunción eréctil si el tratamiento (incluido un inhibidor de la fosfodiesterasa-5, según corresponda) no ha tenido éxito.

Vea también el separado Disfunción Eréctil (DE) artículo.

Consulte el artículo separado sobre Evaluación del Paciente con Diabetes Establecida artículo.

• A las personas con diabetes se les debe ofrecer vacunación contra la influenza y vacunación contra el neumococo.

• El manejo de la diabetes y las enfermedades intercurrentes se trata en el apartado separado Diabetes y Enfermedad Intercurrente artículo.

• Detección de depresión; detección temprana, apoyo y gestión efectiva.

• Consulte el artículo separado sobre Precauciones para Pacientes con Diabetes que se Someten a Cirugía artículo.

• Esté alerta ante el posible desarrollo de síndrome metabólico.

Vea también los artículos sobre Pie Diabético, Neuropatía Diabética, Retinopatía Diabética y Problemas Oculares Diabéticos, Nefropatía Diabética y Amiotrofia Diabética.

Los arreglos precisos para las derivaciones dependerán de las disposiciones y directrices de los servicios locales. La mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 pueden ser manejados dentro de la atención primaria, pero pueden ser necesarias derivaciones como a podología, al equipo multidisciplinario de cuidado del pie y al programa local de cribado retiniano. Puede ser necesaria la derivación a un especialista en diabetes dependiendo del desarrollo de complicaciones, comorbilidades y cualquier dificultad para controlar la glucosa, los lípidos o la presión arterial.

Derivar a mujeres embarazadas con diabetes, o aquellas que planean un embarazo, para atención especializada.¹³

Esto se cubre en detalle en el separado Prevención de la Diabetes Tipo 2 artículo.