Estrabismo en niños

¿Qué es un estrabismo?

Un estrabismo, también llamado bizquera, es una condición en la que los ojos no se alinean perfectamente en la dirección de la mirada. Mientras un ojo mira directamente al objeto que la persona está observando, el otro ojo está 'desviado'.

Esto puede no ser siempre obvio: algunos estrabismos son muy leves y algunos solo están presentes parte del tiempo. El ojo que está 'fuera de dirección' puede girar hacia adentro, hacia afuera, hacia arriba o hacia abajo.

Un niño con estrabismo puede dejar de procesar información del ojo afectado, de modo que efectivamente deja de ver. Esto puede llevar a un tipo de pérdida visual en el ojo afectado, llamada ambliopía, que puede volverse permanente a menos que se trate temprano en la infancia.

Los estrabismos son comunes; afectan a aproximadamente 1 de cada 20 niños, incluidos los bebés. La mayoría de los estrabismos se desarrollan antes de los 3 años, aunque pueden desarrollarse en niños mayores o en adultos.

Este folleto solo trata sobre el estrabismo infantil.

Algunos bebés nacen con estrabismo; algunos bebés y niños desarrollan estrabismo más tarde. Los estrabismos adquiridos a veces son causados por el ojo tratando de superar un problema de visión, como la miopía, pero en muchos casos la causa es desconocida. Rara vez, un estrabismo puede ser causado por una condición en el propio ojo.

En la mayoría de los casos de estrabismo, un ojo se desvía hacia adentro o hacia afuera. Con menos frecuencia, puede desviarse hacia arriba o hacia abajo.

Algunos estrabismos ocurren solo cuando la persona afectada está cansada, solo cuando los ojos giran en una dirección particular o solo cuando los ojos están cerrados. Algunos estrabismos están presentes todo el tiempo.

Algunos tipos de estrabismo son mucho más evidentes que otros. Puede ser claro que un ojo obviamente 'se desvía' o que un niño no puede mirar directamente a alguien o algo.

Otro signo de estrabismo es que el niño podría cerrar un ojo al mirar algo, o inclinar la cabeza hacia un lado. Esto es algo que un niño hace instintivamente para suprimir la visión del ojo afectado, ya que de lo contrario podría 'ver doble'.

Estrabismo congénito

El estrabismo congénito significa que el niño nace con estrabismo, o el estrabismo se desarrolla dentro de los primeros seis meses de vida. En la mayoría de los casos, estos tipos de estrabismo ocurren porque las acciones de los músculos oculares no están perfectamente equilibradas. La razón de esto no se conoce.

En la mayoría de los casos, un ojo se desvía hacia adentro. Esto se llama esotropía congénita (a veces llamada esotropía infantil). Este tipo de estrabismo puede ser hereditario, aunque muchos niños con esotropía congénita no tienen otros miembros de la familia afectados.

En algunos casos, el ojo se desvía hacia afuera (exotropía congénita). Menos comúnmente, un estrabismo de causa desconocida puede resultar en un giro hacia arriba o hacia abajo del ojo.

Estrabismo relacionado con errores de refracción

Los errores refractivos incluyen: miopía (visión corta), hipermetropía (hipermetropía) y astigmatismo (una distorsión de la visión porque la parte frontal del ojo no está perfectamente curvada).

Los errores refractivos provocan problemas de enfoque. Cuando el niño con un error refractivo intenta enfocar para ver claramente, un ojo puede desviarse, dejando que el otro ojo vea por sí solo. Este tipo de estrabismo tiende a desarrollarse en niños de 2 años o más, en particular en niños con hipermetropía. El estrabismo es más comúnmente convergente (una esotropía).

Otras causas del estrabismo

La mayoría de los niños con estrabismo tienen uno de los tipos de estrabismo mencionados anteriormente y no tienen problemas de salud o desarrollo relacionados.

Sin embargo, en algunos casos, un estrabismo es una característica de una condición genética o cerebral que también afecta al niño de otras maneras. El estrabismo puede ocurrir en algunos niños con parálisis cerebral, síndrome de Noonan, Síndrome de Down, hidrocefalia, lesión cerebral o tumor, un tipo raro de cáncer ocular (llamado retinoblastoma) y varias otras condiciones.

Si un niño desarrolla un estrabismo, es muy importante que sea evaluado en caso de que esté presente una de estas causas raras pero muy serias de estrabismo.

¿Existen diferentes tipos de estrabismo?

Existen varios tipos diferentes de estrabismo. Los estrabismos pueden clasificarse o describirse de diversas maneras, incluyendo:

• Por la dirección del ojo bizco (es decir, el ojo que no mira perfectamente en la dirección de la mirada):

  • Un ojo que se desvía hacia adentro se llama esotropía.

  • Un ojo que se desvía hacia afuera se llama exotropía.

  • Un ojo que se desvía hacia arriba se llama hipertropía.

  • Un ojo que se desvía hacia abajo se llama hipotropía.

• Por cuán constantemente está presente el estrabismo:

• Un estrabismo que está presente todo el tiempo se llama estrabismo constante.

• Un estrabismo que aparece y desaparece se llama estrabismo intermitente.

• Para cuándo se observa el estrabismo:

• Si ocurre cuando los ojos están abiertos y se están utilizando, se llama estrabismo manifiesto.

• Si ocurre solo cuando el ojo está cubierto o cerrado, se llama estrabismo latente.

• Según si la gravedad del estrabismo es la misma en todas las direcciones o no:

  • Un estrabismo concomitante significa que el ángulo (grado) del estrabismo es siempre el mismo en cada dirección que miras. Es decir, los dos ojos se mueven bien, todos los músculos están funcionando, pero los dos ojos siempre están desalineados por la misma cantidad, sin importar hacia dónde mires.

  • Un estrabismo incomitante significa que el ángulo del estrabismo puede variar. Por ejemplo, cuando miras hacia la izquierda, puede que no haya estrabismo y los ojos estén alineados. Sin embargo, cuando miras hacia la derecha, un ojo puede no moverse tanto y los ojos no están alineados.

• Por edad de inicio:

• La mayoría de los estrabismos se desarrollan en algún momento durante los primeros tres años de vida. Algunos se desarrollan en niños mayores y en adultos.

• Los estrabismos que se desarrollan en los niños generalmente tienen causas diferentes a los que se desarrollan en los adultos.

• Por la causa:

• En muchos casos de estrabismo infantil, no se conoce la razón por la cual se desarrolla un estrabismo.

• En algunos casos de estrabismo infantil (y en la mayoría de los casos de estrabismo en adultos), el estrabismo ocurre debido a un trastorno del ojo, los músculos oculares, el cerebro o los nervios.

Aproximadamente 5 de cada 100 niños de cinco años tienen estrabismo.

Es bastante común notar un breve estrabismo en los niños cuando están cansados o soñando despiertos. Los bebés a veces cruzan los ojos; es bastante normal que esto ocurra ocasionalmente, especialmente cuando están cansados. Sin embargo, cuando un estrabismo no es solo ocasional y debido al cansancio, es importante buscar consejo médico, ya que estos estrabismos a veces pueden afectar la visión de un niño.

Aunque un estrabismo puede ser causado por una mala visión, esta no es la causa más común de un estrabismo. Sin embargo, una vez que un estrabismo está presente en un niño pequeño, puede causar mala visión al impedir que el ojo afectado aprenda a ver.

¿Afectará un estrabismo la visión de mi hijo?

Los recién nacidos tienen el aparato necesario para ver, pero al nacer solo pueden enfocar a una distancia de aproximadamente 12-15 pulgadas, y el área del cerebro que procesa e interpreta lo que ven aún no ha aprendido a hacerlo.

A medida que tu bebé comienza a ver más, las partes del cerebro (las vías visuales) que procesan la luz que reciben los ojos, aprenden y se desarrollan, y el cerebro aprende a interpretar la luz de los ojos como una imagen del mundo. La ventana de oportunidad para que el cerebro aprenda a hacer esto solo está presente en los primeros 7-8 años de vida. Después de este tiempo, las vías visuales y las partes del cerebro encargadas de 'ver' están completamente formadas y no pueden cambiar.

¿Qué es la ambliopía?

Si, por alguna razón, un ojo no ve nada, entonces la visión no se aprende adecuadamente por las vías en el cerebro que sirven a ese ojo. Esto resulta en una visión deteriorada (poca agudeza visual) en ese ojo, y se llama ambliopía. A veces se le conoce como 'ojo vago'.

La pérdida visual por ambliopía no puede corregirse usando gafas, ya que no es un problema con el enfoque del ojo en sí, sino con las vías en el cerebro que sirven al ojo. Es un problema nuevo, causado por el estrabismo, además de cualquier otra cosa que esté causando que el ojo se desvíe.

El tratamiento para la ambliopía es prevenir el estrabismo lo suficientemente temprano para dar a las partes del cerebro que procesan la visión la oportunidad de desarrollarse.

Si la ambliopía no se trata antes de los 7-8 años, el deterioro visual generalmente permanece permanente.

El estrabismo es la causa más común de ambliopía.

Consulte el folleto separado llamado Ambliopía (Ojo Vago) para más detalles.

¿Hará un estrabismo infeliz a mi hijo?

Aparte de sus efectos en la visión, un estrabismo puede ser un problema estético para un niño. Muchos niños mayores y adultos que no trataron su estrabismo cuando eran niños tienen una autoestima reducida porque su estrabismo es notable.

¿Afectará un estrabismo la visión binocular (de profundidad) de mi hijo?

Cuando los ojos se mueven juntos perfectamente, ambos ojos miran y se enfocan en el mismo punto. Esto se llama visión binocular (bi- significa dos y ocular significa relacionado con el ojo). El cerebro combina las señales de los dos ojos para formar una imagen tridimensional.

Si tienes un estrabismo, los dos ojos se enfocan en diferentes puntos. En los niños con estrabismo, esto generalmente no causa visión doble, ya que el cerebro rápidamente aprende a ignorar las señales del ojo que está 'desalineado'. El niño entonces efectivamente solo ve con un ojo.

Aunque combinar imágenes de dos ojos no es la ÚNICA forma en que vemos la profundidad, es la herramienta principal que tenemos para ello. (Además, juzgamos la distancia y la profundidad utilizando pistas como sombras y colores, y la forma en que los objetos se mueven unos respecto a otros al mover nuestras cabezas). Sin embargo, ver con un solo ojo significa que el niño no tiene un buen sentido de las tres dimensiones o de la profundidad al mirar objetos.

(Los adultos que desarrollan un estrabismo a menudo tienen visión doble, ya que sus vías visuales desarrolladas no pueden ignorar las imágenes de un ojo.)

Es importante diagnosticar un estrabismo (y ambliopía) lo antes posible, para que se pueda ofrecer un tratamiento que permita que las vías visuales de su hijo se desarrollen de la manera más normal posible.

Los controles de rutina para detectar problemas oculares en bebés y niños generalmente se realizan en el examen del recién nacido y en la revisión de las 6 a 8 semanas. También hay un chequeo de visión de rutina al ingresar al preescolar o a la escuela.

Algunos recién nacidos tienen un estrabismo leve e intermitente que disminuye a los 2 meses de edad y desaparece a los 4 meses de edad. Sin embargo, los estrabismos fijos suelen ser permanentes a menos que se traten. Así que, como guía:

• Es probable que un estrabismo observado en un recién nacido se resuelva si aparece y desaparece (es intermitente), reduciéndose a los 2 meses de edad y desapareciendo a los 4 meses de edad.

• Un bebé con un estrabismo fijo constante, o con un estrabismo intermitente que está empeorando desde los 2 meses, debe ser referido para una evaluación.

Cualquier bebé o niño con un estrabismo sospechoso suele ser referido a un ortoptista. Un ortoptista es un profesional de la salud especialmente capacitado para evaluar y tratar a niños con estrabismo y 'ojo vago' (ambliopía). Un ortoptista también puede remitir a un niño a un cirujano ocular (oftalmólogo) para una evaluación y tratamiento adicionales.

Se pueden realizar varias pruebas para verificar la visión de un niño, incluso en bebés. Las pruebas para detectar un estrabismo pueden implicar cubrir y descubrir cada ojo por turno. Esto a menudo muestra qué ojo tiene el estrabismo y cómo se mueve.

Las pupilas del ojo pueden ser revisadas con una linterna, para verificar que se hagan más pequeñas (se contraigan) con la luz y se ensanchen (se dilaten) cuando se retira la luz. Un oftalmoscopio es una lupa de mano utilizada por los especialistas en ojos para examinar la parte posterior del ojo.

Muy ocasionalmente, también puede ser necesario un escaneo del ojo o del cerebro.

El tratamiento para un estrabismo (bizquera) generalmente implica algunos o todos los siguientes:

• Tratamiento del 'ojo vago' (ambliopía).

• Usar gafas para corregir cualquier error refractivo en uno o ambos ojos.

• Cirugía de estrabismo para corregir la apariencia del propio estrabismo. Esto puede ayudar a restaurar la visión binocular.

Tratamiento de la ambliopía

El tratamiento principal para la ambliopía es restringir el uso del ojo bueno, con el fin de forzar al ojo perezoso a trabajar. Si esto se hace lo suficientemente temprano en la infancia, la visión generalmente mejorará, a menudo hasta un nivel normal. La forma común de hacerlo es colocar un parche sobre el ojo bueno.

La duración del tratamiento con un parche ocular varía según la edad del niño y la gravedad de la ambliopía. El parche puede usarse durante unas pocas horas a la semana o durante la mayor parte del día. El tratamiento se continúa hasta que la visión sea normal o hasta que no se observe más mejoría. Esto puede llevar desde varias semanas hasta varios meses.

Se hará un seguimiento del niño, generalmente hasta alrededor de los 8 años de edad, para asegurarse de que el ojo tratado se siga utilizando correctamente y no vuelva a volverse ambliópico. A veces, se necesita un tratamiento adicional con parche.

Ocasionalmente, se utilizan gotas para los ojos que desenfocan la visión en el ojo bueno, o gafas que impiden que el ojo bueno vea claramente, en lugar de un parche ocular.

La terapia visual también se puede utilizar para mantener el buen trabajo logrado con el uso de parches en el ojo. Esto implica jugar juegos visualmente exigentes con su hijo para ejercitar aún más el ojo afectado.

Nota: el uso de parches oculares y otros tratamientos para la ambliopía tienen como objetivo mejorar la visión; por sí solos no corrigen la apariencia de un estrabismo.

Corrección de errores refractivos

Si un niño tiene un error refractivo (miopía, hipermetropía o astigmatismo), se le recetarán gafas para corregir la visión en el/los ojo(s) afectado(s). Esto también puede enderezar el ojo desviado.

Cirugía de estrabismo

A menudo se recomienda una operación quirúrgica para alinear los ojos lo más posible. El objetivo principal de la cirugía es mejorar la apariencia de los ojos. La cirugía también puede mejorar o restaurar la visión binocular (ayudando al niño a ver mejor la profundidad).

La cirugía de estrabismo es una operación ocular muy común que generalmente implica tensar o mover uno o más de los músculos del ojo. Como los músculos están unidos bastante cerca de la parte frontal del ojo, son bastante accesibles para el cirujano. La cirugía de estrabismo suele ser un procedimiento ambulatorio.

Toxina botulínica

Inyecciones de toxina botulínica a los músculos oculares específicos a veces se utilizan como tratamiento para ciertos tipos de estrabismo, particularmente aquellos que giran hacia adentro (esotropía), como una alternativa a la cirugía.

La toxina botulínica (también conocida como Botox®) detiene el funcionamiento de los músculos. Se utiliza en condiciones donde es útil debilitar uno o más músculos para evitar que tiren con tanta fuerza.

Por lo general, solo se inyecta un músculo y el procedimiento se realiza bajo anestesia local. A diferencia de otras condiciones, en las que los efectos de la toxina botulínica son transitorios y solo pueden mantenerse con inyecciones repetidas, sus efectos en algunos tipos de estrabismo pueden ser permanentes. Sin embargo, la toxina botulínica no se usa comúnmente en niños.

Perspectivas para el 'ojo vago' (ambliopía)

En general, cuanto más joven sea el niño al ser tratado, más rápida será la mejora en la visión y mayor será la probabilidad de restaurar una visión completamente normal.

Si el tratamiento se inicia antes de los 7 años de edad, a menudo es posible restaurar la visión normal. Si el tratamiento se inicia en niños mayores, aún puede haber alguna mejora en la visión, pero es poco probable que se logre una visión completamente normal en el ojo afectado.

Uno de los problemas con el parche para la visión en la ambliopía es que los niños no quieren usar el parche, y no lo usan lo suficiente como para que sea efectivo. Hay investigaciones en curso sobre diversas gafas especiales que animan a los niños a usar el ojo vago.

Por ejemplo, gafas de obturador LCD que proporcionan una imagen borrosa al ojo fuerte y una imagen clara al ojo débil. Se les pide a los niños que vean una película en 3D usando las gafas durante una hora cada día.

Perspectiva sobre la aparición del estrabismo

La cirugía de estrabismo generalmente mejora significativamente la alineación de los ojos.

A veces se necesitan dos o más operaciones para corregir el estrabismo. En ocasiones se coloca una sutura especial que se puede ajustar más adelante si se requiere una corrección adicional.

Es posible que varios años después de una cirugía exitosa, el estrabismo pueda regresar gradualmente. Una operación adicional podría ser una opción para volver a enderezar los ojos.

La mayoría de los pacientes notan una mejora en su estrabismo después de un solo episodio de cirugía. No siempre es posible predecir perfectamente la cantidad de corrección necesaria en los músculos oculares para lograr una alineación perfecta de los ojos en todas las direcciones, y a veces el estrabismo regresa ligeramente con el tiempo. Es bastante común que los niños (y adultos) necesiten tratamiento quirúrgico adicional o con Botox® con el tiempo.

La terapia visual (TV) es un término utilizado por los optometristas para referirse a terapias que buscan desarrollar o mejorar las habilidades y capacidades visuales. Consiste en ejercicios entrenados realizados durante semanas o meses, junto con lentes ('gafas de entrenamiento'), prismas, filtros, parches, objetivos electrónicos o tablas de equilibrio. Se centra en mejorar las habilidades visuales en el 'ojo vago' (ambliopía) y muchas anomalías de la visión binocular.

Algunos otros tipos de VT son controvertidos en la medicina ocular, en parte porque son promovidos por algunos profesionales como tratamiento para condiciones como dificultades de aprendizaje y dislexia, aunque organizaciones médicas y de optometría han concluido que no hay evidencia clara de que sea útil en estas condiciones.

Las terapias visuales no corrigen errores refractivos como la miopía.

Hay tres categorías principales de terapia visual:

Terapia visual ortóptica

Esta es una terapia visual 'estándar' que se centra en la visión binocular y los movimientos oculares. Es practicada por ortoptistas, optometristas, optometristas conductuales, oftalmólogos pediátricos y oftalmólogos generales.

Aborda la fatiga visual, dolores de cabeza, estrabismo, visión doble (diplopía) y lectura. La terapia visual ortóptica generalmente implica una serie de ejercicios practicados durante varios meses para mejorar la funcionalidad binocular de los ojos.

Los ortoptistas son profesionales que evalúan y miden las desviaciones oculares, gestionan tratamientos de ambliopía y comúnmente tratan pequeñas desviaciones oculares sintomáticas intermitentes.

Terapia visual conductual o terapia de integración visual

Esto tiene como objetivo tratar problemas que incluyen dificultades de atención visual y concentración, que se consideran debilidades en el procesamiento de información visual, utilizando ejercicios oculares.

Se practica principalmente por optometristas especializados. Muchas organizaciones médicas importantes, incluida la Academia Americana de Oftalmología, han concluido que no tiene un beneficio clínico comprobado. Las organizaciones de optometría, incluida la Asociación Americana de Optometría, lo apoyan solo para condiciones no estrábicas (es decir, no para el estrabismo).

Terapia visual alternativa

Las terapias visuales alternativas suelen ser ofrecidas por practicantes no licenciados, aunque una minoría de optometristas también las proporciona. Estos tratamientos son controvertidos, ya que a veces se promueven como alternativas efectivas a los tratamientos convencionales para la dislexia y las dificultades de aprendizaje, así como para los trastornos visuales, y pueden ser costosos.

Muchos estudios científicos han demostrado que la coordinación ocular, la motilidad y el procesamiento visual son normales en los niños con dislexia. La evidencia científica no respalda el uso de ejercicios oculares o terapia visual conductual/perceptual para mejorar el rendimiento educativo a largo plazo en niños con discapacidades de aprendizaje.

El movimiento de cada ojo está controlado por seis músculos. Cada uno tira del ojo en una dirección específica. Un estrabismo se desarrolla cuando los músculos oculares no trabajan juntos de manera equilibrada, de modo que los ojos no se mueven correctamente juntos.

Músculos oculares

El ojo es una bola en una cavidad, y cada músculo realmente 'gira' el ojo en su cavidad, permitiéndonos mirar en múltiples direcciones diferentes.

• El músculo recto lateral gira el ojo hacia afuera, dirigiendo la mirada hacia afuera.

• Los músculo recto medial gira el ojo hacia adentro, dirigiendo la mirada hacia la nariz.

• Los músculo recto superior tira del ojo hacia arriba y ligeramente hacia adentro.

• Los músculo recto inferior tira del ojo hacia abajo y ligeramente hacia adentro.

• Los músculo oblicuo inferior tiende a girar el ojo hacia afuera y hacia arriba.

• Los músculo oblicuo superior tiende a hacer que el ojo mire hacia abajo hacia la boca y, junto con el músculo oblicuo inferior, evita que el ojo gire alrededor de la pupila mientras los otros músculos oculares trabajan.

Para que ambos ojos se giren para mirar la misma cosa, necesitamos que los músculos oculares de un lado se coordinen perfectamente con los músculos oculares del otro lado. Por ejemplo, para mirar hacia la izquierda, el músculo recto lateral del ojo izquierdo tira del ojo izquierdo hacia afuera y el músculo recto medial del ojo derecho tira del ojo derecho hacia adentro hacia la nariz.

Si esto no ocurre, ya sea porque los músculos oculares de un lado no reciben señales exactamente coincidentes del cerebro, o porque los músculos oculares responden de manera desigual a esas señales, entonces los ojos no apuntarán en una dirección perfectamente coincidente.

¿Se puede corregir el estrabismo en un niño?

Sí, el estrabismo en un niño a menudo puede corregirse, especialmente si se trata temprano. Las opciones pueden incluir gafas, ejercicios oculares o cirugía, dependiendo de la causa y la gravedad. El tratamiento temprano ofrece la mejor oportunidad de mejorar la alineación ocular y prevenir problemas de visión.

¿Cuáles son las señales de alerta para el estrabismo?

Las señales de alerta para un estrabismo incluyen un ojo que se desvía hacia adentro, afuera, arriba o abajo, especialmente si ocurre de repente o después de una enfermedad o lesión. Otros signos de advertencia son la visión doble, el frotamiento frecuente de los ojos o un niño que inclina la cabeza para enfocar. Si nota alguno de estos síntomas, consulte a un óptico o médico lo antes posible.

¿Mejoran los estrabismos con la edad?

Algunos estrabismos en bebés y niños pequeños pueden mejorar a medida que sus músculos oculares y coordinación se desarrollan, pero otros pueden persistir o empeorar con el tiempo.

La Dra. Mary Lowth es una autora o la autora original de este folleto.