Desprendimiento vítreo posterior

Sinónimos: desprendimiento vítreo, separación vítrea

¿Qué es el desprendimiento vítreo posterior?

El desprendimiento vítreo posterior (DVP) es la separación de la cara posterior hialoidea del cuerpo vítreo de la retina neurosensorial. La importancia del PVD radica en que es frecuente, pero sus síntomas y signos pueden imitar los de un desprendimiento de retina.

Epidemiología del desprendimiento vítreo posterior¹

• La EVP es la causa más frecuente de los destellos y las moscas volantes.

• El desprendimiento de vítreo posterior espontáneo es una afección frecuente relacionada con la edad en personas mayores de 45 años.

• Entre las personas de 50-59 años, la prevalencia se sitúa en torno al 24%, porcentaje que aumenta hasta el 87% en las personas de 80-90 años.

• Se ha demostrado que la EVP parcial y la EVP completa se desarrollan a una edad significativamente más temprana en ojos muy miopes en comparación con ojos no muy miopes.²

Causas del desprendimiento vítreo posterior

Al nacer, el gel vítreo llena la parte posterior del ojo y normalmente tiene una consistencia gelatinosa. Con la edad, el vítreo se vuelve más fluido (sinéresis). Las bolsas de líquido en la cavidad vítrea pueden dar al paciente una sensación de "moscas volantes" o "telarañas".

A medida que las bolsas se colapsan sobre sí mismas, tiran de la retina dando una sensación de destellos de luz (fotopsias). Finalmente, el vítreo puede separarse completamente de la retina neurosensorial. Esto suele ocurrir en un ojo a la vez; sin embargo, una EVP en el ojo contralateral suele producirse entre 6 y 24 meses después..

Al separarse, el vítreo puede provocar un desgarro en la frágil retina neurosensorial. Un desgarro retiniano puede permitir que el vítreo líquido se deslice por detrás de la retina, provocando el desprendimiento. Esto se conoce como desprendimiento de retina regmatógeno (DRR). Sin embargo, lo normal es que el vítreo se desprenda sin afectar a la retina.

• Una EVP aguda suele estar causada por este proceso natural de contracción y licuefacción del vítreo con el paso del tiempo.

• En caso de traumatismo ocular o craneal, puede producirse una "EVP traumática".

Naturaleza del vítreo

• El vítreo constituye aproximadamente el 80% del volumen ocular. Está formado principalmente por agua (99%) y el resto por ácido hialurónico y fibrillas de colágeno. Estas fibrillas conectan el vítreo con la retina. Algunas zonas (en el disco, la fóvea y alrededor de la periferia anterior) están más adheridas a la retina que otras.

• La concentración de ácido hialurónico disminuye con la edad, y el vítreo se licua (un proceso denominado sínquisis). Reduce su volumen, lo que provoca que se aleje de la retina y, al hacerlo, se desprenda. En este proceso, puede tirar de la retina (sobre todo si se ha desprendido una zona más adherente) y producirse un desgarro retiniano. Si se filtra líquido por debajo de un desgarro retiniano, se produce un desprendimiento de retina.

• En la miopía alta, la PVD se desarrolla cada vez más tanto con la edad como con el grado de miopía.

Tipos de PVD³

• La EVP aguda suele desarrollarse de forma repentina, completándose a las pocas semanas del inicio de los síntomas.

• Una EVP se considera "parcial" cuando la gelatina vítrea sigue adherida a la mácula/cabeza del nervio óptico y "completa" cuando se ha producido la separación total de la gelatina de la cabeza del nervio óptico.

• La PVD incompleta se observa a veces con lámpara de hendidura y se diferencia en:

  • Tipo 1: PVD poco profunda con inserción vítrea perifoveal circular.

  • Tipo 2: EVP que alcanza la fóvea pero no la foveola.

  • Tipo 3: PVD poco profunda con fijación vítrea puntiforme en la foveola.

  • Tipo 4: PVD completamente desprendida de la mácula pero adherida al disco óptico.

Presentación⁴

La EVP relacionada con la edad evoluciona a lo largo de un periodo prolongado, probablemente años. Aunque suele ser asintomática, puede dar lugar a diversos problemas, en función del tamaño y la fuerza de la adherencia vitreorretiniana remanente.

Síntomas del desprendimiento vítreo posterior

• Puede no haber síntomas.

• Moscas volantes únicas (por lo general) o múltiples (puntos, manchas u objetos en forma de "encaje"). Las moscas volantes suelen describirse como circulares, ovoides o curvilíneas, dependiendo de la extensión del desprendimiento. Pueden resultar molestas para el paciente.

• Una lluvia de motas negras (a menudo descritas como mosquitos o como pimienta) es más preocupante. A menudo, estas nuevas moscas volantes son "demasiadas para contarlas". Pueden indicar pigmento desprendido de la retina y las estructuras circundantes, o glóbulos rojos de un vaso retiniano roto. Pueden indicar una hemorragia vítrea o un mayor riesgo de desgarro o desprendimiento de retina.

• La fotopsia (un destello ocular) se produce si la separación ejerce tracción sobre la retina. Los destellos suelen describirse como el flash de una cámara que se dispara repetidamente en la visión periférica del paciente. Las fotopsias suelen ser más perceptibles en entornos poco iluminados.

• La EVP es indolora.

Señales

A menos que haya un gran desprendimiento de retina asociado, es probable que sólo se obtengan signos en la biomicroscopía con lámpara de hendidura. Los hallazgos pueden incluir:

• Un anillo de Weiss: se trata de la superficie posterior condensada y engrosada del vítreo que se ha hecho visible al separarse del disco óptico. Parece un fino anillo irregular de material translúcido flotando en el vítreo.

• Ocasionalmente, se observa una hemorragia vítrea asociada.

Investigaciones

Véase también el artículo sobre destellos, cuerpos flotantes y halos.

La mayoría de las moscas volantes en pacientes mayores de 50 años se deben a una licuefacción vítrea benigna. No obstante, es obligatorio realizar un examen completo con lámpara de hendidura para descartar roturas o desgarros retinianos.

Tanto la ecografía como la tomografía de coherencia óptica pueden evaluar con precisión la EVP.⁵

Si se observa una hemorragia, se realiza una ecografía para evaluarla (la sonda se coloca en el párpado cerrado del paciente). Si hay un desgarro o un desprendimiento, se puede realizar un campo visual para determinar el alcance de la pérdida visual.

Tratamiento y gestión del desprendimiento vítreo posterior⁶

• Los pacientes con EVP asintomática no complicada no suelen necesitar tratamiento.

• El 10% de los pacientes que presentan EVP tienen un desgarro retiniano (la mitad de ellos presentan desgarros múltiples).

• Un desgarro retiniano puede sellarse en las primeras fases mediante terapia láser, evitando así que el vítreo líquido se filtre por el orificio y provoque un desprendimiento de retina.

• Lo ideal es realizar un seguimiento de los pacientes muy sintomáticos entre 4 y 6 semanas después de su presentación. Los pacientes de alto riesgo (desprendimientos previos, alta miopía, cirugía reciente o traumatismo) suelen ser revisados, pero otros pueden no serlo. En la mayoría de los casos, sin embargo, se da consejo sobre el desprendimiento de retina y el paciente es dado de alta.

• Los pacientes con hemorragias necesitan seguimiento. Asesoramiento sobre desprendimiento de retina.

Los pacientes deben buscar ayuda médica si:

• Se producen nuevos episodios de moscas volantes (en particular, una lluvia de motas negras).

• Se producen nuevos episodios de flashes o éstos empeoran (sobre todo si son visibles a plena luz del día).

• Hay deterioro de la visión.

Complicaciones⁶

• La EVP hemorrágica (es decir, la EVP con hemorragia vítrea asociada) se produce en aproximadamente el 7,5% de los casos. La sangre en la cavidad vítrea puede dificultar bastante la visión y los pacientes pueden describir moscas volantes rojas. El riesgo de desgarro retiniano subyacente aumenta hasta casi el 70% en la EVP hemorrágica. Los síntomas pueden incluir una disminución significativa de la visión. Aunque la sangre desaparece lentamente con el tiempo, esto hace sospechar que se trata de un desgarro o desprendimiento de retina. La ecografía puede ser necesaria para evaluar los desgarros y desprendimientos de retina si la hemorragia vítrea oscurece la visión del examinador.

• El desgarro retiniano (definido como una rotura de todo el espesor de la retina) está presente en aproximadamente el 10% de los casos en el momento de la presentación y en otro 2-5% de los pacientes en las semanas siguientes). Por este motivo, es importante realizar un examen escleral dilatado deprimido. Estos desgarros tienen forma de herradura, como un colgajo de tejido desgarrado:

  • Un desgarro de retina no es grave en sí mismo, pero si el vítreo licuado se escapa a través del desgarro y por detrás de la retina, puede provocar un desprendimiento de retina neurosensorial. La demarcación con láser puede evitar la progresión.

  • Si se produce un desgarro retiniano durante una EVP, suele ocurrir al mismo tiempo que se empiezan a experimentar los síntomas de la EVP. Por lo tanto, es importante someterse a un examen poco después de que comiencen estos síntomas.

• Desprendimiento de retina: los precursores son la EVP, las roturas de retina asintomáticas, las roturas de retina sintomáticas, la degeneración reticular y la tracción quística y zonular. Casi todos los pacientes con un DRR clínico sintomático perderán progresivamente la visión a menos que se repare el desprendimiento:

  • Las nuevas roturas de retina asintomáticas conducen al desprendimiento en aproximadamente el 5% de los casos.

  • Las nuevas roturas de retina sintomáticas evolucionan a desprendimiento en el 50% de los casos.

• Los miopes altos (es decir, con una refracción de -6,00 o superior) corren un mayor riesgo de complicaciones derivadas de una PVD, debido al adelgazamiento de la retina al estirarse a lo largo de un ojo más largo.

Pronóstico⁶

La mayoría de los pacientes dejan de tener síntomas al cabo de unos meses y aprenden a tolerar las moscas volantes con bastante rapidez. El vítreo no vuelve a adherirse, pero los síntomas asociados remiten y no hay complicaciones.

Sin embargo, los síntomas agudos requieren una evaluación oftalmológica precoz, ya que una EVP anormal puede provocar enfermedades irreversibles que pongan en peligro la visión, como desprendimiento de retina, hemorragia y tracción vitreorretiniana, que pueden evitarse, prevenirse y tratarse si se diagnostican precozmente.¹

• La mayoría de los pacientes se acostumbran gradualmente a las moscas volantes y sólo las notan si miran a un fondo muy brillante e intentan enfocarlas. Esto puede llevar meses.

• Los destellos tienden a desaparecer gradualmente a medida que el vítreo deja de tirar de la retina. Muy ocasionalmente, los destellos persisten y son tan molestos que se considera la cirugía (vitrectomía).

• Las hemorragias vítreas muy grandes pueden tardar mucho tiempo en desaparecer y requerir una intervención quirúrgica.

• Las complicaciones tardías son frecuentes en las personas con desgarros de retina: entre el 5% y el 14% desarrollarán roturas adicionales durante el seguimiento a largo plazo.

Seguimiento⁶

• Repita el examen de fondo de ojo con dilatación en un plazo de 4 a 6 semanas para una EVP no complicada y no hemorrágica; antes si es necesario.

• La EVP complicada requerirá un seguimiento a más largo plazo.

La Dra. Mary Lowth es autora o autora original de este folleto.