Hinchazones orbitales

Cuando se presenta un paciente con hinchazón orbital, hay tres preguntas que necesitas responder:

• ¿Qué podría ser esto? ¿Es esta una hinchazón de algo dentro de la órbita (por ejemplo, enfermedad ocular tiroidea)? ¿Es un problema óseo (por ejemplo, congénito o por trauma)? ¿Podría ser un problema más externo de tejido blando (por ejemplo, celulitis orbitaria) o incluso no ser un problema orbital en absoluto, sino uno adyacente que parece involucrarlo (por ejemplo, dacriocistitis)?

• ¿Estoy contento de manejar esto o requiere una derivación?

• Is there any urgency?

Su evaluación debe responder a estas preguntas y, aunque no existen criterios globales de derivación, ciertamente hay algunos indicadores que deberían reducir su umbral de derivación. Este artículo se centrará en la evaluación de estos pacientes. Se ofrece una visión general de algunas de las posibles causas (siga los enlaces para más detalles) y se hará una nota sobre la derivación.

Causes of orbital swelling

A continuación se describen algunas de las causas más comunes o graves.

Congénita

• Dermoid and epidermoid cysts. Estas son acumulaciones benignas de tejido normal en un lugar anormal. Los quistes epidermoides contienen queratina, mientras que los quistes dermoides pueden incluir otros componentes de la dermis, como pelos o glándulas sebáceas. Estos quistes pueden tener componentes intraorbitarios y extraorbitarios con un tallo de tejido que los conecta a través del hueso. Clínicamente, busque un bulto firme, no doloroso y móvil, generalmente visible poco después del nacimiento. Las lesiones más profundas pueden no hacerse evidentes hasta la edad adulta. Requieren una extirpación cuidadosa y no urgente. Puede ser necesario realizar una tomografía computarizada antes de la cirugía para evaluar completamente su extensión.

• Dermolipoma. Esto es el equivalente a un quiste dermoide, pero ocurre en la superficie ocular (típicamente, en el cuadrante superior externo). Puede presentarse como un bulto irritante o con mala estética. Busque una masa firme, pálida, de color rosado-amarillo e inmóvil en la superficie del globo ocular. Puede ser extirpado quirúrgicamente.

Trauma

• Ver el separado Lesiones oculares (evaluación, tratamiento y manejo) artículo.

• Tenga en cuenta que las lesiones aparentemente triviales con pequeñas laceraciones pueden provocar hinchazón del párpado y una infección asociada con un cuerpo extraño retenido.

Infeccioso

• Ver el separado Celulitis orbitaria y preseptal article (this includes details on the less serious condition of preseptal cellulitis).

• Quiste hidatídico. En partes de África, particularmente en el norte de Kenia, enfermedad hidatídica es común y puede causar proptosis.

Trastornos de los tejidos blandos y músculos extraoculares

• Enfermedad de Graves.¹ Ver el separado Enfermedad ocular tiroidea artículo.

• Miositis orbitaria.² Esta es una inflamación idiopática de los músculos extraoculares, caracterizada por un dolor periorbitario que se agrava con el movimiento ocular, seguido 2-3 días después por diplopía. Puede haber proptosis asociada, enrojecimiento sobre el área de inserción muscular en el globo ocular y malposición del párpado.

Inflamatorio

Estas pueden incluir:

• Sarcoidosis.

• Escleritis.

• Vasculitis orbitaria.

• Síndrome de Sjögren.

• Granulomatosis con poliangeítis.

• Dermatomiositis.

• Lupus eritematoso sistémico.³

Vascular⁴

Las anomalías vasculares de la órbita pueden estar presentes al nacer, desarrollarse durante la infancia o aparecer por primera vez en adultos. Incluyen hemangiomas cavernosos y capilares, fístulas arteriovenosas y várices venosas.

• Carotico-cavernous fistula:

  • This occurs when the arterial circulation connects with the venous circulation in the cavernous sinus.

  • Las causas incluyen traumatismo craneal cerrado (80% de los casos), post-cirugía (por ejemplo, septorrinoplastia), ruptura de aneurisma carotídeo con reflujo de sangre en el seno cavernoso o puede ocurrir espontáneamente (especialmente en pacientes hipertensos).

  • Hay congestión de los vasos oculares con edema del párpado y conjuntival. La visión puede estar borrosa.

  • Busque una proptosis (generalmente unilateral), edema conjuntival severo (quemosis) y movimiento ocular limitado causado por una combinación de parálisis del nervio craneal y limitación física del movimiento. También observe un exoftalmos que puede ser pulsátil, con un fuerte soplo sobre el ojo y a veces tinnitus.

  • Estos pacientes necesitan ser admitidos para una revisión oftalmológica urgente, ecografía y TC/RMN.

• Várices orbitarias. Estas son dilataciones venosas irregulares que se agrandan durante la maniobra de Valsalva. Pueden doler o causar dolor y proptosis si sangran.

• Hemangiomas. Estos se desarrollan en los primeros meses de vida y luego se resuelven gradualmente (la gran mayoría antes de los 10 años de edad). Los superficiales dérmicos son 'nevus en fresa' y representan el 90% de las lesiones. Aunque son benignos, los grandes pueden causar secundariamente ptosis o astigmatismo, ambos de los cuales pueden llevar a ambliopía o problemas de motilidad ocular. Las lesiones muy grandes pueden estar asociadas con secuestro de glóbulos rojos o plaquetas y problemas circulatorios.

• Infarto de la pared orbital.⁵ Esta es una causa rara pero grave de hinchazón del párpado asociada con movimiento ocular restringido. Una posible causa son las crisis vaso-oclusivas provocadas por la enfermedad de células falciformes.

Tumores orbitarios

⁶Ver el separado Tumores del nervio óptico y del ojo artículo. Otros artículos separados relevantes incluyen Retinoblastoma y Rabdomiosarcoma.

Otros tumores que ocurren en la órbita incluyen:

• Lacrimal adenomas. Tumores localmente invasivos de la glándula lagrimal. Estos ocurren en la mediana edad y con un poco más de frecuencia en hombres. Hay una proptosis gradual e indolora durante meses o años con un tumor palpable en el cuadrante temporal superior de la órbita.

• Carcinoma lagrimal. Un tumor maligno raro de la glándula lagrimal, que generalmente ocurre en personas de mediana edad o ancianas. Crecen rápidamente, causando proptosis más rápida que los adenomas, asociado con oftalmoplejía debido a la propagación perineural, y dolor.

• Neuroblastoma. Este es uno de los cánceres infantiles más comunes. Surge de los neuroblastos primitivos de la cadena simpática, más comúnmente en el abdomen. Las metástasis orbitarias pueden ser unilaterales/bilaterales y generalmente se presentan con proptosis abrupta asociada con una masa orbitaria superior. Metástasis:

• En los niños, la órbita puede ser el sitio de depósitos secundarios de neuroblastoma o leucemia aguda.

• In adults, breast or lung carcinoma may give secondary deposits in the orbit.⁷

• Linfomas (por ejemplo, Linfoma de Burkitt). Estos pueden formar depósitos orbitales (por lo tanto, examine el hígado, el bazo y los ganglios linfáticos, y verifique el hemograma completo).

• Tumores nasofaríngeos y mucoceles y piocele de los senos etmoidales y frontales. Estos ocasionalmente invaden la órbita. Un mucocele frontal es una hinchazón quística que se origina en el seno frontal. Hay una proptosis de progresión lenta con un tumor palpable en el cuadrante nasal superior de la órbita. El carcinoma maxilar, el carcinoma etmoidal y el carcinoma nasofaríngeo pueden invadir la órbita. Ver el separado Cáncer de cabeza y cuello artículo.

Enfermedad inflamatoria orbitaria idiopática

Esta condición, anteriormente conocida como 'seudotumor orbitario', no es un diagnóstico sino más bien la descripción de una respuesta inflamatoria en la órbita, en respuesta a trauma, infección, necrosis tisular, isquemia, toxinas, etc. Es un diagnóstico de exclusión que puede involucrar cualquiera de los tejidos orbitarios. Su causa no se conoce.⁸

• Puede afectar a uno o ambos ojos de pacientes relativamente jóvenes (menores de 50 años).

• La inflamación puede ser difusa, anterior, apical, alrededor del nervio óptico o afectar selectivamente la glándula lagrimal.

• Típicamente se presenta con el desarrollo rápido de dolor, proptosis unilateral o bilateral con o sin parálisis de los músculos extraoculares, e hinchazón alrededor del ojo y la órbita.

• Se realiza un análisis de sangre completo para buscar evidencia de infección, inflamación o enfermedad autoinmune.

• Las ecografías y las tomografías computarizadas suelen mostrar una infiltración de la órbita y una inflamación de la esclerótica y el nervio óptico.

• Cualquier causa subyacente debe ser gestionada y la inflamación en sí misma puede responder a medicamentos antiinflamatorios no esteroides. La falta de respuesta puede llevar a una biopsia diagnóstica ± esteroides sistémicos. Los casos refractarios también pueden ser tratados con radioterapia.

Diagnóstico de hinchazón orbital

Historia

Extraer lo siguiente:

• PMasa palpable o visible - pregunte al paciente qué es lo que ha notado. Esto puede ser sutil y requerir que le muestren o guíen hacia ello.

• PProgresión: observe cómo y cuándo comenzó todo esto. Pregunte cómo han evolucionado los síntomas con el tiempo. Las condiciones pueden ser agudas (por ejemplo, infección) o crónicas (por ejemplo, adenoma lagrimal). Recuerde preguntar sobre traumas pasados, por triviales que parecieran en ese momento. También es importante conocer el trauma quirúrgico (las complicaciones de la anestesia pueden (raramente) causar hinchazones orbitales).

• Proptosis: esto se refiere a la protrusión del globo ocular (ver el separado Exoftalmos artículo). Es una característica común en la hinchazón orbital:

  • Relacionado con esto está cómo está la visión; establecer si la córnea podría estar comprometida por exposición debido a la proptosis.

  • Establecer si hay visión doble (diplopía). Esto sugiere que el globo ocular no solo está protruyendo sino también desviándose, ya sea como resultado de la presión mecánica de la hinchazón o por la afectación de los músculos extraoculares.

  • Pregunte específicamente sobre cualquier cambio en la percepción del color. La mención de que las cosas se ven 'deslavadas' (especialmente los objetos rojos) puede ser la primera advertencia de que el nervio óptico está estresado y potencialmente comprometido. Esto es una señal de alerta para una derivación urgente - vea 'Derivación', a continuación.

  
  Muy raramente, el enoftalmos (donde los ojos están hundidos en la cuenca ocular) podría confundirse con hinchazón orbitaria si es sutil.

• PDolor: este síntoma importante puede surgir de inflamación, infección, cambios agudos de presión (como hemorragia) e invasión ósea o neural. También puede ser referido desde estructuras vecinas como los senos paranasales.

• Panomalías periorbitarias como cambios sensoriales o entumecimiento, enrojecimiento, sensibilidad, lagrimeo (epífora) y anomalías del párpado (por ejemplo, ptosis).

• Phistorial médico anterior, particularmente de sinusitis, problemas de tiroides (hipertiroidismo y hipotiroidismo) y malignidad.

Examen

Existen varias pruebas simples que pueden ser muy útiles para evaluar a estos pacientes en un entorno de atención primaria. Encontrará detalles sobre cómo realizar estas pruebas en el documento separado Examen del ojo artículo.

• Inspección general del paciente. Observe el área de cualquier trauma o cicatrices faciales, asimetría, masas, enrojecimiento o evidencia de estado distiroideo. Para una estimación aproximada de cualquier proptosis, observe al paciente desde arriba (siéntelo en una silla y colóquese detrás, mirando hacia abajo): note si es visible. Observe si el globo ocular parece desviado.

• Evaluar la función del nervio óptico de ambos ojos - esto será importante para guiar la derivación. Verifique:

  • Agudeza visual.

  • Sensibilidad al brillo.

  • Defecto pupilar aferente relativo (RAPD).

  • Campo visual confrontacional - realizar una evaluación.

• Palpe el borde orbital, los tejidos blandos, las masas (observe la ubicación, forma y tamaño).

• Verifique si hay una pulsación o vibración del globo ocular (con la campana del estetoscopio sobre el ojo cerrado).

• Verificar movimientos oculares.

• Examina el globo, de adelante hacia atrás, tanto como tus instrumentos te lo permitan.

• La extensión de cualquier examen periorbitario o sistémico adicional puede ser guiada por sus hallazgos iniciales, pero considere:

  • Piel alrededor de la órbita.

  • Posición de la tapa.

  • Regional lymph nodes.

  • Cualquier anomalía del nervio craneal

  • Cualquier plenitud en las regiones periorbitales, nariz, etc.

Investigaciones en atención primaria

Las investigaciones que se pueden realizar en un entorno de práctica general son limitadas; no podemos hacer imágenes y no tenemos una lámpara de hendidura. A continuación se describen los tipos de investigaciones que pueden conducir a diagnósticos útiles donde no se necesita una derivación urgente.

Análisis de sangre
Las pruebas generales son útiles si estás considerando una infección (hemograma completo, marcadores inflamatorios), malignidad (agregar pruebas de función hepática y renal) o problemas de tiroides (pruebas de función tiroidea). Las pruebas de detección autoinmunes son útiles en varios trastornos inflamatorios. Déjate guiar por lo que sospechas. Estas pruebas pueden ser suficientes para tranquilizarte o, por el contrario, acelerar la derivación y actuar como cifras de 'punto de partida' muy útiles a medida que la enfermedad progresa.

Investigaciones en atención secundaria

Imágenes
Las radiografías simples pueden ser útiles en fracturas sospechadas (aunque una fractura por estallido se pasa por alto fácilmente); sin embargo, más allá de eso, la TC sigue siendo la modalidad de imagen de primera línea para la enfermedad orbitaria. El contraste es útil particularmente cuando se sospecha malignidad (pero no se puede usar en pacientes con alergia al yodo, deshidratación, insuficiencia cardíaca, hipertiroidismo e insuficiencia renal).

La resonancia magnética tiende a utilizarse para enfermedades en la unión orbitocraneal (por ejemplo, tumores de la vaina del nervio óptico). El ultrasonido puede ser útil para evaluar lesiones vasculares (utilizando estudios de flujo Doppler) así como para ayudar a diagnosticar ciertos tumores.

Pruebas más detalladas de la visión y otras funciones oculares
En la Unidad de Oftalmología, se puede evaluar a los pacientes con más detalle en cuanto a la función de su nervio óptico (por ejemplo, pruebas formales del campo visual), cualquier proptosis (utilizando un instrumento indoloro llamado exoftalmómetro), la motilidad ocular (con la ayuda de ortoptistas) y un examen ocular más detallado, que se puede realizar con la lámpara de hendidura.

Remisión por hinchazón orbital

No hay pautas definitivas para la derivación, pero considere lo siguiente:

• Referencias urgentes para el mismo día - considere esto para el inicio agudo de síntomas, infecciones y evidencia de estrés del nervio óptico (disminución de la agudeza visual, RAPD, desaturación del rojo, etc.).

• Referencias urgentes en la misma semana - suspicion of malignancy and most paediatric cases benefit from an early review.

• Referencias no urgentes - para condiciones de larga duración que requieren una derivación rutinaria, recuerde al paciente que le informe si algo empeora entre el momento de la derivación y la cita en la clínica. Para algunas condiciones insidiosas (por ejemplo, una proptosis que se desarrolla muy lentamente), pida a los pacientes que traigan fotos antiguas de sí mismos a la clínica.

Como con cualquier condición, si no estás seguro, coméntalo con tu equipo local.