Cricotiroidotomía

Sinónimo: cricotirotomía

Este procedimiento proporciona una vía aérea de emergencia temporal en situaciones en las que existe obstrucción a nivel de la laringe o por encima de ella, de forma que resulta imposible la intubación endotraqueal oral/nasal. En comparación con una traqueotomía de urgencia, es más rápida y fácil de realizar y se asocia a menos complicaciones.¹Es un procedimiento relativamente rápido, que puede durar hasta dos minutos.²En caso de urgencia, sin acceso a equipos médicos, la cricotiroidotomía se ha improvisado incluso utilizando una pajita para beber y una navaja.³

Existen tres técnicas:

• Aguja.

• Intubación (con kits específicos).

• Quirúrgico.

Todos requieren un buen conocimiento práctico de la anatomía regional para poder llevar a cabo el procedimiento con seguridad y eficacia. Debe utilizarse como último recurso, reservado para situaciones de vida o muerte, y es mejor que lo lleven a cabo manos experimentadas, o bajo su instrucción siempre que sea posible. Las técnicas pueden enseñarse en modelos animales o maniquíes.⁴Sin embargo, las condiciones sobre el terreno suelen ser mucho más difíciles.

Indicaciones²

Necesidad de una vía aérea de emergencia donde:

• La intubación no es posible por vía oral o nasal.

• Traumatismo maxilofacial grave.

• Edema de los tejidos de la garganta que impide la visualización de las cuerdas (por ejemplo, edema angioneurótico, anafilaxia, quemaduras, inhalación de humo).

• Hemorragia orofaríngea/traqueobronquial grave.

• Cuerpo extraño en vía aérea superior.

• Falta de equipo para la intubación endotraqueal.

• Fallo técnico de intubación.

• Trismo severo/dientes apretados.

• Espasmo masetero tras succinilcolina.

Contraindicaciones²

• Disponibilidad de un medio menos invasivo para asegurar la vía aérea.

• Patients <12 years old (needle technique may be used but formal tracheostomy is preferred).

• Fractura laríngea.

• Patología laríngea preexistente o aguda.

• Transección traqueal con retracción de la tráquea hacia el mediastino.

• Puntos de referencia anatómicos oscurecidos por hemorragia macroscópica/enfisema quirúrgico, etc.

Técnica⁵

Cricotiroidotomía con aguja

Se introduce una aguja o cánula (normalmente una cánula intravenosa de gran calibre) a través de la membrana cricotiroidea:

• Coloque al paciente en decúbito supino y, suponiendo que no haya lesión de la columna cervical, extienda el cuello utilizando una almohada bajo los hombros.

• Pase un dedo por la parte delantera del cuello en la línea media y encuentre la muesca en el borde superior del cartílago tiroides. Debajo hay una depresión entre los cartílagos tiroides y cricoides, la membrana cricotiroidea.
  

  CRICOTIROIDOTOMÍA (1)

  

  
  

• Estabilizar la membrana cricotiroidea con una mano entre el dedo y el pulgar.

• Perfore con una cánula de gran calibre (14 G) unida a una jeringa apuntando a 45° con respecto a la piel, caudalmente en el plano sagital.

• Aspirar al introducir la aguja y confirmar la posición retirando el aire; deslizar la cánula sobre la aguja hasta la vía aérea.

• Conectar a un suministro de _O2 mediante un conector en Y - dar 15 L/minuto para un adulto o, en un niño, ajustar el flujo de gas a la edad del niño en años.

• Ventilar tapando el orificio patente del conector en Y con el pulgar para permitir el flujo de _O2 durante un segundo (insuflación transtraqueal). Retirar el pulgar para permitir la espiración durante cuatro segundos a través de la vía aérea superior. Si no se dispone de un conector en Y, utilizar una jeringa de 2 ml o un equipo de administración intravenosa con un orificio lateral que pueda ocluirse con el pulgar.
  

  CRICOTIROIDOTOMÍA (2)

  

  
  

NB: la espiración no es posible a través de la cánula, por lo que en caso de obstrucción completa de la vía aérea superior, se debe reducir el flujo de oxígeno. Por lo general, la cricotiroidotomía con aguja sólo puede utilizarse durante 30-45 minutos antes de que la retención de_CO2 sea significativa.

Intubación cricotiroidea con kits específicos

La cricotiroidotomía puede realizarse con un tubo estrecho utilizando un kit preparado previamente, como el Mini-Trach® II, que contiene una cuchilla protegida, un introductor de plástico, un tubo de 4 mm sin manguito para deslizar sobre el introductor, una conexión ISO, un tubo de aspiración traqueal y sujeciones para el cuello. El paciente puede respirar espontáneamente o ser intubado mediante esta forma de vía aérea, pero normalmente sólo se utilizan como medida temporal hasta que se asegura una vía aérea más permanente. La intubación retrógrada puede practicarse con un equipo Mini-Trach® II pasando el introductor hacia arriba en la boca y colocando un tubo endotraqueal sobre él.⁶

Cricotiroidotomía quirúrgica

No suele realizarse en niños menores de 12 años.

• Delimitar la anatomía como se ha indicado anteriormente, limpiar la piel e instilar un anestésico local (si el paciente está consciente).

• Realice una pequeña incisión cutánea vertical en la línea media, extienda los bordes de la herida lateralmente e identifique la membrana cricotiroidea.

• Tenga cuidado de no cortar ni extirpar los cartílagos tiroides o cricoides.

• Haga una incisión horizontal a través de la mitad inferior de la membrana y luego extiéndala suavemente a través de ella.

• Dilatar el orificio con pinzas curvas o girando el mango de un bisturí invertido. Inserte un tubo endotraqueal pequeño con manguito o un tubo de traqueotomía (máximo 8 mm).

• Apunte hacia abajo al introducir el tubo para evitar dañar las cuerdas vocales.

• Inflar el manguito de la sonda y confirmar su posición con la visualización de los movimientos del tórax y la auscultación sobre los pulmones y el estómago.

• Por último, fija el tubo.

Complicaciones

Aunque se producen complicaciones, son menores si se comparan con el resultado catastrófico que suele asociarse a un fallo en el aseguramiento de la vía aérea. Las complicaciones pueden afectar hasta un 40% en la situación de urgencia pero, en manos experimentadas, la tasa de complicaciones suele ser mucho menor. La tasa de complicaciones electivas es de ~ 6-8%.²

Pronóstico

Dado que la cricotiroidotomía suele realizarse como procedimiento de emergencia de último recurso para las vías respiratorias, los pacientes que la reciben suelen estar en estado crítico. Como era de esperar, un estudio realizado en EE.UU. demostró que sólo el 27% de los pacientes traumatizados que recibieron cricotiroidotomía prehospitalaria sobrevivieron al alta hospitalaria, pero el 62% sobrevivieron al ingreso en el servicio de urgencias, lo que indica una utilidad razonable como vía aérea de emergencia de contención.⁷Entre los supervivientes a más largo plazo, el buen estado funcional es inusual, siendo frecuente la discapacidad neurológica.⁸