Proteinosis alveolar pulmonar

¿Qué es la proteinosis alveolar pulmonar?

La proteinosis alveolar pulmonar (PAP) es una enfermedad rara caracterizada por un metabolismo del surfactante alterado que conduce a la acumulación de un material lipoproteínico amorfo, en gran parte libre de células, en los alvéolos.¹ Los pulmones se vuelven rígidos y la función ventilatoria se ve limitada. Puede producirse una infección secundaria. Se reconocen dos formas:²

• Primaria: idiopática.

• Secundario: debido a infecciones pulmonares, neoplasias hematológicas, inhalación de polvos minerales (por ejemplo, sílice, óxido de titanio, aluminio) e insecticidas.

Se cree que la alteración de la eliminación del surfactante por los macrófagos alveolares, por inhibición por autoanticuerpos de la acción del factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos (GM-CSF), puede ser la causa de muchos casos adquiridos, mientras que la enfermedad congénita es atribuible en la mayoría de los casos a mutaciones en los genes de la proteína del surfactante, pero también puede estar causada por defectos del receptor del GM-CSF. El tratamiento con GM-CSF ha demostrado ser prometedor en los casos adquiridos de proteinosis alveolar pulmonar.³

¿Es frecuente la proteinosis alveolar pulmonar? (Epidemiología)

• La prevalencia estimada es de 1 caso por cada 100.000 habitantes.² La proteinosis alveolar pulmonar está probablemente infradiagnosticada.

• Es más frecuente en varones que en mujeres y suele presentarse en personas de entre 20 y 50 años.²

• La incidencia aumenta en pacientes con neoplasias hematológicas y SIDA, lo que sugiere una relación con la disfunción inmunitaria.

Causas de la proteinosis alveolar pulmonar

Las causas incluyen:²

• Inhalación de polvo de sílice.

• Exposición a insecticidas, polvo de aluminio, dióxido de titanio y otros polvos inorgánicos.

• Neoplasias hematológicas.

• Infección por VIH.

Síntomas de la proteinosis alveolar pulmonar (presentación)

Véase también el artículo separado Historia y exploración del aparato respiratorio.

Suele presentarse a la edad de 20-50 años, con un inicio gradual de disnea inespecífica o disnea de esfuerzo y tos seca persistente.⁴ Hasta un 30% de los pacientes son asintomáticos, incluso con anomalías difusas en la RxC. Los síntomas incluyen:²

• Tos seca persistente (o escasa producción de esputo); la hemoptisis es rara.

• Disnea progresiva.

• Fatiga y malestar general.

• Pérdida de peso.

• Fiebre baja intermitente y/o sudores nocturnos.

• Dolor torácico pleurítico.

Los signos suelen ser inespecíficos e incluyen:²

• Crepitaciones finas al final de la inspiración.

• Clubbing.

• Cianosis.

Diagnóstico diferencial

Cualquier causa de disnea creciente, pero en particular:²

• Neumonitis por hipersensibilidad.

• Pneumocystis jirovecii neumonía.

• Edema pulmonar.

• Sarcoidosis.

• Síndrome de dificultad respiratoria aguda (adulto).

Diagnóstico de la proteinosis alveolar pulmonar (investigaciones)²

• La lactato deshidrogenasa sérica (LDH) suele estar elevada.

• Rx: infiltrados perihiliares bilaterales con consolidación. Los cambios evolucionan hacia un patrón reticulogranular difuso.

• Broncoscopia flexible con lavado broncoalveolar: las secreciones alveolares son PAS positivas pero no contienen organismos ni una respuesta celular excesiva.

• Tomografía computarizada de alta resolución del tórax: opacificación en vidrio deslustrado en parches con engrosamiento interlobular (aspecto de empedrado loco).¹ Aspecto similar al de la neumonía lipoidea, la sarcoidosis y el síndrome de dificultad respiratoria aguda.

• Biopsias pulmonares: el diagnóstico definitivo requiere una biopsia pulmonar que suele mostrar un relleno parcial o completo de los alvéolos con material granular y eosinófilo PAS positivo con arquitectura alveolar conservada.¹

Los adultos afectados por proteinosis alveolar pulmonar (PAP) presentan anticuerpos neutralizantes circulantes contra el factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos (anti-GM-CSF). Se están investigando pruebas diagnósticas más eficaces (por ejemplo, anticuerpos anti-GM-CSF).⁵

Tratamiento de la proteinosis alveolar pulmonar

Los pacientes con síntomas mínimos sólo requieren tratamiento sintomático, pero los pacientes con hipoxemia requieren un tratamiento más agresivo.¹

• Tratamiento adecuado de cualquier causa subyacente.

• Eliminación mecánica del material lipoproteínico mediante lavado pulmonar completo (LPT), que es la forma de tratamiento más ampliamente aceptada para la proteinosis alveolar pulmonar (PAP) sintomática:^{1 6}
  

  • Se realiza bajo anestesia general. El pulmón se ventila brevemente con oxígeno al 100% antes del lavado con solución isotónica de cloruro sódico.

  • El lavado pulmonar puede durar varias horas.

  • La WLL suele ser muy eficaz, pero suelen ser necesarios lavados repetidos.

• La corrección de la deficiencia funcional del factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos (GM-CSF) con GM-CSF exógeno ha surgido como una terapia alternativa.¹

• Trasplante pulmonar para pacientes con PAP congénita y pacientes adultos con fibrosis intersticial terminal y cor pulmonale.²

• En el pasado, los pacientes también han sido tratados con esteroides sistémicos y mucolíticos en aerosol, pero sin mucho éxito.

Complicaciones de la proteinosis alveolar pulmonar

• Infecciones pulmonares: a menudo Nocardia asteroidesPneumocystis jirovecii o Mycobacterium avium.

• Fibrosis pulmonar.

• Hipertensión pulmonar.

• Cor pulmonale.

Pronóstico

• En un tercio de los pacientes no se desarrolla ninguna discapacidad apreciable y la enfermedad remite espontáneamente o no progresa. La evolución natural depende de la etiología subyacente.

• Las estimaciones de las tasas de mortalidad a 5 años varían entre el 10% y el 30%.²

• El lavado pulmonar completo (LPT) suele producir una respuesta espectacular, pero las recidivas son frecuentes y requieren lavados repetidos.

• El trasplante de pulmón para la proteinosis alveolar pulmonar congénita (PAP) suele tener un buen resultado.

Prevención de la proteinosis alveolar pulmonar

Los pacientes con proteinosis alveolar relacionada con la inhalación de polvos inorgánicos o insecticidas deben evitar nuevas exposiciones.²