Prevención de enfermedades

El fomento de una vida sana y la prevención de enfermedades requiere no sólo programas nacionales y regionales de sensibilización y educación, sino también conversaciones individuales para abordar las necesidades, preocupaciones y barreras de cada persona.

Existen muchos obstáculos para lograr una prevención eficaz de las enfermedades. Van desde factores educativos y de comportamiento hasta consideraciones culturales y económicas. Por ejemplo:

• Ignorancia del riesgo. Puede tratarse de una falta de conocimiento de lo que constituye un comportamiento de alto riesgo; sin embargo, quizá sea más frecuente que el individuo opte por ignorar los consejos preventivos (por ejemplo, en materia de tabaquismo, alimentación poco saludable o abuso de drogas).

• Falta de elección (por ejemplo, cuando hay escasez de agua, se elige el agua sucia en lugar de no tener agua).

• Presiones culturales. Pueden fomentar comportamientos de alto riesgo, especialmente entre los jóvenes.

Tipos de prevención

Prevención primaria y secundaria

La prevención puede clasificarse como primaria o secundaria.

Prevención primaria
Se dirige a individuos sanos, para evitar que se produzcan enfermedades. Algunos ejemplos son:

• Vacunas.

• Adoptar un estilo de vida saludable, por ejemplo:
  

  • Dieta.

  • Peso.

  • Ejercicio.

  • Evitar fumar.

  • Evitar el exceso de alcohol.

  • Practicar sexo seguro.

  • Evitar el consumo de drogas.

Prevención secundaria
Se dirige a pacientes con una patología existente, para reducir el riesgo de recurrencia o progresión - por ejemplo:

• Aspirina en la enfermedad arterial.

• Betabloqueantes e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) tras un infarto de miocardio.

• Abandono del tabaquismo en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y la enfermedad arterial establecida.

Prevención primaria o secundaria
Muchas intervenciones pueden ser primarias o secundarias, según las circunstancias; por ejemplo:

• Abandono del tabaquismo en la cardiopatía coronaria y la EPOC.

• Las estatinas pueden utilizarse tanto en prevención primaria como secundaria.

Niveles de prevención

La prevención también se clasifica según el nivel en el que se actúa. Así, puede ser a nivel nacional, local o personal.

A nivel nacional

A este nivel, las intervenciones incluyen legislación como:

• Cinturones de seguridad o cascos de motociclista obligatorios.

• Impuestos adecuados. Esto puede reducir los daños relacionados con el alcohol y también puede funcionar en otros ámbitos.¹

• En otros países puede implicar la erradicación de mosquitos o el suministro de agua potable limpia y la eliminación de aguas residuales. Las enfermedades dentales pueden combatirse mediante la fluoración del agua, pero esta medida puede ser controvertida.

Nivel local

• La dotación de carriles bici y polideportivos facilita el ejercicio; la alimentación sana en comedores escolares y lugares de trabajo.

• En el trabajo, la salud y la seguridad están supervisadas por el Health and Safety Executive (Ejecutivo de Salud y Seguridad). Se trata de una organización servicial que prefiere facilitar las cosas. Sin embargo, cuando se incumplen las normas, también tienen competencias para actuar.

Nivel personal

• Los individuos toman decisiones personales sobre su estilo de vida.

• Las personas que consultan a profesionales de la salud pueden recibir asesoramiento sobre enfermedades, tratamientos y gestión personal de medidas sanitarias preventivas.

Siempre que sea posible, los médicos como individuos y como profesión deben animar al gobierno nacional, al gobierno local o a otras organizaciones en las medidas de prevención de enfermedades y de promoción de la salud. Sin embargo, la mayor parte de las intervenciones de la mayoría de los profesionales sanitarios se realizarán a nivel personal con el paciente individual.

Los médicos de salud pública trabajan más a menudo a otros niveles con oportunidades de asesorar e influir en el gobierno local y nacional. A nivel personal, los médicos están bien situados para dar ejemplo siguiendo un estilo de vida saludable. Está demostrado que los pacientes de médicos sanos tienen más probabilidades de someterse a medidas preventivas y obtener mejores resultados.²

Los retos de la prevención

Las posibilidades de prevención de enfermedades son enormes. Habrá margen para la prevención de todo tipo y a todos los niveles. En el mundo desarrollado, muchas personas mueren de enfermedades "por exceso", como las relacionadas con el tabaquismo y la obesidad.

Retos políticos

Es necesaria una gran labor de promoción de la salud a escala nacional. Las campañas nacionales son esenciales para atajar muchas causas de mala salud, como la obesidad, el tabaquismo y muchas enfermedades infecciosas (por ejemplo, las infecciones de transmisión sexual). Por ejemplo:

• El sida ha causado estragos en gran parte del África subsahariana y otras partes del mundo.

• Las enfermedades relacionadas con el tabaquismo están aumentando en los países en desarrollo, donde las empresas tabaqueras han fomentado las ventas.

• En muchos países que carecen de agua limpia y abundante siguen produciéndose enfermedades y muertes generalizadas.

• Las guerras y los conflictos armados han obstaculizado o destruido el desarrollo de infraestructuras básicas en muchas partes del mundo.

Por lo tanto, es evidente que las medidas a nivel gubernamental son esenciales y cualquier ausencia o fracaso de la acción gubernamental puede tener efectos devastadores.

Retos específicos

Muchos de ellos son retos clínicos o individuales. Casi todos los artículos clínicos de PatientPlus sobre enfermedades tienen un párrafo final sobre la prevención de esa enfermedad. Puede incluir los obstáculos a la prevención. Entre los artículos más destacados figuran:

• Accidentes y su prevención.

• Atención prenatal.

• Heridas de bala.

• Prevención de caídas en ancianos.

• Prevención del ictus.

• Desigualdades sanitarias y privación social.

• Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA).

• Obesidad en adultos.

• Entrenamiento físico.

• Infecciones de transmisión sexual (ITS).

Hay artículos sobre:

• Prevención de las enfermedades cardiovasculares.

• Prevención de la diabetes de tipo 2.

• Prevención de la tromboembolia venosa.

• Dejar de fumar.

• Calendario de vacunación del Reino Unido.

• Vacuna contra la hepatitis B y prevención.

Detección de enfermedades

En el Reino Unido existen varios programas de cribado para adultos y niños. Consulte el artículo separado Programas de cribado en el Reino Unido.

Hay una serie de criterios que deben cumplirse para que un procedimiento de cribado sea viable. Estos criterios fueron descritos por Wilson en 1966:³

• La enfermedad debe ser lo suficientemente común en el grupo que se va a someter a cribado como para que quepa esperar que se detecte un número razonable de casos.

• La detección precoz es beneficiosa. Esto puede significar ofrecer tratamiento en una fase más favorable o tomar medidas para prevenir o mejorar la enfermedad.

• El procedimiento de cribado debe ser barato, fácil y aceptable. Esto último es un problema en relación con la sangre oculta en heces para el cáncer colorrectal o la biopsia prostática para el cáncer de próstata. También es un problema para la citología cervical entre algunos grupos étnicos.

• La prueba de cribado no suele ser el "patrón oro" para el diagnóstico, por lo que debe haber un número aceptablemente pequeño de falsos positivos. Una especificidad baja sobrecargaría el sistema con más investigaciones y provocaría una ansiedad innecesaria.

• Debe haber un nivel muy bajo de falsos negativos. Una baja sensibilidad con demasiados falsos negativos desacreditaría la prueba.

El problema de la sensibilidad y la especificidad es que puede haber cierto solapamiento entre los resultados normales y los anormales. Es importante que todo el mundo sea consciente de que una prueba de cribado no es infalible y que se producirán falsos positivos y también algunos falsos negativos. La evaluación general de una prueba de cribado, especialmente si puede generar algunos falsos positivos, debe tener en cuenta el daño potencial de las investigaciones adicionales en aquellos que resulten no tener ninguna enfermedad.

Los actuales programas de cribado del Reino Unido incluyen el cáncer de cuello de útero y el de mama, pero las pruebas para muchos otros tipos de cáncer -por ejemplo, el de próstata- siguen siendo controvertidas, por lo que no se incluyen en los Programas Nacionales de Cribado.

Cáncer de próstata

Una revisión Cochrane concluyó que el cribado del cáncer de próstata no disminuyó significativamente la mortalidad específica por cáncer de próstata ni la mortalidad global. Los daños asociados con el cribado del antígeno prostático específico (PSA ) y las evaluaciones diagnósticas posteriores fueron frecuentes y de gravedad moderada. El sobrediagnóstico y el sobretratamiento fueron frecuentes y se asociaron a daños relacionados con el tratamiento. Cualquier reducción de la mortalidad específica por cáncer de próstata puede tardar hasta 10 años en acumularse y, por lo tanto, los hombres con una esperanza de vida inferior a 10-15 años deben ser informados de que es poco probable que el cribado del cáncer de próstata sea beneficioso. La estimación del PSA no es suficientemente discriminativa, mientras que la ecografía transrectal puede presentar dificultades de captación.⁴

Cáncer de cuello de útero

El programa de cribado cervical se asocia a una mejora de las tasas de curación del cáncer de cuello de útero.⁵ Véase el artículo sobre el cribado del cuello uterino.

Cáncer de mama

El programa de cribado del cáncer de mama en el Reino Unido se inició en 1998 a raíz del Informe Forrest. Véase el artículo separado Cribado del cáncer de mama con mamografía. Aunque la mamografía es un programa de cribado aceptado por las mujeres, hay falsos positivos y algunas mujeres serán tratadas innecesariamente y sufrirán angustia psicológica innecesaria, incluida ansiedad.⁶

Por lo tanto, los programas nacionales de cribado deben reforzarse con una buena educación sobre los beneficios y los riesgos.

Integrar la prevención en la consulta

En la actualidad, política y profesionalmente, se espera que todas las consultas de medicina general tengan un componente preventivo.

Los incentivos económicos se han utilizado para influir en el comportamiento y ahora se utilizan de forma rutinaria en el marco del actual contrato de médicos generalistas, que prevé la revisión periódica de los objetivos y los incentivos.

Esto sigue planteando un reto cuando el tiempo de consulta es limitado y los pacientes acuden con sus propios objetivos y expectativas.

Objetivos de prevención

Parte de la prevención primaria nos concierne a todos. Por ejemplo, los consejos sobre dieta y ejercicio pueden aplicarse a todo el mundo. Sin embargo, la mayoría de las medidas deben ser específicas para que resulten rentables y clínicamente adecuadas. Administrar estatinas a todas las personas mayores de 21 años podría llegar a prevenir la muerte por ictus y cardiopatía coronaria, pero tendría un coste prohibitivo y los efectos adversos podrían superar con creces los beneficios.

La administración de estatinas a los pacientes con cardiopatía coronaria establecida es rentable y se ha convertido en una práctica habitual. La anticoagulación de los pacientes con fibrilación auricular es muy eficaz, pero la evidencia sugiere que un gran número de personas que se beneficiarían de ella no la reciben, y su uso es escaso en los ancianos.⁷

Descubrir el grupo destinatario

Inscripción

Una base de datos de consultas actualizada es una herramienta esencial para la prevención primaria y secundaria. Incluso las listas más sencillas incluyen la edad y el sexo del paciente, pero la mayoría de las bases de datos son más avanzadas y permiten buscar por enfermedad para identificar a los pacientes de riesgo.

Cribado oportunista

Se utiliza mucho para identificar a los pacientes de riesgo y promover la prevención. Puede ser útil para llegar a pacientes que no aprovechan las iniciativas de cribado o que quizá no se incluirían de otro modo en el grupo de riesgo.

Obstáculos a la prevención

Fiscalidad y costes

Aumentar los impuestos sobre el tabaco y el alcohol reduce el consumo.^{1 8} Sólo una minoría de bebedores son "bebedores problemáticos", pero existe un espectro de hábitos de consumo. A medida que aumenta o disminuye el consumo total de alcohol, también aumenta o disminuye el número de personas en la categoría de "bebedores problemáticos". Sin embargo, aumentar considerablemente los impuestos sobre el tabaco y el alcohol puede tener una serie de consecuencias percibidas que actúan como barreras:

• El consumo puede caer tanto que disminuyan los ingresos totales procedentes de esa fuente. Esto puede suponer un reto político para la industria, preocupada por los perjuicios económicos.

• Puede ser muy impopular entre el electorado y, en una democracia, los políticos tienen que ser constantemente conscientes de los efectos de sus acciones en términos de votos ganados o perdidos.

• El consumo de tabaco y alcohol procedente de fuentes ilícitas y no reguladas puede tener consecuencias no deseadas para la salud.

• La mayoría de las intervenciones tienen costes y no cuentan con las ventajas de generación de ingresos asociadas, por ejemplo, a los impuestos sobre el tabaco. Esto incluye los programas de detección o las campañas publicitarias.

• Los programas de cribado también generan costes adicionales asociados a la investigación de los falsos positivos.

• Crear, administrar y modificar los programas de vacunación cuesta dinero.

Cuestiones demográficas

Uno de los principales problemas económicos a los que se enfrentan todas las naciones desarrolladas es el aumento del coste de la asistencia sanitaria asociado al cambio demográfico de la población. Una población cada vez más anciana ejerce una mayor presión sobre los servicios sanitarios y sociales. Un número significativo de personas pasan ahora una cuarta parte de su vida como pensionistas retirados de la vida laboral.

Otros obstáculos políticos

El Informe Black era un minucioso estudio de las desigualdades sanitarias con una larga lista de recomendaciones.⁹ Véanse los artículos sobre desigualdades sanitarias y privación social.¹⁰

Algunas medidas suscitan el interés de grupos de presión que pretenden proteger las libertades personales. A los políticos les interesa proteger su popularidad ante la perspectiva de unas elecciones. Además, el poder de presión de ciertas industrias, como los fabricantes de alimentos y la industria del alcohol, es considerable y puede afectar a las medidas que los políticos pongan en marcha.

Los políticos desconfiaban de la viabilidad y aceptabilidad de restringir el consumo de tabaco en lugares públicos. La experiencia en varios países ha demostrado que es sorprendentemente eficaz y aceptable. Incluso los fumadores aceptan que necesitan presión para dejar de fumar, y los no fumadores disfrutan de un entorno libre de humo en los espacios públicos.

Las presiones financieras y políticas también pueden perjudicar a la promoción de la salud en las administraciones locales. Los empresarios también pueden considerar inasequible la promoción de una alimentación sana y la seguridad en el trabajo. Algunas industrias incluso tienen un interés económico en promover indirectamente una vida poco saludable.

Barreras personales

Coste y calidad

Muchas personas creen que el gasto es un impedimento para llevar un estilo de vida saludable. Los alimentos etiquetados como "ecológicos" pueden ser bastante más caros y sus beneficios suelen ser dudosos. Los alimentos procesados pueden ser más fáciles y baratos de conseguir para las personas que carecen de la educación y las habilidades para cocinar desde cero.

Información

Decidir qué es comida sana y qué no lo es puede ser todo un reto. Los alimentos procesados pueden contener mucha sal, azúcar y grasas añadidas. El contenido (grasas, grasas insaturadas, sal, azúcar y otros ingredientes) suele figurar en el envase, pero no es fácilmente legible ni comprensible. La sal puede indicarse en gramos de sal, gramos de sodio o miliequivalentes. El contenido de grasa puede indicarse por envase, por 100 gramos o por ración. El etiquetado de alimentos en el Reino Unido avanza hacia un enfoque coherente, pero sigue siendo voluntario y muchos fabricantes no participan.

Ejercicio

Puede haber muchas barreras para que la gente haga ejercicio regularmente. Esto puede ser complejo pero, de nuevo, el coste no tiene por qué ser una barrera. Es posible elegir actividades recreativas y pasatiempos que sean saludables y baratos. Incorporar el ejercicio a las rutinas diarias puede ayudar, por ejemplo, ir en bicicleta al trabajo. Es más barato que coger el coche y puede considerarse una opción saludable. Sin embargo, hay problemas:

• El trabajo debe estar a una distancia razonable en bicicleta.

• El coche no debe ser necesario en el trabajo.

• Debe haber instalaciones para ducharse y cambiarse.

• Condiciones meteorológicas adversas.

Barreras sociales, educativas y culturales

Hay muchos ejemplos de cómo estos factores pueden suponer un obstáculo para la promoción de la salud. Los factores sociales y culturales que desalientan los estilos de vida saludables son evidentes en los medios de comunicación y en la publicidad. Por ejemplo, reflejan y conforman actitudes y modas relacionadas con hábitos y comportamientos poco saludables:

• La industria tabaquera y la publicidad del tabaco se esforzaron mucho, tanto para desacreditar las investigaciones que exponían sus peligros como para presentar su producto como deseable. Hollywood siguió presentando el tabaquismo como algo cool y sofisticado. A menudo, los jóvenes no consideran que las advertencias sanitarias sean relevantes para ellos, mientras que las imágenes y los atributos positivos de los fumadores que aparecen en la publicidad y las películas pueden resultar seductores.

• La presión de los compañeros puede animar a los jóvenes a experimentar con las drogas y a conducir de forma peligrosa. El consumo de alcohol entre los jóvenes es motivo de gran preocupación, con un aumento de las borracheras en los últimos años (véase el artículo Efectos del abuso de alcohol ).

• La desinformación, la ignorancia y la falta de educación pueden llevar a la gente a no tomar decisiones saludables o a adoptar un estilo de vida poco sano. Durante muchos años, los medios de comunicación socavaron la vacuna contra el sarampión, las paperas y la rubéola (SPR) refiriéndose a ella como "la controvertida vacuna SPR" e insinuando que persistía una incertidumbre científica significativa.

Barreras administrativas

Los programas de prevención mal gestionados suelen ser responsables de la falta de eficacia. Las listas inadecuadas, los objetivos inalcanzables y la falta de seguimiento de los pacientes que no responden son problemas típicos. El mayor obstáculo para una prevención eficaz es la falta de eficacia a la hora de modificar los factores de riesgo en los pacientes identificados como de riesgo.

El papel de la prevención en la atención primaria

Más vale prevenir que curar. Sin embargo, la gestión del cambio es una cuestión compleja y difícil, sobre todo la transformación de los estilos de vida.

En las últimas décadas, la medicina general, a través de diversos mecanismos, ha adoptado la prevención para contribuir a crear un Servicio Nacional de Salud, en lugar de un Servicio Nacional de Enfermedad. Médicos, educadores y políticos tienen el deber de garantizar que los hechos se presenten de forma comprensible para todos. Más controvertido es el grado en que debe aplicarse la prevención. La gente debe tener libertad personal y tomar decisiones informadas sobre cómo vivir su vida.