Heridas por arma de fuego

¿Qué son las lesiones por disparos de arma de fuego?

Las lesiones por disparos ocurren cuando alguien es alcanzado por una bala u otro tipo de proyectil de un arma de fuego. Las lesiones por disparos en tiempos de paz ocurren en una variedad de situaciones diferentes: incidentes criminales y terroristas (incluidos disparos realizados por agentes de la ley), intentos de suicidio, así como 'accidentes' no intencionados con armas de fuego (tanto civiles como entre las fuerzas armadas).

A pesar de la cobertura mediática de los homicidios con armas de fuego, el crimen con armas no es ni prolífico ni generalizado en el Reino Unido y la mayoría de los médicos rara vez se encontrarán con lesiones por armas de fuego. La experiencia generalmente reside en los servicios quirúrgicos militares o se concentra en los centros de trauma regionales.

Existen muchos tipos diferentes de balas, pero el tipo más común está compuesto por un núcleo de plomo con algún tipo de revestimiento. Al impactar, el elemento del proyectil puede viajar a velocidades de hasta 1,500 metros/segundo, dependiendo de la munición y el tipo de arma.

Los factores más importantes para causar lesiones significativas o la muerte son su ubicación y la trayectoria del proyectil. La cabeza y el torso son las áreas más vulnerables, con incapacitación debido a la interrupción del SNC o la destrucción masiva de órganos y hemorragia. La magnitud del trauma en los tejidos y órganos dependerá de la balística terminal, que está influenciada por el tipo de bala, su velocidad y masa, así como las características físicas del tejido penetrado.

Las lesiones se infligen de varias maneras:

• En primer lugar, el proyectil aplasta estructuras a lo largo de su trayectoria, similar a otras formas de lesiones penetrantes. La cavitación temporal causa cizallamiento y compresión, a veces desgarrando estructuras (como con las vísceras abdominales sólidas) o estirando tejido inelástico (el cerebro es particularmente susceptible), análogo al trauma contundente. A medida que los tejidos retroceden y los gases calientes se disipan, el tejido blando colapsa hacia adentro, siendo la cavidad permanente el defecto resultante. Las balas que muestran mayor guiñada (movimiento de lado a lado) estarán asociadas con un aumento de la cavitación temporal.

• En segundo lugar, la transferencia de energía cinética ocurre durante la desaceleración de la bala y esto puede causar daño fuera del trayecto. Los factores que influyen en la eficiencia de la transferencia de energía cinética incluyen:
  

  • La energía cinética de un cuerpo es proporcional a su masa y velocidad.

  • Deformación y fragmentación del proyectil.

  • Perfil de entrada y trayectoria recorrida a través del cuerpo.

  • Características biológicas de los tejidos de tránsito.

  
  Los proyectiles tienden a clasificarse como de baja velocidad (<300 m/segundo) o de alta velocidad (>300 m/segundo). Se podría esperar que aquellos con mayor velocidad, sobre esta base, disipen más energía en el tejido circundante a medida que se desaceleran y causen más daño tisular, pero esto es solo una guía muy aproximada. Esta teoría del 'volcado de energía cinética' es controvertida, ya que las lesiones de alta velocidad son frecuentemente menos extensas de lo que se predeciría y la fragmentación parece ser el mecanismo más efectivo para causar heridas en lugar de la desviación o de otros mecanismos para desacelerar rápidamente los proyectiles de alta velocidad.

• Contaminación secundaria.

La interpretación de las heridas de bala mortales en una autopsia es compleja y requiere atención experta.

Las muertes por armas de fuego reflejan su disponibilidad en varios países. Otros factores también influyen: Suiza tiene una posesión de armas relativamente alta y una baja tasa de homicidios (pero una alta tasa de suicidios con armas) en comparación con los EE. UU.

La carga de mortalidad por armas de fuego no se distribuye simétricamente entre los sexos ni por edad. Los hombres están en mayor riesgo de muerte no intencional mientras juegan con armas de fuego a una edad temprana, de estar involucrados en homicidios con armas de fuego durante la adolescencia y la adultez joven, y de un mayor uso de armas de fuego como medio de suicidio a lo largo de la adultez.¹ Aunque los hombres son más a menudo los objetivos de la violencia con armas de fuego, también son los perpetradores más probables, a menudo en el contexto de la violencia doméstica y de pareja.

En 2021 en Inglaterra y Gales, Daño criminal y Violencia Contra la Persona (VCP) Las categorías de delitos representaron respectivamente el 31% y el 29% de los delitos con armas de fuego de aire y no aire.² Robo y Posesión de Armas los delitos representaron el 12% y el 15% respectivamente.

Las pistolas siguen siendo el tipo de arma de fuego no aérea más comúnmente utilizado, representando el 37% de los delitos con armas de fuego no aéreas en 2021.² El uso de armas de fuego de imitación ha aumentado más entre los delitos con armas de fuego no aéreas.

Las pistolas de aire y los rifles de aire son armas potencialmente letales de baja velocidad que disparan perdigones de plomo o balines. Frecuentemente se consideran más como juguetes que como armas y se estima que son poseídos por hasta 4 millones de hogares en el Reino Unido.

Generan un gran número de lesiones por armas de fuego en Inglaterra y Gales debido a su uso frecuente. Suelen ser lesiones accidentales en niños causadas por ellos mismos u otros niños. La mayoría de las lesiones son relativamente leves, pero también ocurren lesiones fatales. Las lesiones en los ojos, el cuello y el abdomen son las más comunes, pero también existe el potencial de traumatismos graves en el cerebro y el pecho.

La Ley de Reducción de Crímenes Violentos de 2006 restringió la venta de armas de aire comprimido a distribuidores de armas de fuego con licencia y aumentó la edad mínima para la posesión de 14 a 18 años.

Vea también el separado Evaluación de trauma artículo.

• Como en cualquier situación de emergencia, primero evalúe la SEGURIDAD - de usted mismo y del personal de emergencia - antes de acercarse. ¿El tirador sigue en la zona? ¿Otros (incluido el paciente) están armados? Habitualmente, los paramédicos y los médicos de emergencia prehospitalaria usan chalecos antibalas para todos los incidentes de asalto, apuñalamiento o tiroteo y requieren apoyo policial antes de entrar en una situación potencialmente peligrosa.

• Emplee los protocolos estándar de soporte vital en trauma para la evaluación inicial (Vía aérea, Respiración, Circulación) y reanimación: los principios son los mismos para las heridas de bala que para cualquier trauma mayor.

• Cuando se enfrenta a heridas de bala, hay más preguntas útiles que un médico puede hacer:

  • ¿Qué tipo de arma se utilizó? Por ejemplo, una pistola pequeña, una escopeta o un rifle de alta potencia (si es un ataque de francotirador). La víctima o los testigos pueden ser capaces de responder.

  • ¿Dónde está la herida de entrada y dónde está la herida de salida? Preocuparse demasiado por la herida de entrada puede significar que se ignore la herida de salida.

  • ¿Qué estructuras pueden haber sido dañadas entre las dos? Pueden estar involucrados los pulmones, vasos principales, órganos vasculares como el hígado y los riñones o los huesos. Si la trayectoria fue en un ángulo inusual, puede haber una combinación inusual.

La evaluación primaria

Vía aérea

Utilice maniobras básicas (succión, elevación del mentón, vía aérea orofaríngea) para abrir una vía aérea y aplique oxígeno de alto flujo mediante una mascarilla. Evite inclinar la cabeza o mover el cuello si hay preocupaciones de lesión en la columna cervical.

Respiración

La dificultad respiratoria tras una herida de bala puede deberse a dolor, tórax inestable o lesión diafragmática. Los pacientes que están apneicos o hipoventilando requieren ventilación con bolsa y mascarilla antes de la intubación traqueal y ventilación. Inserte un drenaje torácico si se sospecha daño en el pulmón, bronquio o pared torácica.

Circulación

Realice una evaluación del estado general del paciente. Puede ocurrir un sangrado considerable internamente y, por lo tanto, ser oculto. Los pacientes son frecuentemente jóvenes y en buena forma, por lo que compensan bien hasta estar en estado crítico; la taquicardia puede retrasarse y la hipotensión sugiere una pérdida de sangre muy marcada.

Obtenga un buen acceso intravenoso lo antes posible. Si es posible, asegure los vasos sanguíneos que están sangrando. Si no, la compresión es permisible para detener el sangrado. El uso de torniquetes es controvertido. En un entorno hospitalario, asegúrese de que la sangre esté agrupada y cruzada rápidamente.

La hemorragia rápida puede requerir una operación antes de una reanimación adecuada, pero la anestesia puede inducir el colapso de una circulación comprometida y un anestesista experimentado es esencial.

Discapacidad

Realizar una evaluación rápida del estado neurológico.

Exposición

Se debe quitar la ropa y examinar toda la superficie del cuerpo en busca de heridas de entrada y salida. NB: es fácil pasar por alto estas en partes del cuerpo con vello, como el cuero cabelludo, la axila y el perineo.

Todos los pacientes con heridas de bala no triviales necesitan:

• Cruzamiento de seis unidades de sangre.

• Al menos uno y, preferiblemente, dos cánulas intravenosas de gran calibre: necesarias para una reposición vigorosa de fluidos. Sin embargo, evite la hipertensión que puede exacerbar la pérdida de sangre - apunte a una presión arterial sistólica de 100-110 mm Hg.

• Investigación: Radiografía (AP y lateral) de una región del cuerpo por encima y por debajo de cualquier herida, así como de la directamente involucrada, para buscar más balas/proyectiles incrustados.

• Monitoreo: signos vitales, gases en sangre, radiografía de tórax, monitoreo ECG.

• Cuidados de alta dependencia o cuidados intensivos.

Lesiones torácicas

• La penetración del tórax puede dañar la pleura, el pulmón, los grandes vasos, el corazón, el mediastino, el diafragma y el contenido abdominal. La lesión más común es un hemoneumotórax por daño al pulmón y la pared torácica. Esto requiere un drenaje torácico grande (adulto: 32G). Cualquier deterioro o paro cardíaco exige una toracotomía inmediata. Las heridas de los vasos intercostales o del corazón pueden causar una hemorragia masiva. Si el drenaje es inicialmente >1500 ml, o >300 ml/hora, se necesita una toracotomía.

• Las heridas abiertas en el pecho deben cerrarse de inmediato. Las gasas de Vaseline® selladas en solo tres lados pueden actuar como una válvula de aleteo. El sello se completa cuando se inserta el drenaje torácico.

• Alivie cualquier neumotórax a tensión insertando una aguja en el pecho del lado de la lesión sospechada antes de insertar un drenaje torácico de 32G o realizar radiografías. La demora puede ser fatal. Un neumotórax a tensión produce hiperresonancia en ese lado y la tráquea se desvía hacia el lado opuesto.

• La infección es un problema importante. El riesgo se reduce mediante el drenaje temprano del hemotórax, el desbridamiento amplio del tejido dañado, el cierre tardío de las heridas y el uso prolongado de antibióticos.

Taponamiento cardíaco

• El 15% de las lesiones profundas en el pecho involucran el corazón.

• El diagnóstico es difícil, por lo que debe tener un alto índice de sospecha tras un trauma penetrante:

  • La tríada de Beck es presión venosa elevada, presión sistémica disminuida y un corazón pequeño y silencioso, pero a menudo no se observan. Detectar sonidos cardíacos apagados en una escena de trauma ruidosa puede ser imposible.

  • El pulso paradójico puede observarse como en la pericarditis constrictiva.

  • La VYJ puede no ser visible si hay hipovolemia.

  • La aspiración pericárdica es una herramienta diagnóstica útil y puede ser un tratamiento que salva vidas. También gana tiempo antes de la toracotomía anterolateral definitiva.

  • Si el equipo está disponible y el tiempo lo permite, la ecocardiografía es la investigación diagnóstica de elección.

• Para aliviar un taponamiento, inserte una aguja de 18G a la izquierda del xifoides. Apunte hacia el hombro izquierdo, pero con la aguja inclinada hacia abajo a 45° con respecto a la horizontal.

• Las lesiones penetrantes en el corazón también pueden ocurrir sin compromiso hemodinámico inicial.

Lesiones abdominales

Las lesiones abdominales están asociadas con una alta incidencia de lesiones internas. Todas, excepto las heridas penetrantes más superficiales del abdomen, requieren una laparotomía exploratoria completa; aunque la investigación muestra que el manejo no operativo selectivo es seguro cuando se realiza en pacientes hemodinámicamente estables sin un nivel de conciencia reducido o signos de peritonitis.³

La observación por sí sola es inadecuada ya que puede haber sangrado oculto o perforación del intestino. Se requiere una tomografía computarizada para descartar daño a los órganos viscerales huecos, con un monitoreo en serie mediante examen clínico, hemoglobina y recuento de glóbulos blancos. Se deben administrar antibióticos de amplio espectro temprano con cualquier lesión abdominal.

Lesiones en las extremidades

Los nervios, tendones y vasos están en peligro, por lo que examine la extremidad con buena luz. Verifique los pulsos, pero su presencia no excluye una lesión arterial. Observe la sensación y la sudoración. Cualquier daño identificado necesitará una reparación quirúrgica formal, aunque en pacientes seleccionados, el tratamiento no quirúrgico con cuidado de heridas y antibióticos puede ser suficiente para prevenir infecciones después de artrotomías traumáticas relacionadas con disparos.⁴

Cierre de heridas

Un daño significativo en los tejidos puede ocurrir tanto con balas de baja como de alta velocidad. Algunas balas de alta velocidad (particularmente las de rifles militares) están diseñadas para permanecer intactas después del impacto, limitando la gravedad de la herida y la necesidad de un desbridamiento masivo. Sin embargo, muchas heridas de bala de baja velocidad pueden ser manejadas de manera segura con cuidado local de la herida y revisión ambulatoria, dependiendo de la ausencia de lesiones óseas o vasculares.

Las balas de alta velocidad succionan material extraño (normalmente ropa) a través de las heridas de entrada y salida y pueden esparcirse a lo largo de los planos de tejido disecados. Puede ser necesaria una escisión amplia o fasciotomía para eliminar material extraño y tejido muerto. La sutura primaria se retrasa frecuentemente en lesiones de alta velocidad, con injertos y sutura a los 3-5 días.

Las heridas de bala son particularmente propensas a infecciones anaeróbicas, especialmente tétanos y gangrena gaseosa. Asegúrese de que la cobertura contra el tétanos esté actualizada, y la profilaxis antibiótica intravenosa de 24-48 horas de duración es habitual tras fracturas causadas por armas de alta velocidad o escopetas.

Informe de lesiones por disparos

El Consejo Médico General (GMC) emitió una guía complementaria sobre la notificación de lesiones relacionadas con armas de fuego y cuchillos. Estas establecen que:⁵

• Se debe informar a la policía cada vez que una persona llega a un centro de atención médica (generalmente un hospital) con una herida de bala, ya que son responsables de la evaluación de riesgos (tanto del riesgo para el paciente como para otros) y para asegurar que no se pierda información estadística importante sobre delitos con armas de fuego.

• Se debe hacer un juicio profesional con respecto a la divulgación de información personal sobre el paciente (incluida su identidad). La divulgación de información personal sin consentimiento puede justificarse en interés público cuando no hacerlo pueda exponer a otros a un riesgo de muerte o daño grave, y, en tal caso, debe hacerse de manera rápida. Sin embargo, el personal médico debe buscar activamente el consentimiento del paciente para divulgar siempre que sea posible y debe considerar cualquier razón dada para la negativa. Idealmente, el paciente debe ser informado antes de la divulgación de información sin su consentimiento, siempre que esto no comprometa la seguridad.

• El paciente debe seguir siendo la principal preocupación del equipo médico en todo momento y la llegada de la policía no debe permitir retrasar o dificultar el tratamiento ni comprometer la recuperación del paciente. Si la condición y el tratamiento del paciente les permiten hablar con la policía, se les debe preguntar si están dispuestos a hacerlo, y se les deben explicar las consecuencias de decidir no hablar con la policía. El equipo de salud y la policía deben acatar esta decisión.

Evidencia forense

Los profesionales de la salud también tienen el deber de preservar posibles pruebas forenses al tratar con las víctimas y los perpetradores de la violencia. Para ello, asegúrese de que toda la ropa del paciente, sus pertenencias y cualquier fragmento de proyectil se conserven, embolsen, etiqueten y mantengan seguros hasta que se entreguen a la policía, asegurando la 'cadena de custodia'.

Licencias de armas de fuego y escopetas en el Reino Unido

Los médicos no están obligados a actuar como cofirmantes o referencias para licencias de armas de fuego o escopetas. La guía de la Asociación Médica Británica (BMA) sugiere:⁶

• La responsabilidad legal de supervisar a los titulares de armas de fuego recae en la policía, los médicos deben hacer 'esfuerzos razonables' para apoyar el proceso. Esto normalmente incluiría colocar una señal en el expediente médico del paciente para alertar a los clínicos sobre el estado del paciente como titular de una licencia de armas de fuego.

• Es responsabilidad del solicitante organizar que la información sobre su idoneidad médica sea proporcionada por su médico de cabecera (u otro médico debidamente calificado registrado en el GMC) al departamento de licencias de armas de fuego de la policía que maneja su solicitud.

• No se concede un certificado de armas de fuego a nadie a menos que su médico de cabecera habitual, o un médico alternativo debidamente cualificado con acceso al historial médico completo, haya confirmado a la policía si tienen alguna condición médica relevante. Esto incluye cualquier condición de salud mental.

• La regulación adecuada de las armas de fuego es de interés público y es importante que los médicos de cabecera (y los médicos de terceros, si corresponde) respondan a la carta inicial de la policía. Debe responder a la carta dentro de los 21 días. No responder podría ponerlo en riesgo profesional.

• Al recibir una carta de las autoridades policiales, dependiendo de su posición profesional o ética, puede decidir responder indicando una de las siguientes opciones.

  • Estoy dispuesto a proporcionar un resumen limitado a hechos médicos y compilado a partir de los registros por una tarifa que cobraré al solicitante. Recibirá el informe una vez que reciba esta tarifa del solicitante. Hasta que reciba mi informe, debe asumir que el solicitante ha decidido no proporcionar esta tarifa.

  • Estoy dispuesto a completar el informe solicitado y no cobraré ninguna tarifa. El informe está adjunto / seguirá a la mayor brevedad posible.

  • Los médicos de cabecera pueden negarse a participar en el proceso de certificación de armas de fuego por objeción de conciencia debido a creencias religiosas o éticas. Deben informar a la policía.

• Cuando exista una creencia razonable de que una persona con licencia de armas de fuego pueda representar un peligro para sí misma o para otros, los médicos deben pedirle que renuncie a su licencia. Si el solicitante se niega, el médico debe informar al departamento de licencias de armas de fuego de las autoridades policiales con urgencia. Si tienen alguna duda, deberían contactar con la BMA o su organismo de defensa.

• Cuando creas que una persona tiene acceso a un arma de fuego y representa un peligro, anímala a devolver su licencia y entregar el arma. La confidencialidad debe romperse cuando el riesgo de muerte o daño grave a terceros supere el interés de privacidad del paciente. Se debe informar a una persona o autoridad adecuada (Jefe de Policía o el Comisionado de la Autoridad de Policía Metropolitana) sobre las preocupaciones. Cualquier violación de la confidencialidad puede tener que justificarse ante el GMC o un tribunal, informa al paciente cuando sea posible.

• El Marcador Digital de Armas de Fuego es parte de un proceso mejorado para ayudar a monitorear mejor la salud física y mental de aquellos que tienen una licencia de armas de fuego o han solicitado una. Cuando un paciente solicita o se le concede una licencia de armas de fuego, el médico de cabecera añadirá el código SNOMED apropiado al historial médico del paciente. Esto creará un Marcador Digital de Armas de Fuego en el historial médico.

• Una vez que se aplica el Marcador Digital de Armas de Fuego, automáticamente se activará una alerta al médico de cabecera cuando se añada una condición desencadenante del conjunto de referencia del Marcador Digital de Armas de Fuego. Ejemplos de condiciones desencadenantes incluyen algunos diagnósticos de salud mental y condiciones neurológicas como el Parkinson.

Armadura corporal

La armadura corporal ofrece cierta protección contra lesiones de armas de alta velocidad, pero tiene limitaciones considerables. La protección ofrecida se clasifica de I a IV. En general, I y II protegerán contra pistolas, pero los rifles de asalto y otras armas de alta potencia requieren baldosas de cerámica para proporcionar grado III o IV. Al igual que la armadura medieval, son bastante pesadas y engorrosas.

Control de armas

Moderar las lesiones y muertes causadas por el uso violento de armas es un problema de salud pública muy válido. El derecho a portar armas en los EE. UU. está consagrado en su constitución y ha sido protegido de manera ferviente y efectiva por la Asociación Nacional del Rifle, mientras que el Reino Unido tiene algunas de las leyes de control de armas más estrictas del mundo.

La masacre de niños escolares y sus maestros en Dunblane provocó indignación pública y una legislación posterior para imponer restricciones aún más estrictas a los propietarios legales de armas de fuego, aunque hay poca evidencia de que esto haya salvado vidas.

Las amnistías que permiten a las personas entregar armas de fuego ilegales a menudo producen respuestas impresionantes, pero es poco probable que quienes entregan las armas las usen. Durante la amnistía de armas de fuego de un mes en abril de 2003, se entregaron más de 43,000 armas en Inglaterra y Gales y 3,393 en Escocia.