Heridas por arma de fuego

¿Qué son las lesiones por disparos de arma de fuego?

Gunshot injuries occur when someone is shot by a bullet or other sort of projectile from a firearm. Peace time gunshot injuries occur in a variety of different situations - criminal and terrorist incidents (including shots fired by law enforcement agents), attempted suicides as well as unintended firearm 'accidents' (both civilian and amongst the armed forces).

A pesar de la cobertura mediática de los homicidios con armas de fuego, el crimen con armas no es ni prolífico ni generalizado en el Reino Unido y la mayoría de los médicos rara vez se encontrarán con lesiones por armas de fuego. La experiencia generalmente reside en los servicios quirúrgicos militares o se concentra en los centros de trauma regionales.

Mecanismo de lesión

Existen muchos tipos diferentes de balas, pero el tipo más común está compuesto por un núcleo de plomo con algún tipo de revestimiento. Al impactar, el elemento del proyectil puede viajar a velocidades de hasta 1,500 metros/segundo, dependiendo de la munición y el tipo de arma.

Los factores más importantes para causar lesiones significativas o la muerte son su ubicación y la trayectoria del proyectil. La cabeza y el torso son las áreas más vulnerables, con incapacitación debido a la interrupción del SNC o la destrucción masiva de órganos y hemorragia. La magnitud del trauma en los tejidos y órganos dependerá de la balística terminal, que está influenciada por el tipo de bala, su velocidad y masa, así como las características físicas del tejido penetrado.

Las lesiones se infligen de varias maneras:

• En primer lugar, el proyectil aplasta estructuras a lo largo de su trayectoria, similar a otras formas de lesiones penetrantes. La cavitación temporal causa cizallamiento y compresión, a veces desgarrando estructuras (como con las vísceras abdominales sólidas) o estirando tejido inelástico (el cerebro es particularmente susceptible), análogo al trauma contundente. A medida que los tejidos retroceden y los gases calientes se disipan, el tejido blando colapsa hacia adentro, siendo la cavidad permanente el defecto resultante. Las balas que muestran mayor guiñada (movimiento de lado a lado) estarán asociadas con un aumento de la cavitación temporal.

• En segundo lugar, la transferencia de energía cinética ocurre durante la desaceleración de la bala y esto puede causar daño fuera del trayecto. Los factores que influyen en la eficiencia de la transferencia de energía cinética incluyen:
  

  • La energía cinética de un cuerpo es proporcional a su masa y velocidad.

  • Deformación y fragmentación del proyectil.

  • Perfil de entrada y trayectoria recorrida a través del cuerpo.

  • Características biológicas de los tejidos de tránsito.

  
  Los proyectiles tienden a clasificarse como de baja velocidad (<300 m/segundo) o de alta velocidad (>300 m/segundo). Se podría esperar que aquellos con mayor velocidad, sobre esta base, disipen más energía en el tejido circundante a medida que se desaceleran y causen más daño tisular, pero esto es solo una guía muy aproximada. Esta teoría del 'volcado de energía cinética' es controvertida, ya que las lesiones de alta velocidad son frecuentemente menos extensas de lo que se predeciría y la fragmentación parece ser el mecanismo más efectivo para causar heridas en lugar de la desviación o de otros mecanismos para desacelerar rápidamente los proyectiles de alta velocidad.

• Contaminación secundaria.

La interpretación de las heridas de bala mortales en una autopsia es compleja y requiere atención experta.

¿Qué tan comunes son las lesiones por disparos? (Epidemiología)

Las muertes por armas de fuego reflejan su disponibilidad en varios países. Otros factores también influyen: Suiza tiene una posesión de armas relativamente alta y una baja tasa de homicidios (pero una alta tasa de suicidios con armas) en comparación con los EE. UU.

La carga de mortalidad por armas de fuego no se distribuye simétricamente entre los sexos ni por edad. Los hombres están en mayor riesgo de muerte no intencional mientras juegan con armas de fuego a una edad temprana, de estar involucrados en homicidios con armas de fuego durante la adolescencia y la adultez joven, y de un mayor uso de armas de fuego como medio de suicidio a lo largo de la adultez.¹ Although men are most often the targets of firearm violence, they are also the most likely perpetrators, often in the context of domestic and relationship violence.

In 2021 in England and Wales, Criminal damage y Violence Against Person (VATP) Las categorías de delitos representaron respectivamente el 31% y el 29% de los delitos con armas de fuego de aire y no aire.² Robbery y Possession of Weapons offences represented 12% and 15% respectively.

Las pistolas siguen siendo el tipo de arma de fuego no aérea más comúnmente utilizado, representando el 37% de los delitos con armas de fuego no aéreas en 2021.² The use of imitation firearms has increased the most among non-air firearm offences.

Airguns and air rifles are potentially lethal low-velocity weapons firing lead pellet or ball bearings. They are frequently regarded more as toys than as weapons and are thought to be owned by up to 4 million households in the UK.

They generate a large number of firearm injuries in England and Wales due to their frequent use. They are usually accidental injuries to boys caused by themselves or other children. Most injuries are relatively minor but fatal injuries do occur. Eye, neck and abdominal injuries are most common but there is also potential for serious brain and chest trauma.

La Ley de Reducción de Crímenes Violentos de 2006 restringió la venta de armas de aire comprimido a distribuidores de armas de fuego con licencia y aumentó la edad mínima para la posesión de 14 a 18 años.

Síntomas de heridas de bala (presentación)

Vea también el separado Evaluación de trauma artículo.

• Como en cualquier situación de emergencia, primero evalúe la SEGURIDAD - de usted mismo y del personal de emergencia - antes de acercarse. ¿El tirador sigue en la zona? ¿Otros (incluido el paciente) están armados? Habitualmente, los paramédicos y los médicos de emergencia prehospitalaria usan chalecos antibalas para todos los incidentes de asalto, apuñalamiento o tiroteo y requieren apoyo policial antes de entrar en una situación potencialmente peligrosa.

• Emplee los protocolos estándar de soporte vital en trauma para la evaluación inicial (Vía aérea, Respiración, Circulación) y reanimación: los principios son los mismos para las heridas de bala que para cualquier trauma mayor.

• Cuando se enfrenta a heridas de bala, hay más preguntas útiles que un médico puede hacer:

  • ¿Qué tipo de arma se utilizó? Por ejemplo, una pistola pequeña, una escopeta o un rifle de alta potencia (si es un ataque de francotirador). La víctima o los testigos pueden ser capaces de responder.

  • ¿Dónde está la herida de entrada y dónde está la herida de salida? Preocuparse demasiado por la herida de entrada puede significar que se ignore la herida de salida.

  • ¿Qué estructuras pueden haber sido dañadas entre las dos? Pueden estar involucrados los pulmones, vasos principales, órganos vasculares como el hígado y los riñones o los huesos. Si la trayectoria fue en un ángulo inusual, puede haber una combinación inusual.

La evaluación primaria

Vía aérea

Utilice maniobras básicas (succión, elevación del mentón, vía aérea orofaríngea) para abrir una vía aérea y aplique oxígeno de alto flujo mediante una mascarilla. Evite inclinar la cabeza o mover el cuello si hay preocupaciones de lesión en la columna cervical.

Respiración

La dificultad respiratoria tras una herida de bala puede deberse a dolor, tórax inestable o lesión diafragmática. Los pacientes que están apneicos o hipoventilando requieren ventilación con bolsa y mascarilla antes de la intubación traqueal y ventilación. Inserte un drenaje torácico si se sospecha daño en el pulmón, bronquio o pared torácica.

Circulación

Realice una evaluación del estado general del paciente. Puede ocurrir un sangrado considerable internamente y, por lo tanto, ser oculto. Los pacientes son frecuentemente jóvenes y en buena forma, por lo que compensan bien hasta estar en estado crítico; la taquicardia puede retrasarse y la hipotensión sugiere una pérdida de sangre muy marcada.

Obtenga un buen acceso intravenoso lo antes posible. Si es posible, asegure los vasos sanguíneos que están sangrando. Si no, la compresión es permisible para detener el sangrado. El uso de torniquetes es controvertido. En un entorno hospitalario, asegúrese de que la sangre esté agrupada y cruzada rápidamente.

La hemorragia rápida puede requerir una operación antes de una reanimación adecuada, pero la anestesia puede inducir el colapso de una circulación comprometida y un anestesista experimentado es esencial.

Discapacidad

Realizar una evaluación rápida del estado neurológico.

Exposición

Clothes should be removed and the entire body surface examined for exit and entry wounds. NB: es fácil pasar por alto estas en partes del cuerpo con vello, como el cuero cabelludo, la axila y el perineo.

Manejo de heridas por arma de fuego

Todos los pacientes con heridas de bala no triviales necesitan:

• Cruzamiento de seis unidades de sangre.

• Al menos uno y, preferiblemente, dos cánulas intravenosas de gran calibre: necesarias para una reposición vigorosa de fluidos. Sin embargo, evite la hipertensión que puede exacerbar la pérdida de sangre - apunte a una presión arterial sistólica de 100-110 mm Hg.

• Investigación: Radiografía (AP y lateral) de una región del cuerpo por encima y por debajo de cualquier herida, así como de la directamente involucrada, para buscar más balas/proyectiles incrustados.

• Monitoreo: signos vitales, gases en sangre, radiografía de tórax, monitoreo ECG.

• Cuidados de alta dependencia o cuidados intensivos.

Lesiones torácicas

• La penetración del tórax puede dañar la pleura, el pulmón, los grandes vasos, el corazón, el mediastino, el diafragma y el contenido abdominal. La lesión más común es un hemoneumotórax por daño al pulmón y la pared torácica. Esto requiere un drenaje torácico grande (adulto: 32G). Cualquier deterioro o paro cardíaco exige una toracotomía inmediata. Las heridas de los vasos intercostales o del corazón pueden causar una hemorragia masiva. Si el drenaje es inicialmente >1500 ml, o >300 ml/hora, se necesita una toracotomía.

• Las heridas abiertas en el pecho deben cerrarse de inmediato. Las gasas de Vaseline® selladas en solo tres lados pueden actuar como una válvula de aleteo. El sello se completa cuando se inserta el drenaje torácico.

• Alivie cualquier neumotórax a tensión insertando una aguja en el pecho del lado de la lesión sospechada antes de insertar un drenaje torácico de 32G o realizar radiografías. La demora puede ser fatal. Un neumotórax a tensión produce hiperresonancia en ese lado y la tráquea se desvía hacia el lado opuesto.

• Infection is a major problem. Risk is reduced by early drainage of haemothorax, wide debridement of damaged tissue, delayed closure of wounds, and use of prolonged antibiotics.

Taponamiento cardíaco

• El 15% de las lesiones profundas en el pecho involucran el corazón.

• El diagnóstico es difícil, por lo que debe tener un alto índice de sospecha tras un trauma penetrante:

  • La tríada de Beck es presión venosa elevada, presión sistémica disminuida y un corazón pequeño y silencioso, pero a menudo no se observan. Detectar sonidos cardíacos apagados en una escena de trauma ruidosa puede ser imposible.

  • El pulso paradójico puede observarse como en la pericarditis constrictiva.

  • La VYJ puede no ser visible si hay hipovolemia.

  • La aspiración pericárdica es una herramienta diagnóstica útil y puede ser un tratamiento que salva vidas. También gana tiempo antes de la toracotomía anterolateral definitiva.

  • Si el equipo está disponible y el tiempo lo permite, la ecocardiografía es la investigación diagnóstica de elección.

• Para aliviar un taponamiento, inserte una aguja de 18G a la izquierda del xifoides. Apunte hacia el hombro izquierdo, pero con la aguja inclinada hacia abajo a 45° con respecto a la horizontal.

• Las lesiones penetrantes en el corazón también pueden ocurrir sin compromiso hemodinámico inicial.

Lesiones abdominales

Las lesiones abdominales están asociadas con una alta incidencia de lesiones internas. Todas, excepto las heridas penetrantes más superficiales del abdomen, requieren una laparotomía exploratoria completa; aunque la investigación muestra que el manejo no operativo selectivo es seguro cuando se realiza en pacientes hemodinámicamente estables sin un nivel de conciencia reducido o signos de peritonitis.³

La observación por sí sola es inadecuada ya que puede haber sangrado oculto o perforación del intestino. Se requiere una tomografía computarizada para descartar daño a los órganos viscerales huecos, con un monitoreo en serie mediante examen clínico, hemoglobina y recuento de glóbulos blancos. Se deben administrar antibióticos de amplio espectro temprano con cualquier lesión abdominal.

Lesiones en las extremidades

Los nervios, tendones y vasos están en peligro, por lo que examine la extremidad con buena luz. Verifique los pulsos, pero su presencia no excluye una lesión arterial. Observe la sensación y la sudoración. Cualquier daño identificado necesitará una reparación quirúrgica formal, aunque en pacientes seleccionados, el tratamiento no quirúrgico con cuidado de heridas y antibióticos puede ser suficiente para prevenir infecciones después de artrotomías traumáticas relacionadas con disparos.⁴

Cierre de heridas

Significant tissue damage can occur with both low- or high-velocity bullets. Some high-velocity bullets (particularly those from military rifles) are designed to stay intact after impact, limiting wound severity and the need for massive wound debridement. However, many low-velocity gunshot wounds can be safely managed with local wound care and outpatient review, dependent on the absence of any bony or vascular injuries.

Las balas de alta velocidad succionan material extraño (normalmente ropa) a través de las heridas de entrada y salida y pueden esparcirse a lo largo de los planos de tejido disecados. Puede ser necesaria una escisión amplia o fasciotomía para eliminar material extraño y tejido muerto. La sutura primaria se retrasa frecuentemente en lesiones de alta velocidad, con injertos y sutura a los 3-5 días.

Las heridas de bala son particularmente propensas a infecciones anaeróbicas, especialmente tétanos y gangrena gaseosa. Asegúrese de que la cobertura contra el tétanos esté actualizada, y la profilaxis antibiótica intravenosa de 24-48 horas de duración es habitual tras fracturas causadas por armas de alta velocidad o escopetas.

Aspectos legales y forenses

Informe de lesiones por disparos

El Consejo Médico General (GMC) emitió una guía complementaria sobre la notificación de lesiones relacionadas con armas de fuego y cuchillos. Estas establecen que:⁵

• Se debe informar a la policía cada vez que una persona llega a un centro de atención médica (generalmente un hospital) con una herida de bala, ya que son responsables de la evaluación de riesgos (tanto del riesgo para el paciente como para otros) y para asegurar que no se pierda información estadística importante sobre delitos con armas de fuego.

• Se debe hacer un juicio profesional con respecto a la divulgación de información personal sobre el paciente (incluida su identidad). La divulgación de información personal sin consentimiento puede justificarse en interés público cuando no hacerlo pueda exponer a otros a un riesgo de muerte o daño grave, y, en tal caso, debe hacerse de manera rápida. Sin embargo, el personal médico debe buscar activamente el consentimiento del paciente para divulgar siempre que sea posible y debe considerar cualquier razón dada para la negativa. Idealmente, el paciente debe ser informado antes de la divulgación de información sin su consentimiento, siempre que esto no comprometa la seguridad.

• El paciente debe seguir siendo la principal preocupación del equipo médico en todo momento y la llegada de la policía no debe permitir retrasar o dificultar el tratamiento ni comprometer la recuperación del paciente. Si la condición y el tratamiento del paciente les permiten hablar con la policía, se les debe preguntar si están dispuestos a hacerlo, y se les deben explicar las consecuencias de decidir no hablar con la policía. El equipo de salud y la policía deben acatar esta decisión.

Evidencia forense

Healthcare professionals also have a duty to preserve potential forensic evidence when dealing with the victims and perpetrators of violence. To this end, ensure that all the patient's clothes, belongings and any missile fragments are retained, bagged, labelled and kept secure until passed on to the police, ensuring the 'chain of custody'.

Licencias de armas de fuego y escopetas en el Reino Unido

Los médicos no están obligados a actuar como cofirmantes o referencias para licencias de armas de fuego o escopetas. La guía de la Asociación Médica Británica (BMA) sugiere:⁶

• Legal responsibility for monitoring firearms holders rests with the police, doctors should use 'reasonable endeavours' to support the process. This would normally include placing a flag in the patient’s medical record to alert clinicians to the patient’s status as a firearms licence holder.

• It is the responsibility of the applicant to arrange for information on their medical suitability to be provided by their GP (or another suitably qualified doctor registered with the GMC) to the police firearms licensing department dealing with their application.

• No one is granted a firearms certificate unless their regular GP, or a suitably qualified alternative doctor with access to the full medical record, has confirmed to the police whether they have any relevant medical conditions. This includes any mental health conditions.

• La regulación adecuada de las armas de fuego es de interés público y es importante que los médicos de cabecera (y los médicos de terceros, si corresponde) respondan a la carta inicial de la policía. Debe responder a la carta dentro de los 21 días. No responder podría ponerlo en riesgo profesional.

• On receiving a letter from police authorities, depending on your professional or ethical position, you may decide to respond by stating one of the following.

  • Estoy dispuesto a proporcionar un resumen limitado a hechos médicos y compilado a partir de los registros por una tarifa que cobraré al solicitante. Recibirá el informe una vez que reciba esta tarifa del solicitante. Hasta que reciba mi informe, debe asumir que el solicitante ha decidido no proporcionar esta tarifa.

  • I am content to fill out the requested report and will charge no fee. The report is enclosed / will follow at my earliest convenience.

  • GPs can refuse to engage in the firearms certification process on grounds of conscientious objection because of religious or ethical beliefs. They must inform the police.

• Where there is a reasonable belief that an individual holding a firearms licence may represent a danger to themselves or others, doctors should ask them to give up their licence. If the applicant refuses, a doctor should inform the police authorities firearms licensing department as a matter of urgency. If in any doubt they should contactar con la BMA or their defence body.

• Cuando creas que una persona tiene acceso a un arma de fuego y representa un peligro, anímala a devolver su licencia y entregar el arma. La confidencialidad debe romperse cuando el riesgo de muerte o daño grave a terceros supere el interés de privacidad del paciente. Se debe informar a una persona o autoridad adecuada (Jefe de Policía o el Comisionado de la Autoridad de Policía Metropolitana) sobre las preocupaciones. Cualquier violación de la confidencialidad puede tener que justificarse ante el GMC o un tribunal, informa al paciente cuando sea posible.

• The Digital Firearms Marker is part of an improved process to help better monitor the physical and mental health of those who have a firearm licence or have applied for one. When a patient applies for or is granted a firearms licence, the GP will add the appropriate SNOMED code to a patient’s medical record. This will create a Digital Firearms Marker on the medical record.

• Una vez que se aplica el Marcador Digital de Armas de Fuego, automáticamente se activará una alerta al médico de cabecera cuando se añada una condición desencadenante del conjunto de referencia del Marcador Digital de Armas de Fuego. Ejemplos de condiciones desencadenantes incluyen algunos diagnósticos de salud mental y condiciones neurológicas como el Parkinson.

Prevención de lesiones por disparos

Armadura corporal

La armadura corporal ofrece cierta protección contra lesiones de armas de alta velocidad, pero tiene limitaciones considerables. La protección ofrecida se clasifica de I a IV. En general, I y II protegerán contra pistolas, pero los rifles de asalto y otras armas de alta potencia requieren baldosas de cerámica para proporcionar grado III o IV. Al igual que la armadura medieval, son bastante pesadas y engorrosas.

Control de armas

Moderating the injury and death caused by the violent use of guns is a very valid public health issue. The right to bear arms in the USA is enshrined in its constitution and has been ardently and effectively protected by the National Rifle Association, whilst the UK has some of the strictest gun control laws in the world.

The massacre of school children and their teachers in Dunblane caused public outcry and subsequent legislation to impose even tougher restrictions on the legal owners of handguns, although there is little evidence that this has saved any lives.

Las amnistías que permiten a las personas entregar armas de fuego ilegales a menudo producen respuestas impresionantes, pero es poco probable que quienes entregan las armas las usen. Durante la amnistía de armas de fuego de un mes en abril de 2003, se entregaron más de 43,000 armas en Inglaterra y Gales y 3,393 en Escocia.