Heridas de bala

¿Qué son las heridas de bala?

Las lesiones por arma de fuego se producen cuando alguien es alcanzado por una bala u otro tipo de proyectil procedente de un arma de fuego. Las lesiones por arma de fuego en tiempo de paz se producen en situaciones muy diversas: incidentes delictivos y terroristas (incluidos los disparos efectuados por agentes de las fuerzas de seguridad), intentos de suicidio y "accidentes" involuntarios con armas de fuego (tanto civiles como de las fuerzas armadas).

A pesar de la cobertura mediática de los homicidios con armas de fuego, la delincuencia con armas de fuego no es prolífica ni está muy extendida en el Reino Unido y la mayoría de los médicos rara vez se enfrentan a lesiones por armas de fuego. La experiencia suele residir en los servicios quirúrgicos militares o en los centros regionales de traumatología.

Mecanismo de lesión

Hay muchos tipos diferentes de balas, pero el tipo más común se compone de un núcleo de plomo con algún tipo de carcasa. Al impactar, el elemento proyectil puede desplazarse a velocidades de hasta 1.500 metros/segundo, dependiendo de la munición y del tipo de arma.

Los factores más importantes para causar lesiones importantes o la muerte son su colocación y la trayectoria del proyectil. La cabeza y el torso son las zonas más vulnerables, con incapacitación por alteración del SNC o destrucción masiva de órganos y hemorragia. El alcance del traumatismo tisular y orgánico dependerá de la balística terminal, en la que influyen el tipo de proyectil, su velocidad y masa, así como las características físicas del tejido penetrado.

Las lesiones se infligen de varias maneras:

• En primer lugar, el proyectil aplasta estructuras a lo largo de su trayectoria, de forma similar a otras formas de lesión penetrante. La cavitación temporal provoca cizallamiento y compresión, a veces desgarrando estructuras (como en el caso de las vísceras abdominales sólidas) o estirando tejidos inelásticos (el cerebro es especialmente susceptible), de forma análoga a los traumatismos contusos. A medida que los tejidos retroceden y los gases calientes se disipan, los tejidos blandos se colapsan hacia el interior, siendo la cavidad permanente el defecto resultante. Las balas que presentan una mayor guiñada (movimiento de lado a lado) se asociarán a una mayor cavitación temporal.

• En segundo lugar, la transferencia de energía cinética se produce durante el retardo de la bala y esto puede causar daños fuera del tracto. Los factores que influyen en la eficacia de la transferencia de energía cinética son:
  

  • Energía cinética de un cuerpo que es proporcional a la masa y a la velocidad.

  • Deformación y fragmentación del proyectil.

  • Perfil de entrada y camino recorrido a través del cuerpo.

  • Características biológicas de los tejidos de tránsito.

  
  Projectiles tend to be classified as low-velocity (<300 m/second) or high-velocity (>300 m/second). Those with higher velocity may be expected, on this basis, to dissipate more energy into surrounding tissue as they slow and cause more tissue damage but this is only a very approximate guide. This 'kinetic energy dump' theory is controversial, since high-velocity injuries are frequently less extensive than would be predicted and fragmentation appears to be the most effective mechanism for wounding rather than yawing or other mechanisms for slowing high-velocity rounds quickly.

• Contaminación secundaria.

La interpretación post mortem de las heridas mortales por arma de fuego es delicada y requiere la atención de expertos.

¿Cuán frecuentes son las lesiones por arma de fuego? (Epidemiología)

Las muertes por armas de fuego reflejan su disponibilidad en los distintos países. También influyen otros factores: Suiza tiene una tenencia de armas relativamente alta y una tasa de homicidios baja (pero una tasa de suicidios por arma alta) en comparación con Estados Unidos.

La carga de mortalidad por armas de fuego no se distribuye simétricamente entre sexos ni por edades. Los varones presentan un mayor riesgo de muerte no intencionada mientras juegan con armas de fuego a una edad temprana, de verse implicados en homicidios con armas de fuego durante la adolescencia y la edad adulta temprana, y de un mayor uso de las armas de fuego como medio de suicidio a lo largo de la edad adulta.¹ Aunque los hombres son con mayor frecuencia las víctimas de la violencia con armas de fuego, también son los autores más probables, a menudo en el contexto de la violencia doméstica y en las relaciones de pareja.

En 2021 en Inglaterra y Gales, las categorías de delitos de daños y violencia contra las personas (VATP) representaron respectivamente el 31% y el 29% de los delitos con armas de fuego aéreas y no aéreas.² Los delitos de Robo y Posesión de Armas representaban el 12% y el 15% respectivamente.

Las armas cortas siguen siendo el tipo de arma de fuego no aérea más utilizada, representando el 37% de los delitos con armas de fuego no aéreas en 2021.² El uso de imitaciones de armas de fuego es el que más ha aumentado entre los delitos con armas de fuego no aéreas.

Las pistolas y rifles de aire comprimido son armas de baja velocidad potencialmente letales que disparan perdigones de plomo o balines. A menudo se consideran más juguetes que armas y se cree que hasta 4 millones de hogares en el Reino Unido las poseen.

Generan un gran número de lesiones por arma de fuego en Inglaterra y Gales debido a su uso frecuente. Suelen ser lesiones accidentales de niños causadas por ellos mismos o por otros niños. La mayoría de las lesiones son relativamente leves, pero se producen lesiones mortales. Las lesiones oculares, cervicales y abdominales son las más frecuentes, pero también puede haber traumatismos cerebrales y torácicos graves.

La Ley de Reducción de la Delincuencia Violenta de 2006 restringió la venta de armas de aire comprimido a los comerciantes de armas de fuego autorizados y aumentó la edad mínima para poseerlas de 14 a 18 años.

Síntomas de las heridas de bala (presentación)

Véase también el artículo independiente Evaluación del trauma.

• Como en cualquier situación de emergencia, antes de acercarse, evalúe en primer lugar su SEGURIDAD y la del resto del personal de emergencia. ¿Sigue el tirador en las inmediaciones? ¿Están armados los demás (incluido el paciente)? De forma rutinaria, los paramédicos y los médicos de emergencias prehospitalarias llevan chalecos antibalas en todos los incidentes de asalto, apuñalamiento o tiroteo y requieren el apoyo de la policía antes de entrar en una situación potencialmente peligrosa.

• Utilizar protocolos estándar de soporte vital en traumatismos para la evaluación inicial (vías respiratorias, respiración, circulación) y la reanimación; los principios son los mismos para las heridas de bala que para cualquier traumatismo grave.

• Ante las heridas de bala, el médico puede plantearse otras preguntas útiles:

  • ¿Qué tipo de arma se utilizó? Por ejemplo, una pistola pequeña, una escopeta o un rifle de alta potencia (si se trata de un ataque de francotirador). Es posible que la víctima o los testigos puedan responder.

  • ¿Dónde está el orificio de entrada y dónde el de salida? Una preocupación excesiva por el orificio de entrada puede hacer que se ignore el orificio de salida.

  • ¿Qué estructuras pueden haberse dañado entre los dos? Los pulmones, los grandes vasos, los órganos vasculares como el hígado y los riñones o los huesos pueden estar afectados. Si la trayectoria fue en un ángulo inusual puede haber una combinación inusual.

La encuesta primaria

Vía aérea

Utilizar maniobras básicas (aspiración, elevación del mentón, vía aérea orofaríngea) para abrir una vía aérea y aplicar oxígeno de alto flujo mediante mascarilla facial. Evitar inclinar la cabeza o mover el cuello si se teme una lesión de la columna cervical.

Respiración

La dificultad respiratoria tras una herida de bala puede deberse a dolor, tórax en flecha o lesión diafragmática. Los pacientes apnéicos o hipoventilados requieren ventilación con bolsa y mascarilla antes de la intubación traqueal y la ventilación. Insertar un drenaje torácico si se sospecha que hay daños en el pulmón, los bronquios o la pared torácica.

Circulación

Evaluar el estado general del paciente. Puede producirse una hemorragia interna considerable y, por tanto, quedar oculta. Los pacientes suelen ser jóvenes y estar en forma, por lo que se compensan bien hasta que se encuentran in extremis: la taquicardia puede retrasarse y la hipotensión sugiere una pérdida de sangre muy marcada.

Obtener un buen acceso intravenoso lo antes posible. Si es posible, asegurar los vasos sangrantes. Si no, se permite la compresión para contener la hemorragia. El uso de torniquetes es controvertido. En un entorno hospitalario, asegúrese de que la sangre se agrupa y cruza rápidamente.

Una hemorragia rápida puede requerir una operación antes de una reanimación adecuada, pero la anestesia puede inducir el colapso de una circulación comprometida y es esencial contar con un anestesista experimentado.

Discapacidad

Realice una evaluación rápida del estado neurológico.

Exposición

Hay que quitarse la ropa y examinar toda la superficie corporal en busca de heridas de entrada y salida. Nota: es fácil no verlas en partes del cuerpo con pelo, como el cuero cabelludo, la axila y el perineo.

Tratamiento de las heridas de bala

Todos los pacientes con heridas de bala no triviales necesitan:

• Prueba cruzada de seis unidades de sangre.

• Al menos una y, preferiblemente, dos cánulas intravenosas de gran calibre: necesarias para la reposición enérgica de líquidos. Sin embargo, hay que evitar la hipertensión, que puede agravar la pérdida de sangre; el objetivo es una PA sistólica de 100-110 mm Hg.

• Investigación: Radiografía (AP y lateral) de una región corporal por encima y otra por debajo de cualquier herida, así como de la directamente implicada, para buscar otros disparos/balas incrustados.

• Monitorización: constantes vitales, gasometría, RxC, ECG.

• Cuidados intensivos o de alta dependencia.

Lesiones torácicas

• La penetración en el tórax puede dañar la pleura, el pulmón, los grandes vasos, el corazón, el mediastino, el diafragma y el contenido abdominal. La lesión más común es un hemoneumotórax por daños en el pulmón y la pared torácica. Esto requiere un drenaje torácico grande (adulto: 32G). Cualquier deterioro o parada cardiaca exige una toracotomía inmediata. Las heridas de los vasos intercostales o del corazón pueden provocar hemorragias masivas. Si el drenaje inicial es >1500 ml, o >300 ml/hora, es necesaria la toracotomía.

• Las heridas torácicas por succión deben cerrarse inmediatamente. Las gasas de vaselina® selladas sólo por tres lados pueden actuar como una válvula de aleteo. El sellado se completa cuando se inserta el drenaje torácico.

• Alivie cualquier neumotórax a tensión pinchando el tórax en el lado de la lesión sospechosa antes de insertar un drenaje torácico 32G o hacer radiografías. El retraso puede ser fatal. Un neumotórax a tensión produce una hiperresonancia en ese lado y la tráquea se desvía.

• La infección es un problema importante. El riesgo se reduce con el drenaje precoz del hemotórax, el desbridamiento amplio del tejido dañado, el cierre tardío de las heridas y el uso de antibióticos prolongados.

Taponamiento cardíaco

• El 15% de las lesiones torácicas profundas afectan al corazón.

• El diagnóstico es difícil, por lo que hay que tener un alto índice de sospecha tras un traumatismo penetrante:

  • La tríada de Beck consiste en un aumento de la presión venosa, un descenso de la presión sistémica y un corazón pequeño y silencioso, pero a menudo no se observan. La captación de ruidos cardíacos apagados en una escena traumática ruidosa puede ser imposible.

  • Puede observarse pulsus paradoxus como en la pericarditis constrictiva.

  • El JVP puede no ser visible si hay hipovolemia.

  • La aspiración pericárdica es una herramienta diagnóstica útil y puede ser un tratamiento que salve vidas. También permite ganar tiempo antes de la toracotomía anterolateral definitiva.

  • Si el equipo está disponible y el tiempo lo permite, la ecocardiografía es la investigación diagnóstica de elección.

• Para aliviar un taponamiento, inserte una aguja 18G a la izquierda del xifoides. Apunte hacia el hombro izquierdo, pero con la aguja inclinada hacia abajo a 45° respecto a la horizontal.

• También pueden producirse lesiones penetrantes en el corazón sin compromiso hemodinámico inicial.

Lesiones abdominales

Las heridas abdominales se asocian a una alta incidencia de lesiones internas. Todas las heridas penetrantes en el abdomen, salvo las más superficiales, requieren una laparotomía exploratoria completa; aunque las investigaciones demuestran que el tratamiento no quirúrgico selectivo es seguro cuando se realiza en pacientes hemodinámicamente estables sin un nivel de consciencia reducido ni signos de peritonitis.³

La observación por sí sola es inadecuada, ya que puede haber hemorragia oculta o perforación intestinal. Es necesario realizar un TAC para descartar daños en los órganos de las vísceras huecas, con monitorización seriada mediante examen clínico, hemoglobina y recuento de glóbulos blancos. Deben administrarse antibióticos de amplio espectro precozmente en cualquier lesión abdominal.

Lesiones en las extremidades

Los nervios, tendones y vasos están en peligro, así que examine la extremidad con buena luz. Compruebe si hay pulsos, pero su presencia no excluye una lesión arterial. Observe la sensibilidad y la sudoración. Cualquier daño identificado necesitará una reparación quirúrgica formal, aunque en pacientes seleccionados, el tratamiento no quirúrgico con cuidado de la herida y antibióticos puede ser suficiente para prevenir la infección después de artrotomías traumáticas relacionadas con disparos.⁴

Cierre de heridas

Tanto las balas de baja como las de alta velocidad pueden causar daños importantes en los tejidos. Algunas balas de alta velocidad (especialmente las de rifles militares) están diseñadas para permanecer intactas tras el impacto, lo que limita la gravedad de la herida y la necesidad de un desbridamiento masivo de la misma. Sin embargo, muchas heridas de bala de baja velocidad pueden tratarse de forma segura con cuidados locales de la herida y revisión ambulatoria, dependiendo de la ausencia de lesiones óseas o vasculares.

Las balas de alta velocidad aspiran material extraño (normalmente ropa) a través de las heridas tanto de entrada como de salida y éste puede extenderse a lo largo de los planos tisulares disecados. Puede ser necesaria una escisión amplia o una fasciotomía para eliminar el material extraño y el tejido muerto. La sutura primaria se retrasa con frecuencia en las heridas de alta velocidad, con injerto y sutura a los 3-5 días.

Las heridas de bala son especialmente propensas a las infecciones anaerobias, sobre todo el tétanos y la gangrena gaseosa. Hay que asegurarse de que la cobertura antitetánica está al día, y es habitual la profilaxis antibiótica intravenosa de 24-48 horas de duración tras fracturas causadas por armas de alta velocidad o escopetas.

Aspectos jurídicos y forenses

Notificación de heridas de bala

El Consejo Médico General (GMC) ha publicado orientaciones complementarias sobre la notificación de lesiones relacionadas con armas de fuego y blancas. En ellas se establece que⁵

• La policía debe ser informada siempre que una persona llegue a un centro sanitario (normalmente un hospital) con una herida de bala, ya que es responsable de la evaluación de riesgos (tanto del riesgo para el paciente como para los demás) y de garantizar que no se pierda información estadística importante sobre los delitos con armas de fuego.

• Debe emitirse un juicio profesional sobre la divulgación de información personal sobre el paciente (incluida su identidad). La divulgación de información personal sin consentimiento puede estar justificada por el interés público cuando no hacerlo puede exponer a otros a un riesgo de muerte o daño grave y, cuando éste sea el caso, debe hacerse con prontitud. Sin embargo, el personal médico debe buscar activamente el consentimiento del paciente para revelar la información siempre que sea posible y debe tener en cuenta los motivos de la negativa. Lo ideal sería informar al paciente antes de revelar información sin su consentimiento, siempre que ello no comprometa la seguridad.

• El paciente debe seguir siendo la principal preocupación del equipo médico en todo momento y no debe permitirse que la llegada de la policía retrase u obstaculice el tratamiento o comprometa la recuperación del paciente. Si el estado y el tratamiento del paciente le permiten hablar con la policía, debe preguntársele si está dispuesto a hacerlo, y deben explicársele las consecuencias de decidir no hablar con la policía. El equipo sanitario y la policía deben acatar esta decisión.

Pruebas forenses

Los profesionales sanitarios también tienen el deber de preservar las posibles pruebas forenses cuando tratan con las víctimas y los autores de la violencia. Con este fin, asegúrese de que toda la ropa, pertenencias y cualquier fragmento de misil del paciente se conserven, embolsen, etiqueten y guarden de forma segura hasta su entrega a la policía, garantizando la "cadena de custodia".

Licencias de armas de fuego y escopetas en el Reino Unido

Los médicos no están obligados a actuar como cofirmantes o árbitros para las licencias de armas de fuego o escopetas. La orientación de la Asociación Médica Británica (BMA) sugiere:⁶

• La responsabilidad legal de controlar a los poseedores de armas de fuego corresponde a la policía, pero los médicos deben hacer "todo lo razonablemente posible" para apoyar el proceso. Esto incluiría normalmente la colocación de un indicador en la historia clínica del paciente para alertar a los médicos de su condición de titular de una licencia de armas de fuego.

• Es responsabilidad del solicitante que su médico de cabecera (u otro médico debidamente cualificado registrado en el GMC) facilite información sobre su idoneidad médica al departamento de licencias de armas de fuego de la policía que tramita su solicitud.

• A nadie se le concede un certificado de armas de fuego a menos que su médico de cabecera habitual, o un médico alternativo debidamente cualificado con acceso al historial médico completo, haya confirmado a la policía si padece alguna afección médica relevante. Esto incluye cualquier enfermedad mental.

• La correcta regulación de las armas de fuego es de interés público y es importante que los médicos de cabecera (y los médicos de terceros, si procede) respondan a la carta inicial de la policía. Debe responder a la carta en un plazo de 21 días. La falta de respuesta podría ponerle en riesgo profesional.

• Al recibir una carta de las autoridades policiales, en función de su posición profesional o ética, puede decidir responder indicando una de las siguientes cosas.

  • Me conformo con proporcionar un resumen limitado a los hechos médicos y recopilado a partir de los registros por una tarifa que cobraré al solicitante. Recibirá el informe una vez que el solicitante me haya abonado los honorarios. Hasta el momento en que reciba mi informe, debe suponer que el solicitante se ha negado a pagar los honorarios.

  • Me conformo con rellenar el informe solicitado y no cobraré honorarios. Adjunto el informe / lo enviaré lo antes posible.

  • Los médicos de cabecera pueden negarse a participar en el proceso de certificación de armas de fuego por motivos de objeción de conciencia debido a creencias religiosas o éticas. Deben informar a la policía.

• Cuando exista una creencia razonable de que una persona titular de una licencia de armas de fuego puede representar un peligro para sí misma o para los demás, los médicos deben pedirle que renuncie a su licencia. Si el solicitante se niega, el médico debe informar urgentemente al departamento de licencias de armas de las autoridades policiales. En caso de duda, debe ponerse en contacto con la BMA o con su organismo de defensa.

• Cuando crea que una persona tiene acceso a un arma de fuego y constituye un peligro, anímela a devolver su licencia y a entregar el arma. Se debe romper la confidencialidad cuando el riesgo de muerte o de daños graves a terceros supere el interés por la intimidad del paciente. Deberá informarse a la persona o autoridad competente (Jefe de Policía o Comisario de la Autoridad de Policía Metropolitana). Cualquier violación de la confidencialidad deberá justificarse ante el GMC o un tribunal, e informar al paciente siempre que sea posible.

• El marcador digital de armas de fuego forma parte de un proceso mejorado para ayudar a controlar mejor la salud física y mental de quienes tienen licencia de armas de fuego o la han solicitado. Cuando un paciente solicite o se le conceda una licencia de armas de fuego, el médico de cabecera añadirá el código SNOMED correspondiente a la historia clínica del paciente. Esto creará un marcador digital de armas de fuego en la historia clínica.

• Una vez aplicado el marcador digital de armas de fuego, se activará automáticamente una alerta para el médico de cabecera cuando se añada una condición desencadenante del conjunto de referencia del marcador digital de armas de fuego. Entre los ejemplos de condiciones desencadenantes se incluyen algunos diagnósticos de salud mental y afecciones neurológicas como el Parkinson.

Prevención de lesiones por arma de fuego

Chalecos antibalas

El chaleco antibalas ofrece cierta protección contra las heridas causadas por armas de alta velocidad, pero tiene limitaciones considerables. La protección ofrecida es de grado I a IV. En general, los grados I y II protegen contra las armas cortas, pero los fusiles de asalto y otras armas de gran potencia requieren baldosas de cerámica para alcanzar los grados III o IV. Al igual que las armaduras medievales, son bastante pesadas e incómodas.

Control de armas

Moderar las lesiones y muertes causadas por el uso violento de las armas es una cuestión de salud pública muy válida. El derecho a portar armas en Estados Unidos está consagrado en su Constitución y ha sido ardientemente y eficazmente protegido por la Asociación Nacional del Rifle, mientras que el Reino Unido tiene algunas de las leyes de control de armas más estrictas del mundo.

La masacre de escolares y sus profesores en Dunblane provocó la protesta pública y la posterior legislación para imponer restricciones aún más duras a los propietarios legales de armas cortas, aunque hay pocas pruebas de que esto haya salvado vidas.

Las amnistías que permiten a la gente entregar armas de fuego ilegales suelen producir respuestas impresionantes, pero es poco probable que quienes entregan armas las utilicen. Durante el mes que duró la amnistía de armas de fuego en abril de 2003, se entregaron más de 43.000 armas en Inglaterra y Gales y 3.393 en Escocia.