Desigualdades sanitarias y privación social

¿Qué son las desigualdades sanitarias?¹

Las desigualdades en salud son diferencias evitables, injustas y sistemáticas entre distintos grupos de personas. Hay múltiples factores que influyen en la salud y el bienestar, entre ellos factores sociales, culturales, políticos, económicos y medioambientales. Las desigualdades en el acceso a la educación, el empleo y los ingresos contribuyen a las desigualdades en salud.

En Inglaterra, las desigualdades sanitarias suelen analizarse y abordarse a través de cuatro factores:

• Privación social, incluidos los ingresos.

• Geografía - por ejemplo, región o si es urbana o rural.

• Características específicas, como sexo, etnia o discapacidad.

• Grupos socialmente excluidos: por ejemplo, personas sin hogar.

Las desigualdades en salud relacionadas con la privación social incluyen:

• Efectos adversos sobre muchos aspectos de la salud, como la esperanza de vida, la esperanza de vida sana, la mortalidad infantil, los resultados del cáncer y las enfermedades crónicas, y las complicaciones del embarazo.

• Peores tasas de factores adversos para la salud, como el tabaquismo, la obesidad, la mala alimentación y el consumo de drogas.

• Acceso reducido a la atención sanitaria.

Véanse también los artículos sobre Diferentes grupos étnicos y resultados sanitarios y Enfermedades y diferentes grupos étnicos.

¿Qué es la clase social?

La "clase social" se ha utilizado durante mucho tiempo para definir a un grupo de personas de una sociedad que poseen el mismo estatus socioeconómico. Sin embargo, el uso de la palabra "clase" oculta la naturaleza multifactorial de la privación social y la desigualdad, así como la creciente diversidad de la sociedad.

La privación social puede ser el resultado de una combinación de muchos factores diferentes, como el origen étnico, el desempleo, una educación y unas cualificaciones deficientes, unos ingresos bajos, una vivienda precaria, la exclusión social, la delincuencia y la desintegración familiar.

Históricamente, la clase social se ha definido mediante categorías simplificadas como:

• Clase trabajadora: a menudo, bajo nivel educativo. Los empleos clásicos y tradicionales de la clase obrera son las labores pesadas y el trabajo en fábricas.

• Clase media: suele tener un mayor nivel educativo. Los empleos clásicos de clase media incluyen desde médicos y abogados hasta oficinistas.

• Clase alta: la élite que controla la mayor parte de la riqueza y el poder de la sociedad.

Alternativamente, la clase se ha definido por la ocupación:

1. Profesionales y directivos: contable, médico, etc.

2. Intermedio - por ejemplo, profesor, agricultor.

3. Ocupaciones cualificadas: no manuales (p. ej., agente de policía, representante comercial) o manuales (p. ej., electricista, conductor de autobús).

4. Manual semicualificado - p. ej., trabajador agrícola, trabajador postal.

5. Manual no cualificado - por ejemplo, peón, limpiador.

Las ocupaciones manuales y no manuales se han considerado como:

• Ocupaciones manuales: implican un mayor esfuerzo físico. También se conocen como ocupaciones de cuello azul y se consideran de clase trabajadora.

• Ocupaciones no manuales: implican más esfuerzo mental, como las profesiones y el trabajo de oficina. También se conocen como ocupaciones de cuello blanco y se consideran de clase media.

Medidas de desigualdad sanitaria

El índice relativo de desigualdad y el índice de pendiente de desigualdad son actualmente los dos principales índices utilizados en los estudios epidemiológicos para medir las desigualdades socioeconómicas en materia de salud.^{2 3} :

• Índice relativo de desigualdad: una medida del gradiente social en un indicador y muestra cuánto varía el indicador con la privación. Tiene en cuenta las desigualdades en toda la gama de privaciones y las resume en una sola cifra.

• Índice de pendiente de la desigualdad: representa la diferencia absoluta en el indicador a través del gradiente social de mayor a menor privación. Supone una relación lineal entre el indicador y la privación.

El índice de privación múltiple es la medida oficial de la privación relativa en Inglaterra y se basa en un conjunto de factores que incluyen la renta, el empleo, la educación y los niveles locales de delincuencia.⁴ .

Esperanza de vida⁵

La esperanza de vida está estrechamente relacionada con las circunstancias socioeconómicas de las personas. En Inglaterra, existe una relación entre privación social y esperanza de vida, lo que se conoce como gradiente social en salud.

• En 2021, la brecha en la esperanza de vida masculina entre las zonas más y menos desfavorecidas de Inglaterra fue de 10,3 años en 2020, 1 año más que en 2019.

• En el caso de las mujeres, la diferencia era de 8,3 años en 2020, 0,6 años más que en 2019.

Esto demuestra que la pandemia ha exacerbado las desigualdades existentes en la esperanza de vida según la privación social. El COVID-19 fue la causa de muerte que más contribuyó a la brecha en 2020. Sin embargo, la mayor mortalidad por cardiopatías, cáncer de pulmón y enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores en las zonas desfavorecidas siguió contribuyendo de forma importante.

Esperanza de vida sana⁶

Otra medida clave de la desigualdad sanitaria es el tiempo que las personas pasan con buena salud a lo largo de su vida. Dos medidas importantes de la cantidad de tiempo que las personas pasan con buena salud son:

• Esperanza de vida con buena salud: calcula el tiempo que se pasa con una salud "buena" o "muy buena", basándose en cómo perciben los ciudadanos su salud general.

• Esperanza de vida sin discapacidad: calcula, también a partir de una evaluación autodeclarada, el tiempo transcurrido sin afecciones o enfermedades que limiten la capacidad de las personas para realizar actividades cotidianas.

Las desigualdades tanto en la esperanza de vida con buena salud como en la esperanza de vida sin discapacidad son incluso mayores que las desigualdades en la esperanza de vida. Los habitantes de las zonas más desfavorecidas pasan, por término medio, una parte mucho mayor de su vida con mala salud.

• La esperanza de vida saludable al nacer entre los varones que viven en las zonas más desfavorecidas fue de 52,3 años en 2017 a 2019, en comparación con 70,7 años entre los que viven en las zonas menos desfavorecidas.

• Sólo los varones que viven en las zonas más favorecidas de Inglaterra vivirán más de 65 años de su vida con buena salud.

• Se esperaba que los habitantes de las zonas más desfavorecidas vivieran menos de 60 años con buena salud.

En 2017 a 2019, se esperaba que las mujeres que vivían en las zonas más favorecidas vivieran más de 65 años con buena salud, mientras que se esperaba que las que vivían en las zonas más desfavorecidas vivieran menos de 60 años con buena salud.

En el caso de las mujeres, los años pasados en peor estado de salud estaban claramente relacionados con el nivel de exposición a la privación de la zona, pasando de 27,3 años entre las mujeres que vivían en las zonas más desfavorecidas a 15,3 años entre las que vivían en las zonas menos desfavorecidas.

La Oficina Nacional de Estadística analiza las muertes que podrían evitarse o retrasarse mediante una asistencia sanitaria oportuna y eficaz ("mortalidad susceptible") o intervenciones más amplias de salud pública ("mortalidad prevenible"):

• En 2017, casi una de cada cuatro muertes se consideraron evitables. Los cánceres fueron la principal causa, seguidos de las enfermedades cardiovasculares, las lesiones, las enfermedades respiratorias y el consumo de drogas.

• En Inglaterra, en 2017, los varones de las zonas más desfavorecidas tenían 4,5 veces más probabilidades de morir por una causa evitable que los varones de las zonas menos desfavorecidas.

• Las mujeres de las zonas más desfavorecidas tenían 3,9 veces más probabilidades de morir por una causa evitable que las de las zonas menos desfavorecidas.

Enfermedades de larga duración

Las enfermedades de larga duración son una de las principales causas de mala calidad de vida en Inglaterra. Además de su impacto directo en el estado de salud, las afecciones de larga duración también tienen un impacto indirecto en la salud debido a la importancia de tener un trabajo de buena calidad para la salud física y mental.

Las personas de grupos socioeconómicos más bajos tienen más probabilidades de padecer enfermedades de larga duración, y estas enfermedades tienden a ser más graves que las que sufren las personas de grupos socioeconómicos más altos.

La privación social también aumenta la probabilidad de padecer más de una enfermedad de larga duración al mismo tiempo y, por término medio, las personas de la quinta parte más desfavorecida de la población desarrollan múltiples enfermedades de larga duración 10 años antes que las de la quinta parte menos desfavorecida.

Enfermedad mental

La evaluación de las diferencias en la prevalencia de las enfermedades mentales entre grupos sociales es compleja porque es probable que las tasas de reconocimiento, notificación y diagnóstico varíen de un grupo a otro.

Se ha demostrado que varios grupos socialmente excluidos presentan tasas de enfermedad mental superiores a las de la población general. Más del 80% de las personas sin hogar declaran tener problemas de salud mental, y las personas de este grupo tienen 14 veces más probabilidades de morir por suicidio que las de la población general. Los solicitantes de asilo y los refugiados también corren un mayor riesgo de sufrir depresión, estrés postraumático y otros trastornos de ansiedad.

Véase también el artículo sobre Pobreza y salud mental.

Hacer frente a las desigualdades sanitarias¹

La lucha contra las desigualdades sanitarias es compleja y difícil, pero factible. Los determinantes más amplios de la salud son las condiciones sociales, económicas y medioambientales en las que viven las personas y que repercuten en la salud. Entre ellas se incluyen los ingresos, la educación, el acceso a espacios verdes y alimentos sanos, el trabajo que realizan las personas y las viviendas en las que viven. Las desigualdades en estos factores son una causa fundamental de las desigualdades sanitarias.

Abordar estas desigualdades socioeconómicas más amplias es, por tanto, esencial para reducir las desigualdades sanitarias.

Las intervenciones para abordar las desigualdades en salud deben reflejar la complejidad de cómo se crean y perpetúan las desigualdades en salud. De lo contrario, podrían resultar ineficaces o incluso contraproducentes. Por ejemplo, los esfuerzos para abordar las desigualdades en el estado de salud asociadas a riesgos de comportamiento (como dietas deficientes) deben abordar la red más amplia de factores que influyen en estos comportamientos (como el acceso a alimentos saludables asequibles, las normativas de marketing y publicidad) y el impacto que estos comportamientos tienen en los resultados sanitarios (como el acceso a servicios clínicos).

Core20PLUS5⁷

Core20PLUS5 es un enfoque nacional de NHS England y NHS Improvement para apoyar la reducción de las desigualdades sanitarias. Identifica "5" áreas clínicas que requieren una mejora acelerada:

• Maternidad: garantizar la continuidad de la atención al 75% de las mujeres de comunidades negras, asiáticas y de minorías étnicas y de los grupos más desfavorecidos.

• Enfermedades mentales graves: garantizar revisiones médicas anuales al 60% de las personas con enfermedades mentales graves.

• Enfermedades respiratorias crónicas: un claro enfoque en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, tratando de aumentar la aceptación de las vacunas COVID, contra la gripe y la neumonía para reducir las exacerbaciones infecciosas y los ingresos hospitalarios de urgencia debidos a esas exacerbaciones.

• Diagnóstico precoz del cáncer: 75% de los casos diagnosticados en estadio 1 o 2 para 2028.

• Búsqueda de casos de hipertensión: permitir intervenciones para optimizar la presión arterial y minimizar el riesgo de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular.

Entre los grupos destinatarios figuran comunidades de minorías étnicas, comunidades costeras, personas con pluripatologías, grupos con características protegidas, personas sin hogar, drogodependientes y alcohólicos, inmigrantes vulnerables, comunidades gitanas, romaníes y nómadas, profesionales del sexo, personas en contacto con la justicia, víctimas de la esclavitud moderna y otros grupos socialmente excluidos.

Cambio de comportamiento¹

El comportamiento de las personas es un factor fundamental para la salud. Además de la necesidad de financiación tanto a nivel nacional como local, es necesario educar y cambiar los comportamientos, ya que hay diferencias en la probabilidad de adoptar comportamientos saludables o no saludables.

Los comportamientos relacionados con la salud vienen determinados por las circunstancias culturales, sociales y materiales. Las intervenciones y los servicios destinados a ayudar a cambiar los comportamientos deben ser capaces de adaptarse a la realidad de la vida de las personas, abordar las circunstancias más amplias en las que se producen los comportamientos y reconocer la dificultad de lograr y mantener el cambio de comportamiento en condiciones de estrés.

La Estrategia de Salud Pública de Inglaterra para 2020-2025 identifica el tabaquismo, la mala alimentación, la inactividad física y el consumo elevado de alcohol como los cuatro principales riesgos conductuales para la salud de las personas en la Inglaterra actual.⁸ . La distribución de estos comportamientos se correlaciona con los niveles de privación, renta, sexo y etnia, concentrándose los riesgos en los grupos más desfavorecidos. Por ejemplo, el 28% de la quinta parte más desfavorecida de la población es fumadora, frente al 10% de la quinta parte menos desfavorecida.

Los comportamientos de riesgo para la salud también tienden a agruparse en determinados grupos de población, y las personas pertenecientes a grupos desfavorecidos tienen más probabilidades de adoptar más de un comportamiento de riesgo. La prevalencia de múltiples conductas de riesgo varía significativamente en función de la privación. En 2017, la proporción de adultos con tres o más factores de riesgo conductual fue del 27 % en el quintil más desfavorecido, frente al 14 % en el quintil menos desfavorecido.

Los datos sugieren que las circunstancias de algunas personas les dificultan alejarse de los comportamientos poco saludables, sobre todo si están en peor situación en términos de una serie de factores socioeconómicos más amplios, como la deuda, la vivienda o la pobreza. Esto se ve agravado por las diferencias en el entorno en el que viven las personas. Por ejemplo, las zonas desfavorecidas tienen, por término medio, nueve veces menos acceso a espacios verdes, mayores concentraciones de establecimientos de comida rápida y una disponibilidad más limitada de alimentos saludables asequibles. Estimaciones recientes sugieren que, una vez deducidos los gastos de vivienda, los hogares situados en la quinta parte inferior de la distribución de ingresos pueden necesitar gastar el 42% de sus ingresos restantes en alimentos para seguir la dieta recomendada por Public Health England.