Programas de cribado en el Reino Unido

¿Qué es el cribado?

El Comité Nacional de Cribado del Reino Unido define el cribado como: "Un proceso de identificación de personas aparentemente sanas que pueden presentar un mayor riesgo de padecer una enfermedad o afección. A continuación, se les puede ofrecer información, pruebas adicionales y el tratamiento adecuado para reducir su riesgo y/o cualquier complicación derivada de la enfermedad o afección."¹

Los criterios para evaluar la viabilidad, eficacia y adecuación de un programa de cribado fueron descritos por primera vez por Wilson y Jungner para la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1968, pero siguen siendo aplicables en la actualidad. Los criterios del Comité Nacional de Cribado del Reino Unido se basan en los diez principios originales establecidos en 1968.

Criterios de Wilson y Jungner para el cribado²

• Conocimiento de la enfermedad:
  

  • La condición debe ser importante.

  • Debe existir una fase latente o sintomática temprana reconocible.

  • Debe comprenderse adecuadamente el curso natural de la afección, incluida la evolución de enfermedad latente a declarada.

• Conocimiento de la prueba:
  

  • Prueba o examen adecuado.

  • Prueba aceptable para la población.

  • La búsqueda de casos debe ser continua (no sólo un proyecto "de una vez por todas").

• Tratamiento de la enfermedad:
  

  • Tratamiento aceptado para pacientes con enfermedad reconocida.

  • Instalaciones de diagnóstico y tratamiento disponibles.

  • Política acordada sobre a quién tratar como pacientes.

• Consideraciones sobre los costes:
  

  • Los costes de la búsqueda de casos (incluidos el diagnóstico y el tratamiento de los pacientes diagnosticados) equilibrados económicamente en relación con los posibles gastos en asistencia médica en su conjunto.

Criterios actuales de cribado en el Reino Unido¹

La condición

• La afección debe ser un problema de salud importante.

• La epidemiología y la historia natural de la enfermedad, incluida la evolución de latente a declarada, deben comprenderse adecuadamente y debe existir un factor de riesgo detectable, un marcador de la enfermedad, un periodo latente o una fase sintomática temprana.

• Todas las intervenciones de prevención primaria rentables deberían haberse aplicado en la medida de lo posible.

• Si se identifica a los portadores de una mutación como resultado del cribado, debe comprenderse la historia natural de las personas con este estado, incluidas las implicaciones psicológicas.

La prueba

• Debería existir una prueba de cribado sencilla, segura, precisa y validada.

• Debe conocerse la distribución de los valores de las pruebas en la población diana y definirse y acordarse un nivel de corte adecuado.

• La prueba debe ser aceptable para la población.

• Debe existir una política acordada sobre la investigación diagnóstica complementaria de las personas con un resultado positivo y sobre las opciones de que disponen.

• Si la prueba se realiza para detectar mutaciones, deben establecerse claramente los criterios utilizados para seleccionar el subconjunto de mutaciones que se someterán a cribado, en caso de que no se analicen todas las mutaciones posibles.

El tratamiento

• Debe existir un tratamiento o intervención eficaz para los pacientes identificados mediante detección precoz, con pruebas de que el tratamiento precoz conduce a mejores resultados que el tratamiento tardío.

• Deben existir políticas consensuadas basadas en la evidencia que cubran a qué personas debe ofrecerse tratamiento y el tratamiento adecuado que debe ofrecerse.

• El tratamiento clínico de la enfermedad y los resultados de los pacientes deben optimizarse en todos los profesionales sanitarios antes de participar en un programa de cribado.

El programa de detección

• Debe haber pruebas procedentes de ensayos controlados aleatorizados de alta calidad de que el programa de cribado es eficaz para reducir la mortalidad o la morbilidad. Cuando el objetivo del cribado sea únicamente proporcionar información para que la persona sometida al mismo pueda tomar una decisión informada (p. ej., síndrome de Down, cribado de portadores de fibrosis quística), debe haber pruebas procedentes de ensayos de alta calidad de que la prueba mide con precisión el riesgo. La información que se proporcione sobre la prueba y sus resultados debe ser valiosa y fácilmente comprensible para la persona sometida al cribado.

• Debe haber pruebas de que el programa completo de cribado (prueba, procedimientos diagnósticos, tratamiento/intervención) es clínica, social y éticamente aceptable para los profesionales sanitarios y el público.

• El beneficio del programa de cribado debe superar el daño físico y psicológico (causado por la prueba, los procedimientos diagnósticos y el tratamiento).

• El coste de oportunidad del programa de cribado (incluidas las pruebas, el diagnóstico y el tratamiento, la administración, la formación y la garantía de calidad) debe estar económicamente equilibrado en relación con el gasto en atención médica en su conjunto (es decir, rentabilidad). La evaluación con arreglo a este criterio debe tener en cuenta las pruebas de los análisis de coste-beneficio y/o de coste-eficacia, así como el uso eficaz de los recursos disponibles.

• Deben haberse considerado todas las demás opciones para gestionar la enfermedad (por ejemplo, mejorar el tratamiento, proporcionar otros servicios), para garantizar que no se pueda introducir ninguna intervención más rentable o aumentar las intervenciones actuales dentro de los recursos disponibles.

• Debe existir un plan de gestión y seguimiento del programa de cribado y un conjunto acordado de normas de garantía de calidad.

• Antes de iniciar el programa de cribado, debe disponerse de personal e instalaciones adecuados para las pruebas, el diagnóstico, el tratamiento y la gestión del programa.

• Debe facilitarse a los posibles participantes información basada en pruebas, que explique las consecuencias de las pruebas, la investigación y el tratamiento, para ayudarles a tomar una decisión con conocimiento de causa.

• Debe preverse la presión pública para ampliar los criterios de elegibilidad, reducir el intervalo de cribado y aumentar la sensibilidad del proceso de prueba. Las decisiones sobre estos parámetros deben justificarse científicamente ante el público.

• Si el cribado es para una mutación, el programa debe ser aceptable para las personas identificadas como portadoras y para otros miembros de la familia.

Limitaciones del cribado

• El cribado puede reducir el riesgo de desarrollar una enfermedad o sus complicaciones, pero no puede ofrecer una garantía de protección.

• En cualquier programa de cribado, existe un mínimo irreductible de resultados falsos positivos y falsos negativos.

• Por ello, el cribado se presenta cada vez más como una reducción del riesgo.

• Muchas enfermedades que potencialmente podrían someterse a cribado, como el cáncer de próstata, no cumplen los criterios para un cribado público generalizado. El Comité Nacional de Cribado revisa periódicamente estos criterios y publica la información más reciente en su sitio web.

Peligros potenciales del cribado

Aunque los programas de cribado pueden beneficiar a las poblaciones, no todos los participantes se beneficiarán y algunos incluso se verán perjudicados por la participación. El cribado del cáncer de mama es un ejemplo de ello, un programa de cribado bien establecido, pero con un debate continuo sobre su beneficio.

Una revisión sistemática de 2021 para la Iniciativa Europea contra el Cáncer sobre el cáncer de mama analizó 10 ensayos controlados aleatorizados en los que participaron 616.641 mujeres.³ Encontraron que la mamografía en mujeres de 50-69 años reducía la mortalidad por cáncer de mama (también en las de 70-74 años); reducía la probabilidad de cáncer en estadio IIA+ y daba una probabilidad de sobrediagnóstico del 17% (23% en menores de 50 años). La mamografía también se asoció a un riesgo del 2,9% de procedimiento invasivo con resultado benigno. Los beneficios se redujeron y la probabilidad de daños aumentó fuera de esos rangos de edad.

• Los costes personales incluyen problemas con los resultados falsos positivos, que pueden provocar angustia y un posible tratamiento innecesario.

• Las personas que deciden no participar en el cribado pueden verse perjudicadas, por ejemplo, al ser etiquetadas como de "familia positiva" en cuanto a susceptibilidad genética, cuando otros miembros de la familia han optado por someterse al cribado y han dado positivo.

• Pruebas falsamente negativas. Ninguna prueba es sensible al 100%, lo que puede dar lugar a una falsa tranquilidad tanto por parte de los pacientes como de los médicos. Esto puede incluso disuadir a los pacientes de volver a someterse a futuras pruebas de cribado.

• Falsos positivos. Ninguna prueba es específica al 100%, lo que conduce a pruebas adicionales (invasivas) que pueden resultar innecesarias.

• La interpretación errónea de los resultados puede conducir a una falsa sensación de seguridad; por ejemplo, los pacientes con colesterol o tensión arterial normales pueden seguir fumando.

• Costes para la sociedad: costes reales de equipos, servicios, tratamiento, etc.; también, el tiempo de baja laboral de las personas para asistir a la prueba de cribado y para el tratamiento.

• La mastectomía profiláctica, aunque quizá sea una intervención eficaz en la mutación BRCA, requiere pruebas sobre el impacto psicológico y social.

• Algunas personas tienen creencias y culturas sanitarias diferentes y se oponen a someterse a un cribado. Esto debe tenerse en cuenta a la hora de considerar la autonomía individual.

• La realización de pruebas de cribado puede desviar fondos de otros servicios, como los tratamientos del cáncer.

Programas de cribado en el Reino Unido

El Comité Nacional de Cribado del Reino Unido hace recomendaciones para todo el Reino Unido, pero hay algunas variaciones en la aplicación de las mismas entre países.El Portal de Cribado del Reino Unido es la mejor fuente para obtener detalles sobre los programas de cribado del Reino Unido. Contiene información actualizada sobre el cribado de las siguientes enfermedades (incluidas las evaluaciones de aquellas enfermedades para las que no se recomienda actualmente el cribado).

En la actualidad, en el Reino Unido se llevan a cabo los siguientes programas de cribado:

Inglaterra

• Programa de cribado del aneurisma aórtico abdominal.

• Programa de cribado del cáncer de intestino.

• Programa de cribado mamario.

• Programa de cribado cervical.

• Programa de detección de la diabetes ocular.

• Programa de detección de anomalías fetales.

• Programa de detección de enfermedades infecciosas en el embarazo.

• Programa de exploración física del recién nacido y el lactante.

• Programa de detección de manchas de sangre en recién nacidos.

• Programa de cribado auditivo neonatal.

• Programa de detección de anemia falciforme y talasemia.

Irlanda del Norte

• Cribado del aneurisma aórtico abdominal.

• Cribado mamario.

• Cribado del cáncer de intestino.

• Cribado del cáncer de cuello de útero.

• Programa de detección de la diabetes ocular.

• Cribado prenatal.

• Cribado de recién nacidos, que incluye:

  • Pruebas de audición en recién nacidos.

  • Detección de manchas de sangre en recién nacidos.

• Programa de Chequeos Médicos para Familias Agrarias.

Escocia

• Cribado del aneurisma aórtico abdominal (AAA).

• Cribado intestinal.

• Cribado mamario.

• Cribado cervical.

• Cribado de la retinopatía diabética (DRS).

• Cribado del embarazo y cribado del recién nacido, que incluyen:

  • Análisis de sangre.

  • Detección de los trastornos de células falciformes y talasemia.

  • Exploraciones a mitad del embarazo.

  • Prueba de la mancha de sangre del recién nacido.

  • Exploración física del recién nacido.

  • Prueba de audición para recién nacidos.

Gales

• Programa de detección de aneurismas aórticos abdominales de Gales.

• Cribado intestinal en Gales.

• Breast Test Gales.

• Cribado cervical en Gales.

• Diabetic Eye Screening Wales.

• Antenatal Screening Wales, que incluye:

  • Anomalía fetal.

  • Enfermedades infecciosas en el embarazo.

  • Anemia falciforme y talasemia.

• Bloodspot recién nacido.

• Newborn Hearing Screening Wales.