Programas de detección en el Reino Unido

¿Qué es el cribado?

El Comité Nacional de Cribado del Reino Unido define el cribado como: "Un proceso para identificar a personas aparentemente sanas que pueden tener un mayor riesgo de padecer una enfermedad o condición. Luego se les puede ofrecer información, pruebas adicionales y tratamiento adecuado para reducir su riesgo y/o cualquier complicación derivada de la enfermedad o condición."¹

Los criterios para evaluar la viabilidad, efectividad y adecuación de un programa de cribado fueron descritos por primera vez por Wilson y Jungner para la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1968, pero aún son aplicables hoy en día. Los criterios del Comité Nacional de Cribado del Reino Unido se basan en esos diez principios originales establecidos en 1968.

• Knowledge of disease:
  

  • La condición debería ser importante.

  • Debe haber una etapa latente o sintomática temprana reconocible.

  • El curso natural de la condición, incluyendo el desarrollo de latente a enfermedad declarada, debe ser comprendido adecuadamente.

• Knowledge of test:
  

  • Prueba o examen adecuado.

  • Prueba aceptable para la población.

  • La búsqueda de casos debe ser continua (no solo un proyecto 'de una vez por todas').

• Treatment for disease:
  

  • Tratamiento aceptado para pacientes con enfermedad reconocida.

  • Instalaciones para diagnóstico y tratamiento disponibles.

  • Política acordada sobre a quién tratar como pacientes.

• Cost considerations:
  

  • Costos de la detección de casos (incluyendo el diagnóstico y tratamiento de los pacientes diagnosticados) equilibrados económicamente en relación con los posibles gastos en atención médica en su conjunto.

La condición

• La condición debe ser un problema de salud importante.

• La epidemiología e historia natural de la condición, incluyendo el desarrollo de enfermedad latente a declarada, deben ser adecuadamente comprendidas y debe existir un factor de riesgo detectable, un marcador de la enfermedad, un período latente o una etapa sintomática temprana.

• Todas las intervenciones de prevención primaria rentables deberían haberse implementado en la medida de lo posible.

• Si los portadores de una mutación son identificados como resultado de un cribado, se debe comprender la historia natural de las personas con este estado, incluidas las implicaciones psicológicas.

La prueba

• Debería haber una prueba de detección simple, segura, precisa y validada.

• La distribución de los valores de prueba en la población objetivo debe ser conocida y se debe definir y acordar un nivel de corte adecuado.

• La prueba debería ser aceptable para la población.

• Debería haber una política acordada sobre la investigación diagnóstica adicional de individuos con un resultado positivo en la prueba y sobre las opciones disponibles para esos individuos.

• Si la prueba es para mutaciones, los criterios utilizados para seleccionar el subconjunto de mutaciones que serán cubiertas por el cribado, si no se están probando todas las mutaciones posibles, deben estar claramente establecidos.

El tratamiento

• Debería haber un tratamiento o intervención efectiva para los pacientes identificados mediante la detección temprana, con evidencia de que el tratamiento temprano conduce a mejores resultados que el tratamiento tardío.

• Debería haber políticas acordadas basadas en evidencia que cubran a qué individuos se les debe ofrecer tratamiento y el tratamiento adecuado que se debe ofrecer.

• La gestión clínica de la condición y los resultados del paciente deben optimizarse en todos los proveedores de atención médica antes de participar en un programa de cribado.

El programa de cribado

• Debe haber evidencia de ensayos controlados aleatorios de alta calidad que demuestren que el programa de cribado es efectivo para reducir la mortalidad o la morbilidad. Cuando el cribado tiene como único objetivo proporcionar información para permitir que la persona examinada tome una decisión informada (por ejemplo, síndrome de Down, cribado de portadores de fibrosis quística), debe haber evidencia de ensayos de alta calidad que demuestren que la prueba mide con precisión el riesgo. La información proporcionada sobre la prueba y su resultado debe ser valiosa y fácilmente comprensible para el individuo que se somete al cribado.

• Debe haber evidencia de que el programa completo de cribado (prueba, procedimientos diagnósticos, tratamiento/intervención) es clínicamente, socialmente y éticamente aceptable para los profesionales de la salud y el público.

• El beneficio del programa de cribado debería superar el daño físico y psicológico (causado por la prueba, los procedimientos diagnósticos y el tratamiento).

• El costo de oportunidad del programa de cribado (incluyendo pruebas, diagnóstico y tratamiento, administración, capacitación y aseguramiento de la calidad) debe estar equilibrado económicamente en relación con el gasto en atención médica en su conjunto (es decir, valor por dinero). La evaluación según este criterio debe tener en cuenta la evidencia de análisis de costo-beneficio y/o costo-efectividad y considerar el uso efectivo de los recursos disponibles.

• Se deben haber considerado todas las demás opciones para manejar la condición (por ejemplo, mejorar el tratamiento, proporcionar otros servicios), para asegurar que no se pueda introducir una intervención más rentable o aumentar las intervenciones actuales dentro de los recursos disponibles.

• Debería haber un plan para gestionar y supervisar el programa de cribado y un conjunto acordado de estándares de garantía de calidad.

• El personal y las instalaciones adecuadas para pruebas, diagnóstico, tratamiento y gestión del programa deben estar disponibles antes del inicio del programa de cribado.

• La información basada en evidencia, que explique las consecuencias de las pruebas, investigaciones y tratamientos, debe estar disponible para los posibles participantes para ayudarles a tomar una decisión informada.

• Se debe anticipar la presión pública para ampliar los criterios de elegibilidad para reducir el intervalo de cribado y para aumentar la sensibilidad del proceso de prueba. Las decisiones sobre estos parámetros deben ser científicamente justificables para el público.

• Si el cribado es para una mutación, el programa debería ser aceptable para las personas identificadas como portadoras y para otros miembros de la familia.

• El cribado puede reducir el riesgo de desarrollar una condición o sus complicaciones, pero no puede ofrecer una garantía de protección.

• En cualquier programa de cribado, existe un mínimo irreducible de resultados falsos positivos y falsos negativos.

• Por lo tanto, el cribado se presenta cada vez más como una reducción de riesgos.

• Muchas condiciones que potencialmente podrían ser objeto de detección, como el cáncer de próstata, no cumplen con los criterios para un cribado público generalizado. Estas son revisadas regularmente por el Comité Nacional de Cribado, y la información más reciente está disponible en su sitio web.

Aunque los programas de cribado pueden beneficiar a las poblaciones, no todos los participantes se beneficiarán y algunos incluso pueden verse perjudicados por la participación. El cribado del cáncer de mama es un ejemplo de esto, un programa de cribado bien establecido, pero con un debate continuo sobre su beneficio.

Una revisión sistemática de 2021 para la Iniciativa Europea contra el Cáncer sobre el cáncer de mama examinó 10 ensayos controlados aleatorios que involucraron a 616,641 mujeres.³ They found mammography for women aged 50-69 years reduced breast cancer mortality (also for those aged 70-74); reduced the likelihood of stage IIA+ cancer and gave a likelihood of overdiagnosis of 17% (23% when under 50 years). Mammography was also associated with a 2.9% risk of an invasive procedure with a benign result. Benefits reduced and likelihood of harms increased outside those age ranges.

• Los costos personales incluyen problemas con resultados falsos positivos, que pueden llevar a angustia y posible tratamiento innecesario.

• Las personas que eligen no participar en el cribado pueden estar en desventaja; por ejemplo, ser etiquetadas como de una 'familia positiva' en cuanto a susceptibilidad genética, cuando otros miembros de la familia han optado por someterse al cribado y han resultado ser positivos.

• Pruebas con falsos negativos. Ninguna prueba es 100% sensible, lo que puede llevar a una falsa tranquilidad tanto para los pacientes como para los médicos. Esto incluso puede disuadir a los pacientes de regresar para futuras pruebas de detección.

• Pruebas de falsos positivos. Ninguna prueba es 100% específica, lo que lleva a pruebas adicionales (invasivas) que pueden resultar innecesarias.

• La mala interpretación de los resultados puede llevar a una falsa sensación de seguridad - por ejemplo, los pacientes con colesterol normal o presión arterial normal pueden seguir fumando.

• Costos para la sociedad: costos reales de equipos, servicios, tratamientos, etc.; además, el tiempo que las personas toman libre del trabajo para asistir a la prueba de detección y para el tratamiento.

• La mastectomía profiláctica, aunque quizás sea una intervención efectiva en la mutación BRCA, requiere evidencia sobre el impacto psicológico y social.

• Algunas personas tienen diferentes creencias de salud y culturas y se oponen a ser examinadas. Esto debe ser apreciado al considerar la autonomía individual.

• Implementar pruebas de detección puede significar que los fondos se desvíen de otros servicios, por ejemplo, tratamientos contra el cáncer.

El Comité Nacional de Cribado del Reino Unido hace recomendaciones para todo el Reino Unido, pero hay algunas variaciones en la implementación de estas entre los países. El Portal de Cribado del Reino Unido es la mejor fuente para obtener detalles sobre los programas de cribado del Reino Unido. Tiene detalles actualizados sobre el cribado para las siguientes condiciones (incluidas evaluaciones para aquellas condiciones donde el cribado no está actualmente recomendado).

Actualmente, los siguientes programas de detección están en funcionamiento en el Reino Unido:

Inglaterra

• Programa de Detección de Aneurisma de Aorta Abdominal.

• Programa de Detección de Cáncer de Colon.

• Programa de Detección de Cáncer de Mama.

• Programa de Detección de Cáncer Cervical.

• Programa de Detección de Enfermedades Oculares Diabéticas.

• Programa de Detección de Anomalías Fetales.

• Programa de Detección de Enfermedades Infecciosas en el Embarazo.

• Programa de Examen Físico de Recién Nacidos e Infantes.

• Programa de Detección de Manchas de Sangre en Recién Nacidos.

• Programa de Detección Auditiva para Recién Nacidos.

• Programa de Detección de Células Falciformes y Talasemia.

Irlanda del Norte

• Detección de Aneurisma Aórtico Abdominal.

• Detección de Cáncer de Mama.

• Examen de Cáncer de Colon.

• Detección de Cáncer Cervical.

• Programa de Detección de Enfermedades Oculares Diabéticas.

• Detección Prenatal.

• Detección Neonatal, que incluye:

  • Prueba de audición para recién nacidos.

  • Detección de manchas de sangre en recién nacidos.

• Programa de Chequeos de Salud para Familias de Agricultores.

Escocia

• Detección de Aneurisma de Aorta Abdominal (AAA).

• Detección de Cáncer de Colon.

• Detección de Cáncer de Mama.

• Examen Cervical.

• Detección de Retinopatía Diabética (DRS).

• Detección durante el Embarazo y Detección Neonatal, que incluyen:

  • Análisis de Sangre.

  • Detección de Trastornos de Células Falciformes y Talasemia.

  • Ecografías de Mitad de Embarazo.

  • Prueba de detección de manchas de sangre en recién nacidos.

  • Examen Físico de Recién Nacido.

  • Prueba de Audición del Recién Nacido.

Gales

• Programa de Detección de Aneurisma de Aorta Abdominal de Gales.

• Detección de Cáncer de Colon en Gales.

• Prueba de Mama Gales.

• Detección de Cáncer Cervical Gales.

• Cribado de Ojos para Diabéticos en Gales.

• Examen Prenatal en Gales, que incluye:

  • Anomalía fetal.

  • Enfermedades infecciosas durante el embarazo.

  • Anemia de células falciformes y talasemia.

• Prueba del talón en recién nacidos.

• Detección Auditiva para Recién Nacidos en Gales.