Epilepsia en personas mayores

Otros artículos relevantes separados incluyen Epilepsia en Adultos y Manejo del Status Epiléptico.

La epilepsia se caracteriza por la ocurrencia de al menos dos episodios no provocados de alteración periódica en la función neurológica, a menudo con alteración de la conciencia, debido a una descarga eléctrica excesiva anormal dentro del cerebro.

En comparación con los pacientes más jóvenes, los pacientes mayores tienen más probabilidades de tener una convulsión que surge del sueño, convulsiones focales sin generalización, etiología sintomática remota, cambios focales en el electroencefalograma (EEG) y una lesión epileptogénica en la neuroimagen.¹

La epilepsia en las personas mayores plantea, por lo tanto, varios problemas adicionales para la provisión de servicios en comparación con el resto de la población:²

• Dificultades diagnósticas, especialmente al diferenciar ataques de síncope de convulsiones.

• Susceptibilidad a los efectos secundarios y toxicidad de los medicamentos antiepilépticos (AED), y mayor probabilidad de interacción con otros medicamentos.

• Dificultades sociales - por ejemplo, mayor impacto de las restricciones de conducción.

• Restricciones físicas al estilo de vida; las convulsiones que provocan caídas son más propensas a causar lesiones en las personas mayores.

• Requisitos de servicios multidisciplinarios en la comunidad, incluyendo enfermera de enlace, trabajador social y terapeuta ocupacional.

Epidemiología¹

• Después de la infancia, la incidencia de epilepsia aumenta con la edad.³La epilepsia es el trastorno neurológico grave más común en los ancianos después del accidente cerebrovascular y la demencia.⁴

• La vejez es ahora el momento más común para desarrollar epilepsia.⁵La incidencia anual es de 85.9 por 100,000 para personas de 65-69 años y de 135 por 100,000 para aquellas mayores de 80 años.

• La demencia y los trastornos neurodegenerativos representan entre el 10% y el 20% de todas las epilepsias en personas mayores; los pacientes con enfermedad de Alzheimer tienen hasta 10 veces más probabilidades de desarrollar epilepsia que aquellos sin la condición.

• Enfermedad cerebrovascular y accidente cerebrovascular: el accidente cerebrovascular puede representar hasta el 50% de los casos donde se puede identificar una causa y el riesgo de epilepsia aumenta hasta 20 veces en el primer año después de un accidente cerebrovascular.

• El estado epiléptico parece ocurrir con más frecuencia en individuos mayores de 60 años y la morbilidad y mortalidad del estado epiléptico son significativamente mayores en este grupo de edad.⁶

Etiología de la epilepsia en los ancianos

• Se pueden identificar factores subyacentes en una mayor proporción de pacientes ancianos que en pacientes más jóvenes, incluyendo enfermedades cerebrovasculares, demencia y tumores.

• La enfermedad cerebrovascular es el factor subyacente más común.

• Las demencias de origen no vascular dan lugar a convulsiones que a menudo son fáciles de controlar. La enfermedad de Alzheimer y la epilepsia a menudo coexisten.

• Los tumores más comunes que se encuentran para producir convulsiones en la vida posterior son gliomas, meningiomas y metástasis. Las convulsiones a menudo tienen características focales, pero los pacientes ancianos no siempre muestran signos neurológicos.

• El trauma es común en la vejez y las personas mayores tienen más probabilidades de desarrollar epilepsia postraumática. El hematoma subdural es una causa potencialmente tratable de epilepsia en personas mayores.

• Otras posibles causas subyacentes son la encefalopatía hipertensiva y la vasculitis cerebral.

Presentación

Establecer el diagnóstico de epilepsia en la vejez puede ser más difícil que en pacientes más jóvenes, debido a la amplia gama de diagnósticos diferenciales y una mayor prevalencia de enfermedades concomitantes. La presentación clínica es diferente en los ancianos. Las convulsiones más comunes son de inicio focal, con o sin generalización secundaria. La confusión y los problemas de memoria son síntomas comunes de presentación y la fase postictal a menudo se prolonga.⁷

• Una historia confiable y un evento presenciado generalmente tienen más valor que las investigaciones.

• Puede haber un historial de trauma con moretones, cortes o quemaduras evidentes.

• Puede haber un informe de testigos sobre palidez, cianosis, movimientos anormales, mordedura de lengua, incontinencia urinaria y nivel de conciencia alterado, o características postictales, como confusión, dolor de cabeza, somnolencia y paresia de Todd.

Debido a la posibilidad de que la epilepsia esté asociada con la demencia o la enfermedad cerebrovascular, en una persona mayor con convulsiones de aparición reciente, es importante realizar un examen de la función cognitiva y una evaluación de la presencia de factores de riesgo cerebrovascular.¹

Diagnóstico diferencial

• Los problemas comunes que deben considerarse incluyen arritmias cardíacas, hipoglucemia, hipotensión postural, sensibilidad del seno carotídeo, efectos adversos de medicamentos y síncope.

• El diagnóstico diferencial de convulsiones en los ancianos incluye:⁸

  • Neurológico: ataque isquémico transitorio, amnesia global transitoria, migraña, narcolepsia, síndrome de piernas inquietas.

  • Cardiovascular: síncope, hipotensión ortostática, arritmias cardíacas, enfermedad cardíaca estructural, síndrome del seno carotídeo.

  • Las convulsiones resultantes de una lesión cerebral anóxica pueden ocurrir con enfermedades respiratorias así como cardíacas.

  • Infección.

  • Endocrino/metabólico: lesión renal aguda, hipotiroidismo, hipoglucemia, estados hiperglucémicos no cetósicos, alteraciones electrolíticas (por ejemplo, hiponatremia, hipopotasemia, hipocalcemia) e insuficiencia hepática.

  • Trastornos del sueño: apnea obstructiva del sueño, sacudidas hipnagógicas, trastornos del sueño de movimientos oculares rápidos.

  • Psicológico: convulsiones psicógenas no epilépticas.

  • La incidencia máxima de las primeras convulsiones relacionadas con abstinencia de alcohol ocurre en la vida adulta tardía.

  • Las convulsiones inducidas por medicamentos son más propensas a estar asociadas con el uso de más de un medicamento, dosis altas y enfermedades coexistentes. Los medicamentos reportados que pueden causar convulsiones incluyen antihistamínicos, antidepresivos, antipsicóticos y medicamentos hipoglucemiantes.

• Las crisis focales complejas que se presentan como confusión pueden ser mal diagnosticadas como síntomas psiquiátricos.

• Amnesia global transitoria: amnesia anterógrada que se resuelve completamente en 24 horas, sin secuelas neurológicas o cognitivas.

• Trastornos del sueño: los pacientes pueden sufrir convulsiones solo durante la noche.

• La neuropatía hipotiroidea puede confundirse con la actividad de convulsiones focales.

• Las crisis no epilépticas pueden presentarse por primera vez en la vida adulta, pero esto es inusual.

Investigaciones¹⁹

• Las investigaciones dependerán de la presentación, pero incluyen ECG, ECG ambulatorio, ecografía de las arterias carótida y basilar, medición de la presión arterial ortostática, prueba de mesa basculante (ver el apartado separado Síncope artículo) y exámenes bioquímicos y hematológicos de rutina, que pueden ayudar a diferenciar entre posibles causas subyacentes.

• Los análisis de sangre iniciales deben incluir hemograma completo, VSG, glucosa, pruebas de función renal, electrolitos, pruebas de función hepática, calcio y pruebas de función tiroidea.

• EEG: menos específico y sensible que la neuroimagen en la investigación de la epilepsia en personas mayores. Las anomalías del EEG en individuos mayores sanos son comunes. El EEG puede ayudar ocasionalmente a identificar el tipo de convulsión. El diagnóstico de estado epiléptico no convulsivo puede confirmarse cuando se registra actividad epileptiforme continua en un paciente confundido.

• Neuroimagen para detectar lesiones intracerebrales. La resonancia magnética suele ser la investigación preferida, ya que es más precisa que la tomografía computarizada, con la excepción de la hemorragia subaracnoidea.

Manejo

Vea también el separado Anticonvulsivos utilizados para Convulsiones Generalizadas y Anticonvulsivos utilizados para crisis focales artículos.

El tratamiento con AED puede complicarse por la frecuente coexistencia de epilepsia y demencia, la co-medicación y la mayor probabilidad de efectos adversos relacionados con la dosis e idiosincráticos.¹⁰¹¹Con un manejo adecuado, las personas mayores con epilepsia parecen tener un mejor pronóstico que los adultos más jóvenes, con un porcentaje significativamente mayor que se vuelve libre de convulsiones, a menudo con dosis más bajas de AED.¹

Lamotrigina o posiblemente levetiracetam deben considerarse al iniciar el tratamiento con AED en personas mayores con crisis de inicio focal. Gabapentina es una opción alternativa de monoterapia o terapia adyuvante en personas mayores con epilepsia.¹

No discrimines a las personas mayores y ofrece los mismos servicios, investigaciones y terapias que para la población general (por lo tanto, consulta también el apartado Epilepsia en Adultos artículo). Preste especial atención a los problemas farmacocinéticos y farmacodinámicos con la polifarmacia y la comorbilidad en personas mayores con epilepsia. Considere usar dosis más bajas de AEDs y, si utiliza carbamazepina, ofrezca preparaciones de carbamazepina de liberación controlada.⁹

• Una persona mayor sospechosa de haber tenido convulsiones de nueva aparición debería ser referida idealmente a un especialista en epilepsia para una evaluación rápida e inicio del tratamiento si es necesario.⁸

• Educación de pacientes, cuidadores y familiares sobre la causa, precauciones y tratamiento de las convulsiones.

• El tratamiento para las convulsiones provocadas debe dirigirse hacia la causa subyacente.

• Si se debe iniciar el tratamiento después de una sola convulsión no provocada sigue siendo controvertido.⁸

• Se deben considerar los suplementos de calcio y vitamina D debido al mayor riesgo de osteoporosis con el tratamiento con AED. Algunas autoridades recomiendan suplementos de calcio y vitamina D y mediciones regulares de la densidad ósea para pacientes ancianos con riesgo particular de osteoporosis.⁸

DEA

• Los regímenes de medicamentos de baja dosis pueden ayudar a mantener los efectos adversos y las interacciones medicamentosas al mínimo. La mayoría de los pacientes ancianos requieren dosis más pequeñas que los adultos jóvenes. Los efectos adversos pueden mantenerse al mínimo comenzando con una dosis baja y ajustando lentamente.

• Los pacientes ancianos tienen mayor riesgo de efectos secundarios y reacciones idiosincráticas.¹²

• Existe un mayor riesgo de interacciones farmacológicas debido a la polifarmacia y los ancianos son más sensibles a los eventos adversos de los AED.¹²

• El tratamiento a largo plazo con AED es un factor de riesgo independiente para la osteoporosis.¹

• Se deben evitar los medicamentos con alto riesgo de neurotoxicidad.

• Pocos ensayos clínicos de AEDs se han realizado específicamente en personas mayores.

Complicaciones

• La fase postictal se prolonga con frecuencia en pacientes ancianos y puede contribuir a lesiones físicas sufridas durante la actividad convulsiva. Las caídas, quemaduras, fracturas, laceraciones, esguinces y hematomas severos pueden reducir significativamente la calidad de vida.

• Las personas afectadas a menudo pierden confianza e independencia. La mala movilidad y la falta de confianza en sí mismos pueden resultar en la admisión a un centro de cuidado residencial.

• La epilepsia está asociada con una mayor prevalencia de trastornos de salud mental, incluyendo ansiedad, depresión e ideas suicidas.¹³

• Las personas mayores con epilepsia tienen una tasa de mortalidad 2-3 veces mayor que la población general.¹

Pronóstico

• El pronóstico para un individuo que presenta sospecha de epilepsia es muy variable y depende del síndrome epiléptico, la frecuencia de las convulsiones y la respuesta al tratamiento.¹³

• La mayoría de los pacientes mayores permanecerán libres de convulsiones con monoterapia de AED.⁷El control inadecuado de las convulsiones debería suscitar la sospecha de una mala adherencia o de una enfermedad neurodegenerativa progresiva.

• Las personas mayores que presentan una sola convulsión tienen más probabilidades que los individuos más jóvenes de tener otra convulsión.