Epilepsia en ancianos

Otros artículos relevantes son Epilepsy in Adults y Status Epilepticus Management.

La epilepsia se caracteriza por la aparición de al menos dos episodios no provocados de alteración periódica de la función neurológica, a menudo con alteración de la conciencia, debido a una descarga eléctrica excesiva y anormal dentro del cerebro.

En comparación con los pacientes más jóvenes, los de más edad tienen más probabilidades de presentar una crisis originada durante el sueño, crisis focales sin generalización, etiología sintomática remota, cambios focales en el electroencefalograma (EEG) y una lesión epileptógena en la neuroimagen.¹

Por lo tanto, la epilepsia en las personas mayores plantea varios problemas adicionales para la prestación de servicios en comparación con el resto de la población:²

• Dificultades diagnósticas, especialmente para diferenciar los ataques de síncope de las convulsiones.

• Susceptibilidad a los efectos secundarios y la toxicidad de los fármacos antiepilépticos (FAE), y mayor probabilidad de interacción con otros medicamentos.

• Dificultades sociales: por ejemplo, mayor impacto de las restricciones a la conducción.

• Restricciones físicas al estilo de vida; las crisis que provocan caídas tienen más probabilidades de causar lesiones en las personas mayores.

• Necesidades de servicios multidisciplinares en la comunidad, incluidos enfermero de enlace, trabajador social y terapeuta ocupacional.

Epidemiología¹

• Después de la infancia, la incidencia de la epilepsia aumenta con la edad.³La epilepsia es el trastorno neurológico grave más frecuente en los ancianos después del ictus y la demencia.⁴

• La vejez es actualmente el momento más frecuente para desarrollar epilepsia.⁵La incidencia anual es de 85,9 por 100.000 para las personas de 65-69 años y de 135 por 100.000 para los mayores de 80 años.

• La demencia y los trastornos neurodegenerativos representan entre el 10 y el 20% de todas las epilepsias en personas mayores; los pacientes con enfermedad de Alzheimer tienen hasta 10 veces más probabilidades de desarrollar epilepsia que los que no la padecen.

• Enfermedad cerebrovascular e ictus: el ictus puede representar hasta el 50% de los casos en los que puede identificarse una causa y el riesgo de epilepsia aumenta hasta 20 veces en el primer año tras un ictus.

• El estado epiléptico parece ocurrir con mayor frecuencia en individuos mayores de 60 años y la morbilidad y mortalidad del estado epiléptico son significativamente mayores en este grupo de edad.⁶

Etiología de la epilepsia en los ancianos

• Los factores subyacentes pueden identificarse en una proporción mayor de pacientes de edad avanzada que de pacientes más jóvenes, entre ellos las enfermedades cerebrovasculares, la demencia y los tumores.

• La enfermedad cerebrovascular es el factor subyacente más frecuente.

• Las demencias de origen no vascular dan lugar a crisis epilépticas que suelen ser fáciles de controlar. La enfermedad de Alzheimer y la epilepsia coexisten a menudo.

• Los tumores que con más frecuencia producen convulsiones en la vejez son los gliomas, los meningiomas y las metástasis. Las crisis suelen tener características focales, pero los pacientes de edad avanzada no siempre presentan signos neurológicos.

• Los traumatismos son frecuentes en la vejez y las personas mayores tienen más probabilidades de desarrollar epilepsia postraumática. El hematoma subdural es una causa potencialmente tratable de epilepsia en ancianos.

• Otras posibles causas subyacentes son la encefalopatía hipertensiva y la vasculitis cerebral.

Presentación

Establecer el diagnóstico de epilepsia en la vejez puede ser más difícil que en pacientes más jóvenes, debido a la amplia gama de diagnósticos diferenciales y a una mayor prevalencia de enfermedades concomitantes. La presentación clínica es diferente en los ancianos. Las crisis más frecuentes son de inicio focal, con o sin generalización secundaria. Los síntomas más frecuentes son confusión y problemas de memoria, y la fase postictal suele ser prolongada.⁷

• Una historia fiable y un hecho presenciado suelen tener más valor que las investigaciones.

• Puede haber antecedentes de traumatismo con hematomas, cortes o quemaduras evidentes.

• Los testigos pueden referir palidez, cianosis, movimientos anormales, mordedura de lengua, incontinencia urinaria y alteración del nivel de conciencia, o rasgos postictales, como confusión, cefalea, somnolencia y paresia de Todd.

Debido a la posibilidad de que la epilepsia esté asociada a la demencia o a la enfermedad cerebrovascular, en una persona mayor con convulsiones de nueva aparición, es importante realizar un cribado de la función cognitiva y una evaluación de la presencia de factores de riesgo cerebrovascular.¹

Diagnóstico diferencial

• Entre los problemas habituales que deben tenerse en cuenta se encuentran las arritmias cardiacas, la hipoglucemia, la hipotensión postural, la sensibilidad del seno carotídeo, los efectos adversos de los fármacos y el síncope.

• El diagnóstico diferencial de las convulsiones en los ancianos incluye:⁸

  • Neurológicos: accidente isquémico transitorio, amnesia global transitoria, migraña, narcolepsia, síndrome de piernas inquietas.

  • Cardiovasculares: síncope, hipotensión ortostática, arritmias cardiacas, cardiopatía estructural, síndrome del seno carotídeo.

  • Las convulsiones resultantes de una lesión cerebral anóxica pueden producirse tanto con enfermedades respiratorias como cardíacas.

  • Infección.

  • Endocrino/metabólico: lesión renal aguda, hipotiroidismo, hipoglucemia, estados hiperglucémicos no cetósicos, alteraciones electrolíticas (por ejemplo, hiponatremia, hipopotasemia, hipocalcemia) y alteración hepática.

  • Trastornos del sueño: apnea obstructiva del sueño, sacudidas hipnóticas, trastornos del sueño por movimientos oculares rápidos.

  • Psicológicos: crisis psicógenas no epilépticas.

  • La incidencia máxima de las primeras convulsiones relacionadas con la abstinencia alcohólica se produce al final de la vida adulta.

  • Es más probable que las convulsiones inducidas por fármacos estén asociadas al uso de más de un fármaco, a dosis elevadas y a enfermedades coexistentes. Entre los fármacos que causan convulsiones se encuentran los antihistamínicos, los antidepresivos, los antipsicóticos y los hipoglucemiantes.

• Las crisis focales complejas que se presentan como confusión pueden diagnosticarse erróneamente como síntomas psiquiátricos.

• Amnesia global transitoria: amnesia anterógrada que se resuelve completamente en 24 horas, sin secuelas neurológicas ni cognitivas.

• Trastornos del sueño: los pacientes pueden sufrir sólo convulsiones nocturnas.

• La neuropatía hipotiroidea puede confundirse con actividad convulsiva focal.

• Las crisis no epilépticas pueden presentarse por primera vez en etapas posteriores de la vida, pero esto es poco habitual.

Investigaciones¹⁹

• Las investigaciones dependerán de la forma de presentación, pero incluyen ECG, ECG ambulatorio, ecografía de las arterias carótida y basilar, medición de la presión arterial ortostática, prueba de la mesa basculante (véase el artículo separado Síncope ) y análisis bioquímicos y hematológicos rutinarios, que pueden ayudar a diferenciar entre las posibles causas subyacentes.

• Los análisis de sangre iniciales deben incluir hemograma, VSG, glucosa, pruebas de función renal, electrolitos, pruebas de función hepática, calcio y pruebas de función tisular.

• EEG: menos específico y sensible que la neuroimagen en la investigación de la epilepsia en ancianos. Las anomalías del EEG en ancianos sanos son frecuentes. En ocasiones, el EEG puede ayudar a identificar el tipo de crisis. El diagnóstico del estado epiléptico no convulsivo puede confirmarse cuando se registra una actividad epileptiforme continua en un paciente confuso.

• Neuroimagen para detectar lesiones intracerebrales. La RM suele ser la prueba preferida, ya que es más precisa que la TC, con la excepción de la hemorragia subaracnoidea.

Gestión

Véanse también los artículos separados Anticonvulsivos utilizados para las crisis generalizadas y Anticonvulsivos utilizados para las crisis focales.

El tratamiento con FAE puede complicarse por la frecuente coexistencia de epilepsia y demencia, la automedicación y la mayor probabilidad de efectos adversos relacionados con la dosis e idiosincrásicos.¹⁰¹¹Con un tratamiento adecuado, las personas mayores con epilepsia parecen tener un mejor pronóstico que los adultos más jóvenes, con un porcentaje significativamente mayor de personas libres de crisis, a menudo con dosis más bajas de FAE.¹

La lamotrigina o posiblemente el levetiracetam deben considerarse al iniciar el tratamiento con FAE en personas mayores con crisis focales. La gabapentina es una opción alternativa de monoterapia o de tratamiento adyuvante en personas mayores con epilepsia.¹

No discrimine a las personas mayores y ofrézcales los mismos servicios, investigaciones y terapias que a la población general (por lo tanto, consulte también el artículo separado Epilepsia en adultos ). Prestar especial atención a los aspectos farmacocinéticos y farmacodinámicos de la polifarmacia y la comorbilidad en las personas mayores con epilepsia. Considerar el uso de dosis más bajas de FAE y, si se utiliza carbamazepina, ofrecer preparados de carbamazepina de liberación controlada.⁹

• Si se sospecha que un anciano ha sufrido convulsiones de nueva aparición, lo ideal sería remitirlo a un especialista en epilepsia para una rápida evaluación e inicio del tratamiento si está indicado.⁸

• Educación de pacientes, cuidadores y familiares sobre la causa, las precauciones y el tratamiento de las convulsiones.

• El tratamiento de las crisis provocadas debe dirigirse a la causa subyacente.

• Sigue siendo controvertido si el tratamiento debe iniciarse tras una única crisis no provocada.⁸

• Debe considerarse la administración de suplementos de calcio y vitamina D, dado el mayor riesgo de osteoporosis que conlleva el tratamiento con FAE. Algunas autoridades recomiendan suplementos de calcio y vitamina D y mediciones periódicas de la densidad ósea para pacientes de edad avanzada con especial riesgo de osteoporosis.⁸

DEAs

• Los regímenes de dosis bajas de fármacos pueden ayudar a reducir al mínimo los efectos adversos y las interacciones farmacológicas. La mayoría de los pacientes de edad avanzada necesitan dosis menores que los adultos jóvenes. Los efectos adversos pueden reducirse al mínimo si se empieza con una dosis baja y se aumenta lentamente.

• Los pacientes de edad avanzada tienen más riesgo de sufrir efectos secundarios y reacciones idiosincrásicas.¹²

• Existe un mayor riesgo de interacciones farmacológicas debido a la polifarmacia y los ancianos son más sensibles a los efectos adversos de los FAE.¹²

• El tratamiento prolongado con FAE es un factor de riesgo independiente de osteoporosis.¹

• Deben evitarse los fármacos con alto riesgo de neurotoxicidad.

• Se han realizado pocos ensayos clínicos de FAE específicamente en ancianos.

Complicaciones

• La fase postictal se prolonga con frecuencia en los pacientes de edad avanzada y puede contribuir a las lesiones físicas sufridas durante la actividad convulsiva. Las caídas, quemaduras, fracturas, laceraciones, esguinces y hematomas graves pueden reducir considerablemente la calidad de vida.

• Los afectados suelen perder confianza e independencia. La escasa movilidad y la falta de confianza en sí mismos pueden llevar a su ingreso en una residencia.

• La epilepsia se asocia a una mayor prevalencia de trastornos mentales, como ansiedad, depresión y pensamientos suicidas.¹³

• Las personas mayores con epilepsia tienen una tasa de mortalidad 2-3 veces superior a la de la población general.¹

Pronóstico

• El pronóstico de una persona con sospecha de epilepsia es muy variable y depende del síndrome epiléptico, de la frecuencia de las crisis y de la respuesta al tratamiento.¹³

• La mayoría de los pacientes de edad avanzada permanecerán libres de crisis en monoterapia con FAE.⁷Un control inadecuado de las crisis debe hacer sospechar una mala adherencia o una enfermedad neurodegenerativa progresiva.

• Las personas mayores que presentan una única crisis tienen más probabilidades que los jóvenes de sufrir una crisis posterior.