Preparaciones oculares antimicrobianas

Infecciones del ojo

El ojo y sus anexos pueden estar sujetos a infecciones en diferentes sitios, resumidos a continuación. Consulte también los enlaces en la columna 'Infección' para obtener más información.

La mayoría de las infecciones superficiales son benignas y pueden ser manejadas adecuadamente en la comunidad. Sin embargo, en ciertos individuos predispuestos, la infección puede ser grave, prolongada y potencialmente amenazante para la vista. Estos pacientes incluyen los siguientes:

• Usuarios de lentes de contacto.

• Pacientes inmunocomprometidos.

• Pacientes en quienes las defensas naturales del ojo han sido vulneradas (a través de un proceso de enfermedad o trauma, incluida la cirugía).

Estas infecciones deben ser tratadas en una unidad especializada. Los organismos involucrados pueden ser comensales, como una serie de bacterias y hongos, o exógenos (bacterias, virus, hongos y parásitos intracelulares).

Principios generales de gestión²

• Al evaluar y posteriormente tratar infecciones oculares, el lavado de manos antes y después de tocar el ojo es fundamental para evitar la contaminación del otro ojo o del ojo del cuidador/médico. Si se sospecha de una infección adenoviral, limpie también la lámpara de hendidura y cualquier otra herramienta de examen. Aconseje a los pacientes evitar tocarse los ojos, dar la mano a otros y compartir toallas. Para aquellos con conjuntivitis adenoviral, no se recomienda la exclusión del trabajo o la escuela a menos que el individuo se sienta generalmente decaído.³

• Considere si es necesario el tratamiento antimicrobiano: por ejemplo, la blefaritis leve puede responder a medidas cuidadosas de higiene de los párpados y muchas infecciones son autolimitadas. Esto es particularmente importante tener en cuenta en mujeres embarazadas y lactantes, ya que hay datos muy limitados sobre la seguridad de las preparaciones oculares en el feto y el bebé. Si no hay resolución espontánea de la blefaritis después de cinco días cuando se maneja de manera conservadora, se puede considerar el tratamiento.

• Antes de iniciar el tratamiento, considere realizar un hisopado si se sospecha una etiología infecciosa (como viajes recientes al extranjero, posibilidad de enfermedad de transmisión sexual). Los hisopados también son apropiados en infecciones que no se resuelven. Deben incluir cultivos bacterianos, hisopados virales y hisopados para infección por clamidia.

• Permita un tiempo adecuado para que el tratamiento funcione (cinco a siete días en la conjuntivitis bacteriana) antes de considerar cualquier cambio en la preparación antimicrobiana o derivación.

• Tener un umbral bajo de derivación en presencia de dolor (a diferencia de malestar, picazón, lagrimeo, etc.).

• Evite la prescripción de preparaciones que combinen antibióticos con corticosteroides: los pacientes que requieran esteroides deben ser evaluados y monitoreados en una unidad especializada.

• Aconseje al paciente que se abstenga de usar lentes de contacto durante el período de infección.

Ver el separado Medicamentos para los ojos - Prescripción y Administración artículo que puede ser útil al considerar la prescripción de preparados antimicrobianos para los ojos.

Antimicrobianos de venta libre

Existen varias preparaciones oculares de venta libre y los farmacéuticos trabajan dentro de las directrices de la Royal Pharmaceutical Society of Great Britain al dispensar estas gotas. Ejemplos comunes incluyen Brolene® y Golden Eye®:

• Las formas de gotas contienen isetionato de propamidina y las formas de ungüento contienen isetionato de dibromopropamidina como sus agentes activos.

• Tienen actividad antibacteriana, tripanocida y fungicida.

• Están autorizados para infecciones locales y superficiales.

• La aplicación es cuatro veces al día para las gotas y dos veces al día para la pomada.

• Se aconseja a los pacientes que busquen consejo médico si no hay estabilización o mejora alguna después de 48 horas.

Gotas de cloranfenicol²

Desde 2005, las gotas para los ojos de cloranfenicol están disponibles sin receta. Los farmacéuticos tienen criterios de derivación bien definidos sobre cuándo sugerir buscar consejo médico. En este contexto, el cloranfenicol se utiliza para el tratamiento de la conjuntivitis bacteriana aguda en individuos de 2 años en adelante donde no hay dolor, deterioro visual o uso de lentes de contacto. Se le indicará al paciente que busque consejo médico si los síntomas empeoran o persisten.

Antibióticos tópicos⁴

Cloranfenicol^{2 5}

• Usar - medicamento de elección para infecciones bacterianas superficiales del ojo.

• Acción - inhibidor de la síntesis de proteínas. Es principalmente bacteriostático en su acción, pero ejerce un efecto bactericida contra algunas cepas de cocos Gram-positivos y contra Haemophilus influenzae y Neisseria gonorrhoeae. Es efectivo contra una amplia gama de organismos, incluyendo bacterias Gram-negativas y Gram-positivas.

• Contraindicaciones - mujeres embarazadas o en período de lactancia, especialmente durante el tercer trimestre del embarazo (riesgo teórico de síndrome del bebé gris). En personas que han experimentado mielosupresión durante la exposición previa al cloranfenicol. También está contraindicado en personas que tienen una discrasia sanguínea, que tienen antecedentes familiares de discrasias sanguíneas o que están tomando simultáneamente medicamentos mielotóxicos. Evitar en casos de hipersensibilidad previa (raro).

• Precaución - evitar el tratamiento prolongado.

• Efectos secundarios oculares - visión borrosa transitoria con ungüento; ocasionalmente: escozor transitorio.

• Efectos secundarios sistémicos - las preocupaciones previas sobre la toxicidad sistémica y el riesgo de anemia aplásica no están bien fundamentadas.

• Información adicional - Minims® (viales monodosis para pacientes con sensibilidad a conservantes): disponibles pero tienen la mitad de la concentración (0.5%). Continúe usando antibióticos durante 48 horas después de la resolución de los síntomas. Sin embargo, si estos no se resuelven, o si empeoran, en un plazo de cinco días, considere la derivación. Si el paciente ya está usando gotas para los ojos, intente usar gotas de cloranfenicol en lugar de ungüento.

Ácido fusídico²

• Usar - infecciones oculares superficiales.

• Acción - actividad bacteriostática contra bacterias Gram-positivas, especialmente Staphylococcus aureus.

• Contraindicaciones - ninguno reportado.

• Precaución - no se han reportado, pero se recomienda precaución habitual durante el embarazo y la lactancia.

• Efectos secundarios oculares - visión borrosa transitoria, riesgo teórico de sensibilidad.

• Efectos secundarios sistémicos - ninguno reportado.

Fluoroquinolonas⁶

• Ejemplo - ciprofloxacina, ofloxacina, levofloxacina.

• Usar - aunque esto puede usarse en una variedad de infecciones oculares externas, en la práctica tiende a reservarse para situaciones más graves, como la queratitis relacionada con lentes de contacto. Las gotas para los ojos de ciprofloxacino están autorizadas para el tratamiento de úlceras corneales.

• Acción - amplio espectro de actividad, notablemente efectivo contra Pseudomonas aeruginosa. Poco efecto sobre los anaerobios.

• Contraindicaciones - se sabe poco sobre sus efectos durante el embarazo y la lactancia. La levofloxacina no se recomienda para niños menores de 1 año.

• Precaución - antecedentes de convulsiones, epilepsia, insuficiencia hepática o renal.

• Efectos secundarios oculares - ardor, escozor, fotosensibilidad, formación de costras/edema en los párpados, hiperemia y lagrimeo (ciprofloxacino). El uso muy frecuente puede llevar a precipitaciones en la córnea.

• Efectos secundarios sistémicos - (raro en uso tópico): rinitis (levofloxacina), alteraciones gastrointestinales, alteraciones del gusto, alteraciones neurológicas, náuseas y dolores de cabeza (ofloxacina).

Aminoglucósidos⁷

• Ejemplo - gentamicina.

• Usar - conjuntivitis bacteriana. También se utilizan como profilaxis contra infecciones tras un traumatismo ocular.

• Acción - bacteriostático y bactericida (inhibición de la síntesis de proteínas), activo contra bacilos aerobios Gram-negativos (incluyendo P. aeruginosa) así como S. aureus.

• Contraindicaciones - no se ha observado ninguno para uso tópico aparte de la sensibilidad a la gota.

• Precaución - extremos de edad, problemas auditivos, enfermedad renal, pacientes con miastenia gravis. Se debe evitar el tratamiento a largo plazo.

• Efectos secundarios oculares - reacción de hipersensibilidad, visión borrosa (no conducir).

• Efectos secundarios sistémicos - (raro en uso tópico): ototoxicidad, vestibulotoxicidad, nefrotoxicidad, exacerbación de los síntomas de la miastenia gravis.

Otros antibióticos tópicos

• Polymyxin B sulfate - amplio espectro de actividad que cubre tanto bacterias Gram-positivas como Gram-negativas. Usado en infecciones superficiales del ojo y aplicado a laceraciones del párpado suturadas y limpias. Administración según gotas y ungüento de cloranfenicol. Precauciones habituales en pacientes embarazadas y en período de lactancia.

• Propamidine isetionate - específicamente utilizado en el tratamiento de la queratitis por acanthamoeba: esta es una infección rara pero extremadamente grave que solo se maneja en un entorno especializado.

Antibióticos sistémicos⁴

Las afecciones oftálmicas que requieren tratamiento con antibióticos sistémicos son más raras y necesitan supervisión especializada. A continuación se enumeran algunos de los ejemplos más comunes.

Celulitis

• Celulitis preseptal - principalmente causado por S. aureus pero H. influenzae también es un culpable. Hinchazón periorbitaria y eritema, puede haber un historial de sinusitis y no hay restricción/dolor al mover los ojos.

• Celulitis orbitaria - los patógenos incluyen: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, S. aureus, y H. influenzae. La hinchazón periorbitaria es rápida y está asociada con malestar severo, fiebre, dolor y dificultad con los movimientos oculares.¹ Requiere admisión hospitalaria: el tratamiento depende de los protocolos locales.

Vea también el artículo Celulitis Orbitaria y Preseptal para más información.

Dacriocistitis¹

• Patógenos - más a menudo: estafilococos, estreptococos y difteroides.

• Manejo - tratamiento antibiótico inicialmente, pero puede ser necesario realizar una incisión y drenaje cuando se forma un absceso lagrimal. La dacriocistitis crónica requiere una dacriocistorinostomía (DCR).

• Antibióticos utilizados - esto varía según el protocolo local.

Vea también el artículo sobre Dacriocistitis y Canaliculitis para más información.

Conjuntivitis en adultos

• Infección por clamidia - azitromicina oral o doxiciclina. Tratar también a las parejas sexuales y evaluar evidencia de otras infecciones de transmisión sexual. Si está embarazada: eritromicina.

• Infección por Neisseria - ceftriaxona. Tratar también a las parejas sexuales y evaluar la evidencia de otras infecciones de transmisión sexual.

Vea también el artículo sobre Conjuntivitis Infecciosa para más información.

Oftalmia neonatal

• Patógenos - N. gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, otras bacterias (por ejemplo, estafilococos, estreptococos, especies Gram-negativas), virus del herpes simple.

• Manejo - remitir a un centro especializado; esta es una enfermedad de notificación obligatoria; tratar a la madre.

• Antibióticos utilizados - dependiendo del patógeno: ceftriaxona (N. gonorrhoeae), erythromycin (C. trachomatis), aciclovir (virus del herpes simple). Todos los casos serán hisopados y los antimicrobianos se modificarán en consecuencia.

Vea también el artículo sobre Oftalmía Neonatal para más información.

Endoftalmitis

• Patógenos - más comúnmente: Staphylococcus epidermidis pero también encontró: S. aureus y especies de estreptococos distintas del neumococo.

• Manejo - se obtiene una muestra de vítreo en el quirófano y se instilan antibióticos intravítreos (ver 'Antimicrobianos intravítreos', abajo). El pilar del tratamiento posterior es la terapia antibiótica tópica (junto con esteroides tópicos), pero, en algunas circunstancias (por ejemplo, trauma), se pueden usar antibióticos intravenosos.

• Antibióticos utilizados - intravítreo: vancomicina, tópico: vancomicina o tobramicina, sistémico: levofloxacino.

Vea también el artículo sobre Endoftalmitis para más información.

Antivirales

Vea también el artículo sobre Infecciones Oculares por Herpes Simplex.

• Ejemplos - aciclovir, ganciclovir.

• Usar - queratitis herpética aguda, retinitis por citomegalovirus (CMV) (ganciclovir).

• Acción - inhibir las ADN polimerasas virales.

• Precaución - embarazo.

• Efectos secundarios oculares - irritación local, ojo rojo y escozor; ganciclovir: alteraciones visuales, queratitis punteada superficial.

• Efectos secundarios sistémicos - muy raramente, pueden ocurrir reacciones de hipersensibilidad (incluido el angioedema).

• Información adicional - el tratamiento local no protege contra la infección del otro ojo ni contra la afectación sistémica. Puede tomarse junto con agentes antivirales orales y, cuando hay una afectación cutánea severa, se pueden añadir antibióticos sistémicos al régimen de tratamiento. Ocasionalmente, se lleva a cabo un tratamiento tópico a largo plazo con aciclovir como medida profiláctica.

Antifúngicos⁴

Las infecciones fúngicas de la córnea (por ejemplo, queratitis fúngica) son raras, pero pueden ocurrir particularmente en áreas agrícolas y climas tropicales. Las preparaciones antifúngicas para los ojos no están generalmente disponibles. Sin embargo, los tratamientos pueden estar disponibles en centros especializados.

Antimicrobianos intravítreos⁸

Ocasionalmente, la infección puede localizarse en el polo posterior del ojo de tal manera que los antibióticos tópicos no alcanzan el sitio de la infección en concentraciones óptimas o la infección puede ser tan extensa (por ejemplo, endoftalmitis) que los antibióticos tópicos simplemente no son suficientes. En estos casos, los antimicrobianos pueden inyectarse directamente en el vítreo. Esto se realiza bajo condiciones estériles y generalmente en quirófano. A menudo, se toma una muestra de vítreo al mismo tiempo para enviar a microbiología. Los antimicrobianos utilizados de esta manera incluyen anfotericina y voriconazol.