Mucormicosis

Sinónimos: zigomicosis y fitomicosis

La mucormicosis es una infección rara y grave por hongos del orden Mucorales. Rhizopus son las especies más comunes, con Rhizomucor, Cunninghamella, Saksenaea y Apophysomyces especies que ocurren con menos frecuencia.

Estos hongos son organismos ambientales comunes que sólo causan enfermedades cuando la inmunidad está alterada. Las esporas crecen y las hifas fúngicas invaden los vasos sanguíneos y producen infartos tisulares. El resultado puede ser una enfermedad invasiva potencialmente mortal. La infección grave de los senos faciales puede extenderse al cerebro. Otras manifestaciones menos frecuentes son las infecciones pulmonares, cutáneas y gastrointestinales (GI).

Epidemiología

Se trata de una enfermedad muy poco frecuente, pero que a menudo pasa desapercibida. Las infecciones fúngicas invasivas siempre han sido un problema en los inmunodeprimidos, normalmente la aspergilosis y la candidiasis, pero la incidencia de la mucormicosis también ha aumentado en la última década.¹ Una estimación de la incidencia anual en EE.UU. era de 1,7 infecciones por millón de habitantes.²

Factores de riesgo

Inmunidad alterada por diversas causas:³

• Diabetes mellitus mal controlada, especialmente cetoacidosis diabética.⁴

• Uso de esteroides.⁵

• Neutropenia, especialmente en caso de neoplasia hematológica.⁶

• SIDA.

• Insuficiencia renal.⁷

• Trasplante de órganos o células madre.⁷

• Sobrecarga de hierro.¹

• Quemaduras.⁵

• Antibióticos de amplio espectro.¹

• Malnutrición.

• Extremos de edad.

• Abuso de drogas intravenosas.

• Uso de voriconazol para la profilaxis o el tratamiento de la aspergilosis.

En muy raras ocasiones, los traumatismos y el uso de material médico contaminado sobre las heridas se asocian a la mucormicosis cutánea en individuos no inmunodeprimidos, pero no a la forma diseminada de la enfermedad.

Presentación⁸

Historia

• Suele haber un curso fulminante con necrosis tisular considerable.

• La pirexia es habitual.

• En la enfermedad rinocerebral hay cefalea unilateral retroorbitaria y congestión nasal que evoluciona a una secreción negra.

• Los síntomas tardíos de la invasión de los nervios y vasos orbitarios incluyen diplopía y pérdida del campo visual.

• Se trata de síntomas tardíos con un mal pronóstico y suelen ir seguidos de una disminución de la consciencia.

• La mucormicosis pulmonar se presenta de forma inespecífica con fiebre, disnea y tos.

• La mucormicosis cutánea produce celulitis que progresa a necrosis dérmica y formación de escaras negras.

• La mucormicosis gastrointestinal (GI) se produce con malnutrición grave y puede aparecer en todo el tracto GI. La presentación es inespecífica, con dolor abdominal, distensión abdominal, náuseas y vómitos.

Examen

Sólo los signos de la mucormicosis rinocerebral son característicos:

• La celulitis de la órbita y de la cara progresa con secreción de pus negro por el paladar y la nariz.

• La extensión retroorbitaria produce proptosis, quemosis, oftalmoplejías y ceguera.

• A medida que interviene el cerebro, disminuyen los niveles de conciencia.

Los síntomas pulmonares y gastrointestinales son inespecíficos, pero las lesiones negras y necróticas de la piel indican enfermedad cutánea.

Diagnóstico diferencial

Puede incluir, dependiendo de la presentación:

• Ántrax

• Celulitis bacteriana

• Trombosis del seno cavernoso

• Aspergilosis

• Tumor orbitario de crecimiento rápido

• Embolia pulmonar

• Obstrucción intestinal

Investigaciones

• FBC

• Función renal (se necesitarán dosis elevadas de anfotericina B y es nefrotóxica).

• Control diabético (glucemia, bicarbonato y electrolitos, gasometría, HbA1c).

• Ferritina y estudios del estado del hierro.

• Imágenes: tanto la TC como la RM son útiles para evaluar el cráneo, los senos paranasales y el cerebro (en general, la TC es mejor para ver el hueso y la RM ofrece mejores imágenes del cerebro y los tejidos blandos).

• RXC y TAC torácico (si se sospecha enfermedad torácica).

• TAC abdominal (puede mostrar una masa junto al intestino).

• Biopsia de tejido y microbiología (debe demostrarse la presencia de hifas para iniciar rápidamente el tratamiento; también es necesario el cultivo para determinar la especie, pero llevará más tiempo).⁹

Gestión

Principios generales del tratamiento:²

• Diagnóstico precoz e inicio del tratamiento: necesidad de un diagnóstico precoz y de pruebas de diagnóstico rápido. Se están desarrollando ensayos rápidos basados en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). El inicio rápido del tratamiento con polieno mejora el pronóstico.

• Reversión de la enfermedad subyacente - por ejemplo, rectificar cualquier mal control de la diabetes, reducir los agentes inmunosupresores (cuando sea posible), detener la deferoximina.

• Tratamiento quirúrgico: el desbridamiento de las zonas necróticas mejora la penetración de los antifúngicos. El momento óptimo para el desbridamiento quirúrgico no está bien definido. Para la enfermedad rinocerebral, la cirugía incluye el drenaje de los senos y puede requerir la escisión del ojo, otros contenidos orbitarios y el cerebro afectado. La cirugía puede ser bastante destructiva y puede ser necesario repetirla. Las lesiones pulmonares pueden extirparse si se limitan a un solo lóbulo.

• Tratamiento antifúngico primario: por lo general, dosis altas de anfotericina B liposomal durante al menos 4-6 semanas. Un nuevo antifúngico oral es el posaconazol: parece ser útil como terapia de rescate tras el tratamiento inicial con anfotericina B, pero aún no está claro si es un tratamiento primario eficaz.¹⁰ Se está explorando el uso de regímenes combinados.

• Tratamiento complementario: agentes como el oxígeno hiperbárico, el interferón-γ, el factor estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos y la quelación del hierro con deferasirox.¹¹ pueden ser beneficiosos, pero su uso sigue siendo experimental.¹²

Complicaciones

Hay invasión masiva e infarto de los tejidos locales.

Pronóstico⁸

La mucormicosis tiene una tasa de mortalidad muy elevada, de al menos el 50%. La mortalidad por enfermedad pulmonar y gastrointestinal (GI) es aún mayor debido al diagnóstico tardío. En los pacientes que sobreviven a la enfermedad rinocerebral, el tratamiento requiere una cirugía facial extensa y a menudo desfigurante. En un estudio italiano, el 65% de los diagnósticos se realizaron postmortem.¹³ aunque, en muchos casos, ya se ha administrado un tratamiento antifúngico empírico. La mortalidad en pacientes trasplantados puede ser del 80%.