Asesoramiento a pacientes que viajan a lugares remotos

Las tendencias mundiales de los viajes han supuesto un enorme aumento del número de personas que viajan al extranjero y a lugares cada vez más remotos. En los años 60, menos de 100 millones de personas viajaban al extranjero. Ahora lo hacen más de 900 millones al año.¹ .

No hay cifras publicadas sobre el número de personas que viajan "fuera de los caminos trillados", pero estos destinos son cada vez más populares. Su (paradójica) accesibilidad hace que no sólo atraigan a jóvenes y personas en buena forma física. No es raro encontrar viajeros de más de 80 años o con problemas de salud en la región del campo base del Everest (Nepal), donde las temperaturas nocturnas son inferiores a -20 °C y la presión parcial de oxígeno es sólo el 50% de la del nivel del mar. Cada vez se pide más a los médicos que asesoren a estos pacientes sobre la forma más segura de afrontar su viaje.

Problemas comunes

La mayoría de los incidentes sanitarios importantes se deben a lesiones más que a enfermedades infecciosas. Entre los viajeros que visitan países en vías de desarrollo durante un mes o menos, la fuente más común de mortalidad y morbilidad son las lesiones, siendo los accidentes de tráfico los más frecuentes.² :

• Al menos el 50% experimenta algún problema de salud durante su viaje.

• El 8% irá al médico.

• El 5% estará lo suficientemente enfermo como para permanecer en cama.

• El 0,3% requerirá ingreso hospitalario (en el extranjero o a su regreso).

• El 0,05% requerirá evacuación aérea.

• El 0,001% morirá (sólo entre el 1 y el 4% de las muertes relacionadas con los viajes se deben a enfermedades infecciosas).

Retos de los viajes a distancia

Muchos de los retos de los viajes remotos son versiones exacerbadas de los que se plantean en cualquier viaje, pero otros son más específicos de los países en desarrollo y los lugares remotos. Entre los aspectos que hay que tener en cuenta y que son específicos de los viajes a destinos menos conocidos figuran los siguientes:

Modos de transporte

Cuando se viaja a zonas remotas o a países en vías de desarrollo, la seguridad del transporte público y privado puede no cumplir los mismos requisitos que en el mundo desarrollado. El teleférico suspendido y enrollado a mano a través de una cuerda sobre un desfiladero puede constituir una fotografía fantástica, pero puede ser tan precario como parece. Conviene recordar a los viajeros que no deben hacer suposiciones sobre la seguridad, sino evaluar sus propios riesgos antes de utilizar determinados medios de transporte.

Comida y bebida

• No se debe dar por sentado que el suministro público de agua es seguro sin información clara que lo respalde. Sólo se puede confiar en el agua embotellada si el precinto está intacto, ya que las botellas usadas pueden haber sido rellenadas de un grifo para revenderlas. El hielo no debe considerarse seguro, ni siquiera en los hoteles.

• Los arroyos y ríos no contienen agua pura no contaminada, a menos que ningún ser humano o animal haya tenido acceso al agua aguas arriba. No suele ser el caso. Los sistemas de purificación del agua y los filtros UV reducen el riesgo.

• Es probable que las verduras hayan sido lavadas en agua disponible localmente y debe suponerse que presentan contaminación superficial.

• La refrigeración y el almacenamiento pueden no cumplir las normas occidentales. En muchos lugares es habitual ver carne al aire libre a la espera de ser vendida o cocinada, a menudo contaminada por las moscas.

• Es poco probable que los alimentos servidos en un hotel de lujo se laven con agua distinta y más pura que la disponible en el grifo.

• Muchos habitantes de los países en desarrollo padecen diarrea crónica. Por ello, los platos y cubiertos se contaminan con facilidad.

Calidad y disponibilidad de la atención médica

• La presencia de médicos excelentes, incluso en rincones remotos del mundo, es innegable, pero no siempre fiable.

• No siempre está garantizada la disponibilidad de medicamentos actualizados y reconocibles. Los pacientes que tomen medicación regularmente deben llevar la suficiente para su viaje.

• Es posible que los equipos médicos utilizados en lugares remotos no siempre cumplan las normas de esterilización a las que estamos acostumbrados. Los productos sanguíneos de algunos lugares pueden no cumplir las normas de seguridad de las transfusiones en el Reino Unido.

Enfermedades infecciosas

• Los viajes implican encuentros con enfermedades infecciosas. No todas pueden evitarse mediante la inmunización, aunque las vacunas de viaje reducen el riesgo de forma significativa.

• Los viajeros corren especial riesgo de gastroenteritis. La gama de posibles organismos es similar a la del Reino Unido; sin embargo, la probabilidad relativa de una causa bacteriana o protozoaria suele ser mucho mayor.

• Las enfermedades transmitidas por vectores, como la malaria y el dengue, son un problema grave y los viajeros deben recibir consejos de prevención. Las personas que regresan a su país de origen para visitar a amigos y familiares a menudo creen que conservan el grado de inmunidad de quienes aún viven allí; sin embargo, esto no suele ser así.

• Las enfermedades tropicales como la leishmaniasis, la hidatidosis y la esquistosomiasis (bilharzia) no son frecuentes entre los viajeros que regresan, pero se dan y los viajeros deben conocerlas y tomar precauciones para evitarlas.

• Bañarse en agua dulce (lagos y ríos) puede exponer a los viajeros al riesgo de esquistosomiasis en zonas tropicales y subtropicales. Egipto, Kenia, Tanzania, Sudáfrica y algunas zonas de Brasil son destinos de viaje habituales donde se da la esquistosomiasis. Muchos de los casos diagnosticados en el Reino Unido se deben a baños en el lago Malawi.

• Siempre hay que recordar la prevalencia de enfermedades de transmisión sexual en gran parte del mundo. El sexo más seguro, en estas circunstancias, es no tener sexo.

Delito

Los viajeros deben informarse sobre los niveles de delincuencia en el destino elegido y tomar nota de cualquier consejo. Como extraños a un país, potencialmente perdidos (o con aspecto de estarlo), sin conocimientos del idioma local y (a ojos locales) relativamente ricos, pueden ser especialmente vulnerables a la delincuencia callejera, como los carteristas, los asaltos o las agresiones sexuales.

Política y Derecho

Hay disturbios en muchas partes del mundo, y no todos llegan a los titulares de las noticias en el Reino Unido. Una cuidadosa recopilación de información, a través del sitio web del Ministerio de Asuntos Exteriores y de la Commonwealth (FCO), ayudará a prepararse. Los viajeros deben saber que la mayoría de los seguros de viaje pierden su validez en un país determinado si el FCO desaconseja viajar a él.

• Los viajeros deben informarse de las leyes, costumbres y expectativas locales, sobre todo en los países donde la libertad de expresión y religión puede no existir al nivel con el que estamos familiarizados, o donde las actitudes hacia el alcohol, la vestimenta o el comportamiento sexual son menos liberales que en el Reino Unido.

• Algunos medicamentos recetados en el Reino Unido son ilegales en algunos países. Los viajeros deben comprobarlo de antemano; es posible que, como médico de cabecera, tenga que escribir una carta o cumplimentar documentación. Las drogas consideradas ilícitas en el Reino Unido suelen ser ilegales y su posesión suele acarrear penas muy severas.

Socorristas, catástrofes y zonas de guerra

Esto supone un riesgo especial para la salud y la seguridad de los viajeros. Véase más abajo "Consejos sobre viajes remotos para el personal de ayuda humanitaria y de socorro en caso de catástrofe".

Condiciones medioambientales

Cualquier entorno extremo supone un reto para el cuerpo humano, que está diseñado por definición para condiciones que no son extremas. La temperatura, la humedad, el clima y la altitud extremas suponen un reto para el organismo, pero también el ejercicio físico desacostumbrado y la falta de agua y alimentos apetecibles. Para los que ya se encuentran mal, esto puede suponer un reto que arruine las vacaciones.

Comunicación y aislamiento

En el mundo moderno estamos acostumbrados a la comunicación instantánea, y muchas zonas remotas del mundo disponen ahora de señales de teléfono y satélite que permiten a los viajeros mantener un contacto estrecho y regular con el hogar, el trabajo y la familia. Sin embargo, no siempre es así. Los viajeros deben considerar hasta qué punto asumen que permanecerán conectados cuando viajen a lugares remotos, especialmente si viajan solos. Es posible que se requiera una mayor resistencia psicológica que la necesaria para la vida "normal". Algunos pacientes con problemas de salud mental recientes pueden encontrar esto particularmente difícil.

Consejos previos al viaje

Cada vez es más frecuente que los viajeros visiten a su médico antes de partir para pedirle consejo y apoyo en relación con su salud y su forma física. Esto suele incluir varias categorías:

• Vacunación.

• Prevención del paludismo.

• Consejos sobre comida, bebida y bienestar.

• Anticoncepción y salud sexual para viajar.

• Consejos sobre la aptitud personal para viajar.

• Asesoramiento sobre los retos físicos específicos de un viaje planificado: altitud, calor, ejercicio, etc.

• Asesoramiento y ayuda para preparar el botiquín de primeros auxilios.

• Consejos sobre si viajar o no.

La propia consulta del paciente está bien situada para asesorar sobre estas cuestiones. El conocimiento de la historia clínica del paciente, incluida la medicación y las alergias, es esencial a la hora de asesorar sobre el tratamiento de una enfermedad en el extranjero. La consulta debe abordarse con preguntas cuidadosas sobre la naturaleza prevista y el momento del viaje, que constituyan la evaluación de riesgos y proporcionen las bases para el asesoramiento y las decisiones de gestión.

Evaluación de riesgos

Considere dónde, cuándo y cómo viaja el paciente, y durante cuánto tiempo. ¿Por qué viajan? Las necesidades de los socorristas y trabajadores de emergencias difieren considerablemente de las de los turistas en grupos atendidos. ¿Qué actividades están previstas (senderismo, escalada, salto base)? ¿Qué tipo de condiciones ambientales y peligros encontrarán? ¿Viajan en grupo o solos? Si viajan en grupo, ¿habrá un socorrista o un médico?

Pregunta sobre:

• Modo de transporte.

• Destino: permite evaluar las condiciones previstas de higiene, saneamiento, acceso a la atención médica y calidad del agua. También permite evaluar el riesgo de exposición a enfermedades infecciosas, incluidas las que pueden ser emergentes, endémicas o epidémicas.

• Duración de la visita: el riesgo suele aumentar con la duración de la estancia.

• Contacto con la población local (especialmente importante si se tiene en cuenta el riesgo de contraer tuberculosis).

• Probable contacto con animales (por ejemplo, riesgo de rabia para los voluntarios que trabajan en centros de rescate de animales, o para quienes pasan periodos prolongados en zonas donde la rabia es endémica).

• Propósito del viaje: es probable que los turistas se alojen en alojamientos de mejor calidad que los trabajadores humanitarios o de ayuda de emergencia.

• Comportamiento y estilo de vida del viajero: las actividades más arriesgadas aumentan las posibilidades de sufrir un percance.

• Condiciones médicas preexistentes y aptitud para viajar. Lo ideal es que el paciente se encuentre lo más estable posible y que se hayan tomado medidas con antelación para reducir o eliminar las dificultades previsibles.³ .

• Desafíos físicos del entorno (por ejemplo, altitud, humedad, temperatura, exposición a los rayos UV).

• Comportamiento social planificado: las infecciones de transmisión sexual y las enfermedades de transmisión sanguínea (por ejemplo, VIH, hepatitis B y hepatitis C) representan riesgos evitables.

Desaconsejar viajar

A veces es necesario desaconsejar el viaje. Esto puede deberse a que el viaje puede empeorar peligrosamente el estado del paciente o mermar su capacidad para controlarlo, o a que el estado del paciente implica que el viaje que ha elegido probablemente esté por encima de su capacidad. La accesibilidad de destinos remotos en entornos difíciles hace que los pacientes puedan reservar viajes para los que no están físicamente preparados. Si el médico considera que el riesgo del viaje es inaceptablemente alto, tiene la obligación profesional de decirlo. Esto puede ser difícil, ya que los pacientes se sentirán profundamente decepcionados. Aconsejar no viajar dificultará, si no imposibilitará, que los pacientes con problemas de salud obtengan un seguro médico de viaje y, por tanto, puede impedir su viaje.

Existen directrices claras publicadas sobre la aptitud física en algunos ámbitos, como la aptitud para volar.⁴ . Es obvio que un paciente con una cardiopatía coronaria inestable o una afección pulmonar hipóxica corre el riesgo de realizar esfuerzos en altitud, y es poco probable que un paciente con dependencia del alcohol pueda soportar las privaciones de un trekking remoto. Sin embargo, la mayoría de los pacientes que desean viajar no entran dentro de estas categorías de alto riesgo y no siempre es fácil determinar el punto en el que el riesgo de viajar se vuelve tan importante que se debe recomendar claramente no hacerlo.

Debe asegurarse de que su paciente comprende los riesgos. Debe comprender tanto el riesgo de que su viaje empeore su estado de salud como el riesgo de que su estado dificulte o interrumpa su viaje. Las personas con problemas de salud y discapacidades importantes suelen aparecer en los titulares cuando superan retos extraordinarios: quizá su paciente sea igual de extraordinario. Es aconsejable que pida consejo a sus colegas para asegurarse de que no está solo en su opinión.

Vacunación

La revisión del estado de vacunación es una parte esencial del asesoramiento previo al viaje. Los pacientes deben llevar consigo una copia de su historial de vacunación para viajes y, en su caso, una copia de su certificado de vacunación contra la fiebre amarilla. Siga las directrices actualizadas⁵ :

• Asegurarse de que las vacunas rutinarias están al día.

• Planificar un programa de inmunización basado en las recomendaciones y las vacunas obligatorias.

• Deben seguirse los intervalos recomendados entre dosis y vacunas para permitir una producción óptima de anticuerpos antes del viaje. Lo ideal sería separar al menos 10 días (idealmente tres semanas) todas las vacunas de viaje para poder atribuir correctamente cualquier reacción adversa; sin embargo, en la práctica, muchas vacunas se administran a menudo simultáneamente debido a las limitaciones de tiempo, sin efecto nocivo ni pérdida de eficacia. Las vacunas vivas deben administrarse con un intervalo mínimo de tres semanas o el mismo día.

Prevención del paludismo

Véase el artículo separado Profilaxis del paludismo.

Consejos para comer, beber y mantenerse bien

Diarrea del viajero

En el artículo sobre la diarrea del viajero se ofrece orientación sobre la alimentación y la bebida. Sin embargo, en muchas zonas y con muchos tipos de viaje, la diarrea del viajero es inevitable, y se da, por ejemplo, en el 100% de los excursionistas de la región nepalí del Annapurna.⁶ .

El estreñimiento también es frecuente en los viajeros, a menudo provocado por la deshidratación, la falta de verduras frescas (debido a la prudencia) o el consumo excesivo de loperamida. Se debe aconsejar a los viajeros que aumenten la ingesta de líquidos y, si no hacen heces a diario, que utilicen comprimidos orales de sen (dos al día al principio, aumentando a 3-4 si no surte efecto en 24 horas) para intentar restablecer una pauta cómoda.

Intoxicación alimentaria

• Es el resultado de la ingestión de alimentos que contienen bacterias productoras de toxinas.

• Su aparición es muy rápida y suele afectar a varias personas que han ingerido la misma comida, en un plazo de tiempo bastante breve.

• Las náuseas, los vómitos y los calambres pueden ser graves.

• Los pacientes están pálidos, sudorosos e indispuestos.

• La diarrea puede comenzar con o después de los vómitos.

• La recuperación suele producirse en 24 horas con tratamiento de apoyo únicamente.

Anticoncepción y salud sexual en los viajes

• Los pacientes sexualmente activos necesitarán asesoramiento sobre métodos anticonceptivos para viajar.

• Los médicos deben ofrecer asesoramiento sobre cómo manejar la anticoncepción oral en caso de vómitos y diarrea.

• Las mujeres que toman anticonceptivos orales deben ser conscientes del mayor riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) asociado a los viajes de larga distancia en avión y a los periodos prolongados de viaje en autocar o coche, sobre todo si están deshidratadas. Debe informarse a las pacientes de los síntomas a los que deben estar atentas y del uso de calcetines de vuelo preventivos.

• Las mujeres en edad menstrual pueden pedir consejo sobre el aplazamiento de la menstruación con progesterona. Las hormonas para posponer la menstruación no ofrecen protección anticonceptiva y pueden aumentar el riesgo de TVP.

• Los médicos deben aconsejar a los pacientes de ambos sexos que lleven preservativos en su viaje y, si son sexualmente activos, que practiquen sólo sexo seguro. Se debe aconsejar a los pacientes que eviten el contacto sexual con personas de alto riesgo, como las trabajadoras del sexo en los países en desarrollo. Los preservativos comprados en el extranjero pueden no estar fabricados con los mismos estándares de protección que los del Reino Unido. En un estudio neerlandés, el 4,7% de las personas atendidas en una clínica previa al viaje tuvieron contactos sexuales ocasionales durante su estancia en el extranjero, por lo general no previstos antes del viaje y con frecuencia sin protección (preservativos, vacunación contra la hepatitis B).⁷ . El riesgo sexual de una persona puede aumentar con el viaje, incrementando su riesgo de contraer el VIH, la hepatitis B u otras infecciones de transmisión sexual. El consumo de alcohol y drogas reduce aún más las inhibiciones.

• Debe tenerse en cuenta la disponibilidad de anticonceptivos de emergencia en el país de destino. Es posible que las pacientes deseen tomar la píldora del día después.

• La práctica sexual más segura cuando se viaja a lugares remotos es no mantener relaciones sexuales o, al menos, no hacerlo con nadie que no sea ya la pareja sexual establecida y de confianza.

Asesoramiento sobre la aptitud personal para viajar, incluidas las enfermedades concurrentes

• Consulte el artículo separado Volar con afecciones médicas para obtener información sobre la evaluación de la aptitud para volar.

• Los pacientes deben informar a las compañías que ofrecen seguros médicos de viaje de cualquier afección médica preexistente en el momento de obtener la póliza, y deben asegurarse de que cuentan con cobertura de tratamiento y seguro de repatriación.

• Los médicos deben discutir y evaluar la aptitud del paciente para las actividades y el entorno que planean para su viaje

• El ejercicio, sobre todo el ejercicio intenso, supone un mayor esfuerzo para el corazón en altitud (donde disminuye la saturación de oxígeno en sangre) y en condiciones de calor extremo.

• Desaconsejar el viaje invalidará casi con toda seguridad su seguro.

• Los pacientes con medicación prescrita deben llevar una carta médica con detalles de la enfermedad y cualquier tratamiento (idealmente, una lista de cualquier tratamiento farmacológico con nombres genéricos y dosis).

• Los pacientes deben llevar medicación suficiente para toda la duración del viaje y los posibles retrasos, y guardarla en el equipaje de mano para el viaje.

• En la mayoría de los vuelos hay restricciones de líquidos en el equipaje de mano, por lo que puede ser necesario aislar bien los medicamentos líquidos en el equipaje facturado. Algunos medicamentos, como las insulinas de acción media y prolongada, no deben congelarse.

• No todos los medicamentos pueden transportarse a través de las fronteras, aunque hayan sido recetados. El transporte transfronterizo de medicamentos controlados es una cuestión especialmente difícil. La mayoría de los países permiten a los pacientes llevar medicamentos envasados que les han sido claramente recetados. Los médicos que viajan pueden obtener cartas de "autorización" del Ministerio del Interior para transportar medicamentos específicos para uso médico. Sin embargo, estas cartas no tienen valor legal en otras jurisdicciones. En Estados Unidos, por ejemplo, la diamorfina médica es una sustancia ilegal en cualquier circunstancia.

• Los pacientes deben llevar una lista de las recetas habituales (nombres genéricos y dosis). Todos los medicamentos deben llevarse en frascos etiquetados en la farmacia.

• El tratamiento de determinadas afecciones (por ejemplo, la diabetes mellitus tratada con insulina) requerirá ajustes durante los periodos de viaje.

• Los pacientes inmunodeprimidos no deben recibir vacunas vivas.

• Si una paciente experimenta problemas infrecuentes pero recurrentes, como aftas vaginales, cistitis o migraña, deberá seguir su tratamiento habitual para ello, además del botiquín de primeros auxilios.

Grupos especiales de pacientes

Consejos sobre viajes a distancia para pacientes con diabetes⁸

Los pacientes diabéticos que utilizan insulina pueden consultar el sitio web Diabetes UK para obtener consejos específicos sobre el cuidado de la insulina cuando se viaja.

• Las ubicaciones remotas pueden suponer un reto especial para mantener limpio el equipo.

• Si aumentan los niveles de ejercicio, puede ser necesario aumentar la ingesta de calorías y disminuir las necesidades de insulina.

• A gran altitud, la absorción de calorías se reduce, por lo que la dieta habitual puede no necesitar la dosis de insulina habitual; los pacientes con diabetes deberán vigilar atentamente sus niveles de glucosa para evitar "hipos".

• Los pacientes con diabetes insulinodependiente deben ser advertidos de que corren un riesgo especialmente alto de enfermar si desarrollan una diarrea del viajero grave. Deben seguir administrándose insulina (posiblemente a dosis reducidas) para evitar la cetosis, y también deben ser capaces de ingerir calorías para evitar la "hipo". Se trata de una situación difícil de gestionar y deben asegurarse de que pueden obtener asesoramiento y ayuda en caso de que surjan dificultades.

• Los pacientes deben llevar una carta en la que se explique la necesidad de guardar la insulina y el equipo de inyección en su equipaje de mano

• Cruzar husos horarios significa ajustar la insulina.

• Viajar de Este a Oeste significa alargar los días. Si el cambio de huso horario alarga el día cuatro horas o más, es probable que haya una comida extra que se cubra con insulina extra. La dosis dependerá del paciente. Muchos pacientes, sobre todo los que padecen diabetes de tipo I, cubren la comida extra con una dosis adicional de insulina de acción rápida.

• Hay que recordar a los pacientes que un nivel ligeramente alto no les perjudica, mientras que un nivel demasiado bajo es potencialmente dañino, ya que puede provocar una "hipoglucemia" al viajar.

• Viajar de Oeste a Este acorta el día. Si la diferencia es superior a cuatro horas, suele aconsejarse un ajuste. Normalmente se trata de reducir la dosis de insulina. A algunos pacientes se les puede aconsejar que prescindan por completo de las insulinas de acción media y cambien a insulinas de acción corta durante el periodo del viaje.

• Los comprimidos para la diabetes no suelen requerir ajustes durante los viajes, a menos que la diferencia horaria sea muy grande.

Consejos de viaje a distancia para embarazadas

• Ningún embarazo puede presumirse exento de riesgos y los viajes pueden dificultar el acceso a la asistencia sanitaria, a los historiales y a una buena comunicación en caso de complicaciones.

• Algunas enfermedades infecciosas, como el paludismo y la hepatitis E, son más graves en las embarazadas.

• La reciente emergencia del virus de Z ika es especialmente preocupante para las mujeres en edad fértil que puedan estar en los primeros meses de embarazo. No existe tratamiento para el virus del Zika, por lo que debe aconsejarse a estas pacientes que consideren posponer su viaje.

• Todas las embarazadas que viajen a zonas palúdicas deben tomar quimioprofilaxis y evitar las picaduras de mosquitos:
  

  • La cloroquina y el proguanil (normalmente combinados) son adecuados para las zonas con menor riesgo de resistencia a la cloroquina. Debe tomarse un suplemento de ácido fólico de 5 mg diarios con proguanil.

  • La mefloquina es adecuada para mujeres en su segundo o tercer trimestre.

  • La doxiciclina está contraindicada en el embarazo.

  • No se recomienda el uso de atovacuona-proguanil (Malarone®) debido a la falta de datos sobre su seguridad.

  • Busque asesoramiento especializado si una mujer está en su primer trimestre (o tiene intención de quedarse embarazada mientras viaja) y la cloroquina-proguanil no proporciona una protección adecuada.

• Por lo general, las vacunas se evitan durante el embarazo, aunque pueden utilizarse vacunas inactivadas si el riesgo de enfermedad supera el riesgo potencial para el feto.⁵ .

• El riesgo tromboembólico de los viajes en avión es elevado para las mujeres embarazadas, por lo que se aconsejan precauciones sensatas.

• El mejor momento para volar durante el embarazo suele ser entre las 18 y las 24 semanas. La mayoría de las compañías aéreas exigen una nota del médico en la que se indique la fecha prevista del parto, más allá de las 28 semanas. El Royal College of Obstetricians desaconseja volar después de las 37 semanas (o después de las 32 semanas en un embarazo múltiple).⁹ .

• Compruebe que las aseguradoras de viaje están al corriente del embarazo.

Viajes a distancia con niños

Cada vez son más las familias que viajan a destinos más exóticos por motivos de ocio o para visitar a familiares. Los padres que viajan con niños pueden consultar el folleto para pacientes: Consejos para viajar a lugares remotos. Es esencial hablar de los riesgos, para asegurarse de que los padres entienden lo que asumen en nombre de su hijo:

• Los niños pueden encontrarse mal rápidamente y un adulto enfermo puede tener dificultades para atenderlos. El médico puede prescribir fórmulas pediátricas específicas en el botiquín de viaje y aconsejar sobre cuestiones como el tratamiento de la diarrea en los niños. Debe advertirse a los padres de que la fiebre inexplicable en un niño que viaja a distancia requiere siempre una revisión médica urgente.

• Las personas que visitan a familiares en países con riesgo de paludismo pueden pensar que han "heredado" la inmunidad. Sin embargo, habrán perdido la inmunidad adquirida a las pocas semanas de salir de su país "de origen", y sus hijos, que viven en el Reino Unido, no la tendrán.

• Las vacunaciones infantiles sistemáticas pueden adelantarse si los niños viajan a países de alto riesgo durante periodos prolongados y pueden tener un contacto estrecho con la población autóctona. Consulte la información del producto en cuanto al límite de edad inferior para las vacunas de viaje y las diferentes edades en las que la dosis pediátrica cambia a la dosis para adultos.⁵ .

• La quimioprofilaxis de la malaria puede ser difícil debido a problemas de cumplimiento, pero los niños corren más riesgo de sufrir las complicaciones de la malaria que los adultos:

  • La combinación de cloroquina y proguanil es adecuada en algunas zonas, pero ninguna de las dos es agradable al paladar. Todavía existe una forma líquida de cloroquina (nivaquina), pero no será suficiente como profilaxis por sí sola.

  • La mefloquina no está recomendada para niños que pesen menos de 5 kg.

  • Malarone® (atovacuona-proguanil) se presenta en forma de comprimido "masticable" para niños, pero también es desagradable al paladar. No se recomienda para niños de menos de 11 kg.

  • La doxiciclina está contraindicada en niños menores de 12 años.

Asesoramiento a distancia sobre viajes a pacientes con problemas de salud mental

• Los viajes a distancia pueden suponer un estrés importante (separación de la familia y de las redes de apoyo social existentes, desconcierto y alienación en una cultura extranjera, dificultades de comunicación).

• Esto puede exacerbar un trastorno mental preexistente o precipitar uno por primera vez.

• Las actitudes y los medios para atender a los enfermos mentales varían considerablemente en todo el mundo.

• A los pacientes con problemas de salud mental en curso se les recomienda posponer su viaje hasta que se encuentren estables y bien.

Consejos sobre viajes a distancia para pacientes drogodependientes o alcohólicos

A los pacientes con dependencia del alcohol o las drogas ilegales no les convendría viajar a lugares remotos, donde podrían encontrarse con un síndrome de abstinencia sin apoyo o con problemas legales muy difíciles por posesión de sustancias ilegales.

Asesoramiento sobre viajes a distancia para el personal de ayuda humanitaria y de socorro en catástrofes

Este grupo corre un riesgo especial de contraer enfermedades. Pueden alojarse en condiciones difíciles, estar en contacto con las enfermedades que aparecen tras una catástrofe natural y estar en estrecho contacto con la población local.

• Se debe aconsejar a los pacientes que viajen con una organización de ayuda reconocida en lugar de hacerlo solos. Esto garantiza la ayuda más eficaz y proporciona apoyo y, en caso necesario, evacuación.

• Para los que ofrecen ayuda a los demás, mantenerse bien es claramente esencial. Si no lo hacen, se convierten en parte del problema y pueden tener que ser evacuados.

• Los viajeros deben asistir a todas las sesiones informativas pertinentes sobre salud y seguridad personal.

• Es posible que tengan que llevar más cosas que otros viajeros: gafas, guantes protectores, linterna, velas, mosquiteros contra la malaria y pastillas potabilizadoras (puede que no haya agua embotellada).

• Los trabajadores humanitarios que visiten situaciones de catástrofe natural, hambruna, guerra u otras situaciones caóticas o perturbadoras deben buscar asesoramiento médico a su regreso, incluso si se sienten bien. Esta puede ser una oportunidad no sólo para asegurarse de que se han mantenido sanos, sino también para descubrir que han tenido experiencias difíciles o perturbadoras y necesitan asesoramiento o apoyo.

Riesgos de los viajes a gran altitud

Se recomienda a los pacientes que viajen a zonas de altitud que lean la sección sobre el mal de altura en el libro de texto recomendado Pocket First Aid and Wilderness antes de partir.⁶ . Véase también el artículo sobre el mal de altura.

Ofrecer folletos a los pacientes: Mal de altura y Consejos sanitarios para viajar al extranjero.

Riesgos de viajar en climas muy cálidos

Los principales problemas asociados a los viajes a climas muy cálidos son:

Deshidratación

• El riesgo de deshidratación aumenta con el aumento de la temperatura, sobre todo en pacientes con diarrea y vómitos.

• Los niños corren un riesgo especialmente elevado.

• Los pacientes podrían llevar sales de rehidratación oral en su botiquín de primeros auxilios.

Estrés térmico

• Síntomas: debilidad, mareos y náuseas.

• Tratamiento: reposo fuera del calor hasta recuperarse, bebiendo agua a sorbos.

Agotamiento por calor (colapso relacionado con el ejercicio)

• Síntomas: cansancio, mareos, sensación de desmayo, náuseas y vómitos, calambres, pulso acelerado.

• Se distingue del golpe de calor en parte por el hecho de que el paciente sigue sudando.

• Tratar con sombra, reposo, rehidratación y enfriamiento con abanico o esponja.

Golpe de calor

• Se trata de una afección potencialmente mortal, cuando los procesos de protección que evitan el sobrecalentamiento empiezan a fallar y la temperatura corporal aumenta.

• Síntomas: fiebre, con pulso rápido; el paciente se siente seco y caliente, y deja de sudar.

• Pueden perder el conocimiento o encajar.

• El tratamiento consiste en un enfriamiento rápido con esponjas, sábanas húmedas, agua helada y abanicos.

• Los pacientes también necesitan oxígeno y rehidratación rápida.

Protección solar y quemaduras
Se cree que el 80% de los cánceres de piel pueden prevenirse. La exposición excesiva al sol y las quemaduras solares en los niños son un importante factor de riesgo de cáncer de piel posterior. La protección de la piel en niños y adolescentes es crucial. El daño inducido por el sol es acumulativo a lo largo de toda la vida.

Para evitar el daño solar, los pacientes deben:

• Manténgase alejado del sol de mediodía (de 11 a 15 horas).

• Quédate a la sombra.

• Vístase para protegerse del sol, incluyendo el uso de camisetas, camisas de manga larga y sombreros.

• Utiliza un protector solar de amplio espectro y factor elevado, y repóntelo según las instrucciones.

En caso de quemadura, aplique compresas frías, gel de aloe vera o crema de hidrocortisona al 1%. Pueden ser necesarios analgésicos.

Riesgos de viajar a ambientes muy fríos¹⁰

Los entornos muy fríos pueden incluir viajes a destinos como la Antártida o Svalbard, pero también a destinos de gran altitud en países más cercanos al ecuador, incluidos el trekking/escalada en el Himalaya y la escalada y el esquí en los Alpes.

Un entorno frío supone un reto para el organismo por la temperatura del aire, el movimiento del aire (velocidad del viento) y la humedad (mojado). Estos desafíos deben contrarrestarse con un aislamiento adecuado (ropa protectora en capas), actividad física y exposición controlada al frío. La temperatura de sensación térmica para una combinación dada de temperatura del aire y velocidad del viento es la temperatura equivalente del aire si no hubiera viento. Es la mejor guía para decidir las necesidades de ropa y los posibles efectos del frío sobre la salud.

Sensación térmica de 0 a -9: ligero aumento de las molestias. Abríguese bien y manténgase seco

Sensación térmica de -10 a -27 (por ejemplo, viajes de esquí en invierno a Europa): incómodo. Riesgo de hipotermia y congelación si se permanece mucho tiempo al aire libre sin la protección adecuada. Lleve varias capas de ropa de abrigo, con una capa exterior resistente al viento. Lleve gorro, manoplas, bufanda y calzado aislante e impermeable.

Sensación térmica de -28 o más (por ejemplo, viajes invernales a Svalbard, Everest): la piel expuesta puede congelarse en 10-30 minutos. Alto riesgo de congelación. Alto riesgo de hipotermia si se está al aire libre sin la ropa o el abrigo adecuados. Vístase con capas de ropa de abrigo, con una capa exterior resistente al viento. Cubra toda la piel expuesta. Lleve gorro, manoplas, bufanda, tubo para el cuello o mascarilla y calzado aislante e impermeable.

Ropa de protección
Es necesaria por debajo de 4°C. La ropa debe llevarse en varias capas, ya que el aire entre ellas aísla mejor que la propia ropa. La capa interior debe ser capaz de "absorber" la humedad de la piel para ayudar a mantenerla seca. La ropa debe estar limpia, ya que la suciedad se introduce en las bolsas de aire del material y reduce el aislamiento.

Casi el 50% del calor corporal se pierde por la cabeza. Un gorro reducirá la pérdida excesiva de calor. Por debajo de 4°C se necesitan guantes. Por debajo de -17°C, se aconsejan las manoplas. Las botas de cuero son adecuadas para hacer senderismo con frío, ya que el cuero es poroso y permite que se evapore el sudor. Se pueden "impermeabilizar" con algunos productos que no obstruyen los poros del cuero.

Uno o dos pares de calcetines. Si son demasiado gruesos para las botas, perderán sus propiedades aislantes al comprimirse. Si el pie se "aprieta", el flujo sanguíneo a los pies se ralentiza, lo que aumenta el riesgo de lesiones por frío.

Protección ocular
En nieve brillante y en altitud, es necesario protegerse de los rayos UV del sol y del deslumbramiento de la nieve.

Comer y beber
Las comidas equilibradas y una ingesta adecuada de líquidos son esenciales: muchos entornos fríos son muy secos. Las bebidas con cafeína deben limitarse porque aumentan la deshidratación. La cafeína también aumenta el flujo sanguíneo en la superficie de la piel, lo que puede incrementar la pérdida de calor corporal. Debe evitarse el alcohol, ya que provoca la dilatación de los vasos sanguíneos de la piel (vasodilatación cutánea) y deteriora la capacidad del organismo para regular la temperatura (afecta a los escalofríos). Estos efectos aumentan el riesgo de hipotermia.

Hipotermia
La hipotermia se define como una temperatura corporal central inferior a 35 °C. Suele producirse gradualmente. Se debe aconsejar a los pacientes que se vigilen para detectar los signos de hipotermia, que son:

1. Temblores, frío, piel pálida y seca.

2. Cansancio, confusión y comportamiento irracional.

3. Respiración lenta y superficial.

4. Pulso lento y debilitado.

Botiquín personal para un viaje a distancia

El siguiente es un botiquín bastante completo para dos personas que viajan juntas a un entorno remoto. Se basa en los consejos que se dan en "Pocket First Aid and Wilderness Medicine", un libro escrito por dos reputados médicos de expedición con experiencia en atender a viajeros en lugares remotos (que figura en Lecturas complementarias, y que puede recomendarse como fuente de información de bolsillo exhaustiva para viajeros, sean médicos o no).

Algunos médicos pueden sentirse incómodos recetando medicamentos a pacientes para tratar dolencias que aún no padecen, lo que quedará fuera de la "jurisdicción" del médico. La intención no es animar a los pacientes a eludir la ayuda médica y autotratarse cuando se encuentren mal. El autodiagnóstico y la automedicación deben desaconsejarse enérgicamente. Un botiquín de primeros auxilios razonable les permite buscar ayuda médica de otros médicos y enfermeros que viajen. Se les puede aconsejar sobre qué tomar de un botiquín preaprobado como seguro (de acuerdo con su historial personal de salud) por su propio médico. También significa que los medicamentos están disponibles cuando se necesitan, ya que es poco probable que un médico viajero de paso lleve medicamentos de repuesto con los que suministrar a otros.

Libro de referencia recomendado

• Pocket First Aid and Wilderness Medicine. Se trata de un excelente manual que explica cómo actuar en la mayoría de las situaciones médicas a las que puede enfrentarse un viajero.⁶ .

Equipamiento

• Termómetro (o 'FeverScan'®).

• Pinzas (puntiagudas).

• Tijeras.

• Aguja de coser.

• Imperdibles x 2.

• Jeringa de 10 ml, jeringa de 2 ml y agujas (en paquetes, estériles).

• Guantes de protección - 1 par.

• Tiritas adhesivas - 1 envase.

• Tiritas para ampollas - 1 paquete surtido.

• Cuadrados de gasa de 5 cm x 5.

• Apósitos antiadherentes estériles x 5.

• Almohadilla sanitaria x 1 (para acolchado absorbente).

• Venda de algodón de 10 cm x 1,5 cm.

• Venda de crepé 10 cm x 1,5 cm.

• Cinta adhesiva - 1 rollo pequeño.

• Cierres de heridas (Steri-Strips®) - 1 paquete.

• Torundas con alcohol x 5.

• Protector solar (de alto factor si está en altitud).

• Crema para quemaduras: por ejemplo, sulfadiazina de plata o gel de aloe vera.

• Repelente de insectos (lo ideal es que contenga al menos un 20% de DEET).

• Aceite de lavanda: antiséptico suave para la esterilización de heridas.

Medicación

• Comprimidos antihistamínicos - por ejemplo, clorfenamina 4 mg x 10.

• Crema de hidrocortisona 1% tubo de 15 g.

• Un único tratamiento con un antibiótico de amplio espectro (por ejemplo, azitromicina 500 mg 3 comprimidos o ciprofloxacino 500 mg 10 comprimidos): para la diarrea bacteriana grave.

• Ciclo único de co-amoxiclav o amoxicilina: para infecciones torácicas.

• Metronidazol 400 mg 15 comprimidos (para estancias de más de 3-4 semanas); para gastroenteritis causadas por giardia o ameba (un médico debe aconsejarle si puede tener este tipo de diarrea).

• Pomada antibiótica (por ejemplo, ácido fusídico) tubo de 15 g.

• Crema antifúngica (por ejemplo, clotrimazol) tubo de 15 g.

• Loperamida 2 mg (para la diarrea) - envase de 10.

• Senna comprimidos x 5.

• Pequeño bote de antiséptico (por ejemplo, Dettol® o Savlon®).

• Pomada ocular antibiótica (por ejemplo, cloranfenicol).

• Remedio para la indigestión (p. ej., ranitidina) 150 mg: 10 comprimidos.

• Buccastem® comprimidos contra el mareo x 5.

• Paracetamol 500 mg x 10.

• Ibuprofeno 400 mg x 20.

• Sales de rehidratación oral x 10 sobres.

• Pastillas para la garganta - 1 paquete (por ejemplo, Strepsils®, Vocalzone®).

Medicación adicional para trekking de gran altitud

• Acetazolamida 250 mg comprimidos (Diamox® - para la prevención y el tratamiento del mal de altura) x 10-20.

• Hable con su médico de cabecera y su grupo de trekking sobre si su viaje a gran altitud requiere también llevar comprimidos de dexametasona o de nifedipina, ambos utilizados en casos de emergencia por el mal de altura por médicos y enfermeras con experiencia en medicina de altitud.

Seguros

Los seguros de viaje varían considerablemente: se debe aconsejar a los viajeros que investiguen diferentes proveedores, para asegurarse de que tienen un seguro médico adecuado que cubra la repatriación de emergencia e, idealmente, el máximo de cobertura para posibles gastos médicos, quirúrgicos y dentales.

Enfermedad al regreso

Véase el artículo separado Diagnóstico del viajero tropical.

Fuentes de información

La epidemiología de las enfermedades infecciosas, los patrones de resistencia a los medicamentos y las situaciones políticas cambian rápidamente. Es esencial que quienes tengan intención de viajar dispongan de asesoramiento actualizado. Las fuentes incluyen:

• Sitio web del NHS Fit for Travel: excelentes consejos generales por destino; ofrece consejos sobre enfermedades específicas junto con noticias actualizadas sobre brotes epidémicos.¹¹ .

• La Red y Centro Nacional de Salud del Viajero (NaTHNaC) gestiona un sitio web de información general que ofrece asesoramiento por países¹² .

• La página web del Gobierno británico "Viajar y vivir en el extranjero" ofrece consejos actualizados sobre cuestiones políticas, económicas, sanitarias y de seguridad por países.¹³ .

• Public Health England ofrece orientación, datos y análisis sobre la malaria¹⁴ .

• Travax ofrece orientación sobre los calendarios de vacunación en el Reino Unido¹⁵ .

• En el sitio web de la Zona de Fiebre Amarilla del NaTHNaC puede consultarse un mapa actualizado en el que se detalla la vacunación contra la fiebre amarilla por países, junto con información detallada sobre los brotes de fiebre amarilla e información relativa a la inmunización.¹⁶ .

La Dra. Mary Lowth es autora o autora original de este folleto.