Profilaxis del paludismo

Véanse los artículos relacionados Malaria y Malaria en el embarazo.

El ABCD de la profilaxis del paludismo:¹

• Concienciaciónsobre el riesgo de paludismo.

• Picaduras: reducción de la probabilidad de picaduras de mosquitos anofelinos.

• Quimioprofilaxis.

• Diagnósticoy tratamiento rápido para prevenir complicaciones.

Ninguna medida por sí sola es eficaz al 100%, pero la combinación de medidas disminuirá significativamente el riesgo.

Conciencia de riesgo¹²³

La evaluación de riesgos debe incluir:

• Destino geográfico: la información en línea del Ministerio de Asuntos Exteriores y de la Commonwealth es muy útil.⁴

• Los viajeros que se desplacen a lugares remotos deben buscar el asesoramiento de expertos.

• Las zonas de mayor riesgo en la actualidad son África, América del Sur y Central, Asia y Oriente Medio. Alrededor del 90% del millón de muertes que se producen en todo el mundo corresponden a África.

• Las cifras de 2013 de la Agencia de Protección de la Salud (HPA) mostraron que de los casos de malaria importados en el Reino Unido, 1.192 se debieron a Plasmodium falciparum, 179 a P. vivax, 78 a P. ovale y 39 a P. malariae. Se produjeron siete muertes.⁵

• Tipo de viaje: existe un mayor riesgo para los turistas que viajan fuera de las zonas urbanas al campo o a parques de caza, los viajeros de negocios a oficinas en el centro de la ciudad, los mochileros que viajan por tierra, los que emprenden viajes prolongados y los expatriados que pretenden residir en la zona.

• Categorías de alto riesgo: mujeres embarazadas, pacientes asplénicos, niños pequeños, personas con VIH/SIDA.⁶

Evitar las mordeduras¹⁷

• Evitar las picaduras es importante, sobre todo porque la quimioprofilaxis nunca es eficaz al 100%, los problemas de resistencia a los medicamentos van en aumento y hay pruebas de que el riesgo de contraer paludismo es proporcional al número de picaduras. Las picaduras se producen principalmente entre el anochecer y el amanecer, aunque algunas especies de mosquitos que pueden transmitir el dengue también pican durante el día.

• Mantén los brazos y las piernas cubiertos después de la puesta de sol.

• Está demostrado que cubrir las extremidades expuestas con un repelente que contenga dietiltoluamida (DEET) es eficaz. Cuando se aplique un protector solar, debe usarse antes que el DEET. Es adecuado para todos los adultos y niños mayores de 2 meses. Existen varias concentraciones. La más eficaz es al 50%. No hay pruebas de toxicidad grave, ni siquiera en niños pequeños y mujeres embarazadas. Algunos pacientes desarrollan una respuesta alérgica o irritante, en cuyo caso existen concentraciones más bajas. Los preparados inferiores al 50% requieren una aplicación más frecuente. No hay pruebas de la eficacia de concentraciones inferiores al 20%.

• La picaridina (KBR3023) (ácido 1-piperidinocarboxílico, 2-(2-hidroxietil)-,1-metilpropiléster) tiene propiedades repelentes comparables a las del DEET. Si un viajero opta por utilizar la picaridina para prevenir las picaduras de mosquito, deberá emplear un preparado al 20%.¹Existen pruebas de que la picaridina es una opción adecuada para los pacientes que desarrollan dermatitis de contacto con DEET⁸.

• La permetrina es un insecticida útil para rociar la ropa. Se puede comprar ropa pretratada.

• Se debe aconsejar a los pacientes que duerman en habitaciones con aire acondicionado, si es posible, o en alojamientos con mosquitera.

• Se recomienda el uso de pulverizaciones con insecticida fulminante o vaporizadores eléctricos de piretroides todas las tardes después del anochecer.

• Las personas que duermen al aire libre o en habitaciones sin mosquitera deben utilizar mosquiteras tratadas con insecticida. Su eficacia es de aproximadamente el 50%. Los mosquiteros impregnados con piretroides mejoran la protección y deben volver a impregnarse cada 6-12 meses, aunque la resistencia se está convirtiendo en un problema. Se siguen buscando insecticidas más eficaces.

Quimioprofilaxis¹

• Reafirme que la profilaxis no es absoluta, que puede producirse una infección intercurrente y que sigue siendo necesario evitar los riesgos.

• Considere los riesgos frente a los beneficios basándose en la evaluación de riesgos. En el documento Guidelines for Malaria Prevention in Travellers from the United Kingdom (Directrices para la prevención del paludismo en viajeros del Reino Unido ), de Public Health England, puede encontrarse una plantilla adecuada para la evaluación de riesgos.¹

• Empezar los regímenes semanales de medicamentos una semana antes de entrar en una zona con malaria (excepciones: 1-2 días para la doxiciclina o la atovacuona con proguanil (Malarone®), dos o tres semanas para la mefloquina) para acostumbrarse a los efectos secundarios antes de viajar. Tomar después de las comidas.⁹

• Continuar hasta cuatro semanas después del regreso, para tratar la infección contraída hacia el final de la estancia (excepto Malarone® que debe suspenderse una semana después de la salida).⁹Discutir los posibles efectos secundarios y recomendar que se busque consejo si hay alguna preocupación o si hay que suspender la medicación.

• Advierta de que los medicamentos antipalúdicos comprados en el extranjero o por internet pueden ser falsos y deben evitarse.

• Consultar a un especialista si el paciente presenta insuficiencia hepática o renal grave.

• Cuando un viaje requiera dos regímenes, utilice el régimen para la zona de mayor riesgo durante todo el viaje. Advierta a los inmigrantes asentados o a los visitantes de larga duración en el Reino Unido de que pueden haber perdido parte de su inmunidad y de que zonas que antes no estaban infectadas pueden estar ahora malcarizadas.

• La quimioprofilaxis de la malaria no se puede prescribir en el 10º PM. La cloroquina y el proguanil pueden adquirirse sin receta. La mefloquina, la doxiciclina y el Malarone® requieren receta privada.

Cloroquina

• La cloroquina se utiliza para la profilaxis del paludismo en zonas del mundo donde el riesgo de paludismo por P. falciparum resistente a la cloroquina sigue siendo bajo. También se utiliza con proguanil cuando hay paludismo por P. falciparum resistente a la cloroquina. Sin embargo, esta combinación puede no ser la ideal. El British National Formulary (BNF) ofrece asesoramiento sobre cada país.⁹

• Se toma a una dosis de 310 mg (dos comprimidos) semanales para adultos. También está disponible en forma de jarabe (equivalente a cloroquina base 50 mg/5 ml).

• Sigue siendo eficaz contra la mayoría de los P. vivax, todos los P. ovale y prácticamente todos los P. malariae. Sin embargo, no previene las fases hepáticas latentes de los paludismos vivax y ovale, que pueden aparecer hasta un año después del viaje.

Cloroquina más proguanil

• El proguanil rara vez se administra como agente único, debido a la resistencia; sin embargo, combinado con cloroquina puede utilizarse en zonas con resistencia moderada a la cloroquina. La combinación proporciona menos protección que la mefloquina. Ya no se recomienda para los viajes al África subsahariana.¹⁰

• Se recomienda tomar suplementos de folato durante el embarazo.

• La dosis para adultos es de 310 mg de cloroquina (dos comprimidos) a la semana y 200 mg de proguanil (dos comprimidos) al día.

• Las reacciones adversas más frecuentes son náuseas, diarrea, dispepsia y picor.

• La cloroquina está disponible en jarabe para niños pequeños. Los comprimidos de proguanil deben triturarse y pueden administrarse con leche, mermelada o miel.

Mefloquina

• Se utiliza en zonas donde hay una alta incidencia de paludismo falciparum resistente a la cloroquina (por ejemplo, en el África subsahariana).

• La dosis habitual para adultos es de 250 mg semanales.

• Puede recomendarse para viajes de hasta un año.

• Presenta una eficacia del 90% en África, pero la resistencia es alta en otras zonas (por ejemplo, hay una resistencia significativa de P. falciparum a la mefloquina en algunas zonas del sudeste asiático, y se ha notificado esporádicamente en la cuenca del Amazonas).¹⁰

• Los efectos adversos graves (convulsiones, coma y alteraciones psicóticas) son poco frecuentes (1 de cada 10.000 usuarios); sin embargo, han tenido una gran repercusión mediática.¹¹No hay pruebas de que el uso de mefloquina aumente el riesgo de un primer diagnóstico de depresión y no hay asociación entre las prescripciones de mefloquina y la hospitalización.¹²

• Los efectos secundarios menores son similares a los de la cloroquina y el proguanil.

• Evitar en pacientes con antecedentes de epilepsia o trastornos psiquiátricos.

• No debe utilizarse sistemáticamente durante el embarazo, pero si es inevitable visitar una zona con alto riesgo de paludismo falciparum resistente a la coloroquina, debe utilizarse con precaución durante el segundo y el tercer trimestre. Los datos sugieren que es segura en el primer trimestre.

• No es de uso rutinario en la lactancia, ya que se segrega en la leche materna.

• La Autoridad de Aviación Civil ha prohibido el uso de mefloquina a sus pilotos, aunque no hay pruebas de que afecte a su funcionamiento.¹

Malarone

• Se trata de una combinación de proguanil y atovaquona.

• Su eficacia contra la malaria falciparum es superior al 90%.

• En el Reino Unido está autorizada en adultos para estancias de hasta un año en zonas endémicas (se ha suprimido la restricción anterior de 28 días).¹³

• Puede utilizarse como alternativa a la mefloquina o la doxiciclina en adultos que viajen a zonas resistentes a la coloroquina, especialmente África y el Sudeste Asiático.

• Se toma como dosis única diaria y sólo es necesario continuar durante siete días después del viaje.

• Los efectos adversos son escasos, principalmente gastrointestinales y dolores de cabeza.

Doxiciclina

• Su eficacia es comparable a la de la mefloquina.

• Puede recomendarse como primera línea para los viajes a África en los que se deseen altos niveles de protección pero la mefloquina no sea adecuada.

• Los principales efectos secundarios son la diarrea, la dermatitis fotosensible y la candidiasis vaginal.

• No se recomienda para niños menores de 12 años, embarazo o lactancia.

• Debe utilizarse con precaución en pacientes con insuficiencia hepática, miastenia gravis y lupus eritematoso sistémico.

• No existen pruebas sobre el uso a largo plazo de la doxiciclina, pero el uso a largo plazo de otras tetraciclinas para otras indicaciones ha sido favorable.¹

Prescripción infantil¹⁹

• Las dosis profilácticas se basan en las directrices de los expertos en malaria del Reino Unido y pueden diferir de los consejos de la bibliografía del producto.

• El peso es mejor guía que la edad.

• Encouraging results have been reported in a study using intermittent sulfadoxine-pyrimethamine in Gabon.¹⁴A Cochrane review reported that in areas with seasonal malaria transmission, giving antimalarial drugs to pre-school children (age <6 years) as intermittent preventative therapy during the malaria transmission season caused a significant reduction in episodes of clinical malaria, including severe malaria. This occurred even in areas where insecticide-treated net usage was high.¹⁵

• En caso de duda, llame por teléfono a los centros de asesoramiento sobre profilaxis (véase "Líneas de ayuda para obtener más información y asesoramiento", en la sección "Centros de asesoramiento sobre profilaxis", más adelante).

Terapia de espera¹

• Si la quimioprofilaxis está contraindicada o su eficacia es limitada y es necesario viajar a zonas de alto riesgo donde el acceso a expertos médicos en las 24 horas siguientes a la aparición de la fiebre es improbable, se puede prescribir medicación para autotratarse un episodio de paludismo.

• Se debe asesorar cuidadosamente al paciente sobre los síntomas que presenta, las indicaciones y el uso seguro de los fármacos.

• El tratamiento debe iniciarse si el paciente no puede buscar ayuda médica tan pronto como aparezca la fiebre. Debe tomarse un antipirético como el paracetamol para reducir la fiebre, ya que también reduce el riesgo de vómito de los fármacos antipalúdicos. Una vez controlada la fiebre, debe iniciarse la terapia de reserva. Deben mantenerse otras medidas preventivas.

• El ciclo de tratamiento estándar debe completarse y la quimioprofilaxis antipalúdica debe iniciarse una semana después de la toma de la primera dosis de tratamiento, excepto en el caso de la profilaxis con mefloquina, que debe reanudarse al menos doce horas después de la última dosis de tratamiento si se ha utilizado quinina como tratamiento de reserva.

• Debe tomarse una segunda dosis completa del tratamiento antipalúdico si se producen vómitos en los 30 minutos siguientes a la toma (media dosis si los vómitos se producen después de 30-60 minutos).

• El fármaco utilizado para el tratamiento de emergencia de reserva debe ser diferente del utilizado para la quimioprofilaxis, tanto para minimizar la toxicidad del fármaco como por la preocupación que suscita la farmacorresistencia.

• Advertir al paciente sobre las reacciones adversas de la quinina - por ejemplo, acúfenos, dolor de cabeza, enrojecimiento de la piel, náuseas.

• Se debe aconsejar a los pacientes que no compren medicamentos antipalúdicos por Internet, ya que se ha informado de la venta de productos falsificados.

Tratamiento de urgencia para adultos¹

Quimioprofilaxis para viajeros de larga duración¹⁹

Busque el consejo de un especialista, especialmente si existen razones clínicas para prolongar el uso más allá de los límites basados en la evidencia. Los viajeros de larga duración se definen como aquellos que viajan o visitan países donde el paludismo es endémico durante más de seis meses. Al igual que para la profilaxis a corto plazo, debe realizarse una evaluación de riesgos que incluya el riesgo de paludismo, el perfil de acontecimientos adversos, el cumplimiento y la eficacia.

• La cloroquina y el proguanil pueden utilizarse hasta cinco años, pero su eficacia se reduce en algunas zonas debido a la resistencia. Compruebe si hay retinopatía si se utiliza cloroquina durante más de seis meses).

• Las restricciones de licencia pueden mitigarse cambiando de un régimen a otro. Ocasionalmente, se han empleado estrategias como recurrir al tratamiento de reserva o ignorar las restricciones de las licencias.

• La mefloquina está autorizada hasta un año (aunque se ha utilizado hasta tres años sin problemas).

• La doxiciclina puede utilizarse hasta dos años.

• Malarone® puede utilizarse hasta un año.

Quimioprofilaxis a largo plazo para adultos¹

Diagnóstico y tratamiento rápido

Aconsejar a los pacientes sobre los síntomas del paludismo, que notifiquen cualquier enfermedad en los tres meses siguientes al regreso, que pongan en conocimiento de su médico los antecedentes de exposición al paludismo y que vigilen la aparición de síntomas de paludismo hasta un año después del viaje.

Situaciones especiales¹

Epilepsia

• La cloroquina y la mefloquina son inadecuadas.

• En zonas sin resistencia a la cloroquina, prescribir proguanil 200 mg al día.

• En zonas con resistencia a la cloroquina, considere la doxiciclina o Malarone®.

• En teoría, la doxiciclina puede reducir la concentración plasmática de anticonvulsivantes, pero no hay pruebas de que esto ocurra en la práctica y no se recomienda aumentar la dosis de anticonvulsivantes.

Asplenia y disfunción esplénica grave

Estos pacientes corren un alto riesgo de padecer paludismo grave. Si el viaje es inevitable, hay que tomar precauciones rigurosas y utilizar medicamentos que ofrezcan una buena protección.

Insuficiencia renal

• Evitar o reducir la dosis de proguanil, ya que se excreta por los riñones.

• Evitar Malarone® en pacientes con bajo aclaramiento de creatinina (menos de 30 ml/minuto).

• La cloroquina sólo requiere una reducción de la dosis en caso de insuficiencia renal grave.

• La mefloquina y la doxiciclina pueden utilizarse en dosis normales.

Deterioro hepático

• Deterioro grave: debe buscarse el consejo de un especialista. La doxiciclina puede utilizarse, según los expertos en la materia (y a pesar de las advertencias de la BNF sobre el uso de tetraciclinas en las enfermedades hepáticas en general) porque el mecanismo de excreción minimiza el riesgo metabólico. El Malarone® puede utilizarse y los fabricantes no recomiendan ninguna precaución particular ni ajuste de la dosis.

• Deterioro moderado: puede utilizarse doxiciclina, proguanil o Malarone®.

• Deterioro leve: puede utilizarse cloroquina, proguanil, cloroquina más proguanil, Malarone® o doxiciclina.

Embarazo

• Los datos indican que las mujeres embarazadas tienen el doble de probabilidades que las no embarazadas de ser picadas por mosquitos anofelinos, que el paludismo es más grave y que la enfermedad puede provocar abortos.

• Si es posible, evite viajar a zonas con malaria.

• Si no se puede evitar, se recomiendan medidas preventivas (permanecer en el interior entre el anochecer y el amanecer, uso de DEET).

• La cloroquina y el proguanil son seguros durante todos los trimestres y pueden administrarse en las dosis habituales en las zonas donde las cepas de P. falciparum son sensibles.

• Si se utiliza proguanil, prescribir ácido fólico 5 mg al día.

• La mefloquina es adecuada en el segundo y tercer trimestre; en el primer trimestre, la falta de datos de seguridad relativos a abortos espontáneos sugiere que se debe tener precaución antes de prescribirla.

• Debe evitarse la doxiciclina. Sin embargo, en circunstancias especiales, si se requiere antes de las 15 semanas de gestación, no debe suspenderse si otras opciones no son adecuadas. El tratamiento debe completarse antes de las 15 semanas de gestación (incluido el periodo de cuatro semanas posterior al viaje).

• En general, no debe utilizarse Malarone® debido a la falta de datos sobre su seguridad. Sin embargo, si un análisis de riesgos y beneficios sugiere que es una opción adecuada, puede administrarse en el segundo y tercer trimestre.

• Consultar a los centros de asesoramiento sobre profilaxis en caso de viajar a zonas resistentes.

Lactancia

• La mefloquina es adecuada para las madres lactantes.

• La doxiciclina está contraindicada.

• Se carece de datos sobre la seguridad de Malarone®, pero puede considerarse si no existe una alternativa adecuada.

• La profilaxis es necesaria en los lactantes, ya que las cantidades de antipalúdicos presentes en la leche son demasiado variables para proporcionar una protección fiable.

Centros de asesoramiento sobre profilaxis