Complicaciones postoperatorias frecuentes

¿Cuáles son las complicaciones postoperatorias?

Las complicaciones postoperatorias pueden ser generales o específicas del tipo de cirugía realizada y deben tratarse teniendo en cuenta los antecedentes quirúrgicos y las comorbilidades médicas del paciente. Las complicaciones postoperatorias generales más frecuentes son fiebre postoperatoria, atelectasia, infección de la herida, embolia y trombosis venosa profunda (TVP).

La mayor incidencia de complicaciones se observa entre uno y tres días después de la operación. Sin embargo, pueden producirse complicaciones específicas en distintos patrones temporales: en la fase postoperatoria temprana, varios días después de la operación, a lo largo del postoperatorio y en el postoperatorio tardío.¹

Complicaciones postoperatorias generales

Inmediato

• Hemorragia primaria (se inicia durante la cirugía) o hemorragia reaccionaria (tras un aumento postoperatorio de la presión arterial). Reponer la pérdida de sangre y considerar la posibilidad de volver al quirófano para reexplorar la herida.

• Atelectasia basal: colapso pulmonar menor. Puede presentarse con hipoxia o aumento de la frecuencia respiratoria. El tratamiento suele consistir en analgesia y fisioterapia.

• Choque:² pérdida de sangre, infarto agudo de miocardio, embolia pulmonar o septicemia.

• Baja diuresis: reposición inadecuada de líquidos intraoperatoria y postoperatoria.

Inicio

• Dolor.

• Confusión aguda: excluir deshidratación y sepsis. También puede deberse a otras causas diversas, como dolor, trastornos del sueño, medicación o alteraciones metabólicas.

• Náuseas y vómitos: relacionados con la analgesia o la anestesia; íleo paralítico.

• Fiebre (véase "Fiebre postoperatoria", más adelante).

• Hemorragia secundaria: a menudo como consecuencia de una infección.

• Neumonía.

• Dehiscencia de la herida o de la anastomosis.

• TVP.

• Retención urinaria aguda.

• Infección del tracto urinario (ITU).

• Infección postoperatoria de la herida.

• Úlceras por presión.

• Obstrucción intestinal por adherencias fibrinosas.

• Íleo paralítico.

Tarde

• Obstrucción intestinal por adherencias fibrosas.

• Hernia incisional.

• Sinusitis persistente.

• Recurrencia de la razón de la cirugía - por ejemplo, malignidad.

• Formación de queloides.

• Aspecto estético: depende de muchos factores (mejor consultarlo con el cirujano).

Causas de la fiebre postoperatoria³

0-24 horas

• Daño tisular y necrosis en el lugar de la operación.

• Hematoma.

• Infección preexistente.

24-72 horas

• Atelectasia pulmonar.

• Infección torácica.

• Infecciones específicas relacionadas con la cirugía - por ejemplo, infección biliar tras cirugía biliar, ITU tras cirugía urológica.

• Transfusión sanguínea (reacción febril no hemolítica a la transfusión) o reacción medicamentosa.

• En las primeras 48 horas puede producirse una respuesta piretica a la cirugía. Las pruebas diagnósticas y el tratamiento sólo suelen ser necesarios en este periodo si hay síntomas asociados.

Días 3-7

• Bronconeumonía.

• Sepsis.

• Infección de heridas.

• Infección de la zona de goteo o flebitis.

• Formación de abscesos - por ejemplo, subfrénicos o pélvicos, dependiendo de la cirugía implicada.

• Fuga de anastomosis.

Después de 7 días

• TVP.

• Embolia pulmonar.

Hemorragia

• Si se han transfundido grandes volúmenes de sangre, la hemorragia puede verse exacerbada por la coagulopatía por consumo. También puede deberse a anticoagulantes preoperatorios o a una diátesis hemorrágica no reconocida.

• Realizar análisis de coagulación y recuento de plaquetas; asegurar un buen acceso intravenoso (IV). Si hay una hemorragia muy importante y es seguro hacerlo, considerar la inserción de un catéter de presión venosa central (PVC). Administrar protamina si se ha utilizado heparina. Pedir sangre cruzada. Si el análisis de coagulación es anormal, administrar plasma fresco congelado (PFC) o concentrados de plaquetas. Considerar la embolización radiológica o la reexploración quirúrgica. La guía NICE sobre transfusión sanguínea ofrece más detalles. ⁴

• La hemorragia postoperatoria tardía se produce varios días después de la intervención y suele deberse a una infección que daña los vasos en el lugar de la operación. Trate la infección y considere una cirugía exploratoria.

Infección⁵

• Las complicaciones infecciosas son las principales causas de morbilidad postoperatoria en cirugía abdominal. La incidencia postoperatoria ha disminuido con la llegada de los antibióticos profilácticos, pero los organismos multirresistentes suponen un reto cada vez mayor.

• Infección de la herida: la forma más común es la infección superficial de la herida que se produce en la primera semana y que se presenta como dolor localizado, enrojecimiento y secreción leve, normalmente causada por estafilococos cutáneos.

• Celulitis y abscesos:

  • Suelen aparecer tras una intervención quirúrgica relacionada con el intestino.

  • La mayoría se presentan en la primera semana, pero pueden observarse hasta la tercera semana postoperatoria, incluso después de abandonar el hospital.

  • Presenta pirexia y celulitis o abscesos diseminados.

  • La celulitis se trata con antibióticos.

  • El absceso requiere la retirada de la sutura y el sondaje de la herida, pero un absceso más profundo puede requerir una reexploración quirúrgica. La herida se deja abierta en ambos casos para que cicatrice por segunda intención.

• La gangrena gaseosa es infrecuente y potencialmente mortal.

• El seno de la herida es una complicación infecciosa tardía de un absceso crónico profundo que puede aparecer tras una cicatrización aparentemente normal. Suele requerir una reexploración para retirar suturas o mallas no absorbibles, que suelen ser la causa subyacente.

Trastornos en la cicatrización de heridas

La mayoría de las heridas cicatrizan sin complicaciones y la cicatrización no se ve afectada en los ancianos a menos que existan factores adversos o complicaciones específicas. Los factores que pueden afectar a la velocidad de cicatrización son⁶

• Suministro sanguíneo deficiente.

• Exceso de tensión en la sutura.

• Uso prolongado de esteroides.

• Terapia inmunosupresora.

• Radioterapia.

• Diabetes mellitus.

• Fumar.

• Enfermedad reumatoide grave.

• Malnutrición y carencia de vitaminas.

Dehiscencia de la herida

• Afecta aproximadamente al 1% de las heridas de laparotomía media.

• Es una complicación grave con una mortalidad de hasta el 30%.

• Puede estar relacionado con un fallo de la técnica de cierre de la herida.

• Suele producirse entre 7 y 10 días después de la operación.

• A menudo, se anuncia por una secreción serosanguinolenta de la herida.

• Debe suponerse que el defecto afecta a la totalidad de la herida.

• El tratamiento inicial incluye analgesia con opiáceos, vendaje estéril de la herida, reanimación con líquidos y regreso temprano al quirófano para la resutura bajo anestesia general.

Hernia incisional⁷

• Ocurre en el 5-20% de las laparotomías y suele aparecer en el primer año, pero puede retrasarse hasta 15 años después de la cirugía.

• Los factores de riesgo son la obesidad, la distensión y el tono muscular deficiente, la infección de la herida y el uso múltiple del mismo lugar de incisión.

• Se presenta como una protuberancia en la pared abdominal cerca de una herida previa. Suele ser asintomática, pero puede haber dolor, sobre todo si se produce estrangulamiento. Suele agrandarse con el tiempo.

• La literatura actual sugiere:

  • Utilizando una incisión transversal si es posible.

  • Una técnica de sutura con pequeños mordiscos.

  • Una relación herida: longitud de sutura de 1:4.

  • Los estudios han demostrado que el uso de malla profiláctica en posición onlay podría tener un efecto significativo en la disminución de la tasa de hernia incisional.⁸

Lesión quirúrgica

• Durante muchos tipos de cirugía pueden producirse daños inevitables en los tejidos nerviosos: por ejemplo, daños en el nervio facial durante una parotidectomía total, impotencia tras una operación de próstata o daños en el nervio laríngeo recurrente durante una tiroidectomía.

• También existe riesgo de lesiones durante la anestesia general y el transporte y manipulación en el quirófano. Por ejemplo, caídas del carro, daños en huesos y articulaciones enfermos durante la colocación, parálisis nerviosas, quemaduras por diatermia y lesiones dentales durante el tratamiento de las vías respiratorias.

Complicaciones respiratorias

Las complicaciones respiratorias se producen tras una intervención quirúrgica mayor, especialmente tras la anestesia general, y pueden incluir :

• Atelectasia (colapso alveolar):

  • Se produce cuando las vías respiratorias se obstruyen, generalmente por secreciones bronquiales. La mayoría de los casos son leves y pueden pasar desapercibidos.

  • Los síntomas son recuperación lenta de las operaciones, mal color, taquipnea leve y taquicardia.

  • La prevención se realiza mediante fisioterapia preoperatoria y postoperatoria.

  • En casos graves, puede ser necesaria la ventilación con presión positiva.

• Neumonía: requiere antibióticos y fisioterapia.

• Neumonitis por aspiración :⁹

  • Puede ocurrir hasta en 1 de cada 2-3.000 operaciones que requieren anestesia. Casi la mitad de los pacientes que aspiran durante una intervención quirúrgica desarrollan una lesión pulmonar relacionada, como neumonitis o neumonía por aspiración.

  • Puede surgir debido a una inflamación estéril de los pulmones por inhalación del contenido gástrico.

  • Se presenta con una historia de vómitos o regurgitación con una rápida aparición de disnea y sibilancias. Un paciente no hambriento sometido a cirugía de urgencia está particularmente en riesgo.

  • Puede ayudar a evitarlo el uso de una técnica de inducción de choque y antiácidos orales o metoclopramida.

  • La mortalidad es de casi el 50% y requiere tratamiento urgente con aspiración bronquial, ventilación con presión positiva, antibióticos profilácticos y esteroides intravenosos.

• Síndrome de dificultad respiratoria aguda:¹⁰

  • Respiración rápida y superficial, hipoxemia grave con crepitaciones dispersas pero sin tos, dolor torácico o hemoptisis, que aparecen entre 24 y 48 horas después de la intervención quirúrgica.

  • Ocurre en muchas situaciones en las que existe una agresión directa o sistémica al pulmón, por ejemplo, traumatismos múltiples con shock.

  • La complicación es rara y se han descrito varios métodos para predecir los pacientes de alto riesgo.

  • Requiere cuidados intensivos con ventilación mecánica con presión positiva final.

Consulte el artículo separado Complicaciones importantes de la anestesia para obtener más información.

Tromboembolismo¹¹

La TVP y la embolia pulmonar son causas importantes de complicaciones y muerte tras la cirugía.

• Muchos casos son silentes pero se presentan como hinchazón de la pierna, sensibilidad del músculo de la pantorrilla y aumento del calor con dolor en la pantorrilla en la dorsiflexión pasiva del pie.

• El diagnóstico se realiza mediante ecografía Doppler en un paciente con signos y síntomas sugestivos y una puntuación Wells de TVP de dos niveles igual o superior a 2.

Embolia pulmonar:

• Clásicamente se presenta con disnea súbita y colapso cardiovascular con dolor torácico pleurítico, roce pleural y hemoptisis. Sin embargo, los émbolos pulmonares más pequeños son más frecuentes y cursan con confusión, disnea y dolor torácico.

• El diagnóstico se realiza normalmente mediante angiografía pulmonar por tomografía computarizada (CTPA) en aquellos con una puntuación Wells de PE de dos niveles igual o superior a 4..

Véanse los artículos separados Trombosis venosa profunda y Embolia pulmonar.

Problemas urinarios comunes

• Retención urinaria:¹² Se trata de una complicación postoperatoria inmediata frecuente que a menudo puede tratarse de forma conservadora con una analgesia adecuada. Si esto falla, puede ser necesario el sondaje, dependiendo de factores quirúrgicos, tipo de anestesia, comorbilidades y políticas locales.

• ITU: es muy frecuente, sobre todo en las mujeres, y puede no presentar los síntomas típicos. Se trata con antibióticos y una ingesta adecuada de líquidos.

• Lesión renal aguda:

  • Puede deberse a antibióticos, ictericia obstructiva y cirugía de la aorta.

  • A menudo se debe a un episodio de hipotensión grave o prolongada.

  • Se presenta como una diuresis baja con una hidratación adecuada.

  • Los casos leves pueden tratarse con restricción de líquidos hasta que se recupere la función tubular. Sin embargo, es esencial diferenciarla de la lesión renal aguda prerrenal debida a hipovolemia, que requiere rehidratación.

  • En casos graves, puede ser necesaria la hemofiltración o la diálisis mientras la función se recupera gradualmente en semanas o meses.

  • Los factores predictivos de la lesión renal aguda incluyen la edad avanzada, la hepatopatía, la cirugía de alto riesgo y la enfermedad arterial periférica.¹³

Complicaciones de la cirugía intestinal

• Retraso en el retorno de la función:¹⁴

  • Interrupción temporal del peristaltismo: el paciente puede quejarse de náuseas, anorexia y vómitos. Los síntomas suelen aparecer con la reintroducción de líquidos. A menudo se describe como íleo.

  • La forma extensa más prolongada con vómitos e intolerancia a la ingesta oral se denomina obstrucción adinámica y debe distinguirse de la obstrucción mecánica. Afecta al intestino grueso y suele describirse como pseudoobstrucción. Se diagnostica mediante enema opaco instantáneo.

• Obstrucción mecánica temprana: puede estar causada por un asa intestinal retorcida o atrapada o por adherencias que se producen aproximadamente una semana después de la cirugía. Puede resolverse con aspiración nasogástrica y líquidos intravenosos o progresar y requerir cirugía.

• Obstrucción mecánica tardía: las adherencias pueden organizarse y persistir, provocando a menudo episodios aislados de obstrucción del intestino delgado meses o años después de la intervención. Tratar como la forma precoz.

• Fuga o rotura anastomótica: son frecuentes las pequeñas fugas, que provocan pequeños abscesos localizados con retraso en la recuperación de la función intestinal. Suele diagnosticarse tarde en el postoperatorio. Suele resolverse con líquidos intravenosos y retraso de la ingesta oral, pero puede requerir antibióticos intravenosos, inserción de drenajes o cirugía.¹⁵

• Una ruptura importante provoca una peritonitis generalizada y una sepsis progresiva que necesita cirugía para el aseo peritoneal y antibióticos. Un absceso local puede derivar en una fístula.

Prevención de complicaciones postoperatorias

Se trata de un tema enorme que no puede tratarse aquí en detalle. Sin embargo, algunos principios básicos son los siguientes:

• Cirugía colorrectal: las intervenciones basadas en la evidencia asociadas a una reducción de las complicaciones incluyen:¹⁶

  • Control del peso.

  • Estado nutricional óptimo. Debe ofrecerse un cribado nutricional preoperatorio a quienes se sometan a cirugía mayor o compleja.

  • Preparación intestinal en casos seleccionados (p. ej., ileostomía temporal en asa), pero no de forma rutinaria.

  • Corrección de la anemia.

  • Corrección de la pérdida de sangre intraoperatoria.

  • Aspectos técnicos: elección de la incisión, técnica, drenaje.

  • Analgesia postoperatoria adecuada.

  • Uso profiláctico de antibióticos: la eficacia de los antibióticos en la prevención de las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) está bien documentada, aunque continúa el debate sobre la duración y la elección. Las decisiones de prescripción deben basarse en las directrices locales sobre antibióticos.

  • Fugas anastomóticas: existen pocas intervenciones probadas. Una revisión Cochrane descubrió que se producían menos fugas con las anastomosis grapadas que con las cosidas a mano.

  • Íleo: los tiempos quirúrgicos más cortos y la reducción de la pérdida de sangre intraoperatoria se asocian a una menor incidencia de íleo.

• TVP y embolia pulmonar: véase el artículo Prevención de la tromboembolia venosa.

• Hemorragia intraoperatoria: la detección preoperatoria de coagulopatías es importante. Existen diversos métodos, como herramientas mecánicas, tecnologías basadas en la energía y agentes hemostáticos tópicos. Corregir la anemia ferropénica preoperatoriamente con hierro intravenoso u oral.

• Retención urinaria: las intervenciones incluyen el uso de catéteres, el momento óptimo de retirada de los catéteres, el tipo de anestesia y analgesia y el equilibrio de fluidos.¹²

Hablar de las modificaciones del estilo de vida con las personas sometidas a cirugía electiva cuando proceda, por ejemplo, dejar de fumar, reducir el consumo de alcohol y aumentar los niveles de ejercicio.