Artritis enteropática

¿Qué es la artritis enteropática?

Sinónimos: artropatía enteropática, artritis asociada a enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reactiva

La artropatía enteropática, o artritis enteropática, es un término genérico utilizado para describir diversos patrones de artritis inflamatoria que pueden estar asociados a una serie de patologías gastrointestinales (GI). Las afecciones que la componen se clasifican dentro de las espondiloartropatías seronegativas. A continuación se describen sus diversas enfermedades asociadas.

• Espondiloartritis y artritis periférica debidas a enfermedad inflamatoria intestinal (EII), es decir, enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa.

• Los tipos de artritis asociados a otras patologías gastrointestinales incluyen la enfermedad celíaca, la enfermedad de Whipple y la colitis colagenosa, así como tras la cirugía de bypass intestinal.

• Artritis reactiva.

La espondiloartritis (EPS) es una variedad de trastornos inflamatorios que afectan principalmente a las entesis (el tejido conjuntivo entre el tendón/ligamento y el hueso), las articulaciones pequeñas y grandes, y las articulaciones del esqueleto axial. La EspA incluye la espondilitis anquilosante, la artritis psoriásica, la artritis reactiva, la EspA asociada a la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y la EspA axial no radiográfica.¹

Fisiopatología²

En el caso de la artritis enteropática, esto no se conoce bien. Un posible mecanismo es la permeabilidad anormal del intestino a los antígenos bacterianos, que se localizan en los tejidos articulares y provocan una respuesta inflamatoria. La susceptibilidad genética (en particular la positividad HLA-B27) y la alteración inmunológica también pueden desempeñar un papel.

La reactividad cruzada entre los autoantígenos del tejido articular y los antígenos bacterianos puede ser el mecanismo inmunológico subyacente. La positividad del HLA-B27 puede desempeñar su papel permitiendo que los antígenos peptídicos bacterianos se presenten a las células CD8+, induciendo una cascada inmunitaria celular. Se cree que el sobrecrecimiento bacteriano intestinal es importante cuando la enfermedad se desarrolla tras una cirugía de bypass intestinal.

¿Es frecuente la artritis enteropática? (Epidemiología)^{3 4 5}

Las manifestaciones reumáticas son los hallazgos extraintestinales más frecuentes de la EII, con una prevalencia de entre el 17% y el 39%. La EII también se asocia, con menor frecuencia, a otras enfermedades reumáticas como la artritis reumatoide, el síndrome de Sjögren, la arteritis de Takayasu y la fibromialgia.

La afectación articular observada en la EII suele clasificarse en axial (incluida la sacroileítis con o sin espondilitis) y periférica. La afectación axial está presente en el 2-16% de los pacientes con EII. La afectación articular periférica se ha descrito en un amplio espectro (0,4-34,6%) de pacientes con EII. Afecta predominantemente a las articulaciones de las extremidades inferiores. Las mujeres presentan con mayor frecuencia una afectación articular periférica, mientras que los hombres tienden a tener una afectación axial.

La afectación articular es la manifestación extraintestinal más frecuente en niños con EII y puede afectar al 16-33% de los pacientes en el momento del diagnóstico o durante el seguimiento.⁶

La artritis reactiva suele afectar a alrededor del 2-3% de todos los pacientes con infecciones por Salmonella spp., Shigella spp. y Campylobacter spp. La artritis en pacientes sometidos a cirugía de bypass intestinal es relativamente frecuente.

Factores de riesgo de la artritis enteropática

La positividad del HLA-B27 está fuertemente asociada a las formas axiales (espondilíticas) de la enfermedad en la EII, pero no a la forma periférica; la artritis reactiva también está fuertemente asociada a la positividad del HLA-B27.

Los factores de riesgo potenciales de artritis en pacientes con EII incluyen la enfermedad intestinal activa, los antecedentes familiares de EII, la apendicectomía, el tabaquismo y la presencia de otras manifestaciones extraintestinales, como eritema nodoso o pioderma gangrenoso.

Síntomas de la artritis enteropática^{3 7}

Los síntomas articulares pueden presentarse antes, simultáneamente o después del diagnóstico de EII. Los síntomas incluyen:

• Artritis axial (espondilitis y sacroileítis) asociada a la EII:

  • La enfermedad puede preceder a cualquier síntoma gastrointestinal y estar activa a pesar de un buen control de la enfermedad intestinal.

  • Aparece gradualmente un dolor lumbar que se irradia a la parte posterior de las piernas.

  • Los síntomas suelen empeorar por la mañana.

  • Estar sentado o de pie durante mucho tiempo puede provocar los síntomas.

  • El movimiento moderado tiende a mejorar los síntomas.

  • La artritis suele ser crónica y de larga duración.

• Artritis periférica de la EII:

  • La enfermedad suele ir asociada a síntomas gastrointestinales, pero puede tardar algún tiempo en manifestarse tras la aparición de problemas intestinales.

  • Es más probable que afecte a los enfermos de Crohn que a los de colitis ulcerosa.

  • Se trata de una artritis oligoarticular asimétrica que afecta predominantemente a los miembros inferiores.

  • La artritis suele ser transitoria y migratoria, pero en algunos casos puede afectar progresivamente a más articulaciones.

• Entesopatía de la EII:

  • Suele provocar fuertes dolores localizados en el talón, donde se ve afectada la inserción del tendón de Aquiles; la enfermedad del tendón rotuliano provoca dolor en la tuberosidad tibial o en la propia rótula; la inserción de otros tendones u otras zonas fasciales puede inflamarse provocando, por ejemplo, dolor en las nalgas o en la planta del pie(fascitis plantar).

• Manifestaciones extraarticulares de la EII:

  • Los síntomas intestinales pueden incluir dolor abdominal, diarrea, calambres, pérdida de peso y expulsión de sangre o mucosidad por el recto.

  • Existen asociaciones dermatológicas con el pioderma gangrenoso que afecta a los casos de colitis ulcerosa, y el eritema nodoso que se observa con la enfermedad de Crohn.

  • La boca puede verse afectada por úlceras aftosas frecuentes, recurrentes y dolorosas.

  • El ojo puede doler y enrojecerse con visión borrosa debido a la uveítis anterior.

  • La fiebre puede estar asociada a la EII; una fiebre crónica de bajo grado puede ser una manifestación de amiloidosis secundaria en la enfermedad de Crohn.

• Artritis reactiva tras infección intestinal:

  • Suele manifestarse como una oligoartritis aguda asimétrica con predilección por las rodillas y los tobillos.

  • Puede aparecer varias semanas o meses después del brote inicial de enteritis.

• Artritis debida a cirugía de bypass intestinal realizada para corregir la obesidad mórbida:

  • Puede producirse poliartritis y una dermatitis asociada, y se cree que se deben al sobrecrecimiento bacteriano que se produce en la sección del intestino desviada, lo que lleva a la formación de complejos inmunes patológicos; si se invierte el procedimiento, los síntomas se resuelven.

• Artritis por enfermedad de Whipple:

  • Es más frecuente en hombres de mediana edad.

  • Además de los síntomas gastrointestinales típicos, existe una poliartritis migratoria que puede preceder a los síntomas gastrointestinales en meses o años.

• Artritis celíaca:

  • Se trata de una característica relativamente rara de la enfermedad.

  • Suele presentarse como una artritis simétrica de la columna lumbar, las caderas, las rodillas y los hombros, y puede ser la característica de presentación de la enfermedad antes de que se manifiesten los síntomas celíacos típicos.

  • La artritis suele resolverse cuando los síntomas intestinales responden a una dieta sin gluten.

• Colitis colagenosa:

  • Se trata de una enfermedad rara de causa desconocida en la que se produce un depósito lineal de colágeno bajo el epitelio del colon.

  • Provoca diarrea acuosa crónica y dolor abdominal.

  • Alrededor del 10% de los afectados padecen artritis periférica de manos y muñecas que responde a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

  • La enfermedad parece ser benigna y autolimitada en la mayoría de los casos, pero puede causar una enfermedad crónica a largo plazo en una minoría.⁸

Señales

• Compruebe la temperatura en busca de indicios de fiebre.

• Observe los ojos en busca de evidencia de uveítis anterior.

• Mirar en la boca para detectar cualquier ulceración u otras manifestaciones orales de EII.

• Compruebe si hay erupciones cutáneas, especialmente pioderma gangrenoso y eritema nodoso.

• Las articulaciones deben examinarse cuidadosamente para establecer la presencia de inflamación y determinar la simetría y gravedad de la artritis.

• La columna vertebral necesita una evaluación cuidadosa de su amplitud de movimiento; palpe en busca de sensibilidad en las articulaciones sacroilíacas.

• Deben palparse las estructuras periarticulares en busca de evidencia de entesopatía.

• Palpe el talón y las plantas de los pies para detectar sensibilidad e hinchazón debidas a tendinitis aquilea o fascitis plantar.

• El examen abdominal es necesario para detectar cualquier sensibilidad o sugerir una causa alternativa para los síntomas intestinales.

Diagnóstico diferencial de las artritis enteropáticas

• Cualquier causa de poliartritis periférica.

• Cualquier causa de espondiloartritis.

• Artritis reumatoide.

• Gota.

• Sarcoidosis.

• Artritis gonocócica.

• Enfermedad de Behçet.

• Enfermedad de Lyme.

• Artritis séptica.

Investigaciones^{3 7}

• Microscopia y cultivo de heces cuando la etiología de cualquier enfermedad intestinal sea indeterminada.

• Puede ser necesaria una sigmoidoscopia/colonoscopia/endoscopia digestiva alta.

• Hemograma para detectar anemia ferropénica, leucocitosis o trombocitemia asociadas a EII u otras afecciones gastrointestinales.

• La VSG/PCR suele estar elevada.

• Radiografía de las articulaciones afectadas (en particular la columna vertebral/articulaciones sacroilíacas/calcáneo).

• Aspiración y análisis de líquido sinovial (muestra células inflamatorias mononucleares y es cultivo negativo sin cristales).

• Considerar cribado autoinmune y anticuerpos antiendomisio si hay sospecha de cualquier otra enfermedad inflamatoria/celíaca.

Enfermedades asociadas

Véase la lista en la sección de descripción del encabezamiento del artículo.

Remisión

El National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda:⁹

• Remitir urgentemente a las personas con sospecha de artritis inflamatoria de nueva aparición a un reumatólogo para una evaluación de la espondiloartritis, a menos que se sospeche artritis reumatoide, gota o artritis aguda por pirofosfato cálcico ("pseudogota").

• Remitir a las personas con dactilitis a un reumatólogo para una evaluación de la espondiloartritis.

• Remitir a las personas con entesitis sin causa mecánica aparente a un reumatólogo para una evaluación de la espondiloartritis si:

  • Es persistente; o

  • Está en varios sitios; o

  • Cualquiera de los siguientes también está presente:

    • Dolor de espalda sin causa mecánica aparente.

    • Uveítis actual o pasada.

    • Psoriasis actual o pasada.

    • Infección gastrointestinal o genitourinaria.

    • Enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa).

    • Un familiar de primer grado con espondiloartritis o psoriasis.

Tratamiento y gestión de la artritis enteropática

La BNF recomienda lo siguiente para la espondiloartritis periférica¹⁰ :

• La monoterapia con inyecciones locales de corticosteroides debe considerarse para la monoartritis no progresiva.

• Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) estándar, como el metotrexato, la leflunomida o la sulfasalazina, pueden utilizarse en pacientes con poliartritis periférica, oligoartritis o monoartritis persistente o progresiva asociada a espondiloartritis periférica.

• Si un FAME estándar tomado a la dosis máxima tolerada durante al menos tres meses no proporciona un alivio adecuado de los síntomas, puede considerarse el cambio a otro FAME estándar o la adición de éste.

• Puede utilizarse un AINE como complemento de los DMARD estándar o los DMARD biológicos para controlar los síntomas. Si los AINE no proporcionan un alivio adecuado de los síntomas, considere la posibilidad de administrar inyecciones de corticosteroides o un tratamiento a corto plazo con corticosteroides orales como complemento de los DMARD estándar o los DMARD biológicos para controlar los síntomas.

• Si la enfermedad extraarticular está adecuadamente controlada con un FAME estándar existente, pero la espondiloartritis periférica no lo está, considere la posibilidad de añadir otro FAME estándar.

No farmacológico

• Es importante mantener una actividad moderada y la movilidad de la columna vertebral con fisioterapia y ejercicios, sobre todo en las formas axiales de la enfermedad.

• La modificación de la dieta, en función de la afección gastrointestinal subyacente, puede ayudar a aliviar los síntomas relacionados con el intestino.

• Las enfermedades extraarticulares, en particular las que afectan a los ojos, requieren un reconocimiento precoz y la derivación a servicios especializados para su tratamiento y seguimiento.

• Cuando la colitis ulcerosa requiere una colectomía, se ha demostrado que posteriormente se resuelve la enfermedad articular periférica, pero no la artritis axial.

Drogas^{3 11}

• Los AINE pueden utilizarse para tratar la inflamación articular aguda, pero deben administrarse con precaución, ya que pueden empeorar los síntomas gastrointestinales.¹²

• Considerar los AINE como complemento de los DMARD estándar o los DMARD biológicos para controlar los síntomas. Si los AINE no proporcionan un alivio adecuado de los síntomas, considere las inyecciones de esteroides (locales o intramusculares) o el tratamiento con esteroides orales a corto plazo como complemento de los DMARD estándar o los DMARD biológicos para controlar los síntomas.⁹

• El control de la enfermedad gastrointestinal subyacente puede mejorar la artritis, pero no suele ser el caso de la artritis axial asociada a la EII.

• Los corticosteroides intraarticulares y sistémicos son útiles para la artritis periférica de la EII, pero tienen poco efecto sobre la afectación axial.

• La sulfasalazina se utiliza ampliamente y es eficaz en el tratamiento de los síntomas gastrointestinales y reumatológicos de la EII; debe administrarse bajo supervisión especializada.

• El metotrexato, la azatioprina, el pamidronato y la ciclosporina se han utilizado como fármacos modificadores de la enfermedad con éxito variable, bajo supervisión especializada.

• Los antagonistas del factor de necrosis tumoral (TNF) están demostrando cada vez más su eficacia en el tratamiento de la artritis inflamatoria y la enfermedad intestinal en la EII. Parecen ser muy eficaces contra la entesopatía y la enfermedad axial, que tradicionalmente han sido muy difíciles de tratar. Son caros y pueden tener efectos secundarios significativos; su uso debe supervisarse en clínicas especializadas, preferiblemente como parte de una auditoría clínica y un programa de desarrollo de directrices en curso. Ya están disponibles las directrices del NICE sobre su uso en la EII y las artropatías.^{13 14}

• Puede ser necesario el tratamiento o la profilaxis de la osteoporosis con bifosfonatos, calcio y vitamina D.

Complicaciones

• Efectos secundarios y toxicidad causados por el tratamiento farmacológico.

• Complicaciones de la EII.

• Complicaciones oculares debidas a la uveítis.

• Amiloidosis secundaria de la enfermedad de Crohn.

• Pérdida de movilidad y aumento de la discapacidad en casos graves de artritis axial (poco frecuente).

Prevención de la artritis enteropática

Esto depende en gran medida de la causa subyacente específica. La artritis relacionada con la EII tiende a tener el peor pronóstico a largo plazo, sobre todo cuando hay afectación axial grave. El uso de antagonistas del TNF-alfa ofrece nuevas esperanzas en el tratamiento de los casos graves. La mayoría de los casos son susceptibles de un tratamiento útil y mantienen un estilo de vida activo e independiente.

Pronóstico

La discapacidad puede evitarse en las personas con artritis axial mediante el mantenimiento de un programa de ejercicios para preservar la movilidad de la columna vertebral. No se conocen estrategias para prevenir la EII o la artropatía enteropática.