Artritis enteropática

¿Qué es la artritis enteropática?

Sinónimos: artropatía enteropática, artritis asociada con enfermedad inflamatoria intestinal, artritis reactiva

La artropatía enteropática, o artritis enteropática, es un término general utilizado para describir varios patrones de artritis inflamatoria que pueden estar asociados con una variedad de patologías gastrointestinales (GI). Sus condiciones constituyentes se clasifican como parte de las espondiloartropatías seronegativas. Sus diversas enfermedades asociadas se describen a continuación.

• Espondiloartritis y artritis periférica debido a la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), es decir enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa.

• Tipos de artritis asociados con otras patologías gastrointestinales incluyen enfermedad celíaca, Enfermedad de Whipple, y colitis colágena, y después de la cirugía de bypass intestinal.

• Artritis reactiva.

La espondiloartritis (SpA) es una variedad de trastornos inflamatorios que afectan principalmente a las entesis (el tejido conectivo entre tendón/ligamento y hueso), las articulaciones pequeñas y grandes, y las articulaciones del esqueleto axial. La SpA incluye espondilitis anquilosante, artritis psoriásica, artritis reactiva, SpA asociada con enfermedad inflamatoria intestinal (EII) y SpA axial no radiográfica.¹

Fisiopatología²

Esto se entiende poco en la artritis enteropática. La permeabilidad anormal del intestino a los antígenos bacterianos, que luego se localizan en los tejidos articulares y provocan una respuesta inflamatoria, es un posible mecanismo. La susceptibilidad genética (particularmente la positividad del HLA-B27) y la dismodulación inmunológica también pueden desempeñar un papel.

La reactividad cruzada entre autoantígenos del tejido articular y antígenos bacterianos puede ser el mecanismo inmunológico subyacente. La positividad del HLA-B27 puede desempeñar su papel al permitir que los antígenos peptídicos bacterianos se presenten a las células CD8+, induciendo una cascada inmune celular. Se cree que el sobrecrecimiento bacteriano intestinal es importante cuando la condición se desarrolla después de la cirugía de bypass intestinal.

¿Qué tan común es la artritis enteropática? (Epidemiología)^{3 4 5}

Las manifestaciones reumáticas son los hallazgos extraintestinales más frecuentes de la EII, con una prevalencia entre el 17% y el 39%. La EII también se asocia, con menor frecuencia, con otras enfermedades reumáticas como la artritis reumatoide, el síndrome de Sjögren, la arteritis de Takayasu y la fibromialgia.

La afectación articular observada en la EII se clasifica generalmente en axial (incluyendo sacroilitis con o sin espondilitis) y periférica. Se ha encontrado que la afectación axial está presente en el 2-16% de los pacientes con EII. La afectación articular periférica se ha reportado en un amplio rango (0.4-34.6%) de pacientes con EII. Afecta predominantemente a las articulaciones de las extremidades inferiores. Las mujeres muestran con más frecuencia una afectación articular periférica, mientras que los hombres tienden a tener una afectación axial.

La afectación articular es la manifestación extraintestinal más común en niños con EII y puede involucrar al 16-33% de los pacientes en el momento del diagnóstico o durante el seguimiento.⁶

La artritis reactiva típicamente afecta alrededor del 2-3% de todos los pacientes con Salmonella spp., Shigella spp. and Campylobacter infecciones por spp. La artritis en pacientes que se han sometido a una cirugía de bypass intestinal es relativamente común.

Factores de riesgo para la artritis enteropática

La positividad de HLA-B27 está fuertemente asociada con las formas axiales (espondilíticas) de la enfermedad en EII, pero no con la forma periférica; la artritis reactiva también está fuertemente asociada con la positividad de HLA-B27.

Los factores de riesgo potenciales para la artritis en pacientes con EII incluyen enfermedad intestinal activa, antecedentes familiares de EII, apendicectomía, tabaquismo y la presencia de otras manifestaciones extraintestinales, como eritema nodoso o pioderma gangrenoso.

Síntomas de la artritis enteropática^{3 7}

Los síntomas articulares pueden presentarse antes, simultáneamente o después del diagnóstico de EII. Los síntomas incluyen:

• Artritis axial (espondilitis y sacroilitis) asociada con EII:

  • La condición puede preceder a cualquier síntoma gastrointestinal y estar activa a pesar de un buen control de la enfermedad intestinal.

  • Hay un inicio gradual de dolor lumbar que se irradia hacia la parte posterior de las piernas.

  • Los síntomas tienden a ser peores por la mañana.

  • Sentarse o estar de pie durante mucho tiempo puede provocar los síntomas.

  • El movimiento moderado tiende a mejorar los síntomas.

  • La artritis tiende a ser crónica y prolongada.

• Artritis periférica de EII:

  • La condición suele estar asociada con síntomas gastrointestinales, pero puede tardar algún tiempo en aparecer después del inicio de los problemas intestinales.

  • Es más probable que afecte a quienes padecen la enfermedad de Crohn en lugar de colitis ulcerosa.

  • Existe una artritis asimétrica, oligoarticular que afecta predominantemente a las extremidades inferiores.

  • La artritis suele ser transitoria y migratoria, pero en algunos casos puede afectar progresivamente a más articulaciones.

• Entesopatía de EII:

  • Esto tiende a causar un dolor localizado severo en el talón donde se ve afectada la inserción del tendón de Aquiles; la enfermedad del tendón rotuliano causa dolor en la tuberosidad tibial o en la propia rótula; la inserción de otros tendones u otras áreas fasciales puede inflamarse causando, por ejemplo, dolor en las nalgas o dolor en la planta del pie (fascitis plantar).

• Manifestaciones extraarticulares de la EII:

  • Los síntomas intestinales pueden incluir dolor abdominal, diarrea, calambres, pérdida de peso y el paso de sangre o moco por el recto.

  • Existen asociaciones dermatológicas con el pioderma gangrenoso que afecta a casos de colitis ulcerosa, y el eritema nodoso que se observa en la enfermedad de Crohn.

  • La boca puede verse afectada por úlceras aftosas frecuentes, recurrentes y dolorosas.

  • El ojo puede estar dolorido y rojo con visión borrosa debido a la uveítis anterior.

  • La fiebre puede estar asociada con la EII; una fiebre crónica de bajo grado puede ser una manifestación de amiloidosis secundaria en la enfermedad de Crohn.

• Artritis reactiva tras infección intestinal:

  • Esto típicamente se manifiesta como una oligoartritis aguda asimétrica con predilección por las rodillas y los tobillos.

  • Puede ocurrir varias semanas o meses después del episodio inicial de enteritis.

• Artritis debido a cirugía de bypass intestinal realizada para corregir la obesidad mórbida:

  • La poliartritis y una dermatitis asociada pueden ocurrir y se cree que se deben al crecimiento excesivo de bacterias en la sección del intestino que se ha omitido, lo que lleva a la formación de complejos inmunes patológicos; si se revierte el procedimiento, los síntomas se resuelven.

• Artritis de la enfermedad de Whipple:

  • Esto ocurre más comúnmente en hombres de mediana edad.

  • Además de los síntomas gastrointestinales típicos, hay una poliartritis migratoria que puede preceder a los síntomas gastrointestinales por meses o años.

• Artritis por enfermedad celíaca:

  • Esta es una característica relativamente rara de la condición.

  • Suele presentarse como una artritis simétrica de la columna lumbar, caderas, rodillas y hombros, y puede ser la característica inicial de la enfermedad antes de que aparezcan los síntomas típicos de la celiaquía.

  • La artritis generalmente se resuelve cuando los síntomas intestinales responden a una dieta sin gluten.

• Colitis colágena:

  • Esta es una condición rara de causa desconocida donde hay una deposición lineal de colágeno debajo del epitelio del colon.

  • Causa diarrea acuosa crónica y dolor abdominal.

  • Aproximadamente el 10% de las personas con la condición tienen artritis periférica en las manos y muñecas que responde a los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).

  • La condición parece ser benigna y autolimitada en la mayoría de los casos, pero puede causar enfermedad crónica a largo plazo en una minoría.⁸

Signos

• Verifica la temperatura para buscar indicios de fiebre.

• Observe los ojos en busca de evidencia de uveítis anterior.

• Examine la boca para detectar cualquier ulceración u otras manifestaciones orales de la EII.

• Revise la piel en busca de erupciones, particularmente pioderma gangrenoso y eritema nodoso.

• Las articulaciones deben ser examinadas cuidadosamente para establecer la presencia de inflamación y determinar la simetría y gravedad de la artritis.

• La columna vertebral necesita una evaluación cuidadosa de su rango de movimiento; palpe para detectar sensibilidad sobre las articulaciones sacroilíacas.

• Se deben palpar las estructuras periarticulares para buscar evidencia de entesopatía.

• Palpe el talón y las plantas de los pies para detectar sensibilidad e hinchazón debido a la tendinitis de Aquiles o fascitis plantar.

• El examen abdominal es necesario para detectar cualquier sensibilidad o sugerir una causa alternativa para los síntomas intestinales.

Diagnóstico diferencial de la artritis enteropática

• Cualquier causa de periférico poliartritis.

• Cualquier causa de espondiloartritis.

• Artritis reumatoide.

• Gota.

• Sarcoidosis.

• Artritis gonocócica.

• Enfermedad de Behçet.

• enfermedad de Lyme.

• Artritis séptica.

Investigaciones^{3 7}

• Microscopía y cultivo de heces donde la etiología de cualquier enfermedad intestinal es indeterminada.

• Puede ser necesario realizar una sigmoidoscopia/colonoscopia/endoscopia gastrointestinal superior.

• FBC para detectar anemia por deficiencia de hierro, leucocitosis o trombocitemia asociada con EII u otras condiciones gastrointestinales.

• La VSG/CRP suelen estar elevadas.

• Radiografía de las articulaciones afectadas (particularmente la columna vertebral/articulaciones sacroilíacas/calcáneo).

• Aspiración y análisis del líquido sinovial (muestra células inflamatorias mononucleares y es negativo en cultivo sin cristales).

• Considere realizar un examen autoinmune y anticuerpos antiendomisio si hay sospecha de alguna otra condición inflamatoria/enfermedad celíaca.

Enfermedades asociadas

Ver la lista en la sección de descripción al inicio del artículo.

Derivación

El Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) recomienda:⁹

• Remita urgentemente a las personas con sospecha de artritis inflamatoria de nueva aparición a un reumatólogo para una evaluación de espondiloartritis, a menos que artritis reumatoide, gota o artritis aguda por pirofosfato de calcio ('seudogota') se sospecha.

• Remita a las personas con dactilitis a un reumatólogo para una evaluación de espondiloartritis.

• Remita a las personas con entesitis sin causa mecánica aparente a un reumatólogo para una evaluación de espondiloartritis si:

  • Es persistente; o

  • Está en múltiples sitios; o

  • Cualquiera de los siguientes también está presente:

    • Dolor de espalda sin causa mecánica aparente.

    • Uveítis actual o pasada.

    • Psoriasis actual o pasada.

    • Infección gastrointestinal o genitourinaria.

    • Enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa).

    • Un pariente de primer grado con espondiloartritis o psoriasis.

Tratamiento y manejo de la artritis enteropática

El BNF recomienda lo siguiente para la espondiloartritis periférica¹⁰ :

• Se debe considerar la monoterapia con inyecciones locales de corticosteroides para la monoartritis no progresiva.

• Los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) estándar, como el metotrexato, la leflunomida o la sulfasalazina, pueden utilizarse para pacientes con poliartritis periférica, oligoartritis o monoartritis persistente o progresiva asociada con espondiloartritis periférica.

• Si un DMARD estándar tomado a la dosis máxima tolerada durante al menos tres meses no proporciona un alivio adecuado de los síntomas, se puede considerar cambiar a, o añadir, otro DMARD estándar.

• Un AINE puede usarse como complemento a los FAME estándar o FAME biológicos para manejar los síntomas. Si los AINE no proporcionan un alivio adecuado de los síntomas, considere inyecciones de corticosteroides o terapia oral de corticosteroides a corto plazo como complemento a los FAME estándar o FAME biológicos para manejar los síntomas.

• Si la enfermedad extraarticular está adecuadamente controlada por un DMARD estándar existente pero la espondiloartritis periférica no lo está, considere agregar otro DMARD estándar.

No farmacológico

• El mantenimiento de una actividad moderada y la movilidad espinal con fisioterapia y ejercicios es importante, especialmente para las formas axiales de la enfermedad.

• La modificación de la dieta, basada en la condición gastrointestinal subyacente, puede ayudar a aliviar los síntomas relacionados con el intestino.

• La enfermedad extraarticular, especialmente la que afecta a los ojos, requiere un reconocimiento temprano y derivación a servicios especializados para su manejo y monitoreo.

• Cuando la colitis ulcerosa requiere una colectomía, se ha demostrado que posteriormente resuelve la enfermedad articular periférica, pero no la artritis axial.

Medicamentos^{3 11}

• Los AINE pueden usarse para tratar la inflamación aguda de las articulaciones, pero deben administrarse con cuidado ya que pueden empeorar los síntomas gastrointestinales.¹²

• Considere los AINE como un complemento a los FAME estándar o FAME biológicos para manejar los síntomas. Si los AINE no proporcionan un alivio adecuado de los síntomas, considere inyecciones de esteroides (locales o intramusculares) o terapia oral de esteroides a corto plazo como un complemento a los FAME estándar o FAME biológicos para manejar los síntomas.⁹

• El control de la afección gastrointestinal subyacente puede mejorar la artritis, pero a menudo este no es el caso de la artritis axial asociada con la EII.

• Los corticosteroides intraarticulares y sistémicos son útiles para la artritis periférica de la EII, pero tienen poco efecto sobre el compromiso axial.

• La sulfasalazina se utiliza ampliamente y es efectiva en el tratamiento de síntomas tanto gastrointestinales como reumatológicos en la EII; debe administrarse bajo la supervisión de un especialista.

• El metotrexato, la azatioprina, el pamidronato y la ciclosporina se han utilizado como medicamentos modificadores de la enfermedad con éxito variable, bajo la supervisión de un especialista.

• Los antagonistas del factor de necrosis tumoral (TNF) están demostrando ser agentes cada vez más efectivos en el manejo de la artritis inflamatoria y la enfermedad intestinal en la EII. Parecen ser muy efectivos contra la entesopatía y la enfermedad axial, que tradicionalmente han sido muy difíciles de tratar. Son costosos y pueden tener efectos secundarios significativos; su uso debe ser supervisado en clínicas especializadas, preferiblemente como parte de una auditoría clínica y un programa de desarrollo de guías en curso. Ahora está disponible la guía de NICE sobre su uso en la EII y las artropatías.^{13 14}

• El tratamiento o la profilaxis de la osteoporosis con bisfosfonatos, calcio y vitamina D puede ser necesario.

Complicaciones

• Efectos secundarios y toxicidad causados por la terapia farmacológica.

• Complicaciones de la EII.

• Complicaciones oculares debido a la uveítis.

• Amiloidosis secundaria de la enfermedad de Crohn.

• Pérdida de movilidad y aumento de la discapacidad en casos graves de artritis axial (raro).

Prevención de la artritis enteropática

Esto depende mucho de la causa subyacente específica. La artritis relacionada con la EII tiende a tener el peor pronóstico a largo plazo, particularmente cuando hay una grave afectación axial. El uso de antagonistas del TNF-alfa está ofreciendo nuevas esperanzas en el tratamiento de casos severos. La mayoría de los casos son susceptibles a una terapia útil y mantienen un estilo de vida activo e independiente.

Pronóstico

La discapacidad puede ser evitada en aquellos con artritis axial, mediante el mantenimiento de un programa de ejercicios para preservar la movilidad espinal. No existen estrategias conocidas para prevenir la EII o la artropatía enteropática.