Espondiloartritis

Spondyloarthritis is a term given to a range of inflammatory arthrititides which can predominantly affect the spine (known as axial spondyloarthritis) or the peripheral joints (known as peripheral spondyloarthritis). The most common symptoms are inflammatory dolor de espalda, stiffness, swelling, and tenderness of joints.

La espondiloartritis puede estar asociada con otras condiciones inflamatorias como la psoriasis, uveítis, y enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa).

La espondiloartritis puede clasificarse como:¹

• Axial:

  • Espondiloartritis axial radiográfica (espondilitis anquilosante).

  • Espondiloartritis axial no radiográfica.

• Periférico:

  • Artritis psoriásica.

  • Artritis reactiva.

  • Espondiloartritis enteropática, que está asociada con enfermedades inflamatorias del intestino (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa).

Las personas con espondiloartritis axial predominante pueden tener síntomas adicionales de espondiloartritis periférica, y viceversa.²

La progresión de pacientes con espondiloartritis axial no radiográfica a espondiloartritis axial radiográfica es lenta, con estimaciones del 5.1% en 5 años y del 19% en 10 años.³

Epidemiología¹

Un estudio de cohorte transversal en el Reino Unido encontró una prevalencia de espondiloartritis axial del 0.66% (usando criterios modificados de Nueva York) en una población adulta de atención primaria con dolor lumbar, y del 0.15% en la población general adulta de atención primaria.⁴

La espondiloartritis axial está asociada con el antígeno HLA-B27, pero puede ocurrir en personas sin HLA-B27. Más del 90% de los pacientes con espondiloartritis axial son positivos para HLA-B27.

Presentación

La presentación inicial puede ser musculoesquelética - por ejemplo, dolor de espalda, entesitis (inflamación de los sitios donde los ligamentos o tendones se adhieren al hueso) o dactilitis (hinchazón de un dedo de la mano o del pie), o extraarticular - por ejemplo, uveítis o psoriasis.

Half of the patients classified as having axial spondyloarthritis also have peripheral disease manifestations such as arthritis, enthesitis, and/or dactylitis. These peripheral disease manifestations contribute significantly to overall disease activity.⁵

La espondiloartritis puede tener síntomas diversos y ser difícil de identificar, lo que puede llevar a diagnósticos retrasados o erróneos. Es común un retraso de varios años entre la aparición de los síntomas y el diagnóstico.⁶

Several factors are independently associated with a long diagnostic delay, including female sex, HLA-B27 negativity, presence of psoriasis, and young age of symptom onset.⁷

Investigaciones¹

Espondiloartritis⁴ no se puede diagnosticar ni descartar de manera confiable con una sola prueba.

• Análisis de sangre para VSG y/o PCR. The diagnosis of spondyloarthritis should not be ruled out if CRP and ESR are normal and negative inflammatory markers should not be used as a reason to not refer if the clinical picture is suggestive.

• Rayos X:

  • La espondiloartritis axial radiográfica se sugiere por cambios en las radiografías de las articulaciones sacroilíacas y la columna vertebral, incluyendo sacroilitis, esclerosis (engrosamiento del hueso), erosiones y anquilosis parcial o total (fusión de las articulaciones).

  • La espondiloartritis axial puede estar presente a pesar de no haber evidencia de sacroilitis en una radiografía simple.

• Resonancia magnética:

  • La inflamación de las articulaciones sacroilíacas puede detectarse en una resonancia magnética a pesar de la ausencia de cambios en la radiografía.

  • El uso de la resonancia magnética ha permitido un aumento en la detección de sacroilitis y dolor de espalda inflamatorio, así como el diagnóstico de espondiloartritis axial no radiográfica.

  • Remitir para una resonancia magnética si la radiografía simple no muestra sacroilitis o si una radiografía no es apropiada porque el esqueleto de la persona no está completamente maduro.

• HLA-B27. This is not always available in primary care. If it is, only perform an HLA-B27 test in primary care if a person has exactly three referral criteria, to help determine whether referral to a rheumatologist is necessary (see below). The prevalence of HLA-B27 positivity is up to 8% in the general population and the majority of those who are HLA-N27 positive will have no associated clinical syndrome, so inappropriate testing risks over-investigation and possibly over-diagnosis.⁸

Diagnóstico diferencial

Las presentaciones de espondiloartritis axial a menudo se diagnostican erróneamente como dolor lumbar mecánico, lo que lleva a retrasos en el acceso a tratamientos efectivos.

Las manifestaciones de la espondiloartritis periférica a menudo se ven como problemas no relacionados de articulaciones o tendones, y pueden ser mal diagnosticadas porque los problemas pueden moverse entre las articulaciones.

Los diagnósticos diferenciales de la espondiloartritis axial incluyen:¹

• Problemas degenerativos o mecánicos - por ejemplo, enfermedad degenerativa del disco, espondilosis, anomalías vertebrales congénitas, cambios degenerativos en las articulaciones intervertebrales (facetarias), osteoartritis de las articulaciones sacroilíacas.

• Fracturas.

• Sacroileítis infecciosa.

• Metástasis ósea.

• Tumores óseos primarios.

• Estenosis espinal.

• Hipermovilidad.

Derivación por sospecha de espondiloartritis axial¹

Para una persona que presenta dolor lumbar que comenzó antes de los 45 años y que ha durado más de tres meses, el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) recomienda la derivación a un reumatólogo para una evaluación de espondiloartritis si también están presentes cuatro o más de los siguientes criterios adicionales:

• Dolor lumbar que comenzó antes de los 35 años (esto aumenta aún más la probabilidad de que el dolor de espalda se deba a espondiloartritis en comparación con el dolor lumbar que comenzó entre los 35 y 44 años).

• Despertarse durante la segunda mitad de la noche debido a los síntomas.

• Dolor en los glúteos.

• Mejora con el movimiento.

• Mejora dentro de las 48 horas después de tomar medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINEs).

• Un pariente de primer grado con espondiloartritis.

• Artritis actual o pasada.

• Entesitis actual o pasada.

• Psoriasis actual o pasada.

Si están presentes exactamente tres de los criterios adicionales, realice una prueba de HLA-B27. Si la prueba es positiva, remita a la persona a un reumatólogo para una evaluación de espondiloartritis.

Si la persona no cumple con estos criterios pero persiste la sospecha clínica de espondiloartritis axial, aconseje a la persona que busque una nueva evaluación si aparecen nuevos signos, síntomas o factores de riesgo. Esto puede ser especialmente apropiado si la persona tiene enfermedad inflamatoria intestinal actual o pasada (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa), psoriasis o uveítis.

Urgently refer people with suspected new-onset inflammatory arthritis or dactylitis to a rheumatologist for a spondyloarthritis assessment, unless rheumatoid arthritis, gout or acute calcium pyrophosphate (CPP) arthritis ('pseudogout') is suspected. Local pathways will vary, but there should be an urgent pathway for suspected new-onset inflammatory arthritis, where the patient is seen within weeks rather than months. If this is not obvious, consider checking with local commissioners.

Derivar a personas con entesitis sin causa mecánica aparente a un reumatólogo para una evaluación de espondiloartritis si es persistente, o si está en múltiples sitios, o si cualquiera de los siguientes también está presente:

• Dolor de espalda sin causa mecánica aparente.

• Uveítis actual o pasada. Derive a las personas para una evaluación oftalmológica inmediata (el mismo día) si presentan síntomas de uveítis anterior aguda (por ejemplo, dolor ocular, enrojecimiento ocular, sensibilidad a la luz o visión borrosa).

• Psoriasis actual o pasada.

• Infección gastrointestinal o genitourinaria.

• Enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa).

• Un pariente de primer grado con espondiloartritis o psoriasis.

Manejo¹

El tratamiento temprano es muy importante para prevenir complicaciones a largo plazo y daño articular.

Consejos para el autocuidado

• La actividad física regular es muy importante y ayuda a reducir la rigidez y aumentar el rango de movimientos.

• Mantener una buena postura puede ayudar a aliviar el dolor y la rigidez.

• Los ejercicios de estiramiento también ayudan a aliviar el dolor y la rigidez.

Discutir factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares con todas las personas con espondiloartritis, en vista del mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.

Terapias físicas

• Specialist physiotherapist: individualised, structured exercise programme which should include: stretching, strengthening and postural exercises, deep breathing, spinal extension, range of motion exercises for the lumbar, thoracic, and cervical sections of the spine, and aerobic exercise.

• Hidroterapia como terapia complementaria para manejar el dolor y mantener o mejorar la función en personas con espondiloartritis axial.

• Consider a referral to a specialist therapist (such as a physiotherapist, occupational therapist, hand therapist, orthotist, or podiatrist) for people with spondyloarthritis who have difficulties with any of their everyday activities.

Medicamento

Antiinflamatorios no esteroides

• Both traditional and COX-2 NSAIDs are effective for treating axial spondyloarthritis. Various NSAIDs are equally effective on a population level, although individual patients may find more benefit from one than another, so therapy should be individualised where possible. NSAIDs are used for treating symptoms, with no good evidence that their use influences progression or long-term prognosis. ^{9 1011}

• Ofrezca AINEs a la dosis efectiva más baja a personas con dolor asociado a espondiloartritis axial, y considere una evaluación clínica adecuada, el monitoreo continuo de factores de riesgo y el uso de tratamiento gastroprotector.

• Si un AINE tomado a la dosis máxima tolerada durante 2-4 semanas no proporciona un alivio adecuado del dolor, considere cambiar a otro AINE.

Biologic disease modifying antirheumatic drugs (DMARDs)

• Decisions on the use of biologic drugs will be made in secondary care, following NICE guidance. Possible drugs include adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab, secukinumab, ixekizumab, upadacitinib, bimekizumab, and infliximab.

• Biologics are currently all prescribed in secondary care on a long-term basis, but they should be added to the GP computer record as a hospital issued drug. This allows interactions to be picked up and alerts the GP when use of a biologic confers access to particular vaccinations.

Cirugía

La mayoría de las personas con espondiloartritis axial no necesitarán cirugía. Sin embargo:

• La sustitución articular puede ser necesaria para personas con dolor severo o daño en las articulaciones.

• También puede ser necesaria una cirugía correctiva para casos graves escoliosis o cifosis.

Do not refer people with axial spondyloarthritis to a complex spinal surgery service to be assessed for spinal deformity correction unless the spinal deformity is: significantly affecting their quality of life, and severe or progressing despite optimal non-surgical management (including physiotherapy). Referral should be done directly by their treating physician; the GP should not be asked to do this, irrespective of whether or not the surgical trust is in a different area from the trust where medical treatment is happening. Any apparent blocks to such onward referral should be raised with commissioners - LMC support is available if needed.

Si una persona con espondiloartritis axial presenta una sospecha de fractura espinal, remítala a un especialista para confirmar la fractura espinal y realizar una evaluación de estabilidad. Después de la evaluación de estabilidad, el especialista debe remitir a las personas con una fractura espinal potencialmente inestable a un cirujano espinal.

Manejo de brotes

When managing flares in primary care, seek advice from specialist care as needed, particularly for people who: have recurrent or persistent flares, are taking biologic DMARDs, and/or have comorbidities that may affect treatment or management of flares.

La uveítis puede ocurrir durante episodios de brotes.

Complicaciones¹

• Osteoporosis: consider regular osteoporosis assessments (every two years, arranged by the person's specialist). Bone mineral density measures may be elevated on spinal dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) due to the presence of syndesmophytes and ligamentous calcification, whereas hip measurements may be more reliable.

• Aumento del riesgo de fracturas.

• Cifosis y escoliosis.

• Aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular. Por lo tanto, es particularmente importante identificar y gestionar los factores modificables factores de riesgo cardiovascular.

• Enfermedad valvular cardíaca aórtica y no aórtica.

• Insuficiencia cardíaca congestiva.

• Arritmias cardíacas - por ejemplo, extrasístoles ventriculares y supraventriculares.

• Compromiso pulmonar como enfermedad pulmonar restrictiva y fibrosis apical. La disnea también puede ocurrir como resultado del compromiso costovertebral que disminuye la capacidad vital.

• Involucramiento neurológico: fractura vertebral, dislocación, o síndrome de cauda equina.

• Adverse effects from drugs used for treatment, including NSAIDs (eg, gastritis, peptic ulcers, adverse renal effects), biologic DMARDs (eg, infection, immunosuppression, malignancy).

• Disminución de la calidad de vida y la productividad laboral debido al dolor, rigidez, fatiga, reducción de la movilidad espinal y la función física, y problemas de sueño.

Por favor, consulte también la guía de referencia NICE CKS.⁴

Pronóstico

La espondiloartritis axial a menudo se caracteriza por inflamación axial persistente o fluctuante (en la resonancia magnética) y progresión estructural (en la radiografía). Tanto la inflamación como la formación de nuevo hueso (si la inflamación continúa) afectan la calidad de vida debido al dolor, la reducción de la movilidad y la función.⁴