Espondiloartritis

La espondiloartritis es un término que se da a una variedad de artritis inflamatoria que puede afectar predominantemente la columna vertebral (conocida como espondiloartritis axial) o las articulaciones periféricas (conocida como espondiloartritis periférica). Los síntomas más comunes son inflamatorios dolor de espalda, rigidez, hinchazón y sensibilidad en las articulaciones.

La espondiloartritis puede estar asociada con otras condiciones inflamatorias como la psoriasis, uveítis, y enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa).

La espondiloartritis puede clasificarse como:¹

• Axial:

  • Espondiloartritis axial radiográfica (espondilitis anquilosante).

  • Espondiloartritis axial no radiográfica.

• Periférico:

  • Artritis psoriásica.

  • Artritis reactiva.

  • Espondiloartritis enteropática, que está asociada con enfermedades inflamatorias del intestino (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa).

Las personas con espondiloartritis axial predominante pueden tener síntomas adicionales de espondiloartritis periférica, y viceversa.²

La progresión de pacientes con espondiloartritis axial no radiográfica a espondiloartritis axial radiográfica es lenta, con estimaciones del 5.1% en 5 años y del 19% en 10 años.³

Epidemiología¹

Un estudio de cohorte transversal en el Reino Unido encontró una prevalencia de espondiloartritis axial del 0.66% (usando criterios modificados de Nueva York) en una población adulta de atención primaria con dolor lumbar, y del 0.15% en la población general adulta de atención primaria.⁴

La espondiloartritis axial está asociada con el antígeno HLA-B27, pero puede ocurrir en personas sin HLA-B27. Más del 90% de los pacientes con espondiloartritis axial son positivos para HLA-B27.

La presentación inicial puede ser musculoesquelética - por ejemplo, dolor de espalda, entesitis (inflamación de los sitios donde los ligamentos o tendones se adhieren al hueso) o dactilitis (hinchazón de un dedo de la mano o del pie), o extraarticular - por ejemplo, uveítis o psoriasis.

La mitad de los pacientes clasificados con espondiloartritis axial también presentan manifestaciones de enfermedad periférica como artritis, entesitis y/o dactilitis. Estas manifestaciones de enfermedad periférica contribuyen significativamente a la actividad general de la enfermedad.⁵

La espondiloartritis puede tener síntomas diversos y ser difícil de identificar, lo que puede llevar a diagnósticos retrasados o erróneos. Es común un retraso de varios años entre la aparición de los síntomas y el diagnóstico.⁶

Varios factores están independientemente asociados con un retraso diagnóstico prolongado, incluyendo el sexo femenino, la negatividad del HLA-B27, la presencia de psoriasis y la edad joven al inicio de los síntomas.⁷

Espondiloartritis⁴ no se puede diagnosticar ni descartar de manera confiable con una sola prueba.

• Pruebas de sangre para VSG y/o PCR. No se debe descartar el diagnóstico de espondiloartritis si la PCR y la VSG son normales.

• Rayos X:

  • La espondiloartritis axial radiográfica se sugiere por cambios en las radiografías de las articulaciones sacroilíacas y la columna vertebral, incluyendo sacroilitis, esclerosis (engrosamiento del hueso), erosiones y anquilosis parcial o total (fusión de las articulaciones).

  • La espondiloartritis axial puede estar presente a pesar de no haber evidencia de sacroilitis en una radiografía simple.

• Resonancia magnética:

  • La inflamación de las articulaciones sacroilíacas puede detectarse en una resonancia magnética a pesar de la ausencia de cambios en la radiografía.

  • El uso de la resonancia magnética ha permitido un aumento en la detección de sacroilitis y dolor de espalda inflamatorio, así como el diagnóstico de espondiloartritis axial no radiográfica.

  • Remitir para una resonancia magnética si la radiografía simple no muestra sacroilitis o si una radiografía no es apropiada porque el esqueleto de la persona no está completamente maduro.

• HLA-B27: realizar una prueba de HLA-B27 en atención primaria solo si una persona tiene exactamente tres criterios de derivación, para ayudar a determinar si es necesario derivar a un reumatólogo (ver abajo).

Las presentaciones de espondiloartritis axial a menudo se diagnostican erróneamente como dolor lumbar mecánico, lo que lleva a retrasos en el acceso a tratamientos efectivos.

Las manifestaciones de la espondiloartritis periférica a menudo se ven como problemas no relacionados de articulaciones o tendones, y pueden ser mal diagnosticadas porque los problemas pueden moverse entre las articulaciones.

Los diagnósticos diferenciales de la espondiloartritis axial incluyen:¹

• Problemas degenerativos o mecánicos - por ejemplo, enfermedad degenerativa del disco, espondilosis, anomalías vertebrales congénitas, cambios degenerativos en las articulaciones intervertebrales (facetarias), osteoartritis de las articulaciones sacroilíacas.

• Fracturas.

• Sacroileítis infecciosa.

• Metástasis ósea.

• Tumores óseos primarios.

• Estenosis espinal.

• Hipermovilidad.

Para una persona que presenta dolor lumbar que comenzó antes de los 45 años y que ha durado más de tres meses, el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención (NICE) recomienda la derivación a un reumatólogo para una evaluación de espondiloartritis si también están presentes cuatro o más de los siguientes criterios adicionales:

• Dolor lumbar que comenzó antes de los 35 años (esto aumenta aún más la probabilidad de que el dolor de espalda se deba a espondiloartritis en comparación con el dolor lumbar que comenzó entre los 35 y 44 años).

• Despertarse durante la segunda mitad de la noche debido a los síntomas.

• Dolor en los glúteos.

• Mejora con el movimiento.

• Mejora dentro de las 48 horas después de tomar medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINEs).

• Un pariente de primer grado con espondiloartritis.

• Artritis actual o pasada.

• Entesitis actual o pasada.

• Psoriasis actual o pasada.

Si están presentes exactamente tres de los criterios adicionales, realice una prueba de HLA-B27. Si la prueba es positiva, remita a la persona a un reumatólogo para una evaluación de espondiloartritis.

Si la persona no cumple con estos criterios pero persiste la sospecha clínica de espondiloartritis axial, aconseje a la persona que busque una nueva evaluación si aparecen nuevos signos, síntomas o factores de riesgo. Esto puede ser especialmente apropiado si la persona tiene enfermedad inflamatoria intestinal actual o pasada (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa), psoriasis o uveítis.

Remita urgentemente a las personas con sospecha de artritis inflamatoria de nueva aparición a un reumatólogo para una evaluación de espondiloartritis, a menos que se sospeche artritis reumatoide, gota o artritis aguda por pirofosfato de calcio (CPP) ('seudogota').

Remita a las personas con dactilitis a un reumatólogo para una evaluación de espondiloartritis.

Derivar a personas con entesitis sin causa mecánica aparente a un reumatólogo para una evaluación de espondiloartritis si es persistente, o si está en múltiples sitios, o si cualquiera de los siguientes también está presente:

• Dolor de espalda sin causa mecánica aparente.

• Uveítis actual o pasada. Derive a las personas para una evaluación oftalmológica inmediata (el mismo día) si presentan síntomas de uveítis anterior aguda (por ejemplo, dolor ocular, enrojecimiento ocular, sensibilidad a la luz o visión borrosa).

• Psoriasis actual o pasada.

• Infección gastrointestinal o genitourinaria.

• Enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa).

• Un pariente de primer grado con espondiloartritis o psoriasis.

El tratamiento temprano es muy importante para prevenir complicaciones a largo plazo y daño articular.

Consejos para el autocuidado

• La actividad física regular es muy importante y ayuda a reducir la rigidez y aumentar el rango de movimientos.

• Mantener una buena postura puede ayudar a aliviar el dolor y la rigidez.

• Los ejercicios de estiramiento también ayudan a aliviar el dolor y la rigidez.

Discutir factores de riesgo para enfermedades cardiovasculares con todas las personas con espondiloartritis, en vista del mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.

Terapias físicas

• Fisioterapeuta especialista: programa de ejercicios individualizado y estructurado que debe incluir: estiramientos, ejercicios de fortalecimiento y posturales, respiración profunda, extensión espinal, ejercicios de rango de movimiento para las secciones lumbar, torácica y cervical de la columna, y ejercicio aeróbico.

• Hidroterapia como terapia complementaria para manejar el dolor y mantener o mejorar la función en personas con espondiloartritis axial.

• Considere una derivación a un terapeuta especialista (como un fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, terapeuta de manos, ortesista o podólogo) para personas con espondiloartritis que tienen dificultades con alguna de sus actividades cotidianas.

Medicamento

Antiinflamatorios no esteroides

• Tanto los AINE tradicionales como los inhibidores de COX-2 son efectivos para tratar la espondiloartritis axial. Varios AINE son igualmente efectivos.⁸

• Ofrezca AINEs a la dosis efectiva más baja a personas con dolor asociado a espondiloartritis axial, y considere una evaluación clínica adecuada, el monitoreo continuo de factores de riesgo y el uso de tratamiento gastroprotector.

• Si un AINE tomado a la dosis máxima tolerada durante 2-4 semanas no proporciona un alivio adecuado del dolor, considere cambiar a otro AINE.

Fármacos biológicos modificadores de la enfermedad antirreumática

• Adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab e infliximab:⁹

  • Se recomiendan como opciones para tratar la espondiloartritis axial radiográfica activa severa o la espondiloartritis axial no radiográfica en adultos cuya enfermedad no ha respondido adecuadamente a los AINEs, o que no pueden tolerarlos.

  • La respuesta al tratamiento con adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab o infliximab debe evaluarse 12 semanas después del inicio del tratamiento. El tratamiento solo debe continuar si hay evidencia clara de respuesta.

  • Se recomienda el tratamiento con otro inhibidor del factor de necrosis tumoral (TNF)-alfa para las personas que no pueden tolerar, o cuya enfermedad no ha respondido al tratamiento con el primer inhibidor de TNF-alfa, o cuya enfermedad ha dejado de responder después de una respuesta inicial.

• Secukinumab:¹⁰

  • Se recomienda como una opción para tratar la espondiloartritis axial no radiográfica activa con signos objetivos de inflamación (mostrados por proteína C-reactiva elevada o resonancia magnética) que no está controlada adecuadamente con medicamentos antiinflamatorios no esteroides en adultos.

  • Se recomienda solo si los inhibidores de TNF-alfa no son adecuados o no controlan la condición lo suficientemente bien.

  • La respuesta al secukinumab debe evaluarse después de 16 semanas de tratamiento, y el tratamiento debe continuar solo si hay evidencia clara de respuesta.

• Ixekizumab:¹¹

  • Se recomienda como una opción para tratar la espondilitis axial radiográfica activa que no está controlada adecuadamente con la terapia convencional, o la espondiloartritis axial no radiográfica activa con signos objetivos de inflamación (mostrados por proteína C-reactiva elevada o resonancia magnética) que no está controlada adecuadamente con AINEs, en adultos.

  • Se recomienda solo si los inhibidores de TNF-alfa no son adecuados o no controlan la condición lo suficientemente bien.

  • La respuesta al ixekizumab debe evaluarse después de 16-20 semanas de tratamiento, y el tratamiento debe continuar solo si hay evidencia clara de respuesta.

Cirugía para la espondiloartritis

La mayoría de las personas con espondiloartritis axial no necesitarán cirugía. Sin embargo:

• La sustitución articular puede ser necesaria para personas con dolor severo o daño en las articulaciones.

• También puede ser necesaria la cirugía correctiva para casos graves escoliosis o cifosis.

No remita a personas con espondiloartritis axial a un servicio de cirugía espinal compleja para ser evaluadas para la corrección de deformidades espinales a menos que la deformidad espinal esté: afectando significativamente su calidad de vida, y sea grave o esté progresando a pesar del manejo no quirúrgico óptimo (incluida la fisioterapia).

Si una persona con espondiloartritis axial presenta una sospecha de fractura espinal, remítala a un especialista para confirmar la fractura espinal y realizar una evaluación de estabilidad. Después de la evaluación de estabilidad, el especialista debe remitir a las personas con una fractura espinal potencialmente inestable a un cirujano espinal.

Manejo de brotes

Al manejar brotes en atención primaria, busque asesoramiento de atención especializada según sea necesario, especialmente para personas que: tienen brotes recurrentes o persistentes, están tomando fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad biológicos (FAME), y tienen comorbilidades que pueden afectar el tratamiento o manejo de los brotes.

La uveítis puede ocurrir durante episodios de brotes.

• Osteoporosis: considerar evaluaciones regulares de osteoporosis (cada dos años). Las medidas de densidad mineral ósea pueden estar elevadas en la absorciometría dual de rayos X de la columna vertebral (DXA) debido a la presencia de sindesmofitos y calcificación ligamentosa, mientras que las mediciones de la cadera pueden ser más confiables.

• Aumento del riesgo de fracturas.

• Cifosis y escoliosis.

• Aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular. Por lo tanto, es particularmente importante identificar y gestionar los factores modificables factores de riesgo cardiovascular.

• Enfermedad valvular cardíaca aórtica y no aórtica.

• Insuficiencia cardíaca congestiva.

• Arritmias cardíacas - por ejemplo, extrasístoles ventriculares y supraventriculares.

• Compromiso pulmonar como enfermedad pulmonar restrictiva y fibrosis apical. La disnea también puede ocurrir como resultado del compromiso costovertebral que disminuye la capacidad vital.

• Involucramiento neurológico: fractura vertebral, luxación o síndrome de cauda equina.

• Efectos adversos de los medicamentos utilizados para el tratamiento, incluidos los AINE (por ejemplo, gastritis, úlceras pépticas, efectos renales adversos), DMARD biológicos (por ejemplo, infección, inmunosupresión, malignidad).

• Disminución de la calidad de vida y la productividad laboral debido al dolor, rigidez, fatiga, reducción de la movilidad espinal y la función física, y problemas de sueño.

Por favor, consulte también la guía de referencia NICE CKS.⁴

La espondiloartritis axial a menudo se caracteriza por inflamación axial persistente o fluctuante (en la resonancia magnética) y progresión estructural (en la radiografía). Tanto la inflamación como la formación de nuevo hueso (si la inflamación continúa) afectan la calidad de vida debido al dolor, la reducción de la movilidad y la función.⁴