Espondiloartritis

Se denomina espondiloartritis a una serie de artritis inflamatorias que pueden afectar predominantemente a la columna vertebral (lo que se conoce como espondiloartritis axial) o a las articulaciones periféricas (lo que se conoce como espondiloartritis periférica). Los síntomas más comunes son dolor de espalda inflamatorio, rigidez, hinchazón y sensibilidad de las articulaciones.

La espondiloartritis puede asociarse a otras afecciones inflamatorias como la psoriasis, la uveítis y la enfermedad inflamatoria intestinal(enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa).

La espondiloartritis puede clasificarse en:¹

• Axial:

  • Espondiloartritis axial radiográfica(espondilitis anquilosante).

  • Espondiloartritis axial no radiográfica.

• Periférico:

  • Artritis psoriásica.

  • Artritis reactiva.

  • Espondiloartritis enteropática, asociada a enfermedades inflamatorias intestinales (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa).

Las personas con espondiloartritis predominantemente axial pueden presentar síntomas adicionales de espondiloartritis periférica, y viceversa.²

La progresión de los pacientes con espondiloartritis axial no radiográfica a espondiloartritis axial radiográfica es lenta, con estimaciones del 5,1% en 5 años y del 19% en 10 años.³

Epidemiología¹

Un estudio de cohortes transversal realizado en el Reino Unido halló una prevalencia de espondiloartritis axial del 0,66% (según los criterios modificados de Nueva York) en una población adulta de atención primaria con lumbalgia, y del 0,15% en la población adulta general de atención primaria.⁴

La espondiloartritis axial está asociada al antígeno HLA-B27, pero puede darse en personas sin HLA-B27. Más del 90% de los pacientes con espondiloartritis axial son HLA-B27 positivos.

Presentación

La presentación inicial puede ser musculoesquelética - por ejemplo, dolor de espalda, entesitis (inflamación de las zonas donde los ligamentos o tendones se unen al hueso) o dactilitis (hinchazón de un dedo de la mano o del pie), o extraarticular - por ejemplo, uveítis o psoriasis.

La mitad de los pacientes clasificados con espondiloartritis axial presentan también manifestaciones periféricas de la enfermedad, como artritis, entesitis y/o dactilitis. Estas manifestaciones periféricas de la enfermedad contribuyen significativamente a la actividad general de la enfermedad.⁵

La espondiloartritis puede presentar síntomas diversos y ser difícil de identificar, lo que puede retrasar o pasar por alto el diagnóstico. Es frecuente un retraso de varios años entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico.⁶

Varios factores se asocian de forma independiente con un retraso diagnóstico prolongado, entre ellos el sexo femenino, la negatividad del HLA-B27, la presencia de psoriasis y la edad temprana de inicio de los síntomas.⁷

Investigaciones¹

Espondiloartritis⁴ no puede diagnosticarse ni descartarse de forma fiable con una sola prueba.

• Análisis de sangre para ESR, y/o CRP. El diagnóstico de espondiloartritis no debe descartarse si la PCR y la VSG son normales.

• Rayos X:

  • La espondiloartritis axial radiográfica se sugiere por cambios radiográficos de las articulaciones sacroilíacas y la columna vertebral, que incluyen sacroileítis, esclerosis (engrosamiento del hueso), erosiones y anquilosis parcial o total (fusión de articulaciones).

  • La espondiloartritis axial puede estar presente a pesar de no haber evidencia de sacroileítis en una radiografía simple.

• RESONANCIA MAGNÉTICA:

  • La inflamación de las articulaciones sacroilíacas puede detectarse en la RM a pesar de la ausencia de cambios en la radiografía.

  • El uso de la RM ha permitido aumentar la detección de la sacroileítis y el dolor lumbar inflamatorio, así como el diagnóstico de la espondiloartritis axial no radiográfica.

  • Si la radiografía simple no muestra sacroileítis, o si la radiografía no es adecuada porque el esqueleto de la persona no está completamente maduro, remítala a RM.

• HLA-B27: sólo realizar una prueba HLA-B27 en atención primaria si una persona tiene exactamente tres criterios de derivación, para ayudar a determinar si es necesaria la derivación a un reumatólogo (véase más adelante).

Diagnóstico diferencial

Las presentaciones de espondiloartritis axial suelen diagnosticarse erróneamente como lumbalgia mecánica, lo que retrasa el acceso a tratamientos eficaces.

Las espondiloartritis periféricas suelen presentarse como problemas articulares o tendinosos no relacionados, y pueden diagnosticarse erróneamente porque los problemas pueden desplazarse de una articulación a otra.

Los diagnósticos diferenciales de la espondiloartritis axial incluyen:¹

• Problemas degenerativos o mecánicos - por ejemplo, enfermedad degenerativa del disco, espondilosis, anomalías vertebrales congénitas, cambios degenerativos en las articulaciones intevertebrales (facetarias), artrosis de las articulaciones sacroilíacas.

• Fracturas.

• Sacroileítis infecciosa.

• Metástasis ósea.

• Tumores óseos primarios.

• Estenosis espinal.

• Hipermovilidad.

Derivación por sospecha de espondiloartritis axial¹

En el caso de una persona que presente lumbalgia de inicio anterior a los 45 años y que haya durado más de tres meses, el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recomienda remitirla a un reumatólogo para una evaluación de la espondiloartritis si también se dan cuatro o más de los siguientes criterios adicionales:

• Lumbalgia que comenzó antes de los 35 años (esto aumenta aún más la probabilidad de que la lumbalgia se deba a una espondiloartritis en comparación con la lumbalgia que comenzó entre los 35 y los 44 años).

• Despertarse durante la segunda mitad de la noche a causa de los síntomas.

• Dolor de glúteos.

• Mejora con el movimiento.

• Mejoría en las 48 horas siguientes a la toma de antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

• Un familiar de primer grado con espondiloartritis.

• Artritis actual o pasada.

• Entesitis actual o pasada.

• Psoriasis actual o pasada.

Si se cumplen exactamente tres de los criterios adicionales, realice una prueba HLA-B27. Si la prueba es positiva, remita a la persona a un reumatólogo para una evaluación de la espondiloartritis.

Si la persona no cumple estos criterios pero persiste la sospecha clínica de espondiloartritis axial, aconséjele que repita la evaluación si aparecen nuevos signos, síntomas o factores de riesgo. Esto puede ser especialmente apropiado si la persona padece o ha padecido enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa), psoriasis o uveítis.

Remitir urgentemente a las personas con sospecha de artritis inflamatoria de nueva aparición a un reumatólogo para una evaluación de la espondiloartritis, a menos que se sospeche artritis reumatoide, gota o artritis aguda por pirofosfato cálcico (CPP) ("pseudogota").

Remitir a las personas con dactilitis a un reumatólogo para una evaluación de la espondiloartritis.

Remitir a las personas con entesitis sin causa mecánica aparente a un reumatólogo para una evaluación de la espondiloartritis si es persistente, o está en múltiples localizaciones, o si también está presente cualquiera de los siguientes factores:

• Dolor de espalda sin causa mecánica aparente.

• Uveítis actual o pasada. Remitir a las personas a una evaluación oftalmológica inmediata (el mismo día) si presentan síntomas de uveítis anterior aguda (por ejemplo, dolor ocular, enrojecimiento ocular, sensibilidad a la luz o visión borrosa).

• Psoriasis actual o pasada.

• Infección gastrointestinal o genitourinaria.

• Enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa).

• Un familiar de primer grado con espondiloartritis o psoriasis.

Gestión¹

El tratamiento precoz es muy importante para evitar complicaciones a largo plazo y daños articulares.

Consejos de autocuidado

• La actividad física regular es muy importante y ayuda a reducir la rigidez y aumentar la amplitud de movimientos.

• Mantener una buena postura puede ayudar a aliviar el dolor y la rigidez.

• Los ejercicios de estiramiento también ayudan a aliviar el dolor y la rigidez.

Discutir los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular con todas las personas con espondiloartritis, en vista del mayor riesgo de enfermedad cardiovascular.

Terapias físicas

• Fisioterapeuta especializado: programa de ejercicios individualizado y estructurado que debe incluir: estiramientos, ejercicios de fortalecimiento y posturales, respiración profunda, extensión de la columna vertebral, ejercicios de amplitud de movimiento para las secciones lumbar, torácica y cervical de la columna vertebral, y ejercicio aeróbico.

• Hidroterapia como terapia complementaria para controlar el dolor y mantener o mejorar la función en personas con espondiloartritis axial.

• Considere la posibilidad de derivar a un terapeuta especializado (como un fisioterapeuta, un terapeuta ocupacional, un terapeuta de la mano, un ortopeda o un podólogo) a las personas con espondiloartritis que tengan dificultades en alguna de sus actividades cotidianas.

Medicación

Antiinflamatorios no esteroideos

• Tanto los AINE tradicionales como los AINE COX-2 son eficaces para tratar la espondiloartritis axial. Varios AINE son igualmente eficaces.⁸

• Ofrezca AINE a la dosis eficaz más baja a las personas con dolor asociado a espondiloartritis axial, y piense en una evaluación clínica adecuada, un seguimiento continuo de los factores de riesgo y el uso de un tratamiento gastroprotector.

• Si un AINE tomado a la dosis máxima tolerada durante 2-4 semanas no proporciona un alivio adecuado del dolor, considere la posibilidad de cambiar a otro AINE.

Fármacos antirreumáticos modificadores de enfermedades biológicas

• Adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab e infliximab:⁹

  • Se recomiendan como opciones para tratar la espondiloartritis axial radiográfica activa grave o la espondiloartritis axial no radiográfica en adultos cuya enfermedad no ha respondido adecuadamente a los AINE o que no los toleran.

  • La respuesta al tratamiento con adalimumab, certolizumab pegol, etanercept, golimumab o infliximab debe evaluarse 12 semanas después del inicio del tratamiento. El tratamiento sólo debe continuarse si hay pruebas claras de respuesta.

  • El tratamiento con otro inhibidor del factor de necrosis tumoral (TNF)-alfa se recomienda a las personas que no toleran el tratamiento con el primer inhibidor del TNF-alfa, o cuya enfermedad no ha respondido al mismo, o cuya enfermedad ha dejado de responder tras una respuesta inicial.

• Secukinumab:¹⁰

  • Se recomienda como opción para el tratamiento de la espondiloartritis axial activa no radiográfica con signos objetivos de inflamación (mostrados por proteína C reactiva elevada o IRM) que no se controla suficientemente bien con antiinflamatorios no esteroideos en adultos.

  • Sólo se recomienda si los inhibidores del TNF-alfa no son adecuados o no controlan suficientemente bien la enfermedad.

  • La respuesta a secukinumab debe evaluarse tras 16 semanas de tratamiento, y el tratamiento debe continuarse sólo si hay pruebas claras de respuesta.

• Ixekizumab:¹¹

  • Se recomienda como opción para tratar la espondilitis axial radiográfica activa que no se controla suficientemente bien con el tratamiento convencional, o la espondiloartritis axial no radiográfica activa con signos objetivos de inflamación (mostrados por proteína C reactiva elevada o IRM) que no se controla suficientemente bien con AINE, en adultos.

  • Sólo se recomienda si los inhibidores del TNF-alfa no son adecuados o no controlan suficientemente bien la enfermedad.

  • La respuesta al ixekizumab debe evaluarse tras 16-20 semanas de tratamiento, y el tratamiento debe continuarse sólo si hay pruebas claras de respuesta.

Cirugía de la espondiloartritis

La mayoría de las personas con espondiloartritis axial no necesitarán cirugía. Sin embargo:

• Las personas con dolor intenso o lesiones articulares pueden necesitar una prótesis articular.

• También puede ser necesaria una intervención quirúrgica correctiva en caso de escoliosis o cifosis graves.

No remita a las personas con espondiloartritis axial a un servicio de cirugía compleja de la columna vertebral para ser evaluadas para la corrección de la deformidad vertebral a menos que la deformidad vertebral: afecte significativamente a su calidad de vida, y sea grave o progrese a pesar de un tratamiento no quirúrgico óptimo (incluida la fisioterapia).

Si una persona con espondiloartritis axial presenta una sospecha de fractura vertebral, remítala a un especialista para que confirme la fractura vertebral y realice una evaluación de la estabilidad. Tras la evaluación de la estabilidad, el especialista debe remitir a un cirujano de columna a las personas con una fractura vertebral potencialmente inestable.

Gestión de los brotes

Cuando se traten las reagudizaciones en atención primaria, se debe pedir consejo a un especialista cuando sea necesario, sobre todo en el caso de personas que: presenten reagudizaciones recurrentes o persistentes, estén tomando fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) y tengan comorbilidades que puedan afectar al tratamiento o a la gestión de las reagudizaciones.

La uveítis puede aparecer durante los episodios de reagudización.

Complicaciones¹

• Osteoporosis: considerar evaluaciones periódicas de la osteoporosis (cada dos años). Las mediciones de la densidad mineral ósea pueden ser elevadas en la absorciometría de rayos X de energía dual (DXA) de la columna vertebral debido a la presencia de sindesmofitos y calcificación ligamentosa, mientras que las mediciones de la cadera pueden ser más fiables.

• Mayor riesgo de fracturas.

• Cifosis y escoliosis.

• Mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Por lo tanto, es especialmente importante identificar y gestionar los factores de riesgo cardiovascular modificables.

• Valvulopatías aórticas y no aórticas.

• Insuficiencia cardíaca congestiva.

• Arritmias cardíacas - por ejemplo, extrasístoles ventriculares y supraventriculares.

• Afectación pulmonar como enfermedad pulmonar restrictiva y fibrosis apical. También puede producirse disnea como consecuencia de la afectación costovertebral que disminuye la capacidad vital.

• Afectación neurológica: fractura vertebral, luxación o síndrome de cauda equina.

• Efectos adversos de los fármacos utilizados para el tratamiento, incluidos los AINE (p. ej., gastritis, úlceras pépticas, efectos renales adversos), DMARD biológicos (p. ej., infección, inmunosupresión, neoplasia).

• Disminución de la calidad de vida y de la productividad laboral debido al dolor, la rigidez, la fatiga, la reducción de la movilidad de la columna vertebral y de la función física, y problemas de sueño.

Consulte también la guía de referencia NICE CKS.⁴

Pronóstico

La espondiloartritis axial suele caracterizarse por una inflamación axial persistente o fluctuante (en la IRM) y una progresión estructural (en la radiografía). Tanto la inflamación como la formación de hueso nuevo (si la inflamación continúa) afectan a la calidad de vida debido al dolor y a la reducción de la movilidad y la función.⁴