Bursitis olecraniana

Sinónimo: codo del estudiante

¿Qué es la bursitis olecraniana?

La bursa olecraniana se encuentra sobre el cúbito en la punta posterior del codo. Dado que está tan cerca de la superficie, con frecuencia está sujeta a traumatismos. Típicamente, esto es causado por irritación constante cuando la persona se apoya en la mesa mientras lee o escribe, pero también puede ser causado por movimientos repetitivos del codo o un evento traumático aislado. Puede presentarse como infectada o no infectada.

Epidemiología de la bursitis olecraniana¹

La incidencia exacta de la bursitis olecraniana es desconocida. Algunos estudios han reportado una prevalencia de alrededor de 1 por cada 10,000 personas. Dos tercios de los casos de bursitis olecraniana no son sépticos..

La bursitis olecraniana es más común en:

• Hombres.

• Joven a mediana edad.

• Ocupaciones que causan trauma regular o presión en el codo (como jardineros, mecánicos, fontaneros, techadores, instaladores de alfombras, estudiantes y trabajadores de oficina).

• Deportistas, hombres o mujeres, que participan en deportes que implican flexión repetitiva del codo o lanzamientos por encima de la cabeza (por ejemplo, jabalina, béisbol, críquet, levantamiento de pesas, gimnasia) o aquellos que los ponen en riesgo de caídas más frecuentes sobre el codo (por ejemplo, hockey, rugby, fútbol).

La mayoría de los casos de bursitis séptica son causados por Staphylococcus aureus, siendo los estreptococos la siguiente causa más común. Las infecciones por hongos y la infección con micobacterias son más comunes en individuos inmunocomprometidos. Otros organismos que pueden estar involucrados con menos frecuencia son:

• Pseudomonas

• Enterobacter agglomerans

• Enterococci faecalis

• Haemophilus influenzae

• Escherichia coli

Síntomas de bursitis olecraniana¹

Historia

Los síntomas principales son hinchazón focal sobre la punta posterior del codo, que puede o no ser indolora. El dolor tiende a disminuir con la cronicidad de la condición. El dolor a menudo se exacerba con la presión, como al apoyarse en una mesa.

Las pistas sobre la etiología pueden ser evidentes a partir de la historia clínica. El inicio puede datar de un episodio aislado de trauma que resulte en una contusión, o la ocupación o actividad puede causar microtraumas recurrentes (por ejemplo, colocar alfombras o escribir en una mesa). Un inicio agudo sin trauma sugiere una infección.

Examen

Una hinchazón claramente delimitada en la región de la punta posterior del codo es el hallazgo clásico. Se ha descrito como teniendo la apariencia de un 'huevo de ganso'. El área puede ser sensible a la palpación, con enrojecimiento y calor, particularmente si hay infección presente. La inspección de la piel puede revelar contusión o abrasión si hubo una lesión reciente.

El rango de movimiento de la articulación suele ser normal, pero puede estar limitado al final de la flexión debido al dolor por compresión de la bursa. Una restricción inusual del movimiento activo o pasivo con un historial de trauma aumenta la sospecha de fractura del proceso olecraneano.

Los signos que sugieren una infección son:

• Dolor.

• Bursa está caliente al tacto.

• Aumento de la hinchazón.

• Celulitis circundante.

• Piel rota sobre la bursa.

• Fiebre (si hay una infección avanzada).

El dolor en el codo durante el movimiento activo o pasivo puede aumentar la sospecha del clínico de una fractura del proceso olecraneano si hay antecedentes de trauma. Una hinchazón más generalizada de la articulación apunta a un diagnóstico alternativo.

Se deben examinar otras articulaciones en busca de signos de artropatía por cristales o de procesos inflamatorios sistémicos como la artritis reumatoide (por ejemplo, nódulos reumáticos).

Diagnóstico diferencial

Los diagnósticos diferenciales pueden incluir fractura del proceso olecraneano, artritis reumatoide y otras artropatías inflamatorias, gota y pseudogota, celulitis y artritis séptica.¹

La decisión diagnóstica más significativa es si la sepsis está presente o ausente.²

Investigaciones¹

El diagnóstico generalmente se realiza clínicamente, pero lo siguiente puede ser apropiado si se sospecha un proceso de enfermedad subyacente o en casos de dificultad diagnóstica.

Estudios de laboratorio

Un recuento elevado de glóbulos blancos sugerirá una infección. Verifique los niveles de ácido úrico, el factor reumatoide, la velocidad de sedimentación de eritrocitos (VSG) y el nivel de proteína C-reactiva (PCR).

Estudios de imagen

Si hay antecedentes de trauma significativo, se debe realizar una radiografía simple para descartar fractura del proceso olecraneano.

El ultrasonido puede ser útil cuando hay dudas diagnósticas. Puede detectar derrames, proliferación sinovial, calcificaciones, cuerpos sueltos, nódulos reumatoides, tofos gotosos y procesos sépticos.³ La resonancia magnética puede ser contributiva.⁴ Puede ayudar a confirmar que no hay infección.⁵

Aspiración

La aspiración de la bursa es útil, tanto para fines diagnósticos (para establecer si la bursa está séptica o no) como para aliviar los síntomas. Se debe usar una aguja de calibre 18 o 20, utilizando una técnica estéril. El codo debe estar flexionado y la aguja se inserta directamente en la bursa con un enfoque lateral para evitar el nervio cubital.

La naturaleza del líquido aspirado puede dar una pista sobre la causa (color pajizo sugiere bursitis no séptica, pus sugiere bursitis séptica, aspirado con sangre sugiere trauma, artritis reumatoide, gota o bursitis séptica, y aspirado lechoso sugiere gota o pseudogota).

Enviar el líquido para microscopía y cultivo. La tinción de Gram, el cultivo y la sensibilidad ayudarán a identificar cualquier agente infeccioso y a guiar el tratamiento. La presencia de cristales sugerirá una artropatía cristalina. Los cristales de urato monosódico son característicos de la gota; los cristales de pirofosfato de calcio o hidroxiapatita son característicos de la pseudogota.

Enfermedades asociadas⁵

Se sabe que la bursitis olecraniana está asociada con varias condiciones médicas y con la inmunosupresión.

• Diabetes mellitus.

• Artritis reumatoide.

• Gota.

• VIH.

• Dependencia al alcohol.

• Enfermedad renal crónica (puede deberse a uremia o microtrauma repetido durante la diálisis).⁶

• Tratamiento inmunosupresor (particularmente esteroides u otros inmunosupresores utilizados para tratar la enfermedad inflamatoria intestinal, polimialgia reumática y enfermedades respiratorias crónicas).

Tratamiento y manejo de la bursitis olecraniana^{1 5}

El manejo depende de si la bursa es séptica o no séptica. La bursitis no séptica es mucho más común, pero clínicamente este diagnóstico puede no ser siempre claro.

Bursitis no séptica

Si está seguro de que no hay infección, entonces aconseje un manejo conservador en primera instancia. Se recomienda reducir la actividad y aplicar hielo. Para algunos, un vendaje compresivo puede aliviar el malestar. Aconseje proteger el codo de traumatismos y considere paracetamol o un medicamento antiinflamatorio no esteroideo (AINE) si es necesario para aliviar el dolor.

Dado que los métodos conservadores son seguros y no hay evidencia convincente de una eficacia superior para tratamientos más intervencionistas, este debería ser el tratamiento de primera línea hasta que se dispongan de los resultados de estudios adicionales.^{7 8} La mayoría responde al tratamiento conservador.

Otras opciones de tratamiento incluyen la aspiración para aliviar el malestar y/o la inyección de corticosteroides en la bursa. Estos procedimientos deben ser realizados por una persona con la experiencia y pericia adecuadas. La inyección de esteroides, en particular, conlleva un riesgo de infección secundaria.

Cuando un espolón del olécranon está contribuyendo a la recurrencia, se considera que la extirpación quirúrgica del espolón es útil.

Bursitis séptica

Mientras se esperan los resultados del cultivo del aspirado, trate empíricamente con antibióticos para cubrir los patógenos más comunes (estafilococos y estreptococos). Las opciones habituales son flucloxacilina 500 mg qds o eritromicina 500 mg qds durante siete días, continuando por otros siete días si no ha habido una resolución completa. La elección del antibiótico puede cambiarse si las sensibilidades del cultivo son útiles. Si la infección es grave, puede ser necesario administrar antibióticos por vía intravenosa. En personas inmunocomprometidas con infección fúngica, puede ser necesario un tratamiento antifúngico sistémico.

El drenaje quirúrgico o la bursectomía pueden ser necesarios en algunos casos.

Complicaciones¹

La infección secundaria puede ocurrir como consecuencia de la aspiración o la inyección de esteroides. Raramente, artritis séptica secundaria puede desarrollar. Sepsis y osteomielitis ocasionalmente ocurren en bursitis séptica severa, particularmente si la condición se presenta tarde o el diagnóstico no es inmediatamente obvio. Las fístulas pueden desarrollarse tras una ruptura espontánea o un drenaje quirúrgico. Puede ocurrir recurrencia.

El dolor persistente y la disminución funcional asociada pueden ser causados por el proceso de la enfermedad en casos recalcitrantes.

Pronóstico¹

• La mayoría de los pacientes se recuperan completamente sin complicaciones. La recurrencia es más probable cuando la etiología es un trauma menor repetido.

• La bursitis olecraniana no séptica de cualquier causa generalmente tiene un curso benigno y la mayoría de las personas responden bien al tratamiento conservador sin necesidad de cirugía.

• La bursitis séptica del olécranon generalmente se resolverá completamente sin necesidad de drenaje quirúrgico si se trata con aspiración y un tratamiento antibiótico adecuado.

Prevención de la bursitis olecraniana

Se debe aconsejar a los pacientes que eviten ejercer presión excesiva sobre el codo. También se debe tener cuidado de no traumatizar el codo por frotamiento persistente o deportes de contacto. Las coderas pueden ayudar a prevenir la recurrencia, aunque esto no ha sido probado en estudios clínicos.