Lesiones maxilofaciales

¿Qué son las lesiones maxilofaciales?

Las lesiones maxilofaciales pueden ser complejas y puede ser necesaria la participación de varias especialidades en su tratamiento. Las lesiones pueden afectar a la piel y los tejidos blandos, además de provocar fracturas. Los traumatismos y desfiguraciones maxilofaciales pueden provocar problemas psicológicos agudos y a largo plazo.^{1 2} El primer aloinjerto de cara humana se realizó con éxito en 2006 en Francia y tiene potencial para su uso en cirugía reconstructiva facial secundaria a traumatismos maxilofaciales.³

Anatomía⁴

La región maxilofacial puede dividirse en tres partes:

• La parte superior de la cara: el hueso frontal y el seno frontal.

• El tercio medio facial: los huesos nasal, etmoides, cigomático y maxilar.

• La cara inferior: la mandíbula.

La región de la órbita:

• El margen orbitario superior está formado por el hueso frontal.

• El margen orbitario lateral está formado por la apófisis frontal del cigoma, la apófisis cigomática del hueso frontal y el ala mayor del hueso esfenoides.

• El margen orbitario inferior está formado por el maxilar y el cigoma.

• El margen orbitario medial está formado por la apófisis frontal del maxilar, el hueso lagrimal, la apófisis angular y orbitaria del hueso frontal y el hueso etmoides.

• El suelo orbitario está formado por el techo del seno maxilar.

• Partes de los huesos esfenoides, palatino y etmoides forman el vértice de la órbita.

Suministro sanguíneo y sensorial:

• Las ramas de la arteria carótida externa irrigan la cara.

• El nervio facial irriga los músculos de la expresión facial.

• Las ramas oftálmica, maxilar y mandibular del nervio trigémino proporcionan sensibilidad a la piel de la cara.

En otros artículos titulados Examen de los nervios c raneales y Lesiones de los nervios craneales se tratan los nervios craneales con más detalle.

Etiología^{5 6}

Los traumatismos maxilofaciales suelen estar causados por:

• Agresión (la más frecuente; la violencia doméstica es una causa importante; puede estar implicado el alcohol).⁷

• Accidentes de tráfico (pueden producirse fracturas del tercio medio facial).

• Caídas.

• Accidentes deportivos.⁸

La relación de fractura mandibular:cigoma:maxilar es de 6:2:1.

Evaluación general de las lesiones maxilofaciales⁹

• Primero busca lesiones asociadas que pongan en peligro la vida. Puede haber una lesión cervical asociada y una lesión craneal importante.

• Evaluar las vías respiratorias, la respiración y la circulación y tratarlas adecuadamente.

Historia

Una vez estable, la historia relevante puede incluir:¹⁰

• Mecanismo de lesión.

• Si hubo pérdida de conocimiento.

• Cualquier alteración visual, incluida la alteración del movimiento ocular.

• Cualquier problema de audición, incluidos vértigos y acúfenos.

• Cualquier secreción de los oídos o la nariz, incluida la sangre o el líquido cefalorraquídeo (LCR).

• Cualquier problema para respirar por la nariz.

• Capacidad para morder sin dolor y sensación de que los dientes se juntan con normalidad.

• Cualquier entumecimiento u hormigueo en la cara.

Examen¹⁰

• Busque la asimetría facial. Colóquese en la cabecera de la cama y mire desde arriba para comprobar el nivel de los pómulos. La anchura del puente nasal suele ser la mitad de la distancia interpupilar.

• Inspeccione en busca de hematomas, hinchazón, laceraciones, tejido ausente, cuerpos extraños y hemorragias.

• Palpar sistemáticamente en busca de lesiones óseas y crepitaciones.

• Inspeccionar los ojos. Examinar los movimientos oculares. Evaluar las pupilas.

• Compruebe si hay cuerpos extraños y laceraciones evertiendo los párpados.

• Si se sospecha un traumatismo ocular, un oftalmólogo debe realizar un examen más detallado.

• Inspeccionar la nariz, buscando dislocación y telecanto (ensanchamiento y aplanamiento del puente nasal). Palpar en busca de sensibilidad y crepitación. Buscar hematomas septales, laceraciones y rinorrea por LCR.

• Oídos: buscar laceraciones y LCR en el conducto. Evaluar la membrana timpánica.

• Inspeccionar la lengua y la boca.

• Palpe la mandíbula y la articulación temporomandibular en busca de movilidad o crepitación. Busque también hematomas.

• Evaluación de las fracturas de Le Fort (véase más abajo): coloque una mano sobre los dientes maxilares anteriores y la otra sobre el puente nasal. En una fractura de Le Fort I sólo se mueven los dientes. Si se mueve el puente nasal, se trata de una fractura de Le Fort II o III.

• Evalúe los dientes. Busque dientes avulsionados o móviles. Busque maloclusión mandibular. Si un diente ha sido avulsionado, observe si ha sido aspirado.

• Prueba de la pala lingual: pida al paciente que muerda con fuerza una pala lingual. Si la mandíbula está fracturada, sentirá demasiado dolor.

• Coloque un dedo en el conducto auditivo del paciente para palpar el cóndilo mandibular. Pida al paciente que abra y cierre la boca. Si hay dolor o falta de movimiento, esto indica una fractura condilar.

• Realizar un examen completo de los nervios craneales.

Investigaciones

• Los rayos X y la tomografía computarizada constituyen el pilar de la investigación de fracturas.

• En función de la fractura que se sospeche, se necesitarán radiografías específicas.

Gestión

• Depende de la lesión/fractura (véase más abajo).

• Será necesario controlar el dolor.

• Las fotografías tempranas pueden ser útiles tanto para planificar el tratamiento como para aconsejar al paciente.

Fracturas específicas

Fracturas del hueso frontal¹⁰

• Suelen producirse tras un fuerte golpe en la frente.

• Debe considerarse un desgarro dural si la pared posterior del seno frontal está fracturada.

• Puede haber sensibilidad, crepitación o alteración del reborde supraorbitario. Busque enfisema subcutáneo y disminución de la sensibilidad de los nervios supraorbitario y supratroclear.

• La cirugía es necesaria si el conducto nasofrontal está obstruido.

• Las fracturas no desplazadas se tratan a veces mediante observación.

Fracturas del suelo orbitario

• Pueden producirse solas o con fractura de la pared medial.

• Puede haber herniación del contenido orbitario hacia el seno maxilar.

Hay artículos separados titulados Fracturas del arco cigomático y de la órbita y Lesiones oculares.

Fracturas nasales

• Existe un artículo aparte titulado Lesión nasal y cuerpos extraños nasales.

Fracturas nasoetmoidales

• Se extienden desde la nariz hasta afectar a los huesos etmoidales.

• Pueden provocar daños en el aparato lagrimal, el canto, el conducto nasofrontal o un desgarro dural en la placa cribiforme.

• Si se sospecha un desgarro dural, es necesario remitir al paciente a un neurocirujano.

• Para el tratamiento de otras lesiones se requiere la derivación a oftalmología, otorrinolaringología, cirugía maxilofacial o cirugía plástica.

Fracturas maxilares^{11 12 13}

Anatomía
Los dos maxilares forman el maxilar superior, la parte anterior del paladar duro, parte de las paredes laterales de las fosas nasales y parte de los pisos de las fosas orbitarias. Se unen en la línea media en la sutura intermaxilar y forman el margen inferior de la apertura nasal.

Clasificación

• Le Fort I: fractura horizontal en la cara inferior del maxilar. Puede ser el resultado de un golpe directo en el reborde alveolar maxilar en dirección descendente. El proceso alveolar y el paladar duro se separan del resto del maxilar. La fractura se extiende a través del tabique nasal inferior, la pared lateral del seno maxilar y hacia los huesos palatinos y las placas pterigoideas. Puede presentarse con edema facial, dientes sueltos y paladar duro móvil.

• Le Fort II: fractura de forma piramidal. Puede ser el resultado de un golpe en la parte inferior o media del maxilar. La fractura se extiende desde el puente nasal a través de las apófisis frontales del maxilar, a través de los huesos lagrimales y el suelo y borde orbitario inferior, a través o cerca del agujero orbitario inferior, e inferiormente a través de la pared anterior del seno maxilar. A continuación, pasa por debajo del cigoma, atraviesa la fisura pterigomaxilar y las placas pterigoideas. Puede presentarse con edema facial, epistaxis, hemorragia subconjuntival, rinorrea por LCR, maxilar móvil y telecanto (ensanchamiento y aplanamiento del puente nasal).

• Le Fort III: fractura transversal, también conocida como disfunción craneofacial. Puede producirse tras un golpe en el puente nasal o en el maxilar superior. Hay separación de todos los huesos faciales de la base craneal con fractura simultánea del cigoma, el maxilar y los huesos nasales. La línea de fractura se extiende a través de los huesos etmoidales, las órbitas y la sutura pterigomaxilar hasta la fosa esfenopalatina. Se presenta con edema facial masivo y aplanamiento facial. Puede haber movimiento de todos los huesos faciales en relación con la base craneal.

Gestión

• Las fracturas maxilares suelen tratarse mediante reducción abierta y fijación.

• Los pacientes con lesiones de Le Fort superiores presentan lesiones más graves y necesitan con más frecuencia una vía aérea quirúrgica. Los pacientes con lesiones de Le Fort III tienen más probabilidades de necesitar una intervención neuroquirúrgica o de sufrir un traumatismo que ponga en peligro la visión.¹⁴

Fracturas mandibulares

• Existe un artículo aparte titulado Fracturas y luxaciones mandibulares.

Fracturas alveolares¹⁵

• Las lesiones de la porción dentaria de la mandíbula son frecuentes.

• Pueden producirse tras un traumatismo de impacto relativamente bajo. El alvéolo (porción de hueso que soporta el diente) y/o el diente pueden resultar dañados. Pueden producirse fracturas segmentarias que afectan a varios dientes.¹⁶

• Pueden presentarse con dientes sueltos o perdidos y encías sangrantes.

Fracturas panfaciales

• Suelen ser el resultado de traumatismos de alta energía en la cara.

• Es necesaria una reducción abierta con reposicionamiento y fijación interna.

Complicaciones de las lesiones maxilofaciales^{9 17}

Inmediato

• Compromiso de las vías respiratorias.

• Aspiración.

• Hemorragia.

• Infección.

A más largo plazo

• Cicatrices y deformidad facial permanente.

• Sinusitis crónica.

• Daños nerviosos que provocan pérdida de sensibilidad facial, movimiento, olfato, gusto o visión.

• Maloclusión.

• No unión/mal unión de fracturas.

• Desnutrición y pérdida de peso.

Prevención de lesiones maxilofaciales

• Los cascos integrales pueden ofrecer cierta protección contra las lesiones maxilofaciales.¹⁸

• Airbags, parabrisas no lacerantes y cinturones de seguridad en los coches.¹⁹

• Medidas de seguridad en ocupaciones de alto riesgo (por ejemplo, trabajadores agrícolas y forestales).²⁰

• Gumshields en el deporte, aunque no está claro cuál ofrece la mejor protección para cada deporte.²¹